美国急性胰腺炎临床指南

37 Digestive Disease and Endoscopy Clinical Guidelines . 临床 2007 Vol.1 No.10 美国急性胰腺炎临床指南 【简介】 本指南由美国胃肠病学院及其实践委员会制定。所有英 文文献通过 MEDLINE 和 Cochrane 图书馆检索并综述。指 南所涉及的证据分级见表 1。本指南仅适用于成年患者。 主要诊断指南包括入院时评估重症危险因子和确认病情严 重程度。主要治疗指南包括支持治疗、补液、转诊重症监 护病房 (ICU)、肠内营养、抗生素应用、感染性胰腺坏死治疗、 无菌性胰腺坏死治疗、胰腺导管漏治疗以及磁共振胰胆管 成像 (MRCP)、内镜超声 (EUS)、经内镜逆行性胰胆管成像 (ERCP) 和乳头肌切开术在急性胆源性胰腺炎中对胆石症诊 疗的评价。 泡细胞钙信号系统崩溃 , 溶酶体水解酶组织 蛋白酶 -B 使胰蛋白原裂解为胰蛋白酶 , 胰 腺细胞内胰蛋白酶抑制因子活性下降。一 旦胰蛋白酶活化 , 将激活各种损伤性胰消化 酶。第 2 期 , 经由不同的机制和途径发生 胰腺内炎症。第3 期 , 发生胰腺外炎症 ,包 括急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。这两期中, 细胞因子和炎症因子介导 4 个重要环节:(1) 炎症细胞活化 ;(2) 活化的炎症细胞对微循环 的化学趋化作用 ;(3) 活化的黏附分子使炎症 细胞与内皮结合 ;(4) 活化的炎症细胞迁移至 炎症区域。 10%～20%患者因不同途径强化胰腺 内和胰腺外炎症而导致所谓的全身性炎症 反应综合征 (SIRS)。见表 2。发生 SJRS 一 定程度上预示多器官衰竭和(或 )胰腺坏死。 1.2 临床诊断 大部分急性胰腺炎患者出现上腹痛 , 其 中近半数放射至背部 , 起病迅速 ,30 分钟内 疼痛达到高峰 , 通常难以耐受 , 持续 24 小 时以上不缓解。疼痛常伴随有恶心和呕吐。 体格检查往往显不剧烈的上腹部压痛及肌 卫。 诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的 2 条 :(1) 具有急性胰腺炎特征性腹痛 ;(2) 血清 淀粉酶和 ( 或 )脂肪酶≥正常值上限 3 倍 ;(3) 廖家智 摘译 王家马龙 审校 表 1 本指南所引用证据分级 分级 证据来源 I 可靠证据源自至少一篇已发表的基于多个完善的随 机对照研究的系统综述 II 可靠证据源自至少一项已发表的 , 样本量合适、临床设 计合理的随机对照研究 III 证据源自已发表的设计良好的非随机研究 , 如单组、序 列或病例对照研究 IV 证据源自设计良好的多中心或研究组的非试验研究 , 或 基于临床证据、描述性研究或专家研讨会的权威性意见 1 诊断部分 1.1 病理生理 急性胰腺炎的病理生理通常分 3 期。第1期 , 胰腺腺泡 细胞内胰蛋白酶过早活化。几种不同的机制参与其中,包括腺 （华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科，武汉，430030） 38ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING Clinical Guidelines . 临床指南 2007 年 10 月第 1 卷第 10 期 急性胰腺炎特征性的 CT 表现。本定义允许 淀粉酶和 ( 或 ) 脂肪酶 < 正常值上限 3 倍而 诊断急性胰腺炎的可能性。如果患者具备急 性胰腺炎特征性的腹痛 , 血清酶水平低于正 常值上限 3 倍 , 必须行 CT 检查以确诊急性 胰腺炎。此外, 本定义尚允许患者因急性或 线索包括任何既往诊断的胆道疾病或结石、胆囊切除术、其 他胆系或胰腺手术、急性或慢性胰腺炎及其并发症、饮酒、 服药情况及其起始时间、近期腹部外伤史、体重下降或其他 提示恶性疾病的症状、胰腺炎家族史。入院 24 小时内血液 检测包括肝脏生化指标、血钙和甘油三脂。 通常于入院之时进行的腹部超声检查与其说是诊断急性 胰腺炎 , 还不如说是评估结石是否为病因。超声检测胆总管 结石敏感性有限 ,但特异性相当高。仅有胆总管扩张并不是胆 总管结石的敏感或特异表现。偶尔 , 腹部超声能充分显示胰 腺而发现诊断胰腺炎的表现 , 如弥漫性腺体肿大 , 胰腺回声减 低提不水肿和腹水。增强 CT( 尤其是增强薄层多排 CT) 是排 除疑似胰腺炎病例、判断急性胰腺炎严重程度及确认胰腺炎 并发症的最佳影像学检查。确定诊断胰腺炎的 CT 表现包括 胰腺肿大伴弥漫性水肿、胰腺实质密度不均、胰腺边缘模糊 及胰周积液。通过静脉注射造影剂 ,可确诊胰腺坏死。此外, 增强CT可提供病因诊断线索:如偶尔直接观察到胆总管结石, 胰腺钙化提示饮酒或其他原因所致的慢性胰腺炎 , 胰腺肿块 提示恶性病变 , 弥漫性胰管扩张或囊性变提示胰管内乳头状 黏液瘤或囊性新生物。磁共振成像 (MRI) 和 MRCP 诊断胰腺 炎和判断病情轻重的价值正在评估之中。该技术在显示胰管 解剖结构和检测胆总管结石方面优于 CT。 1.3 定义 1992 年亚特兰大国际会议共识意见确立了急性胰腺炎的 临床分类系统。其目的在于确立急性胰腺炎定义及其并发症 的国际标准 , 以便于对照病情严重程度、疗效及确定随机前 瞻性研究的患者入选标准。根据亚特兰大会议共识意见 , 急 性胰腺炎指胰腺的急性炎症过程 ,可累及胰周组织和 ( 或 ) 远 处器官系统。重症标准包括器官衰竭 ( 尤其是休克、肺功能 不全、肾功能衰竭 ) 和 ( 或 ) 局部并发症 ( 尤其是胰腺坏死 , 也包括脓肿、假性囊肿 )。入院后48 小时内的早期重症预测 因子包括 Ranson 指标和 APACHE II 评分。见表 3。 间质性胰腺炎指局限性或弥漫性胰腺肿大 , 增强 CT显示 胰腺实质均匀或轻度不均匀的密度增高。可能存在以胰腺边 缘模糊为特征的胰周脂肪炎症改变。 胰腺坏死指弥漫性或局限性胰腺实质失活 ,伴特征性胰 周脂肪坏死。CT 诊断坏死的标准包括 : 局限性或弥漫性边界 清晰的胰腺实质不强化区 , 大小超过 3 cm 或超出胰腺 30% 表 2 全身性炎症反应综合征 (SIRS) 具备以下 2 条或以上标准 脉搏 >90 次 / 分钟 呼吸频率 >20/ 分钟或 PCO2 <32 mmHg 直肠体温 < 36° C 或 > 38° C 白细胞计数 <4 000/mm3 或 >12 000/mm3 慢性疾病致严重神志失常而使腹痛无法评 估的可能性。 急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水 平一般均升高。血清脂肪酶升高持续时间 可能稍长于淀粉酶。淀粉酶和 ( 或 ) 脂肪酶 升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相 关。同时检测血清淀粉酶和脂肪酶往往无 必要。血清脂肪酶应优选 , 因为在可能导致 淀粉酶升高的非胰腺疾病,如巨淀粉酶血症、 腮腺炎和某些肿瘤,血清脂肪酶仍保持正常。 血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特 异性一般优于淀粉酶。确诊急性胰腺炎之后 仍每日监测血清淀粉酶或脂肪酶对评估疾 病进程或预后的价值有限。如果血清淀粉 酶和 ( 或 ) 脂肪酶升高持续数周 , 提示持续 的胰腺 / 胰周炎症、胰管阻塞或假性囊肿形 成等可能性。 急性胰腺炎的鉴别诊断范围较广,包括 肠系膜缺血或梗塞、胃、十二指肠溃疡穿孔、 胆绞痛、主动脉夹层、肠梗阻、下壁心肌 梗死。 运用合理的方法确定病因是适宜的 , 尤 其是病因可能影响急诊处理者。相关的病史 39 Digestive Disease and Endoscopy Clinical Guidelines . 临床指南 2007 Vol.1 No.10 以上。胰腺坏死可为无菌性或感染性 , 后者坏死组织内存在 细菌和 ( 或 ) 真菌。 胰腺外积液指急性胰腺炎时胰液渗出至胰腺之外到达肾 前间隙或其他部位。积液可见于间质性和坏死性胰腺炎。大 部分积液持续无菌 , 随病情恢复而消失。 胰腺假性囊肿指胰液为非上皮性囊壁包裹 ,可发生于急 性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎。通常认为 ,自急性胰腺 炎发病之始到形成完整的由肉芽和纤维组织构成的囊肿壁需 至少 4 周。胰腺假性囊肿富含胰酶 , 通常无菌。根据亚特兰 大会议共识意见 , 已感染的胰腺假性囊肿应称之为胰腺脓肿。 胰腺脓肿也可能发生于胰腺坏死后继发液化、感染。 轻度急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有轻度的器官功能障碍 和康复顺利。重度胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和 ( 或 ) 局 部并发症 ( 坏死、脓肿或假性囊肿 )。 器官衰竭指体克、肺功能不全、肾衰竭或胃肠道出血。 见表 4。其他可用于确认重度急性胰腺炎的全身并发症包括 弥漫性血管内凝血 (PLT≤ 100 000/mm3, 纤维蛋白原≤100 mg/dl, 纤维蛋白裂解物 >80 ug/ml), 或严重的代谢紊乱 ( 血钙 ≤7.5 mg/dl)。 亚特兰大会议共识提出的基于临床的分类体系是重要的 创始性文件。然而 ,目前对该共识中的部分意见已有不同的阐 述 , 而且其中关于重症胰腺炎的标准在近期发表的文献中并 未得到统一应用。此外, 已有新的科学资料应包含于修订的分 类之中。主要关注领域如下。 1.3.1 亚特兰大会议共识未确定诊断急性胰腺炎的血清淀粉酶 和 ( 或 ) 脂肪酶的统一阈值。近期发表的文献 ,诊断阈值界定 为≥2～4 倍正常值上限。 1.3.2 亚特兰大会议共识关于重症胰腺炎的标准包括器官衰竭 和 ( 或 ) 局部并发症。见表 3。定义如此广义 , 其中包含了各 种不同严重程度的患者。例如 , 胰腺坏死的预后远较胰腺假 性囊肿或脓肿差。同样 , 几乎所有的无器官衰竭的坏死性胰 腺炎均存活 , 而出现多器官功能衰竭者中位生存率为 47 %。 1.3.3 对一过性与持续性器官衰竭没有的界定。但出现持续性 器官衰竭的患者较一过性器官衰竭预后差。 1.3.4 已确立的器官衰竭标准未能以统一的形式予以应用。部 分报道严格了诸如休克、低血压、肾功能衰竭和胃肠道出血 等器官衰竭的标准。另有报道改变了器官衰竭的判断阈值 , 或 包含附加标准 , 或使用替代 / 非特异性评分 系统。亚特兰大标准修订版毫无疑义的应去 除胃肠道出血 ( 罕见于急性胰腺炎 ),仍保留 休克、低血压、肾功能衰竭作为器官衰竭的 重要组成部分。此外, 修订版应包括器官衰 竭的通常应用的正式评分系统。 1.3.5 亚特兰大会议共识中, 胰腺坏死被认为 胰腺坏死区超过 30% 或而积大于 3 cm，事 实上这是两种不同的定义。由于坏死界定的 最小标准不同 , 使来自不同中心的研究难以 对比。亚特兰大共识标准的修订版毫无疑问 应提供诊断胰腺坏死的统一阈值。 1.3.6 就胰腺假性囊肿一词而言,以下两种不 同的情况也难以区分。第1种通常发生于胰 腺附近 , 由非上皮性的壁包裹积聚的胰液形 成。其内容物也可能包含胰周坏死物 , 多为 液体。第2 种胰腺假性囊肿发生于胰腺内 , 含胰腺坏死组织及不等量的胰液。此种情况, 通常称之为“坏死机化”, 系一种独立的难 于治疗的临床问。为区别两者, 需要有另 外的专用名词。 1.4 急性胰腺炎概述 表 3 重症胰腺炎定义亚特兰大会议共识 早期预后指标 Ranson 指标≥ 3 项 APACHE II 评分≥ 8 分 器官衰竭和 ( 或 ) 局部并发症 坏死 脓肿 假性囊肿 表 4 器官衰竭 - 亚特兰大会议共识意见 器官衰竭 休克 + 收缩压 <90 mmHg PaO2 ≤ 60 mmHg Cr>2.0 mg/L( 补液后 ) 消化道出血 >500 ml/24 h 40ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING Clinical Guidelines . 临床指南 2007 年 10 月第 1 卷第 10 期 总体而言，85% 的急性胰腺炎患者为 间质性胰腺炎，15% (4%～47%) 为坏死性 胰腺炎。坏死性胰腺炎患者中，33%(16% ～47%) 为感染性坏死。 约 10% 间质性胰腺炎可能出现器官 衰竭 , 但大多为一过性 , 死亡率很低。坏 死性胰腺炎患者器官衰竭的中位发生率为 54%(29%～78%)。感染性坏死患者的器官 衰竭发生率 (34%～89%) 与无菌性坏死者 (45%～73%) 相似或略高。 急性胰腺炎的总死亡率约 5%: 间质性胰 腺炎为 3%, 坏死性胰腺炎为17%( 感染性坏 死 30%, 无菌性坏死 12%) 见表 5, 略 )。 无器官衰竭者死亡率为 0, 单一器官衰 竭者为 3%(0～8%), 多系统器官衰竭者为 47%(28%～69%)。 尽管早先文献曾提示 80% 的患者死于 发病数周后的感染性坏死 , 近期数篇报道 显示早期死亡 ( 发病 1～2 周内 ) 与晚期死 亡分布相似 , 少数报告显示多数患者死于发 病 2 周内 , 其他则显示多数患者死于 2 周之 后。发病 2周内的死亡通常与器官衰竭有关 , 之后患者多死于感染性坏死或无菌性坏死 的并发症。 1.5 诊断指南 I: 入院时查找重症危险因子 入院时即应关注诸如高龄 (>55 岁 )、肥 胖 (BMI>30), 器官衰竭、胸腔积液和 ( 或 ) 渗出等重症危险因子。具有上述特征的患者 可能需由严密监护病区治疗, 如重症监护病 房 (ICU)。 证据等级 :III 入院时确定急性胰腺炎重症危险因子 的重要性在于 : 有利于将最可能发生重症胰 腺炎的患者转诊至重症监护病房 ICU), 有利 于医师对照治疗效果 , 有利于将符合重症条 件的患者纳入随机前瞻性临床研究。 直觉认为老年患者因合并症可能使胰 腺炎更重。大量 , 但非全部报道显示高龄（通常≥55 岁 ) 患 者预后更差。 近期一篇荟萃认为肥胖患者 (BMI>30 kg/m2) 具有更 多的全身和局部并发症 , 但死亡率并不增加。一项近期报道 显示 , 入院 24 小时内联合计算 APACHE II 和肥胖 ( 分类术语 APACHE 0) 评分有助于预测急性胰腺炎严重程度。 几项研究指出入院时已有器官衰竭的患者死亡率高于无 器官衰竭者。入院时器官衰竭由单一器官向多系统器官衰竭 进展是高死亡率的主要决定因素。如果器官衰竭于 48 小时内 被纠正 , 则死亡率接近 0, 持续时间超过48 小时 , 则死亡率达 36%。 几篇报道指出经 X 线确认入院 24 小时内出现胸腔积液 与重症相关 , 意味着胰腺坏死、器官衰竭或高死亡率。此外, 入院 24 小时内胸片显示渗出者与高死亡率相关。 几项研究提示性别与预后无关。此外,病因也与预后无关, 但一份报道显示首次发作的酒精性胰腺炎器官插管率和胰腺 坏死发生率高。 三篇报道显示几乎所有的急性胰腺炎患者死于头两次发 病 , 少数患者死于第三次发病。此结论尚需进一步的将患者 按发病次数分组研究确认。 1.6 诊断指南 II: 入院时或 48 小时内实验室检查确定严重程度 APACHE II 评分和红细胞压积有助于区别轻度与重症急 性胰腺炎。推荐在住院 3天内及之后按需计算 APACHE II 以 利于两者鉴别。同时推荐入院时、入院后12 小时和 24 小时 内检测红细胞压积以利于测算补液量。 证据等级 :III APACHE II 评分系统 ( 见表 5) 包括一系列入院后病 理生理变量、年龄和平时慢性健康状况。大量的报道显 示入院时和 72 小时内高 APACHE II 评分与高死亡率相 关 (APACHE II<8 者死亡率 <4%，APACHE II>8 者死亡 率为 11% ～18%) 。仅凭 APACHE II 评分区分患者病情 轻重尚有不足。例如 , 一项研究显示 , 间质性胰腺炎和坏 死性胰腺炎 APACHE II 评分没有明显的分界点。3 项研 究显示 , 无菌性坏死与感染性坏死 APACHE II 评分无统 计学差异。近期报道显示 , 就重症胰腺炎而言 , 第一个 24 小时内 APACHE II 评分阳性预测值仅 43%, 阴性预测 值 86%, 而 48 小时 Ranson 评分阳性预测值为 48 %, 阴 41 Digestive Disease and Endoscopy Clinical Guidelines . 临床指南 2007 Vol.1 No.10 性预测值 93%。APACHE II 的优势在于第一个 24 小时内 及每天的可行性。通常, 第一个 48 小时内APACHE II 评分增 加高度提示重症胰腺炎 , 而 APACHE II下降则高度提示轻症 胰腺炎。 Ranson 标准民期以来一直用于急性胰腺炎严重度的评 估,但其不足之处在于需长达48小时才能做出完整的评估。 通常 , 如 Ranson 标准 <3, 死亡率为 0%～3%; 如≥ 3, 死亡 率为 11%～15%; 如≥ 6, 则死亡率为 40 %。然而 , 近期的 110 项研究的深入再评估显示 Ranson 标准判断急性胰腺炎 的严重度的价值非常有限。2 项研究显示 无菌性坏死和感染性坏死的 Ranson 评分 无差异。 一些研究试图评价入院时即可行的一 项或数项实验室检查与急性胰腺炎严重度 的相关性。一项研究显示入院时血 Cr>2 mg/dL 和血糖 >250 mg/dL 与高死亡率相 关 ( 分别为 39% 和 16%)。另外 2 项研究 显示 , 入院 24 小时内血 Cr>2 mg/dL 也与 表 5 APACHE II 评分系统 评估内容 分 值 急性生理评分 +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 1 直肠休温 (℃ ) >41 39 ～ 40.9 38 ～ 38.9 36 ～ 38.4 34 ～ 35.9 32 ～ 33.9 30 ～ 31.9 <29.9 2 平均动脉压 (mmHg) >160 130 ～ 159 110 ～ 129 70 ～ 109 50 ～ 69 <49 3 心率 (bpm) >180 140 ～ 179 110 ～ 139 70 ～ 109 55 ～ 69 40 ～ 54 <39 4 呼吸率 (bpm) >50 35 ～ 49 25 ～ 34 12 ～ 24 10 ～ 11 6 ～ 9 <5 5 氧输出量 (ml/min) >500 350 ～ 499 200 ～ 349 <200 6 PO2mmHg) >70 61 ～ 70 55 ～ 60 <55 7 动脉 pH >7.7 7.6 ～ 7.69 7.5 ～ 7.59 7.3 ～ 7.49 7.25 ～ 7.3 7.15 ～ 7.2 <7.15 8 血钠 mmol/L) >180 160 ～ 179 155 ～ 159 150 ～ 154 130 ～ 149 120 ～ 129 111 ～ 119 <110 9 血钾 mmol/L) >7 6 ～ 6.9 5 ～ 5.9 3.5 ～ 5.4 3 ～ 3.4 2.5 ～ 2.9 <2.5 10 血肌酐 (mg/dL) >3.5 2 ～ 3.4 1.5 ～ 1.9 0.6 ～ 1.4 <0.6 11 血球压积 (%) >60 50 ～ 59.9 46 ～ 49.9 30 ～ 45.9 20 ～ 29.9 <20 12 WBC(103/mL) >40 20 ～ 39.9 15 ～ 19.9 3 ～ 14.9 1 ～ 2.9 <1 年龄评分 年龄 评分 <44 0 45 ～ 54 2 55 ～ 64 3 65 ～ 74 5 >75 6 慢性健康评分 严重器官功能不全病史 评分 未手术者 5 急诊手术者 5 选择性手术者 2 42ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING Clinical Guidelines . 临床指南 2007 年 10 月第 1 卷第 10 期 高死亡率相关。另有研究显示入院时血糖 >125 mg/dL 与诸如住院日延长有关 , 但与器 官衰竭、重症监护时间或死亡率无关。 附加肥胖评分 ( 所谓 APACHE 0 评分 ) 能提高 APACHE II 评分的准确性。BMI 26 ～30 则 APACHE II 评分增加 1分, 大于 30 则 APACHE II 平分增加 2分。 一项报道显示 , 血液浓缩是坏死性胰 腺炎的可靠预测指标 , 入院时红细胞压积≥ 44及入院 24 小时内不能使红细胞压积下降 是坏死性胰腺炎的最佳预测指标。另一研 究显示 , 出现血液浓缩 , 且 24 小时内红细 胞压积进一步升高者胰腺坏死风险极高 , 而 24 小时内红细胞压积下降者41% 未出现胰 腺坏死。其他的研究未能确认入院或 24 小 时血液浓缩是重症胰腺炎的危险因子。然而, 已公认的是入院时没有血液浓缩者发生坏死 性胰腺炎的可能性极低。因此 , 入院或第一 个 24 小时无血液浓缩者高度提示良性临床 过程。 C-反应蛋白 (CRP) 是一种急相反应物。 发病后第一个 72 小时内血浆水平高于150 mg/L 与坏死相关 , 其敏感性及特异性均 >80%。因为 CRP 通常在入院后 36～72 小 时达峰值 , 故该指标无助于入院时评估病情 严重度。 1.7 诊断指南 III: 住院期间严重程度确定 胰腺坏死和器官衰竭是重症胰腺炎的 两大重要标志。住院 2～3 天时 , 增强 CT 能可靠的区别间质性和坏死性胰腺炎。 证据等级 :III 1.7.1 影像学研究 入院后几天内行增强 CT 的指征之一是 出现重症化倾向时区别间质性和坏死性胰 腺炎。入院后 2～3 天比入院时行增强 CT 更易于区别间质性和坏死性胰腺炎。住院期 间可能需要额外的增强 CT 以检测和监测急 性胰腺炎的腹部并发症 , 如坏死机化、假性囊肿及血管并发 症如假性动脉瘤 )。 增强 CT（尤其多排薄层增强 CT) 是最可靠的区别间质性 和坏死性胰腺炎的方法。间质性胰腺炎特征性表现为微循环 完整和腺体均匀强化。坏死性胰腺炎特征性表现为微循环受 损 , 即胰腺失活区域不强化。尽管小的不强化区多提示胰腺 内液体可能 , 大的不强化区是明确的微循环受损和胰腺坏死 征象。 如果存在明显的肾损害 ( 通常指 Cr 高于1.5 mg/dL) 或有 造影剂过敏史 ,仅能行 CT 平扫。尽管平扫不能区别间质性和 坏死性胰腺炎 ,但 CT 平扫可提供与 Balthazar-Ranson 标准相 一致的一些重要信息。见表 6。增强 CT可用作严重度指标 , 其中包括 CT分级（A～E）和坏死量测定 ( 无、＜30%、30% ～50%、＞50%)。坏死性胰腺炎患者并发症发生率和死亡率 高于间质性胰腺炎。 部分动物试验担忧静脉造影剂可能加重急性胰腺炎。但 很少研究能证实该结论 ,2 项近期报告显示后续 CT 扫描未见 静脉造影剂导致坏死扩大。 确定患者胰腺坏死的重要性在于坏死性胰腺炎患者合并 症发病率和死亡率高于间质性胰腺炎。此外, 确定坏死性胰 腺炎也利于选择间质性胰腺炎所不需要的治疗措施。然而 , 坏死程度可能对合并症发病率和死亡率的影响没有预想的重 要。尽管部分研究显示坏死程度与器官衰竭发生率相关 , 其 他研究却不支持 ; 近期一项研究显示坏死程度与死亡率有关 , 但其他研究不支持。 腹部 CT 扫描能识别的急性胰腺炎并发症包括胰腺积液、 胃肠道和胆道并发症 ( 如十二指肠或胃梗阻、横结肠炎、胆道 表 6 Balthazar-Ranson 严重度分级 CT 分级 分值 坏死 分值 A 0 无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 >1/2 6 E 4 A: 正常 ;B: 局限性或弥漫性胰腺肿大 ;C: 胰腺异常及胰周脂肪炎症所 致的胰腺边缘模糊和强化斑 ;D: 单一的界限不清的积液区 ;E 二个或 以上积液区。 43 Digestive Disease and Endoscopy Clinical Guidelines . 临床指南 2007 Vol.1 No.10 梗阻 ),实质器官受累(如脾梗塞 ),血管并发症(如假性动脉瘤、 脾静脉血栓形成及曲张、门静脉血栓形成 )以及胰源性腹水。 MRI 检查到目前为止尚未广泛应用于急性胰腺炎患者。 CT 仍然是评价急性胰腺炎患者的首选影像学检查手段 , 近 期研究显示 MRI 也具有一定的优势 :与增强 CT 所需的碘相 比 ,钆无肾毒性 ; 无放射暴露的担忧 ; 更有利于辨别液体与坏 死 ;MRI 判定急性胰腺炎严重程度及其并发症的总可靠性优于 CT。一项研究显示 , 胰泌素刺激-MRCP 能准确认定胆管结 石存留和胰管渗漏。MRI 的不足之处在于急诊时的不可行性 , 不同中心的 MRI 质量差别、重症患者进行 MRI 检查时难于 监护病情。 1.7.2 器官衰竭 入院时已并发器官衰竭者比无器官衰竭者死亡率高。而 入院后才发生器官衰竭者与入院时已发生器官衰竭者死亡率 可能相等。因此 , 不论是入院时或之后发生的器官衰竭都意 味着高死亡率。多系统器官衰竭和持续器官衰竭者（即器官 衰竭持续 48 小时以上 ) 死亡率最高 ( ≥ 36%)。由于器官衰 竭的始发时间不详 , 难以判定其为一过性或持续性 , 故凡发 生符合亚特兰大共识意见（表 4) 之器官衰竭征象者 , 均需转 诊至特别医疗单元 ( 如 ICU) 的精心诊治 , 直至器官衰竭缓解 或改善。 2 治疗部分 2.1 治疗指南 I：支持治疗 支持治疗, 尤其是防止低氧血症和保证充分补液 , 是急性 胰腺炎患者治疗的关键。 证据等级：III 适宜的支持治疗对于急性胰腺炎而言价值无限。监测(如 每 4 小时 ) 患者生命体征及床边测定血氧饱和度是重要的。 入院 24 小时内监测上述指标尤为重要, 临床医师应认识到低 氧血症和液体量不足可能未被及时发现 , 除非在入院 24 小时 内和之后的每天均仔细监测患者生命体征、血氧饱和度和液 体平衡。推荐于第一个 24～48 小时给予氧气 , 尤其是应用 麻醉剂镇痛者。给氧应持续至医师确认不再有低氧血症威胁 为止。血氧饱和度≤95% 或其他临床表现提示低氧血症 ( 包 括劳力性呼吸困难或静脉输液不能纠正的低血压 ) 时应进行 血气分析。 积极的静脉液体补充对于纠正低血容量 至关重要。低血容量可累及胰腺微循环 ,也 是坏死性胰腺炎发生的主要原因。血容量 减少导致血液浓缩 (HCT≥ 44)、心动过速、 低血压、尿量减少和肾前性氮质血症。现 有大量实验证据显示早期的积极补液和改 善氧供可防止或最小化胰腺坏死并提高生存 率。尽管缺乏对照性临床研究 ,但急性胰腺 炎时积极补液的重要性已广为接受。临床上 液体补充是否充分应通过监测生命体征、尿 量、入院后12 和 24 小时 HCT( 尤其是入院 时血液浓缩者 )。中心静脉压检测通常并非 必需。 低血容量的另一严重后果是肠缺血。有 证据显示肠缺血导致肠道对细菌、细菌产 物和内毒素的通透性增加。细菌移位是继 发胰腺感染的重要原因。细菌产物和内毒 素移位也是细胞因子释放的强效刺激因子, 并升高一氧化氮 (NO), 而 NO可加重进行性 胰腺损伤和器官衰竭 ( 尤其是呼吸衰竭 )。 2.2 治疗指南 II: 转诊 ICU 持续器官衰竭、重症胰腺炎或存在重 症倾向者应转入 ICU 诊治。 证据等级：III 存在器官功能不全是立即转诊 ICU 的 最重要理由 ,特别是持续性低氧血症、静 脉输液无效的低血容量和肾功能不全 ( 如 Cr>2 mg/dL,) 者应立即转诊 ICU。 如患者需非常积极补液以纠正血液浓缩 或存在劳力性呼吸困难 ,也需转诊 ICU以利 于监测心、肺状况 , 测算补液量及判断是否 需插管及辅助通气。 2.3 治疗指南 III: 营养支持 如果可能 , 对于需要营养支持的患者, 应推荐选择肠内营养 (EN) 而不是全胃肠外 营养 (TPN ) 。 证据等级 :II 44ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING Clinical Guidelines . 临床指南 2007 年 10 月第 1 卷第 10 期 轻度胰腺炎患者一般于住院 3～7日内 可恢复进食 , 并不需要营养支持。经口营养 的确切时机和成分尚未经随机前瞻性研究 阐明。腹痛缓解 , 不需胃肠外麻醉剂 , 腹部 压痛明显减轻 , 无恶心、呕吐 , 肠鸣音恢复 , 医师整体评价患者情况好转时一般开始摄 入限定热量的食物。对于刚恢复的轻度胰 腺炎患者, 尚未确知胃肠营养开始之初能否 安全接受低脂饮食或在低脂饮食之前应先 接受清淡或流质饮食。营养支持时是否需要 限制脂质摄入也未经评估。间质性胰腺炎 患者开始进食时无需补充胰酶。然而 , 重症 的坏死性胰腺炎 ( 尤其当大部分或全部胰腺 坏死及胰体完全坏死者, 残存胰尾分泌的酶 不能进入十二指肠 ) 患者 , 需要谨慎地给予 高效口服胰酶 , 并在随后的恢复期内评估有 无胰源性脂肪泻。同时, 对于次全或全胰腺 坏死患者, 应明智的每日予以质子泵抑制剂 (PPI), 因为胰腺分泌的碳酸氢盐明显下降而 易于罹患十二指肠溃疡。 重症急性胰腺炎 (SAP) 者 , 一旦明确患 者数周内不能经口摄食则应开始营养支持。 通常于患者入院后 3～4天内进行评估。有 理由相信 EN 优于 TPN。目前有相当多随 机前瞻性非双盲的 EN 与 TPN 的对照研 究。所有研究纳入的患者相对较少 ( 中位数 33,17～53), 入选标准也不一。总体而言,EN 较 TPN 安全而廉价, 但仍无足够证据显示 EN 能明显改善急性胰腺炎患者的并发症发 病率和死亡率。 一项研究显示鼻胃管营养在安全性、并 发症发生率和死亡率方而与鼻空肠管营养 具有可比性。确定鼻胃管取代鼻空肠管进行 营养支持仍需进一步研究。主要的问题在 于食物进入胃或十二指肠时可能刺激胰腺分 泌。有证据显示十二指肠饲食增加胰酶的合 成和分泌。结果可能导致腹痛加重和血清淀 粉酶增高。 EN 的临床限制在于部分患者难以忍受鼻胃管或鼻空肠管 的长期机械刺激所致不适。因此营养支持的途径必须因人而 异 , 同时根据患者的反应和耐受性调整。 2.4 治疗指南 IV: 坏死性胰腺炎预防性抗生素应用 目前不推荐坏死性胰腺炎患者预防性使用抗生素以预防 胰腺感染。 证据等级 :III 近年有6 项随机前瞻性非双盲的研究评价抗生素预防胰 腺感染的价值。纳入随机研究的患者数较少 ( 中位数 60, 23 ～102)。其中5 项研究应用静脉抗生素 ,1项研究应用选择性 作用于肠道的抗生素。上述研究中,3 项显示预防性抗生素使 感染性坏死下降 , 另两项则否。均未显示死亡率可信的下降。 两项荟萃分析 :其一评估上述研究中 3 项及 1篇德文文献 ; 其 二评价 2 项及同一篇德文文献。后者结论是预防性抗生素显 著降低死亡率 , 前者认为抗生素降低胰腺感染率。 最近一项多中心双盲安慰剂对照研究环丙沙星和甲硝唑 降低并发症发生率和死亡率的作用 , 结果显示在感染性坏死、 全身性并发症或死亡率方而两组比较无显著性差异。尽管本 研究的病例数相对不多 ( 共 76 例 ), 但仍是目前关于本问题唯 一的安慰剂对照的双盲研究。 近期一篇编辑评论显示出对高效广谱抗生素可能导致真 菌二重感染的担忧。该风险与抗生素长疗程使用相关。尽管 近期研究显示坏死性胰腺炎患者的真菌感染率达 9%(8%～ 35%), 仍然不清楚二重真菌感染是否显著增高死亡率。同样 , 哪此患者需要预防性抗真菌治疗仍然不清。 除非有进一步的证据 , 不推荐坏死性胰腺炎患者预防性 应用抗生素。间质性胰腺炎患者无指征常规使用抗生素。 出现胰腺坏死的患者在发病的前 7～10 天及之后不同的 住院时间均可能出现毒血症表现 , 如白细胞增多、发热和 ( 或 ) 器官衰竭。在寻找感染源的同时,予以经验性抗生素治疗是 合理的。但如果血液及其他培养 (包括CT引导细针抽吸培养) 均阴性 , 无确认的感染源存在 , 推荐停止使用抗生素 2.5 治疗指南 V: 感染性坏死的治疗 当怀疑感染性坏死时推荐 CT 引导经皮抽吸物行 Gram 染 色和培养。感染性坏死的首选治疗是坏死物清除术。特定情 况下可采用替代的微创治疗。 45 Digestive Disease and Endoscopy Clinical Guidelines . 临床指南 2007 Vol.1 No.10 证据等级 :III 约 33 % 的坏死性胰腺炎患者发生感染性坏死 , 通常在病 程10 天后。感染性坏死患者在入院时和入院后的某些时段 , 绝大部分出现全身中毒表现 ( 包括发热和白细胞增多 ), 高达 48 % 的患者存在持续性器官衰竭。因白细胞计数、体温升高 和器官衰竭也见于无菌性坏死 , 故除非 CT 扫描显示腹膜后气 泡征 ,否则临床鉴别无菌性和感染性坏死是不可能的。对于 坏死性胰腺炎而言, 鉴别无菌性和感染性坏死是贯穿始终的 重要问题 , 尤其是病程的第 2 及第 3 周 , 约一半的感染性坏 死被证实发生于此时段。 除病程的第一周之外, 经皮抽吸 ( 通常 CT 引导 ) 被证实 是鉴别无菌性和感染性坏死安全而有效的措施。因此 , 如基 于全身中毒症状和 ( 或 ) 器官衰竭而疑有感染性坏死 , 推荐进 行 CT 引导经皮抽吸物行 Gram 染色和培养。第一次抽吸通常 于病程第 2 或第 3 周施行。如果抽吸检查细菌或真菌阴性 , 对于全身中毒症状持续存在者应每 5～7天进行 CT 引导经皮 抽吸以确定之后发生的感染性坏死 ( 或第一次抽吸时感染已 经发生但未被诊断 )。 如果 CT 引导经皮抽吸提示 Gram 阴性菌感染 , 在培养及 药敏结果未定前可选用抗生素包括碳青酶烯类、氟喹诺酮联 合甲硝唑或第三代头孢霉素联合甲硝唑。如果涂片显示 Gram 阳性菌感染 , 在培养和药敏结果确定前的合理选择是万古霉 素。 感染性胰腺坏死的标准治疗是坏死物清除术 , 除非患者 病情过重不能耐受手术治疗。指南和综述通常建议立即施行 手术或未明言确切的手术时机。此外, 一项综述建议对于临 床稳定的感染性坏死患者应在手术前予以 3周的抗生素治疗, 以利于炎症反应减弱和感染更好机化。清除术的时机 ( 不论 抗生素治疗后不久或数周后 ) 一般由胰腺外科医师确定。 感染性坏死性胰腺炎需即刻清除术的观点受到挑战 ,2 篇病例报道显示患者仅用抗生素治疗痊愈 , 另一篇前瞻性 对照研究报道 28 位感染性坏死患者行抗生素治疗及急诊手 术治疗, 结果显示 ,12 位行择期手术的患者 2 位死亡 ,16 位 未行清除术而行长期抗生素治疗者同样 2 位死亡。同样值 得注意的是早先一项研究显示 ,6 位未手术而行长期抗生素 治疗者 2 位死亡。不手术而长期使用抗生素的益处仍需进 一步研究。 通常推荐的手术方式包括坏死物切除及 留置闭式引流管连续冲洗、坏死物切除及开 放包扎或坏死物切除及闭合引流,但不清洗。 目前尚无随机对照研究对照不同治疗 的效果。通常认为,在技术熟练的外科,中心, 三者能提供相同的疗效。 最近 , 几种微创方法被用于治疗感染性 坏死以取代传统的标准开腹清除术。这些 方法常用于因病情过重 ( 如器官衰竭和 / 或 严重合并病 )而不能即刻行清除术的感染性 坏死患者。其一是经后腹膜微创坏死物清 除 + 引流术 ; 其二是腹腔镜坏死物清除 + 引 流术 ; 其三是感染性坏死经皮置管引流术。 来自该技术的结果令人鼓舞 , 既可作为稳定 患者病情暂时措施以便行外科坏死物清除 术 ,也可作为最终的治疗措施 , 持续数周或 数月直至完全清除感染性坏死物。最后 , 应 用于无菌性坏死的内镜引流 , 偶尔也可选择 性的用于某些感染性坏死患者, 但需谨慎运 用 ( 参见治疗指南 VI)。 胰腺脓肿常发生于病程第 5 周后急性 胰腺炎恢复期患者。经过适当处理的胰腺 脓肿的死亡率非常低。正确的治疗包括手术 引流、经皮导管引流或可能的内镜引流。 2.6 治疗指南 VI:无菌性坏死的治疗 发病 2～3周内的无菌性坏死最好选择 内科治疗。在此之后 , 如腹痛持续存在或不 能进食者, 应考虑清除坏死物。通常由外科 手术完成 , 但对特定患者由专家行经皮抽 吸或内镜清除坏死物也是合理的选择。常 见胰漏和瘘管形成 ,也可能需要内镜或手术 治疗。 证据等级 :III 器官衰竭见于至少 48% 的无菌性坏死 患者。直到过去的 10～15 年 , 坏死物清除 术一直作为并发持续性器官哀竭的无菌性坏 死者的首选治疗, 被认为可提高生存机会。 46ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING Clinical Guidelines . 临床指南 2007 年 10 月第 1 卷第 10 期 但目前更多的共识意见认为在无菌性坏死的 最初 2～3周 , 应持续进行内科治疗。首先 , 数篇回顾性报道提示后期施行外科坏死物 清除术和未行手术治疗者并发症发生率和死 亡率低于早期行清除术者。其次 ,手术清除 无菌性坏死后 ,常见的后果是发生需再次手 术治疗的感染性坏死。最后, 一项纳入小样 本的无菌性坏死患者的随机前瞻性研究显 示 ,早期手术与晚期手术相比 ,4天内手术治 疗者倾向于死亡率更高。 如采取微创技术 , 则清除重症无菌性坏 死患者的坏死组织以防治器官衰竭的观念可 能依然成立。此类技术如腹膜后微创手术 , 与感染性坏死一样,也已应用于无菌性坏死。 重症无菌性坏死 2～3周内微创手术治疗尚 未与持续的内科治疗进行前瞻性对照 , 故到 目前为止仅限于研究中心开展。 如手术延迟至 2～3 周之后 , 后腹膜弥 漫性炎症过程明显缓解 , 胰腺或胰周坏死区 包裹性结构形成 ,即所谓机化性坏死。此时, 器官衰竭常好转, 多数患者临床症状消失 , 不再需要进一步治疗。有症状者, 如持续的 体温和白细胞升高 , 提示感染性坏死可能 , 恶心或呕吐提示胃或十二指肠受压 , 腹痛 , 尤其是餐后痛 , 提示残余胰尾的胰腺实质分 泌胰液导致机化性坏死区内压力升高。仍有 症状者可选择手术、经皮抽吸或内镜技术 进行机化性坏死区减压。 极偶然情况下, 即使是病程的头几周 , 无菌性胰腺坏死患者也需急诊手术。指征之 一是发生腹腔间隔综合征。该综合征表现 为高度腹胀及腹内压升高。开腹减压可挽救 生命。指征之二是发生明显腹痛 , 提示炎性 渗出播散导致结肠或小肠穿孔或梗死。指 征之三是发生假性动脉瘤大出血。证实假 性动脉瘤存在的最佳方法是增强 CT。如果 发现假性动脉瘤 ,首选治疗是动脉造影及置 入 ( 金属 ) 线圈以栓闭假性动脉瘤。如果失败 , 则需手术治疗。 胰管漏和 ( 或 ) 主胰管离断 ( 胰管离断综合征 ) 可能发 生于1/3 以上的胰腺坏死患者 ,可为自发性或清除术损伤所 致。胰管漏者预后不良 , 系严重的急性或长期治疗难题 , 包 括反复积液、胰源性腹水、胸腔积液或胰腺皮肤瘘管。胰 管漏的治疗需要内镜、外科和放射科专家合作。内科治疗的 目的在于最小化胰液分泌 , 包括鼻空肠管饲食或全胃肠外营 养 , 奥曲肽抗分泌治疗, 反复或长期置管引流。胰管漏可经 ERCP 或胰泌素刺激 -MRCP 确认。 胰管漏的内镜治疗包括在主胰管仍保持连续时置入胰管 支架以桥接漏两端。支架愈合胰管漏的成功率约 2/3 到 3/4, 取决于多种因素 ,包括胰管裂隙的部位和大小、二重感染、胰 管狭窄或结石所致胰管下游梗阻、胰管漏能否被桥接及是否 存在“胰管离断综合征”。“胰管离断综合征”发生于坏死所 致的主胰管宽裂隙 , 不能为支架桥接 ,常需外科手术切除上游 残存胰尾或行 Roux-en-Y 吻合内引流术。 2.7 治疗指南 VII:ERCP 和胆道括约肌切开 (EST) 治疗胆石性 胰腺炎的价值 SAP 患者、合并胆管炎者、难以耐受胆囊切除术者、胆 囊切除术后患者和明确证据显示持续胆道梗阻者有指征行 ERCP以清除胆管结石。当高度怀疑有治疗指征的胆道结石时, 应首先施行 ERCP。对于低到中度可能的胆道结石者应避免实 施常规 ERCP, 此类患者应择期行胆囊切除术。对于临床可疑 情况 ,EUS 或 MRCP可用于确认胆总管结石, 并决定是否需行 ERCP。 证据等级 :I 肝生化指标升高 ( 尤其是 ALT ≥ 3 倍正常值上限 )、发 现胆石及超声或轴位 CT 成像发现胆总管扩张者 , 应疑诊 胆石为急性胰腺炎病因。胆总管结石可由准确性相似的 EUS 与 ERCP, 或由准确性稍低 MRCP及由腹腔镜胆囊切 除术中胆管造影证实。确认急性胰腺炎胆道病因的重要性 在于随访 3 月 ,1/3 到 2/3 的患者再发急性胰腺炎 , 除非胆 石被去除。 3 项已发表的随机对照研究确立了急诊 ERCP 和 EST 在 胆石性胰腺炎中的价值。这些研究对照了早期 ERCP + EST与 后期或择期 ERCP。病例入选标准和胆管结石诊断标准各项 研究之间明显不同。其中两项研究显示早期 EST 和取石对于 47 Digestive Disease and Endoscopy Clinical Guidelines . 临床指南 2007 Vol.1 No.10 重症急性胰腺炎和伴有上行性胆管炎的患者明显有益。一篇 荟萃分析提示 ERCP早期干预能显著降低急性胆源性胰腺炎 的并发症发生率 , 但死亡率无显著降低。随后的一项荟萃分 析总结认为 EST显著减少胆石相关性重症胰腺炎的并发症发 生率 , 但不能降低轻度胰腺炎并发症发生率或重症胰腺炎的 死亡率。上述研究提示 , 对于存在胆总管结石和胆管炎的重 症胆源性胰腺炎患者, 有指征行 ERCP 和 EST( 首选入院 24 小时内 )。 大部分轻度胆源性胰腺炎患者, 胆道造影时胆管结石易 被忽略 , 因此胆囊切除术前无需常规行 ERCP 而增加可避免 的风险。例如 , 一项随机研究显示 , 高度怀疑存在胆总管结石 ( 血清胆红素升高、胆总管扩张或持续高淀粉酶血症 )而无胆 管炎的轻度胆石性胰腺炎患者,仅约 1 /4 的患者需行选择性 术后ERCP 和胆总管取石术 , 且与术前常规 ERCP比较 ,住院 时间短、住院费用低 , 联合治疗失败率未增加 ,ERCP 数显著 减少。因此 , 已缓解的轻度急性胰腺炎患者可行腹腔镜胆囊 切除术 , 并行术中胆道造影 , 胆道结石可由术后或术中ERCP, 腹腔镜或开腹胆总管探查处理。 胆源性胰腺炎患者如血清胆红素及其他肝功能指标进行 性升高 , 胆总管持续性扩张强烈提示胆石所致胆总管梗阻。 此时有理由直接进行 ERCP。临床实践中, 如果疑诊胆总管 结石 , 而患者近期不适宜行胆囊切除术和胆道造影 ,可行 EUS 或 MRCP 以确定胆道结石是否存在及是否需行 ERCP。 EUS 或 MRCP 有利于确定孕妇、因严重凝 血障碍或外科解剖变异而可能存在 ERCP 高风险和技术困难的患者是否需行 ERCP。 EST 较胆囊切除术可能更适于已确诊 的轻度胆源性胰腺炎 , 尤其是存在严重的 内科合并症而不能接受手术的老年患者 , 或因胰腺炎局部或全身并发症或怀孕必须 延迟行胆囊切除术者。肝功能检查正常或 异常的复发性胰腺炎患者在进行经验性 EST 之前 , 临床医师应明了可能存在其他 病因 , 如 Oddi 括约肌功能障碍 , 尤其是中 青年女性患者、胆囊切除术后患者或没有 明确的胆石症病史者。复发性胰腺炎患者 , 尤其是存在 Oddi 括约肌功能障碍者 , 行经 验性 EST, 甚至诊断性 ERCP,ERCP 术后胰 腺炎风险显著增高 , 且其治疗价值低于胆 源性胰腺炎患者。就此类患者而言 ,ERCP 是诸如 MRCP 和 EUS 检查后进行全面评 估的最佳方法 , 而 ERCP 后胰腺炎的风险 经置入临时小管径胰腺支架可有所下降。 ERCP、EUS 和 MRCP 在急性胆源性胰 腺炎中推荐应用小结见表 7。 3 小结 急性胰腺炎的诊断需要如下3 条特征中 的2条:(1)特征性腹痛;(2)血清淀粉酶和(或) 脂肪酶≥3 倍正常值上限 ;(3)CT 扫描显示胰 腺炎特征性表现。 急性胰腺炎入院时重症风险因子包 括高龄、肥胖和器官衰竭。有助于区别轻 度和重症急性胰腺炎的入院时检查包括 APACHE II 评分≥ 8 和红细胞压积 (<44 强 烈提示轻度急性胰腺炎 )。第一个 48 小时 内 APACHE II 持续升高强烈提示发生重症 急性胰腺炎。第一个 72 小时内 CRP>150 mg/L 与胰腺坏死高度相关。 急性胰腺炎重症化的两个最重要标志 表 7 急性胆源性胰腺炎行 ERCP、EUS 和 MRCP 的推荐指征 推荐指征 急诊 ERCP( 适于入院 24 小时内 ): 重症胰腺炎 ( 器官衰竭 ) 疑诊胆管炎 择期 ERCP+EST 影像学检查显示持续存在的胆总管结石 胆道梗阻的证据 ( 如肝生化指标升高 ) 不适合腹腔镜胆囊切除术 胆囊切除术后高度疑似胆道结石 EUS 或 MRCP 确定是否需行 ERCP 临床病程改善不足以允许及时进行腹腔镜胆囊切除术及术中胆道造影 孕妇 高风险或高难度 ERCP( 如凝血功能障碍 , 解剖变异 ) 胰腺炎不确定的胆道病因 48ZHONGGUO XIAOHUA NEIJING Expert Visit . 专家访谈 2007 年 10 月第 1 卷第 10 期 为器官衰竭 ( 尤其是多系统器官衰竭 ) 和胰 腺坏死。增强 CT 是可行的鉴别间质性和坏 死性胰腺炎的最佳检查方法 , 尤其是发病 2 ～3天后。坏死性胰腺炎并发持续性多系统 器官衰竭者死亡率一般 >36% 。 支持治疗包括充分补液 ,可由不同方式 监测 ,包括12 小时及 24 小时红细胞压积进 行性下降。首个 24～48 小时内应给氧 , 定 期床边监测血氧饱和度 , 必要时检测血气 , 尤其是当血氧饱和度≤95% 时 , 如果存在持 续性器官衰竭或其他胰腺炎重症化指征 , 如 少尿、持续心动过速和劳力性呼吸困难 , 推 荐将患者转入 ICU。 5日内因持续性器官衰竭或其他指征致 不能摄食者需营养支持。营养支持可由 TPN 或 EN 提供。EN可能具有一些优势。 胆石性急性胰腺炎患者, 基于器官衰竭 和严重的全身中毒症状 (白细胞显著升高和 / 或发热 ) 而高度怀疑胆总管结石者, 应评 估是否存在胆总管结石, 尤其是入院后首个 24 小时内。ERCP + EST及取石术适用于胆 管炎、重症胰腺炎、临床高度怀疑或其他影 像学检查明确显示存在胆总管结石的患者。 缓解期胆囊切除术时的预期处理 ( 如术中胆道造影 ) 适用于 大部分的轻到中度胰腺炎患者,可改善临床病程。胆源性胰 腺炎患者不推荐胆囊切除术前常规行 ERCP。对于疑诊病例 , 如果可能可行内镜超声或 MRCP 以评估胆管结石。 坏死性胰腺炎患者不推荐预防性使用抗生素 ,依据近期 前瞻性随机双盲研究显示其无益及长时间应用高效抗生素可 能导致耐药 Gram 阳性菌或真菌感染。坏死性胰腺炎并发热、 白细胞升高和 ( 或 ) 器官衰竭者, 进行培养同时 ( 包括 CT 引 导经皮胰腺抽吸 ) 予以恰当的抗生素是合理的。如未发现感 染源 , 则停用抗生素。 怀疑感染性胰腺坏死时推荐进行 CT 引导经皮抽吸物 Gram 染色及培养。感染性坏死的首