内科疾病处方用药解析(56)甲减

4 3 2011年10月第18卷第10期 内科疾病处方用药解析(56) 葛建国 (河南鄢陵县人民医院　461200) ·药物与临床· 6.8　甲状腺功能减退症（简称甲减） 甲状腺功能减退症是由各种原因引起的甲状腺激素合 成、分泌或生物效应不足所致的一种临床综合征，表现为机 体代谢率降低。起病于胎儿或新生儿者，严重影响大脑和身 体的生长发育，有不同程度的智力低下和身材矮小，称之为 呆小病。甲减病因有多种，原发性多见，其次为垂体性，下 丘脑性少见。最关键的治疗方法是替代治疗，需要终生服药。 由药物引起者，应注意及时减少药量或停药。 [处方1] 　左甲状腺素 50μg　每天 1次　口服 适应证：原发性甲减，妊娠期甲减。 分析：左甲状腺素在外周组织脱碘，产生足量的T3，可 满足生理需要，是治疗甲减的理想制剂。原发性甲减是一种 慢性长期性疾病，治疗时应逐渐使代谢恢复正常，不要求短 期内纠正。胎儿的初期脑发育直接依赖于母体循环的 T4水 平，而不依赖 T3水平，所以说，左甲状腺素也是妊娠期甲 减治疗的首选药物。 甲减治疗的目标是将血 TSH和甲状腺激素水平恢复 到正常范围内,治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和 个体差异。成年患者左甲状腺素替代剂量每天50～200μg， 平均每天 125μg。按照体重计算的剂量是每天 1.6～ 1.8μg/kg；儿童需要较高的剂量，每天约 2.0μg/kg;老 年患者则需要较低的剂量，每天约1.0μg/kg；甲状腺癌术 后的患者需要剂量每天 2.2μg/kg。服药方法：起始的剂量 和达到完全替代剂量的需要时间要根据年龄、体重和心脏 状态确定。小于50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到 完全替代剂量，50岁以上患者服用左甲状腺素前要常规检查 心电图。一般从每天25～50μg开始，每1～2周增加25μg， 直到达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整 剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。妊娠前已经确诊的甲减 的，需要调整左甲状腺素剂量，使血TSH达到正常值范围 内 0.3～2.5mU/L，再考虑怀孕。妊娠期间，要及时调整 左甲状腺素剂量，通常是较非妊娠状态时增加30%～50%， 切忌减少剂量或停用左甲状腺素。妊娠期间新诊断为甲减 的，应立即进行左甲状腺素治疗，而且要使血TSH尽快达 到妊娠时特异性正常值范围，达标的时间越早越好(最好在 妊娠8周之内)。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑 -垂体-甲状腺轴 的平衡一般需要4～6周，所以治疗初期每4～6周测定激 素指标。根据检查结果调整左甲状腺素剂量，直到达到治疗 的目标。足量替代治疗6周后血游离T4恢复正常，而血TSH 恢复正常时间较长，大约需要3个月。经过最初6个月的 治疗，应重新摸索剂量，这是因为甲状腺激素水平恢复正常 后，对T4的代谢清除率会增加。一般情况下应每6个月监 测血 TSH 1次，保证患者应用合适的剂量。如果血 TSH 超过正常范围，且排除了患者未正规服药这一因素，甲状腺 激素的剂量应稍作调整，6周后复查血 TSH，了解调整后 的剂量是否合适。妊娠期甲减患者调整左甲状腺素剂量期 间，每 2～4周测定 1次血 TSH、FT4或 TT4，根据监测 结果，调整左甲状腺素剂量。TSH达标以后，可以每 6～ 8周监测1次上述指标。分娩后及时减少左甲状腺素剂量， 恢复到妊娠前水平。 在某些情况下，甲状腺激素的需要量会发生变化。某些 药物如硫糖铝、氢氧化铝、硫酸亚铁、洛伐他汀、各种树脂 对左甲状腺素有吸附作用，如果与这些药物同时服用或存 在肠道疾病会影响肠道对左甲状腺素的吸收，需增加剂量。 某些药物如利福平、卡马西平、苯妥英钠等可增加左甲状腺 素的代谢清除率，胺碘酮可抑制 T4向 T3的转换，与这些 药物合用时剂量亦应增加。 [处方2] 　泼尼松　5mg(早)　2.5mg(晚)　每天2次　口服 　左甲状腺素　50μg　每天 1次　口服 适应证：下丘脑性、垂体性甲减。 分析：下丘脑性、垂体性甲减患者主要补充甲状腺激素 和糖皮质激素，应先补充糖皮质激素，血TSH不能作为监 测替代治疗效果的可靠指标，应使血FT4达到正常范围的 中点之上。左甲状腺素的剂量及调整与原发性甲减相同。 [处方3] 　左甲状腺素　　　　 300μg　静脉注射 　10%葡萄糖注射液　500ml 　氢化可的松　　　　200mg　静脉滴注 适应证：黏液性水肿昏迷。 分析：黏液性水肿昏迷是甲状腺功能减退症未能及时 诊治，病情发展的晚期阶段。甲状腺激素替代是治疗黏液性 水肿昏迷必需的和至关紧要的，采用大剂量甲状腺激素治 疗可明显减少黏液性水肿昏迷患者的病死率。1次静脉注射 4 4 中国乡村医药杂志 左甲状腺素300～500μg，如果第 2天病情不好转或继续 昏迷，再静脉注射左甲状腺素 300～500μg，以后每天静 脉注射左甲状腺素75～100μg，直到体温上升、神志和呼 吸功能恢复正常，患者可以口服药物，一般左甲状腺素维持 剂量为每天 1.6～1.8μg/kg。由于患者肠道吸收药物差， 主张静脉给药。如果没有静脉T4制剂，也可用左甲状腺素 口服制剂，由于患者昏迷，可以下鼻饲管，将左甲状腺素片 磨匀后从鼻饲管注入（左甲状腺素25～50μg/次，经胃管 给药，每4～6小时1次，清醒后改为常规替代治疗）。黏 液性水肿昏迷时机体对糖皮质激素的需求增加，而对糖皮 质激素的反应较差，所以应同时使用糖皮质激素治疗，每天 给予氢化可的松 100～300mg静脉滴注，患者清醒后逐渐 减量。 6.9　亚急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎(简称亚甲炎)是1904年由De Quervain 首先描述的,故又称其为 De Quervain甲状腺炎,亦称肉 芽肿性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎,是一种与病毒感染有 关的自限性甲状腺炎。多见于中年妇女，夏季常为发病高峰。 起病时常有呼吸道感染。 [处方1] 　吲哚美辛　25mg　每天 3次　口服 适应证：轻型亚急性甲状腺炎。 分析：应用阿司匹林或吲哚美辛等抗炎药物，可以控制 轻型亚急性甲状腺炎症状。 [处方2] 　吲哚美辛　　　25mg　每天 3次　口服 　夏枯草口服液　10ml　 每天 2次　口服 适应证：轻型亚急性甲状腺炎应用处方1效果不佳者。 分析：夏枯草口服液具有抗炎、免疫抑制作用，对体内 外多种 RNA或 DNA病毒都有抑制作用，可抑制甲状腺 组织内的免疫反应。吲哚美辛联合夏枯草口服液治疗亚急 性甲状腺炎具有症状缓解快、治愈率高、复发率低的优点。 疗程 5～7d。 [处方3] 　泼尼松　10mg　每天 3次　口服 适应证：重型亚急性甲状腺炎。 分析：对全身症状重、高热、甲状腺肿大、压痛明显者， 应采用糖皮质激素治疗。糖皮质激素可以抑制巨噬细胞浸 润及中性粒细胞聚集和由多形核巨细胞为主的肉芽组织形 成，抑制滤泡增生，逐步消除肉芽肿性纤维炎。用药1～2d 内发热和甲状腺疼痛往往迅速缓解，1周后甲状腺多可显著 缩小。泼尼松 30～40mg/d，分 3～4次口服，如果疼痛不 缓解，可以将泼尼松剂量加到每天60～100mg。当症状缓 解后，维持原剂量7～14d，将泼尼松逐渐减量。开始每次 减量 5～10mg，每次持续 7～14d。当剂量减到 10mg/d， 减药速度减慢，每次减量 2.5～5mg。减药过程中疼痛加 重时，可将剂量恢复到前1个剂量，维持7～14d后继续减 药，总疗程为2～4个月。在减药过程中，如发生药物依赖 性时，可采用隔日减药法，隔日轮番直至将药物全部撤掉， 并采取全天剂量早晨 1次服用的方法。在治疗中监测血沉 改变，可指导用药。如病情需要，再次开始用泼尼松仍然有 效。值得注意的是，糖皮质激素不会影响本病的自然过程， 如果用后撤减药量过多、过快，反而会使病情加重。 [处方4] 　普萘洛尔　10mg　每天 3次　口服 适应证：亚急性甲状腺炎伴甲亢有心悸症状。 分析：亚急性甲状腺炎伴甲亢时，一般较轻，不需服 用抗甲状腺药治疗，有心悸症状的患者可给予小剂量普萘 洛尔。 [处方5] 　左甲状腺素 50μg　每天 1次　口服 适应证：亚急性甲状腺炎伴甲减。 分析：亚急性甲状腺炎病程较长者，有可能发生甲减， 对这些患者可加服左甲状腺素 50～100μg/d，直到甲状 腺功能恢复正常为止。加服左甲状腺素可以加强垂体的反 馈调节，减少 TSH分泌，有利于甲状腺肿的缩小及症状 消除。 6.10　慢性淋巴性甲状腺炎 慢性淋巴性甲状腺炎又称桥本病，为器官特异性自身 免疫性疾病，是中年妇女甲状腺肿大的最常见原因，有发展 为甲减的趋势。仅有甲状腺肿、无甲减者一般不需要治疗。 压迫症状明显、药物治疗后不缓解者，可考虑手术治疗；但 手术治疗发生术后甲减的几率较高。 [处方1] 　左甲状腺素　50μg　每天 1次　口服 适应证：慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲减、甲状腺轻中 度肿大者。 分析：左甲状腺素既可纠正甲减，又可使甲状腺肿缩小 甚至消失，但收效慢，可作为长期或终身治疗。剂量应根据 患者的年龄、甲状腺功能状态、病程长短、是否并发心血管 疾病等因素决定，从小剂量开始。 [处方2] 　泼尼松　10mg　每天 3次　口服 适应证：慢性淋巴性甲状腺炎伴甲状腺明显肿大、疼痛。 分析：泼尼松有抗炎及抗免疫作用，可使甲状腺缩小及 抗甲状腺抗体滴度降低，短期应用可较快缓解症状。 （收稿：2011-07-18） （发稿编辑：高淑红）