成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析

成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 中文摘要 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 中文摘要 目的:通过对我院 2003 年 3 月至 2012 年 2 月收治的 27 例诊断为成人心肺复苏后 缺氧缺血性脑病 (adult anoxic-ischemic encephalopathy，AIE)的患者的临床表现 进行分析和研究，总结成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病的常见临床表现特点，研究心 肺复苏后缺氧缺血性脑病的影像学特点，观察和比较亚低温治疗及其他治疗对心 肺复苏后缺血缺氧性脑病的疗效，分析心肺复苏后缺氧缺血性脑病的预后。 方法:仔细查阅我院 2003 年 3 月至 2012 年 2 月诊断为心肺复苏后缺血缺氧性脑 病的 27 个病例的病史资料，其一般情况，原发疾病，心肺复苏后的主要临床表 现、格拉斯哥评分、影像学(头颅 CT、头颅 MRI)检查结果及主要的治疗方案，并记 录其治疗后的症状体征并进行疗效评估，将以上资料进行总结分析。 结果:本组患者出现心跳呼吸骤停的原因各有不同，包括麻醉意外、自缢、溺水、 中毒、心律失常等。所有患者均得到心肺复苏治疗并在恢复自主循环后出现不同程度 的意识障碍，病程中部分患者患者可出现继发性癫痫发作。影像学可表现为脑水肿、 脑缺血病灶，皮质下白质脱髓鞘等改变等，晚期可有脑萎缩、脑积水等表现。27 例 病人分别接受了亚低温治疗、高压氧治疗、抗自由基、钙离子拮抗剂，和激素治疗。 9 例患者经治疗后意识程度有不同程度的好转，3 例病人在入院短期内死于无法控制 的原发病或继发 MODS，15 例病人意识水平无明显好转。部分病人意识转清后有认知 障碍或肌张力异常表现。 结论:1)心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者通常存在不同程度的意识障碍，继发 性癫痫发作也是 AIE 的常见临床表现之一。癫痫发作形式主要有急性肌阵挛、迟发性 肌阵挛、癫痫部分性发作和强直-阵挛性发作。瘫痪、肌张力障碍和认知功能障碍是 意识障碍好转后的患者较常见的临床表现。2)影像学检查对评估病情和预后有一定 的价值。3)亚低温治疗是治疗心肺复苏后缺血缺氧性脑病的一种重要方法，可以改 善心搏骤停后患者的存活率和脑功能。4)心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后较差。 部分在急性期死亡，部分患者持续性意识障碍，而那些意识障碍逐渐恢复的患者也有 I 中文摘要 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 一部分仍生活不能自理。因此正确认识心肺复苏后缺氧缺血性脑病，及时的诊断、合 理的治疗非常重要。 关键词:心肺复苏;缺血缺氧性脑病;亚低温 作 者:李寅旻 指导老师:董万利 II 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 英文摘要 Clinical analyze of anoxic-ischemic encephalopathy after cardiopulmonary resuscitation Abstract Objective: To study the clinical features of anoxic-ischemic encephalopathy patients after cardiopulmonary resuscitation.The clinical feature of Totally 27 qualified patients from our hospital in the past 9 years were recruited and analyzed retrospectively. The following questions were addressed :1) Clinical manifestation of adult anoxic-ischemic encephalopathy after cardiopulmonary resuscitation, 2) Analyze the CT and MRI manifestation of AIE after cardiopulmonary resuscitation, 3) Compare the effect of different treatments which the AIE patients received after cardiopulmonary resuscitation, 4)Analyze the clinical outcome of AIE. Methods: We recruited and analyzed the data of the 27 qualified patients from our hospital in the past 9 years who were diagnosed as AIE after cardiopulmonary resuscitation, recording the general situation, protopathy, the clinical manifestation of the AIE patients, the Glasgow coma score, the CT and MRI examination record, and the treatment which the patients received, and the outcome of the patients,in order to observe the efficacy of different treatment options, to evaluate the prognosis of AIE in adult cardiopulmonary resuscitation. Results: There are many protopathy in the 27 AIE patients, including anesthesia accident, hanged himself, poisoning, arrhythmia, et al.27 patients survived after cardiopulmonary resuscitation and receiced cardiorespiratory support in time, a total of 27 patients demonstrated obvious impairments in consciousness.In the course of the disease some patients occurred epilepsy, CT and MRI scan might show signs of cerebral edema, lobe infarction, diffuse white matter demyelination. 7 Patients received therapeutic hypothermia, 3 Patients underwent hyperbaric oxygen therapy and the rest of the patients received some other treatment. conditions of consciousness of 9 patients improved,3 patients died of protopathy or died from pulmonary infection, MODS or other III 英文摘要 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 complications,15 patients remain unconsciousness. After the improvement of the condition of consciousness,some patients appeared cognitive disabilities or muscle tension abnormal. Conclusion: AIE patients are usually have obvious disturbance of consciousness, and secondary seizures is also common clinical manifestations. The seizures mainly in the form of myoclonus, partial seizures and tonic - clonic seizure. Paralysis, dystonia and cognitive dysfunction iscommon clinical manifestations of patients whose consciousness have improved, resulting severe disability requiring full nursing care in some patients. Imaging studies may assess the condition and prognosis in some extent. The treatment of mild hypothermia is an important method for the AIE patients after cardiopulmonary resuscitation .It can improve the survival rate and brain function of patients after cardiac arrest. AIE after PCR have a poor prognosis.We define poor outcome as: death, persistent unconsciousness, and severe disability. Timely diagnosis and correct treatment is very important for the AIE patients. key words : cardiopulmonary resuscitation;anoxic-ischemic encephalopathy ;mild hypothermia written by: Li Yinmin supervised by: Dong Wanli IV 目 录 引 言.................................................................................................................................... 1 前 言.................................................................................................................................... 7 对象与方法............................................................................................................................ 8 结 果.................................................................................................................................. 10 讨 论.................................................................................................................................. 17 结 论.................................................................................................................................. 19 参考文献.............................................................................................................................. 20 致 谢.................................................................................................................................. 23 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 引 言 引 言 心搏骤停(Cardiac arrest)是一种临床危重症，其生存率非常低。据调查，发 [1] 达国家发生院外心搏骤停的概率约为每年 3 6 —1 2 8 , 1 0 万 。其中实施了心 肺复苏术的患者约 86,(接受心肺复苏治疗后能恢复自主循环的比例在不同的医疗 中心有很大的区别，有的甚至相差 5 倍左右。这一差别可能与院内诊治心搏骤停的病 例数量及抢救器材是否齐全有关。其中有相当一部分病人经心肺复苏治疗恢复自主心 律后仍然昏迷不醒，表现出明显的意识障碍和其他的一些神经系统功能的异常。我们 把 这 一 临 床 综 合 征 称 为 心 肺 复 苏 后 缺 血 缺 氧 性 脑 病 ( anoxic-ischemic encephalopathy ,AIE)，或―心肺复苏后缺氧性脑损伤‖、―心肺复苏后缺血缺氧 性昏迷‖。这种心搏骤停后大脑的缺血、缺氧性损伤也是心肺复苏后患者致残、致死 的重要原因。AIE 这一概念在通用的神经内科学、内科学教材中均未提及。在儿科学 教 科 书 上 提 及 的 新 生 儿 缺 氧 缺 血 性 脑 病 ( Neonatal Hypoxic-ischemic encephalopathy)，这一疾病发病率较高，与成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病在病理 生理机制上有类似之处，因此，在基础研究中，国内外常使用新生动物作为用于研究 缺血缺氧性脑病的动物模型。目前有关成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病这一疾病的发 病机制、病理生理、临床特点等知识在国内并未得到广泛普及。本文通过对近年来收 治的诊断为心肺复苏后缺血缺氧性脑病的病例进行回顾性研究，总结成人心肺复苏后 缺氧缺血性脑病的临床特点，提高我们对该病的认识，提高对这一临床综合症的诊治 水平。 下面将近年来国内外的一些关于成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的研究作一简 要的综述。 一、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的病理生理改变 心肺复苏后缺血缺氧性脑病是指因心脏骤停后脑供血停止，造成脑缺血缺氧，进 而引起破坏性的脑损伤。这一病理过程导致脑组织代谢异常，并同时导致了其他器官 系统功能紊乱。因为心脏泵血功能停止，缺乏有效的神经体液代偿机制,全身血流重 分配机制在这一过程中无法起到有效的代偿作用，所以其病理生理过程不同于单纯的 1 引 言 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 [2] 缺氧或缺血造成的脑损伤 。心肺复苏后缺血缺氧性脑病病理生理变化过程可分为 3 [3] 个阶段 :原发性细胞损伤阶段,复苏期间能量恢复阶段和迟发性细胞损伤阶段。 脑组织内基本没有氧和营养底物储备,呼吸心跳骤停患者由于脑供血供氧停止， 由于细胞膜上钠-钾泵、 钙泵功能不足, 细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放,细胞内 [4] 钙离子积聚 ，导致细胞毒性水肿、细胞器、细胞膜裂解，出现以细胞坏死为主的神 经细胞死亡。在经过心肺复苏治疗，自主循环恢复后，脑氧合和灌注恢复,细胞内磷 [5,6] 酸肌酸和 ATP 水平迅速地部分或完全恢复,缺氧造成的早期脑细胞水肿暂时减轻 。 在能量恢复阶段，最初受到缺血缺氧损伤的但仍存活的神经元细胞在恢复供血后 细胞功能得到恢复，但是相关研究发现，这些细胞在恢复供血后并不能全部存活，在 发病数小时甚至几天后仍然会有神经细胞死亡。这种现象称为迟发性细胞死亡(或继 发性细胞死亡)。 迟发性细胞损伤阶段:在这一阶段，细胞能量代谢出现第二次衰竭(继发性能量 衰竭) ,细胞内发生生化级联‖瀑布‖反应,最终导致神经元死亡。在迟发性细胞损伤 [7] 阶段，可出现 AIE 的典型临床表现, 如惊厥、意识障碍、肌张力改变及脑干反应等 。 关于引起这种级联‖瀑布‖反应的机制目前仍未完全明确，但相关研究表明有多种机 制参与了这一迟发性细胞损伤的过程。目前比较公认的机制有:兴奋性毒素的神经毒 性、生长因子缺乏、细胞内氧自由基的摄入、钙超载，继发的炎症反应，线粒体氧化 [8-10] 磷酸化障碍等 。 [11] 在迟发性细胞损伤阶段，神经细胞死亡以细胞凋亡和细胞坏死为主要形式 。 近年来很多学者致力于研究通过清除氧自由基、减轻细胞内钙超载、控制基因的表达 等方法减少细胞凋亡，但具体的治疗措施不成熟，有待进一步研究和完善。 在呼吸心跳骤停的患者由于脑供血供氧完全停止，在大脑皮质、基底节区、 丘脑、小脑、脑干、脊髓神经核团有可有不同程度的缺血缺氧损伤，病理表现为大神 经细胞层最为明显的缺血性神经元坏死,伴早期反应性神经胶质增生。这种由于脑供 血停止所引起的广泛的大脑实质病变不同于那些轻、中度的脑缺血缺氧。大部分轻、 中度缺氧性脑病的患者仅存在大脑皮层矢状旁区(分水岭区，大脑前、中、后动脉的 2 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 引 言 边缘带)及其皮下白质缺血，而很少出现重度缺氧时的深部灰质(基地节区)及脑干 脊髓神经核团损伤。 二、心肺复苏后 AIE 的继发性癫痫 癫痫发作是 AIE 重要的临床表现之一，其发作又会加重脑部缺血缺氧，进一步影 响患者的预后。 1.AIE 中继发癫痫的临床表现 AIE 患者癫痫的发作类型主要有:急性肌阵挛、迟发性肌阵挛、癫痫部分性发作 和强直-阵挛性发作。癫痫持续状态亦不少见。 [12, 13] 肌阵挛是 AIE 中最常见的癫痫发作类型之一 。在心肺复苏后数天或数月患 者意识恢复后仍出现的动作性或意向性肌阵挛，可不伴意识障碍或其他神经系统定位 [14] 体征，1963 年由 Lance 和 Adams 首先描述并称为 Lance-Adams 综合征 (LAS) 。 2.心肺复苏后脑缺血缺氧的脑电图分级: [15] 1965 年, Hockaday 等 将心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤的脑电图改变分为 5 级。1 级:以正常的α波活动为主 ,可合并少量θ或δ波活动;2 级:以θ或δ活动 为主 ,可见到正常的α波活动; 3 级:以θ或δ波活动为主 ,无α波活动; 4 级:低电 压的δ波活动 ,可能有短时间的脑电平直,或无反应性的α波活动为主 ,也可在低电 压背景活动基础上出现周期性全面性癫痫样发放; 5 级:平直或等电线 (小于 10 , 20 μV)。通常 4、5 级提示预后不良。 三、AIE 的影像学表现 1.头颅CT平扫: 由于设备普及，且CT检查时间仅数分钟，对颅内出血较为敏感，特别适合对于怀 疑脑内存在器质性病变，而又不能耐受头颅MRI等需要较长检查时间的急症、危重症 患者。有回顾性分析表明:在发病5-7小时，部分患者头颅CT可表现为弥漫性脑水肿， 8-18h头颅CT可见脑白质广泛性低密度，而晚期(0.5-1年)头颅CT可表现为双侧脑白 质对称性稍低密度影，脑沟增宽，脑室扩大。在少数病人的头颅CT可发现蛛网膜下腔 出血及脑实质出血。 3 引 言 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 2(头颅MRI 随着MRI在临床应用的日益广泛，人们逐渐认识了MRI对缺血缺氧性脑病的评价具 有其他检查方法无可比拟的优越性，能敏感反映脑缺氧所致的脑水肿，能够明确本病 的损害部位、范围及与周围结构的关系，在AIE早期诊断及评价预后中具有重要的的 价值。有回顾性分析表明，缺血缺氧性脑病患者早期磁共振可表现为:1)脑水肿改 [16] [17] ;4)颅内出血 ，而晚期头颅 变;2)灰白质分界消失;3)大脑皮质层层状坏死 MRI可表现为:皮层下白质及深部白质脱髓鞘改变;选择性神经元坏死;广泛脑损害; 脑萎缩、脑积水等。 四、亚低温治疗对心肺复苏后的脑保护作用 根据低温治疗过程中采取的温度不同，分为亚低温 (32-36?)、中度低温 [18] ( 28-32 ?)、深低温(<28?) 。 自 从 1987 年 由 Busto 首 次 提 出 了 全 身 亚 低 温 (whole-body mild hypothermia ,MHT)脑保护概念之后，国内外学者均存这 一领域做了多方面的研究， 2002年《New England journa1 of Medicine》发表了2篇前瞻性、随机对照试验证 [19,20] 实，亚低温治疗可以明显改善心搏骤停后患者的存活率和脑功能 。 1.亚低温治疗AIE的机制 1)降低脑代谢率:亚低温能够减缓脑代谢，降低缺血后的脑组织内葡萄糖以 及ATP的代谢，减少乳酸的形成。并且亚低温也能同时减轻在再灌注损伤后细胞能量 的耗竭。 2)抑制自由基的产生:脑缺血-再灌注损伤后，可以产生大量的自由基。后者 介导脂质、蛋白质和核苷酸发生过氧化反应，可造成受累的脑细胞死亡。亚低温由于 能抑制多种酶(如一氧化氮合酶)的活性，抑制自由基的生成和释放,并且有助于维 持细胞质膜结构的完整性，可减轻氧自由基造成的过氧化反应，能够起到脑保护的作 用。 3)抑制兴奋性氨基酸的释放:心搏骤停缺血后，脑组织细胞外间隙中可出现 大量的兴奋性氨基酸释放，后者可激活NMDA受体，并促进钙离子内流，导致细胞肿胀、 4 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 引 言 溶解和死亡。而亚低温能明显减少多巴胺以及谷氨酸的释放， 从而明显抑制兴奋性 氨基酸的生成，从而放起到脑保护的作用。 4)减轻钙离子内流:亚低温可显著减缓缺血后钙离子内流，减轻钙离子堆积， PLA2、钙调素、蛋白激酶C等酶的活性，并能延长细胞膜去极化时间，从而缓解由此 引起的病理性损伤。 5)控制凋亡相关基因的表达:亚低温治疗可通过增强Bcl- 2蛋白的表达和/ [21] 。 或减少caspase-3蛋白的表达对缺氧缺血性脑损伤起保护作用 6)抑制细胞因子和炎症介质的产生:亚低温能减少体液中TNF-α、IL-1、 [22] IL-1β、IL-8、IL-6、细胞间粘附分子-1、NF-κB 等炎症介质和细胞因子的产生， 抑制脑缺后白细胞的黏附、聚集和浸润，减轻心肺复苏后脑缺血再灌注损伤的急性炎 症反应。 2.亚低温治疗的具体临床应用 亚低温治疗的时间:2010年美国心脏病协会心肺复苏和心血管急救指南中提出: 亚低温对那些自主循环恢复(ROSC)后仍然昏迷(通常是定义为对医生的指令没有反 应)的患者是一种有帮助的治疗方法。但心脏骤停后要在什么时间开始亚低温还不完 全清楚。心脏骤停的动物模型研究显示ROSC后10-20分钟内达到短期(?1小时)的亚 [23,24] 低温能产生有益的效应，而这个效应在亚低温延迟实施时就会消失 ，并且亚低温 [25] 治疗开始的越晚，亚低温治疗所需的时间就越长 。两个预期的临床试验，在2小时 内或在8小时中位数(四分位范围4-16小时)达到亚低温，两者都表明在ROSC后，应 用亚低温治疗比正常体温治疗有较好的预后。 人工低温的最佳持续时间是至少12小时并可能>24小时。大多数成人患者亚低温 报告都是24小时。成人长时间致冷效果的预后还没有研究。 3.诱导亚低温的方法 虽然有多种方法可以诱导亚低温，但还没有证明那一种单独的方法最好。常用的 方法有:体表降温、体腔降温、血液降温和药物降温。 目标体温:2002年《New England Journal of Medicine》发表的2篇前瞻性、随 机对照试验说明:体温控制在32-34?，可取得良好的神经学预后。在2010年美国心 5 引 言 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 脏病协会心肺复苏和心血管急救指南中，推荐对于成人院外VF性心脏骤停ROSC患者应 该降温到32-34?，并持续12-24小时。 4.亚低温治疗的并发症 一些潜在的并发症和降温相关，包括心律失常、高血糖，尤其是在无意中低于目 [26] 标温度时发生 。对于亚低温疗法的患者，由于延长亚低温时间会降低免疫功能， 肺炎及脓毒症的可能性也会增加。亚低温会降低凝血功能，因此，在降温前都要先控 制好所有的活动性出血。 五、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的恢复和预后 在急性昏迷期过后，部分患者皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状 态，知觉大多丧失，对周围和自身事物毫无所知。对光反射、角膜反射、咳嗽反射可 能恢复。可有无意识的哭闹和防御反应，四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢 伸直内旋，呈去皮层强直状态。部分患者出现睡眠——觉醒周期。部分进入恢复期的 患者意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。部分病人呈持续性植物状态， [27] 部分病人仍遗留认知功能障碍、肢体瘫痪、肌张力异常等。 如患者出现以下的一个或几个临床情况，提示预后不良: 1) 病人起病前瞳孔对光反应存在，呼吸心搏骤停后经心肺复苏治疗，自主 循环恢复后24小时瞳孔对光反应仍消失; 2) 自主循环恢复后72小时，仍无法引出角膜反射; 3) 躯体感觉诱发电位(Somatosensory Evoked Potentials，SSEP):刺激 AIE患者两侧正中神经，两侧N20均不能引出; 4) 神经元特异性烯醇化酶(Neuron-Specific Enolase，NSE):起病1-3天 [28,29] 血浆NSE> 33 mcg/L。 6 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 前 言 前 言 成人心肺复苏后缺氧缺血性脑病(adult anoxic-ischemic encephalopathy after cardiopulmonary resuscitation)是各种原因引起的心跳呼吸骤停的患者经 心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后恢复自主循环(restoration of spontaneous circulation，ROSC)后仍表现出明显的意识障碍已及其他神经系统功 能受损症状的一种临床综合征。AIE 是心肺复苏后较为常见的严重脑部受累疾病。近 年来，随着急救措施的进步 ,更多心肺骤停的患者得以成功复苏 ,但脑部缺血缺氧所 带来的神经系统的许多并发症开始受到越来越多的关注。本文收集有完整临床资料的 心肺复苏后缺氧缺血性脑病的病例，通过对病例资料进行回顾性总结和分析，以提高 我们对该病的认识，这将有助于我们早期识别心肺复苏后缺氧缺血性脑病，评估其病 情、预后，并认识到及时合理的治疗对于患者康复的重要性。 7 对象与方法 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 对象与方法 一.研究对象 收集2003年3月,2012年2月在我院就诊的缺血缺氧性脑病的成人患者资料，纳入 本组者共27例，其中男15例，女12例，年龄为12,89(50.26?22.59)岁。出现心跳呼 吸骤停的原因各有不同，包括麻醉意外、自缢、中毒、溺水、心律失常等。本组患者 所有出现心跳呼吸骤停的病例均在医务人员发现当时开始心肺复苏治疗。经PCR治疗 后恢复自主循环，部分病人予呼吸机控制/辅助通气,所有病例在恢复自主循环后均有 脑部弥漫性受损表现，家族史均无特殊。 二.临床病历资料 所有27例患者均由本院医生进行诊治，在病程记录中详细记录具体的抢救经过、 主要的治疗方案、患者每天的病情变化、生命体征、尿量、主要的体格检查结果、GCS 评分等。所有病历资料均由所属科室的科室主任审核确认无误并签字。 三.诊断 因卫生部统编教材《内科》、《神经内科》均无该病，暂无心肺复苏后缺氧缺血 性脑病的诊断。参照《儿科》诊断标准，并参考《2010年美国心脏病协会心肺复 苏和心血管急救指南》，AIE诊断有以下几个要点:1.存在明确且严重的引起脑缺血 缺氧的病因(本病引起AIE的病因明确，即呼吸心跳骤停);2.恢复自主循环后仍存 在严重的且持续的神经系统功能受损的症状，如意识改变、瞳孔改变等(儿科诊断的 时间标准为24小时以上);3.排除其他引起脑缺血缺氧和/或意识障碍的疾病。影像 学检查及神经电生理检查具有辅助诊断价值。本文所收集的27个病例在起病前均有呼 吸心跳骤停病史，由本院临床医师根据其临床表现、辅助检查结果，排除其他病因后 诊断为AIE。 8 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 对象与方法 四.治疗 病人在诊断AIE后均住院治疗，由所属科室本院临床医师拟定治疗方案，治疗原 发病的同时给予全身多器官功能支持，并针对AIE进行治疗，主要治疗方案包括亚低 温治疗、高压氧治疗、清除自由基、钙拮抗剂治疗和激素治疗。 五(疗效判断 根据患者临床症状、体征的改变情况，以及影像学、神经电生理等辅助检查改善 情况综合分析，以恢复自主循环后第7天为评定日期，与恢复自主循环后24小时内的 患者的症状、体征进行比较。7天内死于原发病或肺部感染、MODS等并发症的患者不 进行疗效评定。(1)好转:临床症状和体征较前均明显好转，如意识转清，或瞳孔 对光反射、角膜反射等脑干功能恢复征象，出现睡眠-觉醒周期等;(2)未愈:临床 症状和体征较前无明显好转;(3)加重:临床症状和体征较前加重，或出现颅内出 血等并发症。 9 结 果 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 结 果 一.诊断情况 27例患者均有心跳呼吸骤停，并在恢复自主循环后出现明显的意识障碍，由本院 有经验的临床医生拟诊为心肺复苏后缺血缺氧性脑病，5例患者接受头颅CT平扫检查， 1例患者接受头颅MRI常规检查，1例患者接受脑电图检查。 二.心跳呼吸骤停的相关病史 27例患者均存在明确的可导致呼吸心跳骤停的严重原发情况，其中麻醉意外3例、 自缢4例，肺栓塞1例，重症肌无力危象1例，外伤性失血性休克1例，有机膦中毒2例、 溺水3例，CO中毒2例、心律失常5例、呼吸道异物窒息3例，电击2例。所有病例均给 予了及时的循环、呼吸功能支持，所有出现心跳呼吸骤停的病例均在医务人员发现当 时开始心肺复苏治疗(见图1)。 图1 导致心跳呼吸骤停的原发病 导致心跳呼吸骤停的病因 5 4 4 3 3 3 3 例数 2 自缢 中毒 溺水 心律失常 呼吸道异物 电击 其他 麻醉意外 病因 三.临床表现 27 例患者中均在恢复自主循环后存在持续性的不同程度的意识障碍。其中 10 例 患者为深昏迷，表现为双侧瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失、对外界刺激无 反应，肌张力降低等;2 例患者表现为去大脑强直，表现为四肢强直性伸展，颈后仰; 10 例患者表现为四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋等去皮层强直 表现。4 例患者因缺乏有效的自主呼吸行气管插管维持呼吸功能。(见表 1) 10 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 结 果 7 例(25.93%)在恢复自主循环后病程中出现癫痫发作，其中 3 例(11.11%)为 强直-阵挛发作，表现为全身骨骼肌持续性收缩，眼球上翻凝视，呼吸停止，牙关紧 闭，小便失禁，1 例患者行脑电图检查示中到重度异常。4 例(14.82%)患者在病程 中出现出现急性肌阵挛发作，表现为快速触电样短暂的肌肉收缩; 在 7 例治疗后意识转清的患者中，5 例患者存在不同程度的反应力、记忆力下降 等高级智能损害表现和/或强哭强笑、等症状，有 2 例患者被观察到有肌张力降低表 现。 表 1:成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者的临床表现、治疗和评估 序 性 年 GCS(入 神智(入 神智(7 疗效评价( 7 原发病 癫痫发作 治疗方案 号 别 龄 院当天) 天后) 天后) 1 女 50 麻醉意外 4 中昏迷 清醒 有 亚低温 好转 2 男 56 自缢 7 浅昏迷 清醒 高压氧 好转 去皮层 男 心律失常 中昏迷 清除自由基 好转 3 75 5 状态 4 女 48 心律失常 3 深昏迷 激素 死于原发病 5 男 68 溺水 6 浅昏迷 浅昏迷 亚低温 未愈 6 女 35 自缢 5 中昏迷 中昏迷 清除自由基 未愈 7 女 83 肺栓塞 5 中昏迷 深昏迷 钙拮抗剂 加重 重症肌无力危 男 中昏迷 清醒 有 亚低温 好转 8 42 5 象 9 男 12 自缢 3 深昏迷 深昏迷 亚低温 未愈 10 男 55 有机磷中毒 5 中昏迷 中昏迷 清除自由基 未愈 外伤性失血性 女 深昏迷 深昏迷 清除自由基 未愈 11 89 3 休克 12 女 27 有机磷中毒 3 深昏迷 清醒 有 清除自由基 好转 13 男 19 溺水 7 浅昏迷 清醒 有 亚低温 好转 14 男 78 麻醉意外 4 中昏迷 激素 死于原发病 15 女 56 电击 3 深昏迷 深昏迷 钙拮抗剂 未愈 16 男 63 自缢 3 深昏迷 激素 死于并发症 17 男 81 麻醉意外 5 中昏迷 中昏迷 清除自由基 未愈 18 女 89 电击 3 深昏迷 深昏迷 亚低温 未愈 19 男 45 溺水 5 中昏迷 中昏迷 清除自由基 未愈 20 女 45 心律失常 5 中昏迷 中昏迷 清除自由基 未愈 21 男 21 窒息 3 深昏迷 深昏迷 有 钙拮抗剂 未愈 22 女 33 窒息 3 深昏迷 深昏迷 清除自由基 未愈 23 男 20 窒息 3 深昏迷 浅昏迷 有 清除自由基 好转 去 皮 层 去皮层 女 心律失常 亚低温 未愈 55 5 状态 状态 11 结 果 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 去 皮 层 去皮层 女 心律失常 亚低温 未愈 55 5 状态 状态 去 皮 层 去皮层 男 心律失常 有 清除自由基 未愈 25 53 5 状态 状态 26 男 29 CO 中毒 6 浅昏迷 清醒 高压氧 好转 轻 度 意 女 清醒 高压氧 好转 27 30 CO 中毒 14 识障碍 加重/死 好转所占比 病例数 好转 未愈 亡 例 四.MRI/CT 影像学改变 5 例患者接受头颅 CT 平扫检查，其中 2 例表现为大脑皮层弥漫性病变， 1 例提 示脑萎缩，1 例示弥漫性脑肿胀，1 例示两侧枕叶及内囊密度减低伴有点状出血(见 图 2)。 1 例患者在起病后数周门诊随访时接受头颅 MRI 检查，检查结果提示双侧大脑白 质弥漫性脱髓鞘改变，脑水肿不明显。(见图 3) 图 2 一例心肺复苏后 AIE 患者的 CT 表现 24 图 2.2 图 2.1 12 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 结 果 图 2.3 图 2.4 图 2:该患者自缢后被家人发现，在送院途中发现其心跳呼吸骤停，予心肺复苏，2 分钟后恢复 自主循环，入院后神智为深昏迷，GCS 评分 3 分。入院治疗过程中行头颅 CT 检查。图 2.1 示双侧 顶叶低密度影;图 2.2 示双侧侧脑室扩大，左侧颞顶交界区可见可疑低密度影;图 2.3 示第三脑 室扩大，双侧枕叶片状低密度影伴有点状出血，双侧苍白球低密度影;图 2.4 示左侧额叶可疑低 密度影。 图 3 一例心肺复苏后 AIE 患者的 MRI 表现 图 3.1 图 3.2 13 结 果 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 图图 3.4 3.3 图 3:该患者为 35 岁女性，急性 CO 中毒后神志不清被邻居发现，送院途中出现心跳呼吸骤停， 予心肺复苏，3 分钟后恢复自主循环，住院治疗后神志转清，仍遗留认知功能障碍，后来入院复 T2 加权相示双侧皮质下白质弥漫性长 T2 信号，脑实质肿胀 查时行头颅 MRI 检查。图 3.1、3.2: 不明显;图 2.3、2.4:T1 加权相示双侧皮质下白质等 T1 信号，脑室系统无明显扩大，未见明显 局灶性病变。 五、治疗及预后 病人在诊断AIE后除给予针对原发病的治疗和心肺功能支持，针对缺血缺氧性脑 病主要给予了以下几种治疗方案:1)亚低温治疗:7例病人接受亚低温治疗，通过体 表降温(降温床)、血液降温(静脉输注冰生理盐水)或药物降温(冬眠疗法)等方 法将体温维持在32-34?，持续24小时以上;2)3例病人经抢救生命体征平稳后于外 院接受高压氧治疗，压力为 2,3ATA，持续时间为30-60分钟，治疗疗程为单次;3) 11例病人接受抗自由基治疗:静脉使用抗氧化剂依达拉奉一天两次，疗程2周;4)钙 拮抗剂:3例病人接受尼莫地平每天3次每次30mg治疗;5)3例病人接受激素治疗，其 中1例接受甲泼尼龙冲击治疗，具体为:甲泼尼龙500mg加入生理盐水静脉输注，连续 3-5天改为鼻饲强的松1mg/kg*天，后逐渐减量。2例接受地塞米松治疗，起始剂量10mg/ 天，逐渐减量。 14 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 结 果 7 例(25.92%)患者在我院治疗过程中意识转清，其中 5 例患者出院时仍有不同 程度的记忆力减退、反应迟钝等认知功能障碍。17 例(62.96%)患者仍存在明显的 意识障碍，其中 2 例(7.41%)临床表现和体征较前有所好转，5 例(18.52%)患者 放弃治疗自动出院。2 例(7.41%)患者死于原发病，1 例(3.70%)患者在急性期出 现严重肺部感染，死于多器官功能衰竭。(见图 4) 27 例患者中 3 例在入院治疗 7 天内死于原发病或继发多器官功能衰竭，余下的 24 例患者中，接受亚低温治疗的患者 7 例，接受其他治疗方案的患者 17 例，两组患 者入院时 GCS 评分无统计学差异(分别为 4.71?1.50 和 4.75?2.49)，接受亚低温 治疗的患者中 3 例在治疗后意识转清，4 例意识障碍无明显好转，好转率 42.86%;接 受其他治疗的 17 例患者中 6 例在治疗后意识转清，10 例意识障碍无明显好转，1 例 意识障碍程度加重，好转率 35.29%。(见表 3)将两组资料行秩和检验，其 P 值>0.05， 差别无统计学意义。 根据心肺复苏后 24 小时内瞳孔对光反射是否恢复将 27 例患者分为两组，其中对 光反射消失组 12 人，对光放射存在组 15 人，将两组患者预后进行比较，对光反射消 失组好转率 25%，对光反射存在组好转率 40%(见表 4)，将两组数据进行等级资料 的秩和检验，计算 uc =0.483， P>0.05，差别无统计学意义。 图 4 心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后 AIE的预后 11% 26% 63% 意识转清 持续意识障碍 住院期间死亡 15 结 果 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 表 3:亚低温治疗与其他治疗方案疗效比较 瞳孔光反 加重/死 好转所占比 病例数 好转 未愈 应 亡 例 存在 15 6 8 1 40% 消失 12 3 6 3 25% 好转 未愈 加重 好转所占比 治疗方案 病例数 治疗前 GCS 评人数 人数 人数 例 表 4:心肺复苏后瞳孔对光反射与预后的关系 亚低温 7 4.71?1.50 3 4 0 42.86% 分 加重/死 好转所占比 其他 17 4.75?2.49 6 10 1 35.29% 病例数 好转 未愈 亡 例 存在 15 6 8 1 40% 消失 12 3 6 3 25% 好转 未愈 加重 好转所占比 治疗方案 病例数 治疗前 GCS 评人数 人数 人数 例 亚低温 7 4.71?1.50 3 4 0 42.86% 分 其他 17 4.75?2.49 6 10 1 35.29% 16 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 讨 论 讨 论 一、心肺复苏后缺血缺氧性脑病病理生理与临床表现的关系 呼吸心跳骤停是一种临床危重情况，可造成全身各器官供血停止，而脑组织对缺 血缺氧最为敏感。由于脑组织内几乎没有氧和营养底物储备,呼吸心跳骤停患者由于 脑供血供氧停止，在 4,5 分钟 ATP 耗尽,所有需能反应停止，此为原发性能量衰竭 阶段。在此期间，患者迅速出现意识丧失，如不抢救或抢救不及时，神经系统及其他 多脏器迅速出现不可逆损害，导致患者死亡。经及时的心肺复苏治疗并恢复自主循环 的患者，通过多种途径使细胞能量代谢出现第二次衰竭，导致细胞凋亡和坏死，对患 者的神经系统的造成继发性损害。 在本组病例中，所有患者均在心肺复苏后出现持续的不同程度的意识障碍，7 例 在病程中出现癫痫发作， 3 例为强直-阵挛发作，4 例表现为肌阵挛发作，表现为快 速触电样短暂的肌肉收缩。部分患者的肌张力在疾病的恢复阶段由原来的肌张力低下 逐渐变为肌张力增高，部分患者在意识转清后仍遗留肌张力异常。意识转清的患者中 5 例在出院时仍有认知功能障碍。 二、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的影像学特点 从本组病例的 5 例 CT 检查可以看出，在早期患者头颅 CT 可表现为对称性脑沟变 浅，灰白质界限不清楚。部分患者可见局部脑实质缺血灶，可有出血转化;一例患者 复查的头颅 MRI 检查可以看出，晚期脑水肿征象可较前减轻，未出现脑沟增宽，脑室 扩大等脑萎缩表现。6 例影像学检查仅一例可发现梗塞灶中有出血转化，未发现有脑 出血、蛛网膜下腔出血。 因头颅 MRI 显示颅内水肿性病变较头颅 CT 早期敏感性更高，故头颅 MRI 检查对 缺血缺氧性脑病的诊断及评价预后具有一定的价值。本组病例中一例患者预后良好， 仅遗留记忆力减退等认知功能障碍。其复查头颅 MRI 示双侧皮质下白质广泛脱髓鞘改 变，未见明显脑实质水肿和局灶性病变。其 MRI 检查结果与其临床病情较为一致。 17 讨 论 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 三、亚低温治疗在心肺复苏后的脑保护作用 亚低温治疗的方法主要有体表降温、体腔降温、血液降温和药物降温。亚低温治 疗可通过降低脑代谢率、抑制自由基的产生、抑制兴奋性氨基酸的释放、减轻钙离子 内流、控制凋亡相关基因的表达、抑制细胞因子和炎症介质的产生等途径起到脑保护 作用。本组病例评估了 24 例患者的预后情况，其中 7 例接受亚低温治疗，17 例患者 接受高压氧、清除氧自由基等不同治疗方案，两组病人起病 24 小时内的 GCS 评分无 显著差异。亚低温治疗的患者中 3 例(42.86%)在住院过程中临床症状和体征明显改 善，而接受其他治疗方案的患者有 6 例好转(35.29%)，10 例未愈，1 例意识障碍程 度加重。 由于本次回顾性研究收集到的病例数少，关于亚低温治疗疗效是否优于其他治疗 方案的研究中亚低温组好转率较其他治疗方案组高出 21.45%(分别为 42.86%和 35.29%)但是行统计学分析差别无统计学意义。有待今后继续收集更多病例资料进行 统计学分析。 四、心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后 心肺复苏后缺血缺氧性脑病患者大多合并严重的原发疾病，如本组病例中导致心 跳呼吸骤停的麻醉意外、自缢，外伤性失血性休克、心律失常(如室颤)、电击等。本 组 27 个病例虽然均在心肺复苏后恢复自主循环，但仍有 2 例在急性昏迷期患者死于 难以控制的原发病。AIE 本身的预后亦很差。本组进行疗效评估的病例中，在接受积 极治疗后仅 37.5%的患者意识障碍程度好转，且有 3 例在病程中出现肺部感染等并发 症，1 例因严重肺部感染，并出现多器官功能衰竭导致死亡。小部分患者经治疗后意 识活动逐渐恢复，言语重新出现，预后良好，或遗留记忆力减退等认知功能障碍。 18 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 结 论 结 论 1.成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的常见临床表现有:1)意识障碍(100%);2) 癫痫发作(25.93%);3)认知功能障碍(18.52%);4)肌张力异常(7.41%)。本 次收集的病例中意识转清的患者仅 7 例，未发现有明显的面部/肢体瘫痪、偏盲、失 语等神经系统局灶体征。当然，由于导致心跳呼吸骤停的原因不同，患者还存在各自 原发病、并发症的临床表现。 2.亚低温治疗是心肺复苏后减少大脑和其他一些重要器官损伤一种重要方法，是 目前唯一被推荐用于心肺复苏后脑保护的治疗方法。本次研究中亚低温治疗对患者 AIE 的好转率(42.86%)高于其他治疗方案(35.29%)，但此次回顾性研究的病例数 少，差别无统计学意义。 3.心肺复苏后缺血缺氧性脑病的预后差。本次研究的 27 例患者中 17 例(62.96%) 在住院期间持续性昏迷，2 例(7.41%)死于原发病，1 例(3.70%)死于并发症。仅 7 例(25.92%)在治疗过程中意识转清，其中 5 例患者有不同程度的认知功能障碍。 通过观察瞳孔对光反射等评价患者脑干功能受损情况以及影像学检查观察脑实质受 累范围、有无出血等，对评估病情和预后有一定的价值。 19 参考文献 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 参考文献 [1]International liaison committee on resuscitation.2005 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations.Circulation,2005,112:1 [2].Miyamoto O, Auer RN. Hypoxia, hyperoxia, ischemia, and brain necrosis. Neurology, 2000, 54: 362–371. [3].Gunn AJ,Thoresen M. Hypothemic neuroprotection.NeuroRx, 2006,3:154-169. [4].Tan WK, Williams CE, During MJ,et al. Accumulation of cytotoxins during the development of seizures and edema after hypoxic-ischemic injury in late gestation fetal sheep. [5].Williams CE, Gunn A, Gluckman PD. Time course of intracellular edema and epileptiform activity following prenatal cerebral ischemia in sheep. Stroke 22:516–521, 1991. [6].Obrenovitch TP, Richards DA. Extracellular neurotransmitter changes in cerebral ischaemia. Cerebrovasc Brain Metab Rev 7:1–54, 1995. [7].Gunn AJ, Parer JT, Mallard EC,et al.Cerebral histologic and electrocorticographic changes after asphyxia in fetal sheep. Pediatr Res 31:486–491, 1992. [8].Zipfel GJ, Babcock DJ, Lee JM, et al. Neuronal apoptosis after CNS injury: the roles of glutamate and calcium. J Neurotrauma 17:857–69, 2000. [9].Vannucci RC, Tow,ghi J, Vannucci SJ. Secondary energy failure after cerebral hypoxia-ischemia in the immature rat. J Cereb Blood Flow Metab 24:1090–7, 2004. [10].Yan EB, Unthank JK, Castillo-Melendez M, et al.Walker DW. Novel method for in vivo hydroxyl radical measurement by microdialysis in fetal sheep brain in utero. J Appl Physiol 98:2304–10, 2005. [11].Lorek A, Takei Y, Cady EB,et al. Delayed (―secondary‖) cerebral energy failure after acute hypoxia-ischemia in the newborn piglet: continuous 48-hour studies by phosphorus magnetic resonance spectroscopy. Pediatr Res 36:699–706, 1994. [12].Khot S, Tirschwell DL. Long-term neurological complications after hypoxic ischemic encephalopathy[ J ]. Semin Neurol, 2006, 26(4) : 422-43 20 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 参考文献 [13].Thumke F,Marx JJ, SauerO, et al . Observations on comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation with generalized myoclonus[J]. BMC Neurol,2005,18 (5):14. [14]Lance JW, Adams RD. The syndrome of intention or action myoclonus as a sequel to hypoxic encephalopathy [J]. Brain, 1963, 86: 111-136. [15] Hockaday JM, Potts F, Epstein E,et al. Electroencephalographic changes in acute cerebral anoxia from cardiac or respiratory arrest [J]. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1965, 18: 575-586. [16].Takahashi S,Higano S,Ishii K,et al.Hypoxic brain damage:cortical laminar necrosos and delayed changes in white matter at sequential MR imaging[J].Radiology,1993,189 (2) ;449. [17]LR Ment, HS Bada,P Barnes,et al.Practice parameter:neuroimaging of the neonate:report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society[J].Neurology,2002,58(6);1726-1738. [18].余海放，曹钰.心跳骤停后的也低温治疗进展.华西医学，2006,21(3):639. [19].Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.N Engl J Med,2002,346(8):549 [20].Bernard SA,Gray TW,Buist MD,et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with hypothermia.N Engl J Med,2002, 346(8):557 [21].Zhang Z,Sobel RA, Cheng D.Mild hypothermia increases Bcl-2 protein expression following global cerebral ischemia.Brain Research,2001,95(1-2):75。 [22]Yenari MA,Han HS.Influence of hypothermia on post-ischemic inflammation:Role of nuclear factor kappa B(NF-κB).Nerochem Int,2006,49(2):164 [23].Abella BS, Zhao D, Alvarado J,et al. Intra-arrest cooling improves outcomes in a murine cardiac arrest model. Circulation. 2004;109:2786–2791. [24]. Takata K, Takeda Y, Nakatsuka H,et al.Effects of hypothermia for a short period on histologic outcome and extracellular glutamate concentration during and after cardiac arrest in rats. Crit Care Med.2005;33: 1340 –1345 [25].Colbourne F, Sutherland G, Corbett D. Postischemic hypothermia. A critical appraisal with implications for clinical treatment.Mol Neurobiol 14:171–201, 1997. 21 参考文献 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 [26].Nielsen N, Hovdenes J, Nilsson F, et al.Outcome, timing and adverse events in therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53:926–934. [27]. Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence based review): report of the Quality Standards Subcommittee of American Academy of Neurology. Neurol. 2006; 67:203-10. [28].Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, et al. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence based review): report of the Quality Standards Subcommittee of American Academy of Neurology. Neurol. 2006; 67:203-10. [29]Young GB. Neurologic prognosis after cardiac arrest. NEJM. 2009: 361:607-11. 22 成人心肺复苏后缺血缺氧性脑病的临床分析 致 谢 致 谢 谨借此完成之际，对多年来给予我帮助和支持的诸位老师和同事致以最真挚 的谢意。 感谢我的研究生导师董万利教授，董老师是我在神经内科实习期间帮助我进行医 学理论学习和技能实践的导师，从我参加工作以来，系统的培养我的临床思维和临床 技能，把我从刚出校门的学生培养成为一名合格的临床医生，在我研究生阶段的学习 期间，对我的三级学科轮转、以及在神经内科的工作内容给予了精心指导，并且对科 研的具体方法给予了指导。对我工作、生活的关怀无微不至，导师严谨的工作和科研 态度，谦虚平和的处事态度都是我学习的榜样。 感谢苏州大学附属第一医院神经内科的所有工作人员，给予我关于神经内科临床 方面的指导和帮组。 感谢苏州大学附属第一医院心内科蒋廷波主任、呼吸内科黄建安主任、内分泌科 成兴波主任在我三级学科轮转期间给予我对于各学科临床理论学习详细指导和帮助。 感谢苏州大学附属第二医院神经内科的研究生，在我临床实习的学习和工作期间 给与我很多帮助。 最后，衷心的感谢我的家人对我的关怀和支持。 23