捆绑式胰胃吻合与捆绑式胰肠吻合术后胰、胃生理功能的比较

捆绑式胰胃吻合与捆绑式胰肠吻合术后胰、胃生理功能的比较 浙江大学医学院 硕士学位论文捆绑式胰胃吻合与捆绑式胰肠吻合术后胰、胃生理功能的比较 姓名:张谋成 申请学位级别:硕士 专业:外科学 指导教师:洪德飞 20100301浙江大学硕士学位论文 中文摘要 捆绑式胰胃吻合与捆绑式胰肠吻合术后胰、胃生理功能的比较 浙江大学医学院 普外科 硕士研究生 张谋成 导 师 洪德飞 中文摘要目的: 探讨胰腺手术后胰腺残端重建方式对于胰、胃生理功能的影响，评估捆绑式胰胃吻合的生理性、安全性及临床应用价值。方法: 选取,,,,年,月至,,,,年,月期间邵逸夫医院普外科涉及胰腺手术行捆绑式胰胃吻合(,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,)或捆绑式胰肠吻合(,,,,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,)患者共,,例，其中,,, ,,例，,,,,例，通过检测手术前后血液、胃液及腹引液等反应胰、胃功能的相关生化指标，了解两种吻合方式对胰、胃生理功能的影响。结果: ,,,与,,,组两组之间患者性别及年龄，既往史、症状、体征、术前辅助检查及术前住院时间，及术中相关指标(手术时间、出血量、输血量、胰腺质地及胰管直径等)不存在具有统计学意义的差异(,,,(,,)，具有可比性;,,,组的胰胃吻合平均时间为(,,(,，,(,),,,较,,,组的胰肠吻合平均时间(,,(,士,,(,),,,缩短，且差异具有统计学意义(,,,(,,);而手术前后血液、胃液及腹引液等反应胰、胃功能的相关生化指标两组差异均无统计学意义(,,,(,,)，且变化趋势基本一致;术后肛门排气时间、拔胃管时间、进食半流质时间、体重变化及出院时间两组两组差异均无统计学意义(,,,(,,);但,,,术后并发症较,,,组少且轻。 ，，，浙江大学硕七学位论文 中文摘要结论: ,,,是一个可有效减少胰瘘等术后并发症的安全且生理的吻合方式，而且操作简便、吻合时间短，真正实现无缝合的吻合，值得推荐。 【关键词,胰十二指肠切除术;吻合术;捆绑式胰胃吻合术;捆绑式胰肠吻合术;胃生理功能;胰腺生理功能 ，,浙江人学硕七学位论文 英文摘要 ,,,,,,,,,,;,, ,,,;,,,,, ,, ,,,;,,,, ,,, ,,,,,;, ,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,, ,, , ,,,,,, ,,,;,,,,,;,, ,, ,,,,,,,, 一一,,,,,,;,,,, ;,,,,;,, ,,,,, ,,,,;,, ,,,,,,, ,, ,,,, ,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,(,,,, ,,,,, ,,,,,,;, ,,,,;,,,,: ,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,;, ,, ,,, ,,;,,,,,,;,,,,, ,, ,,, ,,,;,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,;,, ,,,;,,,,, ,, ,,,;,,,, ,,, ,,,,,;,，,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,，,,;,,,,,,,, ;,,,,;,, ,,,,,;,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,((,,,,,,,: ，, ,,,, ,,,,,,;,,,, ;,,,,;,, ,,,,,，, , ;,,,, ,,,, ,,;,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,, ,,, ,,,,,,, ,, , ,(,, ,,,,,;,,,,，, , ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,(,,,),,, , ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,,,;,,,,,; ,,,,,,,,(,, ;,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,;,, ,,,,;,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,，,,,, ,,,,,,,,, ,,,;,,,,;,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,，,,,,,,;,,？,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,，,,,;, ,,,,,;, ,,, ,,,,,,,,,,;,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,,;, ,,,,,,;,,,,，,,,, ,,,,,,,,,, ,,,?,,, ,,,,—,,,,,,,,,，,,,,,;,,,,,,( ,,,,,,,,: ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,, ;,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,;,,,,,,,,,,,,,,,,;,，,,,,;,, ,,,,,,,，,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,;,,,,，,,;, ,, ,,,,,,,,, ,,,,，,,,,, ,,,,,,,,,,,,，,,,;,,,,,; ,,,,,,, ,,;;,,,,,，,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,, ,,, ,, ,,,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,;,,, ,,,,,,, ,(,,(,士,(, ,,(,,(,士,,(, ,,,,,,,)(,,,(,,,);,,, ,,,,,,, ,,,;,,,,;,, ,,,,,,,,,, ,, ,,,,,;, ,,,,,,,,，,,,,,,; ,,？,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,，,,,;,,,,,,,,,,,;,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,,;, ,,, ,,,;,,,, ,,,,?, ,,,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,，,,, ,,, ,,, ,,,,,,, ,,,,, ,, ;,,,,,;,,,,,,,,，,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,;, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,, ,,,,，,,, ,,,, ,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,;,,,,，,,,,,,, ,,,,，,,,,,, ;,,,,, ,,, ,,,;,,,,, ,,,, ,, ,,, ,,, ,,,,,,(，,,,,,,,,,,， ,,, ,,,,, ,,,, ;,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,。(,,,;,,,,,,: ,,, ,, , ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,;,, ,,,,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,;,,,,, ,,,,;,,,,;,,,,,; ,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,,,,, ;,,,,,;,,,,,,(，, ,, ,,,, , ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,(,,, ,, ,,,,,，,,, ;,,,, ,, ,,,,,,,,;,,,,,,,, ,, ;,,,,;,, ,, ,,,;,,,,,( 〔,,, ,,,,,〕 ,,,;,,,,,;,,,,,,,,;,,,,;,,,,,,,,,,,，;,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,, ,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,,, ,,,,,,,,,,;,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,,;,; ,,, ,,,,,,,,,,;,, ,,,;,,,,, ,, ,,,;,,,, ,，浙江大学硕上学位论文 致谢 致谢 时光飞逝，如白驹过隙，短暂而又充实的三年的研究生求学生活即将结束，站在毕业的门槛上，回首往昔，奋斗和辛劳成为丝丝的记忆，甜美与欢笑也都尘埃落定。浙江大学本着“求是创新”的校训，以其优良的学,,,风气、严谨的科研氛围教我求学，以其博大包容的情怀胸襟、浪漫充实的校园生活育我成人。值此毕业论文完成之际，我谨向所有关心、爱护、帮助我的人们表示最诚挚的感谢与最美好的祝愿。 由衷地感谢尊敬的导师洪德飞教授的谆谆教诲。三年来，洪老师在学习、工作、生活方面给予了我无微不至的关怀，为我提供一切可能的机会进行学,,,,和锻炼，可以说我的每一步成长，每一点成绩都凝聚着洪老师的心血。洪老师严谨的治学态度，扎实深厚的学识功底，高超的手术技巧及高尚的人格修养，都是我终生学习的榜样。洪老师在学术、临床工作及为人等方面的言传身教使我受益匪浅。一日为师，终身为父。谨向洪老师致以深深的谢意～ 感谢师公彭淑牖教授，您平易近人的态度、渊博的学识、虚心扎实做学问及在外科疑难禁区中不断突破创新的精神深深的影响了我。在读研期间能，目睹您的手术风采，是我读研期间意想不到的收获，是上天对我的特别厚爱，使我对外科有了更加深层次的认识和领悟。 感谢邵逸夫普外科的全体老师，特别是郑和鸣老师、李伟老师、周伟老师、陈灵华老师、周慧江老师、林辉老师、王一凡老师等，您们在临床工作及学业上的无私指导使我获益良多。 感谢我的师兄弟张建东、丛伟、周宁、陈静杰和成剑在我论文创作过程中给予我无私的帮助，不论身在何方，我们永远是同门师兄弟，祝你们学业有成。 感谢我亲爱的家人，正因 心忝堑闹С植庞形也欢锨敖 亩 Α,改傅难 鳎 仙 驯ǎ「行晃业陌 撕 欧迹 醋又 郑 胱淤衫希 俏掖松 畲蟮男脑浮,裂腥 晡薹ê湍阋黄鹋惆榕 某沙ぃ 俏掖松 睦?危 挥性谖蠢吹慕 淳 ? γ植梗「行辉栏冈滥福 悄 俏匏降闹С植攀刮夷馨残难б怠?最后，衷心感谢参加论文评审和答辩的各位专家教授在百忙之中评阅我的论文～浙江大学硕士学位论文 前言 捆绑式胰胃吻合与捆绑式胰肠吻合术后胰、胃生理功能的比较 浙江大学医学院 普外科 硕士研究生 张谋成 导 师 洪德飞 前言 胰腺手术后胰瘘一直是困扰外科界的难题，特别是对于胰十二指肠切除术，其术式自,,,,年由,,,,,,,首次实行以来的发展历史就是如何处理胰腺残端减少胰瘘的演变史。目前胰腺残端处理的方法多达,,多种,，但能被选择作为胰腺残端胰液引流的空腔脏器只有胃和空肠，二者应用最广最早的是胰空肠吻合，特别是捆绑式胰肠吻合由于可以明显减少胰瘘的发生已经被临床广泛采用撕，而对于胰腺残端较大肠腔套入困难者可选用捆绑式胰胃吻合，其不但可确切防止胰瘘，还具有具有胆胰分道、胰腺残端大小不受限制、操作简单、方便，易于推广应用等优点,,,(对于胰胃吻合(,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,，,,,)和胰肠吻合 (,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,，,,,)尽管有相当多研究及文献报道，但对于这两种吻合术后胰、胃功能影响比较的文献较少。 本文通过一项前瞻性临床对照研究，观察捆绑式胰胃吻合(,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,)和捆绑式胰肠吻合(,,,,,,, ,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,)两组病例术后胰、胃相关生化指标的变化，旨在比较二者对胰、胃功能的影响。浙江大学硕士学位论文 对象与方法 ,对象和方法 ,(,一般资料 本组患者共,,例，为,,,,(,(,,,,(,期间浙江大学附属邵逸夫医院普外科患者，其纳入标准为涉及胰腺手术行,,,或,,,并接受此研究者，根据每组医师手术习惯选择,,,或,,,分为两组，其中,,,组,,例，男,例，女,例，年龄,,(,,岁，平均(,,(,，,,(,)岁;,,,组,例，男,例，女,例，年龄,,(,,岁，平均(,,(,，,,(,);两组之间性别及年龄(,,,(,,)差异无统计学意义，既往史(吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡、既往腹部手术史)、现病史(腹痛、黄疸)、术前辅助检查(红细胞压积、白细胞、血肌酐、血白蛋白、总胆红素)及术前住院时间(,,,(,,)，两组之间不存在具有统计学意义的差异，各项指标具体统计结果详见表,。其中,,,组合有胰腺癌,例，胰腺神经内分泌癌,例，胰头部浆液囊腺瘤,例，胰颈部浆液性囊腺瘤,例，胰颈部胰腺纤维瘤伴囊肿形成,例，壶腹部癌,例，胆管下段癌,例，其中恶性肿瘤伴淋巴结转移,例(占,,,);而,,,组胰腺癌,例，胰腺上皮性囊肿,例，胰管结石合并慢性胰腺炎,例，壶腹部癌,例，十二指肠乳头癌,例，全组术后病理均未发现淋巴结转移;在手术方式方面，,,,组,例病例均行,,,,,,,术式，捆绑式胰肠吻合，而,,,组,,例行,,,,,,,术式，?型捆绑式胰胃吻合，其中一例因肿瘤侵犯肠系膜上静脉及结肠肝曲联合右半结肠切除，肠系膜上静脉修补术，另二例行胰中部切除，，，型捆绑式胰胃吻合，其中一例联合胃窦及部分空肠切除。浙江大学硕士学位论文 对象„,方法年龄(岁) ,,(,,,,,,(, ,,(,士,,(, ,(,,, ,,(,,性别 ,(,,, ,,(,, 男性 ,(,,) ,(,,) ,(,,) ,(,,) 女性术前病史 吸烟 ,(,,) ,(,,) ,(,,, ,,(,, ,(,,) ,(,,) ,(,,, ,,(,, 饮酒 ,(,,, ,,(,, 高血压 ,(,,) ,(,,) ‰ ,(,,, ,,(,, 糖尿病 ,(,) ,(,,) ,(,,, ,,(,, 胃十二指肠溃疡 ,(,) ,(,,) ,(,,, ,,(,, 既往腹部手术史 ,(,,) ,(,,) ,(,,, ,,(,, 腹痛 ,(,,) ,(,,) ,(,,, ,,(,, 黄疸 ,(,,) ,(,,) ,术前实验室检查 ,,,(,) ,,(,，,(, ,,(,士,(, ,(,,, ,,(,, ,,,(, ,,,,) ,(,，,(, ,(,，,(, ,(,,, ,,(,, 肌酐(,,,,,) ,(,士,(, ,(,士,(, ((,,, ,,(,, 总胆红素(,,,,,) ,(,，,(, ,(,士,(, ,(,,, ,,(,, ,(,士,(, ,(,士,(, ,(,,, ,,(,, 白蛋白(,,,,,)术前住院天数(,) ,(,，,,(, ,,(,士,,(, (,(,,, ,,(,, ,浙江大学硕十学位论文 对象与方法,(,方法 ,(,(, 术前准备:患者入院后完善术前常规检查，根据患者病情给予相应护肝、减黄、解痉等对症治疗，行上腹部,,和,或,,,,等影像学检查明确诊断评估病情，排除手术禁忌限期手术，纳入研究对象，记录患者一般情况及病史等相关指标，查空腹血糖、糖化血红蛋白、血清淀粉酶、血清脂肪酶、 胃泌素，术前留置胃管后抽取约,,,,胃液查胃液,,、淀粉酶及脂肪酶。 ,(,(,术中探查若发现肿瘤无法切除者将其从研究对象中排除，根据手术者的习惯选择,,,或,,,吻合方式，记录手术时间(从切开皮肤到皮肤缝合结束)、胰腺断面质地、胰管直径、,,,,,,,吻合时间(从开始分离胰腺残端到吻合完成)、术中出血量、输血量等指标。各项指标具体统计结果详见如下表,( 表, 术中相关情况 幸表示具有统计学意义(,,,(,,);手术时间及胰肠或胰胃吻合时间见上述定义。,浙江丈学硕士学位论文 对象与方法,(,(, ,,,,,,,吻合方法 ,,,组的吻合方法:本组病例均采用，，型捆绑式胰胃吻合，其具体作法是切除标本后胰腺残端游离,,,;,，在胰管内放置硅胶管一根，以避免胰管被缝闭，间断缝闭胰腺残端避免术后出血，通过胃管用,,的聚维酮碘(,,,)溶液消毒胃腔后吸尽，在胃后璧与胰腺残端自然位置相对应的部位切除一块与其大小相当浆肌层，环绕浆肌层切口应用,,,或,—,,,,,,,,线预置荷包缝线，在胃大弯侧切开胃前壁或利用胃远端开口通过倒入,,,溶液再次消毒胃 ,,,,,,,,线预置粘膜层荷包缝线，应用血管钳将胰腺腔后用,,,或,— 残端通过胃后璧切口拉入胃内，然后在胃外抽紧预置的浆肌层荷包线加以结扎，完成浆肌层捆绑(外捆绑)，收紧粘膜内荷包线完成粘膜层捆绑(内捆绑)，修剪硅胶管使其稍微突出吻合口防止刺破胃壁，确定胃管在胃腔内，胰腺中段切除患者缝合胃前壁切口，胰十二指肠切除患者施行胆肠吻合和胃肠吻合，在胰胃吻合和胆肠吻合口后各放置一根腹腔引流管结束手术。 图 ? 、 ? 引 自 芎 图 ? 引 自 口 ?消化道重建后示意图浙江大学硕士学位论文 对象与方法 ,,,组的吻合方法:本组病例常规行胰十二指肠切除后采用捆绑式胰肠吻合，其具体作法如下: 胰腺残端游离:胰十二指肠切除后，胰腺残端向胰尾侧游离约,;,。在胰腺断端找到胰管开口，置入大小匹配的引流管(我们通常用输液器管)，并用可吸收线缝扎固定。输液器管长度以,,;,左右，其远端超越胆肠吻合口,,;,以上。在胰腺残端应用,,,,,,,,,,线间断缝扎，以防止胰腺残面术后出血。 空肠断端的准备:靠近一根终末动脉处离断空肠。将空肠端上下缘与距空肠断端,;,空肠浆膜缝合,针，使空肠断端向外翻转,;,，用电凝或石碳酸破坏外翻的空肠粘膜，使其丧失分泌功能。 吻合:将外翻的空肠和胰断端靠拢，应用,,,,,,,,,,线连续缝合胰腺断缘与空肠黏膜肌层，先后唇，再前唇，缝合空肠黏膜肌层时应避免缝针穿透浆肌层。 套入:剪去使空肠外翻的,针缝线，将粘膜面已破坏的空肠翻回到原来的位置，翻转外翻的空肠使胰腺断端套入已破坏粘膜的肠管,;,。用,—, ,,,,,,,连续缝合或丝线间断缝合空肠断端与胰腺包膜，先前唇，后后唇。 捆绑:在接近空肠断端两根动脉之间的系膜上穿一根,号可吸收线或羊肠线。用以环绕空肠结扎，使胰腺与空肠紧贴。捆绑完成后，应仔细检查胰腺残端是否完全在空肠内。 ? 以上图片引用,( 瑚垂乏,浙江大学硕,:学位论文 对象与方法,(,术后处理及随访 两组患者术后给予禁食、胃肠减压、使用质子泵抑制剂制酸、生长抑素抑制胰酶分泌、预防行抗炎补液等对症治疗。观察胃管、腹引管及空肠造瘘管引流液量、质变化，若患者肛门排气后、无腹胀且腹引液未见明显异常予夹管一天，无不适后拔除，拔除胃管后先予饮水、流质，无不适后进食半流质，进食半流质后腹引管质地无异常且引流液少于,,,,拔除，患者进食半流质无不适，无发热查体未见明显异常可予出院，患者术后,,、,,、,,、,,,、,,, 查血液(空腹血糖、淀粉酶、脂肪酶、胃泌素)，胃液(,,、淀粉酶、脂肪酶)及腹引液(淀粉酶、脂肪酶)，术后一周根据情况复查上腹部,,以排除腹腔内积液、脓肿等，术后第,,天查糖化血红蛋白，正常饮食后大便找脂肪滴(以上检查项目若患者拔除胃管停查胃液检查项目、拔除腹引液检查停查腹引液检查项目、出院停各项检查)。 。，,(,统计学方法 采用,,,,,,(,统计软件对研究结果进行分析处理，其中计数资料采用,,检验，对计量资料采用,检验。浙江大学硕士学位论文 结果 ,结果 ,,,组及,,,组手术时间、出血量、输血量、胰腺质地及胰管直径等两组差异无统计学意义;而,,,组的胰胃吻合时间及,,,组的胰肠吻合时间分别平均为 (,,(,，,(,),,,和(,,(,，,,(,),,,，差异具有统计学意义(,,,(,,)(表,);,,,组及,,,组术后肛门排气平均时间分别为(,(,，,(,)天和(,(,，,(,)天，拔除胃管平均时间(,(,，,，,)天和(,(,,:,(,)天，进食平均半流质时间(,,(,，,(,)天和 (,,(,士,(,)天，术后住院平均时问(,,(,,士,,(,)天和(,,(,,,,,(,)天，术后体重平均减轻(,(,士,(,),,和(,(,,，,(,),,，差异均无统计学意义(,,,(,,)(表,);两组术后查血液(空腹血糖、糖化血红蛋白、淀粉酶、脂肪酶、胃泌素)及胃液 (,,、淀粉酶、脂肪酶)之间差异无统计学意义(,,,(,,)(表,、,、,);而两组术后胃液,,值、血液(空腹血糖、糖化血红蛋白、淀粉酶，脂肪酶、胃泌素)在术后第,天明显升高，而后回落至术前水平(图,、,、,、,、,)，而胃泌素与胃液,,值相关性较强(图,)，血淀粉酶与脂肪酶相关性明显(图,)。术后并发症方面:,,,组发生胰瘘,例，因引流不畅行剖腹探查，胃腔注射美兰未见渗漏，考虑分离胰体尾损伤所致，为单纯性胰瘘，予加强引流痊愈出院，胆漏,例保守治疗好转;,,,组发生胰瘘,例，,例加强引流后好转，另,例因伴有腹腔内出血急诊行剖腹探查，,例拆除吻合口行外引流，,例加强引流，均好转出院，胃溃疡出血,例，行胃镜证实并在胃镜下止血好转;两组均无胃排空障碍、腹泻等其他并发症及围手术期死亡。浙江大学硕士学位论文 结果 表, 术前术后胃功能相关生化指标 ,浙江人学硕,上学位论文 结果 表, 术前术后胰腺外分泌功能相关指标 ,,,(,,,,) ,,,(,,,) , 兀,值血清淀粉酶 术前 ,,,(,?,,,(, ,,,(,?,,,(, ,(,,, ,,(,, 术后,, ,,,(,?,,,(, ,,,(,?,,,(, ,(,,, ,,(,, 术后,, ,,,(,?,,,(, ,,,(,?,,,(, ,(,,, ,,(,, ,,(,?.