K_DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义

作者单位 :郑州大学第一附属医院肾内科 ,郑州 450052 电子信箱 : zhangsuoliu@ sina. com 指南论坛 K/DOQ I指南关于慢性肾脏病分期的 临床指导意义 刘章锁 ,王 　沛 文章编号 : 1005 - 2194 (2008) 01 - 0021 - 04　　中图分类号 : R5　　文献标志码 : A 　　关键词 :慢性肾脏病 ,指南 　　Keywords: chronic kidney disease, guideline 　　刘章锁 ,男。教授 ,主 任医师 ,博士生导师。郑州 大学第一附属医院肾内科 主任。中华医学会肾脏病 学会委员 ,河南省肾脏病专 业委员会主任委员 ,河南省 医学会常务理事。《中华肾 脏病杂志 》、《中国实用内科 杂志 》、《临床肾脏病杂志 》 等多家核心期刊编委。 由美国肾脏病基金会 (NKF) K/DOQ I工作组根据大量有关文献及有循证医学可 信度的资料进行分析整理后编写的《慢性肾脏病及透析的 临床实践指南 》(以下简称为 K/DOQ I指南 )自 2001年问世 以来 ,在国际上引起了极大的关注 ,该指南不但提出了慢性 肾脏病 ( chronic kidney diease, CKD )的概念 ,而且统一了 CKD的分期并推荐了在各期延缓肾脏病进展、改善预后的 方案。目前 ,对该指南的评价和争论尚未停止 ,大多数学者 认为 ,该指南在临床实践中虽然存在一些问题 ,但仍然有重 大的指导价值 ,正确认识并紧密结合临床实际合理应用该 指南必将大大改进和规范 CKD患者治疗方案 ,改善患者的 生存质量。 1　CKD概念及其意义 2001年 ,美国肾脏病基金会 (NKF)首次提出“CKD”概 念 ,将无论何种原因 ,只要存在肾损害或肾功能下降 ,且持 续时间 ≥3个月都可诊断为 CKD,其中肾损害指肾脏结构 或功能异常 ,伴或不伴肾小球滤过率 ( GFR)降低 ,表现为下 列之一 :病理异常 ;血或尿成分异常或影像学检查异常 ;肾 功能下降指 GFR < 60 mL /m in,伴或不伴肾损害 [ 1 ]。 在此之前描述慢性进展性肾脏疾病的名词已有很多 , 如慢性肾功能不全 ( chronic renal insufficiency)、慢性肾衰竭 ( chronic renal failure)、尿毒症 ( uream ia)、终末期肾衰 ( end stage renal failure, ESRF) /终末期肾病 ( end stage renal dis2 ease, ESRD)等。 ESRD /ESRF是管理学术语 ,特指接受肾 脏替代治疗的慢性肾脏疾病。尿毒症更强调于对慢性肾脏 疾病终末期临床表现的描述 ;慢性肾功能不全只强调了肾 功能的慢性进行性下降 ;而慢性肾衰竭的概念就相对全面 , 认识到了肾功能减退的根本原因更在于肾脏结构和组织学 的异常 ,是目前被普遍接受的名词 ;但也有其不足 ,大多数 医生和患者更倾向于慢性肾衰竭指肾功能相对较差的患 者 ,对于早期的关注不够。NKF应用中性词“D isease”取代 负面意义更大的“Failure”使得 CKD的概念更容易被早期 的患者接受 ,而应用起源于英语的“Kidney”取代起源于拉 丁语的“Renal”使得 CKD的概念更通俗 ,更易于宣传和普 及。由此而见 , K/DOQ I提出 CKD的概念并不是名词的转 换 ,而有更深层的意义 :更早期地关注肾脏病 ,更早期地发 现、预防和治疗肾脏病 ,从而延缓肾脏病的进展、降低 ESRD的发生率、提高 ESRD患者的生存质量。 发生终末期肾衰竭的危险取决于发现时肾功能水平及 之后的肾功能下降速度 :发现得越晚、GFR每年下降越快 , 进入到终末期肾衰竭越快。正常人在 40岁后 , GFR平均每 年下降 1 mL /m in,到 80岁时下降到 60 mL /m in左右 ,不会 出现肾功能减退的表现 ,不会增加并发症的发生 ,不会影响 生存质量或增加死亡风险。CKD患者 GFR平均每年下降 4 mL /m in,如果发现时 30岁 ,基线 GFR为 100 mL /m in,则 在 53岁左右进入尿毒症期 ;如果每年 GFR 下降幅度达 8 mL /m in,在 42岁左右就进入到尿毒症期 ,如果采取 使 GFR下降率从每年 8 mL /m in减少到每年 2 mL /m in,进 入到尿毒症期的时间就可以延长 30余年 ,甚至终生无需替 代治疗。如果发现较晚 ,基线 GFR只有 40 mL /m in,即使每 年 GFR只下降 4 mL /m in,也将会在 5～6年内进展为尿毒 症。因此 ,早期发现 CKD并采用适当的措施减慢 GFR下 降率 ,能够延缓 CKD的进展甚至使一部分患者无需替代治 122008年 1月第 28卷第 1期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 Lotus 矩形 Lotus 线条 Lotus 线条 Lotus 线条 Lotus 线条 疗。 2　CKD分期 CKD有随时间推移逐渐恶化的趋势。随时间推移 ,患 者的临床表现越来越重 ,并发症越来越多 ,预后不良的危险 性越来越高。指南根据临床表现的严重程度和是否存在并 发症以及对预后的影响将 CKD 的病程划分为 5期 [ 2 ]。 GFR是该指南对 CKD 进行病情严重程度的分期的依据 (见表 1) , GFR越低分期越高。 表 1　K/DOQ I指南中 CKD的分期 (年龄 ≥20岁 ) 分期 描　　述 GFR (mL /m in) 发生率 ( % ) 1 肾损伤 , GFR正常或升高 ≥90 313 2 肾损伤 , GFR轻度下降 60～89 310 3 GFR中度下降 30～59 413 4 GFR严重下降 15～29 012 5 肾衰竭 < 15或透析 011 CKD分期依据的是 GFR,因为 GFR下降是判定 CKD 严重程度的最佳指标。GFR水平与临床表现、并发症及高 住院率和高病死率直接相关 ,还是发生肾衰竭时间的强预 测因子 ,也是出现并发症的强预测因子 ,因此是分期的最佳 依据。然而 ,临床上估计和测定 GFR的方法在检测肾功能 下降时并不十分敏感和特异 ,在大量临床实验资料的基础 上 ,指南推荐应用估计的 GFR ( eGFR)作为评价肾功能的指 标。虽然血肌酐并不是反映肾功能的可靠指标 ,特别是在 CKD的 1期和 5期 ,但是目前应用方程 (MDRD 方程或 Cockcroft2Gault方程 )依据血肌酐估计的 eGFR仍然是估算 GFR的最佳临床方法。然而 ,这 2个方程是否适用于中国 人目前还不明确 ,北京大学肾脏病研究所王海燕教授牵头 进行的中国 eGFR估计方程推算研究正在进行中 ,相信不 久的将来 ,我们会有中国人自己的 eGFR估计方程。 3　CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 目前对指南讨论最多的问题集中在分期和分期对 临床实践的指导意义上。我们认为 ,在理解 CKD分期对临 床实践的指导意义之前应该首先理解 NKF制定的这一指 南并不仅仅是针对肾脏病专业医生 ,甚至不仅仅是针对医 生。NKF提出 CKD的概念主要目的在于早期发现和早期 干预 ,以从源头上阻止 CKD 的进展。然而占 CKD 总数 90%以上的 1、2期 ,甚至 3、4期患者绝大多数不在专业的 肾脏病科就诊 ,而是在内分泌或糖尿病科、心血管或高血压 科 ,甚至是社区医疗保健机构就诊 ,因此实践这一指南的绝 大多数不是肾脏病专业医生 ,而更好地实现指南的目标恰 恰要求多学科专业医生、患者本人 ,甚至全社会都能够理解 和贯彻指南的精神 ,因此 CKD指南必须带有极大的宣传和 科普性质 ,还必须简明易于执行。“指南 ”处处贯彻着这样 的精神内涵 ,用通俗的“Kidney”取代拉丁语“Renal”就是这 种精神的体现之一。 311　分期使得患者更容易接受 　CKD有 1、2期这样早的 分期 ,相对于慢性肾衰竭等负面意义较大的词汇更容易被 早期的患者接受 ,使他们在关注自身病情进展的同时又不 至于有太大的心理负担。 312　分期使得患者更直观地了解病情 　CKD分期更容易 让患者直观地感受到自己病情的严重程度 ,更容易贯彻早 期诊治的精神 ;当然对于肾脏病专业医生而言 ,明确某一个 体的 CKD病期并不能替代对原发病的诊断 ,也不能替代对 肾功能的准确评估 ,更关键的是要明确 GFR水平及 GFR 下降速度。 313　统一的分期标准有利于交流 　目前慢性肾脏病没有 统一的分期标准 ,教科书和杂志上使用的分期含义模糊、词 义交叉。表 2为我国慢性肾功能不全分期和 K/DOQ I CKD 分期的比较 ,二者有相似处 ,也有明显的不同。K/DOQ I CKD的分期标准是否适用于现代我国国人有待于研究。 但是统一的 CKD分期标准有利于不同地区间的交流和临 床科研工作的开展。 表 2　我国慢性肾功能不全分期与 K/DOQ I指南 中 CKD分期的比较 GFR (mL /m in) 描　述 我国慢性肾功能不全分期 　代偿期 51～80 　失代偿期 26～50 　肾衰竭期 10～25 　尿毒症期 < 10 K/DOQ I CKD分期 　1期 ≥90 正常 　2期 60～89 肾功能轻度下降 　3期 30～59 肾功能中度下降 　4期 15～29 肾功能重度下降 　5期 < 15或透析 肾衰竭 314　分期使 CKD受到更多重视 　CKD分期使“从早期开 始关注肾脏病 ”的观点得到了普及 ,以往肾功能显著下降 后才得到关注 ,大大低估了慢性肾脏病的发病率。伴随 CKD概念的出现 ,逐渐认识到 CKD的发病率及其对生存质 量的影响都远远高于以往的认识 ,并且在心脑血管疾病患 病率增长下降的背景下 , CKD 患病率的增长却在急剧增 加 ,因而 CKD受到越来越多的社会关注和医疗资源的侧重 支持。 315　分期有利于临床治疗的规范化和系统化 　尽管强调 CKD的防治是一个系列的过程 ,必须对病人进行终身的全 面的监测、指导和治疗 ,但是通过分期可以根据病情的严重 程度制定更加合理的干预方案 ,避免过度治疗和治疗不足。 表 3为指南推荐的慢性肾脏病的分期治疗。分期治疗 计划也可以规范临床实践行为 ,使得非肾脏病专业医生也 22 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Jan. 2008 Vol. 28 No. 1 可以像专业医生那样执行同样的治疗计划 ,有利于治疗的 规范化和系统化。 表 3　K/DOQ I指南中 CKD的分期和治疗计划 分期 GFR (mL /m in) 治疗计划　　　 1 ≥90 诊断和治疗原发病 ,治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 60～89 估计疾病是否会进展和进展速度 3 30～59 评价和治疗并发症 4 15～29 准备肾脏替代治疗 5 < 15或透析 肾脏替代治疗 4　CKD各期具体治疗计划的指导意义 411　CKD 1期 　从表 2可以发现 K/DOQ I CKD分期比中 国慢性肾功能不全分期多出一期 ,即 CKD 1期 ———肾功能 正常的阶段。在此阶段已经存在肾损伤但 GFR还未下降。 由于肾脏具有极大的代偿功能 ,出现 GFR下降时 ( CKD 2 期以后 ) ,已有超过 50%的肾单位受到损伤。因此将这一 部分病人纳入到 CKD的早期预防范围是有实际意义的 ,能 够从源头延缓甚至阻止 CKD的进展。在此阶段应当着重 进行原发病发现、诊断治疗和 CKD /心血管疾病 (CVD )进 展高危因素的控制。普及基层医生和社会公众对 CKD的 认识、加强体检和高危人群的筛查有助于早期发现和诊断 CKD。指南列出了 CKD类型与危险因素之间的关系 (表 4) ,在危险人群中筛查 CKD可以节约医疗成本 ,取得事半 功倍的效果 ,对 CKD临床流行病学研究有极强的指导意 义 ,同时也是基层和普内科医生早期发现肾脏病的筛查依 据。对于某些危险因素的积极控制有可能阻止 CKD的发 生 (如控制自身免疫疾病、系统性和泌尿系感染 ,解除梗阻 等 )或延缓 CKD的进展 (如控制高血压、高血糖等 )。近年 来 ,国内肾脏病学界在宣传和普及 CKD方面作出了很大努 力 ,公众对 CKD的认识正逐渐加深。 表 4　K/DOQ I指南中 CKD类型与危险因素之间的关系 疾病类型　　 CKD危险因素　　　　　 糖尿病 糖尿病、高血压、家族史、美国少数民族 肾小球病 　 自身免疫疾病、系统性感染、新生物、药 物 /化学物质暴露史、家族史 血管性疾病 高血压、家族史、美国少数民族 肾小管 2间质疾病 泌尿系感染、结石、梗阻、药物中毒 囊性疾病 家族史 移植肾疾病 　 超级性排斥反应、HLA严重错配、环孢素 / 免疫抑制剂应用、自体肾疾病 指南中指出早期干预应该从 CKD 1期就开始并持续 到终末期 ,目前有确凿证据显示能够延缓 CKD进展的措施 包括严格的控制血糖、血压和应用血管紧张素转换酶抑制 剂 (ACE I) /血管紧张素 Ⅱ1型受体拮抗剂 (ARB )等 ,而证 据不十分肯定的包括 :低蛋白饮食、降脂治疗和贫血的部分 纠正。 DCCT研究 ( the diabetes control and comp lications trial) 首次通过严格的临床试验证实了胰岛素强化治疗使血糖长 期维持在接近正常水平能有效延缓糖尿病肾病的发生并减 慢其发展速率 [ 3 ]。严格的血压控制在糖尿病肾病和非糖 尿病肾病患者都能够延缓 CKD的发展 ,MDRD研究显示在 蛋白尿较多的非糖尿病肾病 CKD患者严格的血压控制可 以取得更好的效果 [ 4 ]。ACE I和 ARB通过阻断肾素 2血管 紧张素系统而发挥降低系统血压、肾小球内压、减少蛋白尿 排泄 ,以及抑制细胞增殖和纤维化等作用 ,因而对糖尿病肾 病和非糖尿病肾病 CKD都有不完全依赖于降压作用的保 护肾功能和减少 CVD事件的益处。这 3项措施都是循证 医学证实的能够延缓 CKD进展的 ,在临床实践中必须得以 充分贯彻。 指南最后没有肯定低蛋白饮食在延缓 CKD进展方面 的作用 ,因为在惟一的此类大型研究中 ,低蛋白饮食仅仅使 GFR速率下降了 015～016 mL /m in。同时发现 ,在没有营 养师的指导下 ,低蛋白饮食往往会导致 CKD患者营养不良 而增加 CVD的风险。因此 ,最终指南推荐是否进行的蛋白 饮食应当个体化考虑 ,这一推荐对我国目前的医疗现状有 很强的实用价值。同样现有的循证医学资料未能证实为延 缓 CKD患者 GFR下降而进行的调脂治疗的益处 ,可能是 因为这些研究相对较少 ,观察时间也有限 ,随着临床研究的 深入这一结论可能会有所改观 ,即使如此我们认为积极的 调脂治疗对 CKD患者从减少 CVD事件的角度来说也是应 当的。 412　CKD 2期 　在 CKD 2期处理的关键在于估计疾病是 否会进展及进展速度 ,并采取积极措施延缓 CKD的进展。 多数 CKD患者 GFR随时间进行性下降。MDRD研究中 , GFR每年平均下降率为 4 mL /m in,与基线 GFR无关 ;某些 类型 CKD可完全缓解 ,如 1 /3的膜性肾病和原发性局灶性 节段性肾小球硬化 ( FSGS)患者。在明确基线 GFR水平和 GFR下降率后 ,可以估计出发生肾衰竭的时间。估计疾病 是否会进展及进展速度的意义在于便于提前和及时进行肾 脏替代治疗的准备工作。指南还提供了估测 GFR下降率 的方法 :根据过去和目前测得的血清肌酐值计算或通过不 同的疾病类型判断。 虽然 CKD患者 GFR下降多是恒定的 ,但是有些临床 因素会加快 GFR的下降 ,特别是对 CKD 2期以后的患者 , 因此应特别注意避免和纠正这些因素 : (1)血容量急剧下 降 ,常常是由充血性心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用 以及灌肠治疗等因素导致 ,血容量急剧下降导致肾脏灌注 急剧减少 ,从而加重肾功能损伤。 (2)肾毒性药物的应用 , 包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药 (包括 Cox22)、造 影剂以及某些中药。 (3)泌尿系梗阻。 (4)血压的急剧波 动。这些因素导致 GFR的急剧下降 ,常常是某些患者出现 322008年 1月第 28卷第 1期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 Lotus 高亮 首发症状的诱因 ,多数情况下及时去除这些诱因可以使肾 功能得到戏剧性的恢复。 413　CKD 3期 　CKD 3期与 2期的区别在于 3期以后会 出现明显的并发症 :高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、神经病变 等。指南工作组在分析统计了大量的临床研究资料后 ,将 2、3期分界的标准定在 GFR 60 mL /m in,这一界定是否合适 还有待于以后临床研究的证实。指南推荐在 CKD 3期主 要的工作是评价和治疗并发症 ,因为这些并发症出现会加 速肾脏病的进展 ,增加 CVD事件和死亡的风险 ,并对患者 的生存质量造成不良影响。 指南并没有特别详实地阐述对各种并发症的具体处理 方案 ,而是将这些具体的处理方案留在后续的各个并发症 处理的指南中 ,这也是体现了本指南的普及性质。指南制 定得越简要 ,理解和执行的难度就越小。该期患者还有相 当大的一部分在接受非专业肾脏病医生的处理 ,因此该指 南着重阐述了各个并发症与 CKD的关系 ,及积极治疗这些 并发症对改善患者预后的重要意义 ,从思想上加强各专业 医生对处理这些并发症重要性的认识 ,至于具体的操作方 案可以参照具体的各个指南。 414　CKD 4期 　指南推荐 CKD 4期处理的关键在于为替 代治疗做准备。该期患者病情较重 ,症状较突出 ,并发症较 多 ,将不可避免地最终接受替代治疗。替代治疗对患者心 理的影响是巨大的 ,因此在该期除了以上各期的处理以外 , 对患者心理上和身体上进行替代治疗的准备是必须的 ,包 括合并症的治疗、移植前的组织配型及血透的造瘘等。 大量的资料表明 ,转诊时机晚是替代治疗患者死亡的 独立危险因素 ,因为替代治疗是由肾脏病专业医生实施的 , 替代治疗开始时机的判断及之前的准备工作由专业医生实 施必将提高替代治疗的质量。因此指南特别强调 CKD 4期的患者应当转诊到肾脏病专业医生。 415　CKD 5期 　CKD 5期与 4期的区别在于 5期患者由 于肾功能严重下降 ,必须进行替代治疗 ,否则生存质量将下 降、病死率将增加。本指南对 5期的具体治疗措施涉及不 多 ,因为替代治疗是由肾脏病专业医生实施的 , NKF已有 关于腹膜透析和血液透析的指南 ,替代治疗不是本指南的 重点。 有学者认为 ,指南的化分期治疗计划并不适用于 每个患者 ,而是应当根据每个患者的具体情况制定个体化 的治疗计划。当然个体化治疗是医生必须遵循的原则 ,但 这并不与指南的实施相抵触。指南是由个体治疗经验总结 出来的共性 ,体现着治疗的最基本的原则。就本指南而言 , 它的实践意义更在于宣传和普及 CKD的概念和 CKD分期 治疗的最基本原则 ,任何一个肾脏病专业医生不可能仅根 据该指南制定针对某个患者的具体治疗计划 ,但是该指南 的基本处理原则应当被贯彻到每个患者的个体化治疗计划 中。 参考文献 [ 1 ] 王海燕 ,王梅. 慢性肾脏病及透析的临床实践指南 (附评述 ) [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 2003: 1 - 301. [ 2 ] K/ DOQ I clinical p ractice guidelines for chronic kidney disease: e2 valuation, classification, and stratification. Kidney D isease Outcome Quality Initiative[ J ]. Am J Kidney D is, 2002, 39 ( Supp l 2) : S1 - S246. [ 3 ] The D iabetes Control and Comp lications Trail Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and p rogression of long2term comp lications in insulin2dependent diabe2 tes mellitus[ J ]. N Engl J Med, 1993, 329: 977 - 986. [ 4 ] Klahr S, Levey AS, Greene T, et al. The effects of dietary p rotein restriction and blood2p ressure control on the p rogression of chronic renal disease. Modification of D iet in Renal D isease Study Group [ J ]. N Engl J Med, 1994, 330: 844 - 877. 2007 - 08 - 12收稿　本文编辑 :李允德 读者·作者·编者 2008中国内科医师论坛会议及征文通知 为促进中国内科医学的发展 ,提高广大内科医师的诊疗水平 ,使更多的医生了解内科领域的相关进展 ,上海交通大学 医学院附属新华医院、《中国实用内科杂志 》编辑部拟定于 2008年 9月下旬在上海举行 2008中国内科医师论坛 (会期 2～ 3天 ) ,届时将邀请内科各领域的国内知名专家进行主题讲座。参会者可授予国家级继续教育 Ⅰ类学分 ,大会交流将 择优发表于《中国实用内科杂志 》2008年增刊。征文内容 : (1)内科常见疾病的临床诊治研究。 (2)内科急重症诊治相关 研究与经验。 (3)内科疾病新方法新技术的临床应用。 (4)内科疾病相关基础性研究。征文要求 : (1)符合上述征文内容 且尚未公开发表的论文。 (2)可送摘要或论文加摘要。论文全文不超过 4000字。摘要字数 800～1000字。 (3)截稿日期 2008年 5月 31日。有无论文入选均可报名参加会议 ,参会论文请通过电子邮件或信件 (附软盘 )投寄。地址 : 200092,上 海市杨浦区控江路 1665号 ,上海交通大学医学院附属新华医院。联系人 :罗经如、沈碧辉。联系电话 : ( 021) 65790000转 3321或 3322。投稿专用信箱 : forum08@ sina. com。详情参阅中国实用医学杂志社网站 (www. zgsyz. com)最新公告。 42 Chinese Journal of Practical InternalMedicine　　　　　　　　　　　Jan. 2008 Vol. 28 No. 1