肠外肠内营养学临床指南系列一--住院患者肠外营养支持的适应证(草案)

生堡医堂盘查!塑!生!旦!旦筮堑鲞墨§塑盟墅!丛鲤』￡!-塑：竖!坐型!，!Q堕：!坐堑：坠! 肠外肠内营养学临床指南系列一 ——住院患者肠外营养支持的适应证(草案) 中华医学会肠外肠内营养学分会 背 景 l临床营养支持(clinicalnutritionsupport)一般认 为包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全 面的营养素。目前临床上包括肠内营养(enteral nutrition，EN)和肠外营养(parenteralnutrition， PN)。 EN是指经消化道管饲较全面的营养素。PN即 经静脉输注氨基酸、脂肪和糖等三大类营养素，维生 素及矿物质，又称全肠外营养(totalparenteral nutrition，TPN)。 在评价PN临床有效性的随机对照研究 (randomizedcontrolledtrial，RCT)的文献中，常用糖 电解质输液(如5％糖盐液体)与TPN两种方法相 对比。 当患者由于各种原因无法或不愿正常进食，有 营养不良(malnutrition)或有营养不良风险(nutrition risk)的患者经口方式提供食物中的营养素不足时， 均应给予PN／EN支持。 营养支持绝非急诊处理措施，应该在患者生命 体征稳定后才按适应证指南和使用进行“1。 证 据 国际上已有的多个RCT和系统评价的结果表 明，对于大多数无营养不良风险的患者，围手术期接 受单纯的糖电解质输液比较合适。给予这类患者肠 外营养可能导致感染和代谢并发症的增加，并且增 加不必要的医疗费用”⋯。 本指南编写组检索了国内文献，尚未发现有对 比糖电解质输液与肠外营养对患者临床结局影响的 随机对照临床研究报告。 显然，决定患者是否使用PN的一个决定性因 素是有无营养不良风险，这就需要用到营养评定的 方法。 营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上 得到了充分的发展，在发达国家中得到应用的营养 标准与规范 评定工具有十余种之多。其中体重指数(bodymass index，BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被 公认为较有价值的一种，尤其是在评价肥胖症方面， 它被认为是一个比较可靠的指标。 2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来 中国13项流行病学调查数据得出中国人的BMI正 常值(18．5≤BMI<23．5)⋯。。 除单一指标外，近20年来还发展出数种复合营 养评定工具，如“主观全面评定(subjectiveglobe assessment，SGA)”，“微型营养评估(mininutritional assessment，MNA)”等。但直到2002年为止，对于 在住院患者中应该使用何种评价工具，一直缺乏 共识。 原因在于，过去没有一种工具能够在筛查出营 养不良的同时，对营养不良或住院患者疾病结局或 l临床营养支持的关系作出提示，也没有显示患者是 否可从营养支持中获益的证据，当然也缺乏基于循 证医学原则的系统评价的依据。 例如，BMI可反映身高一体重关系，但单纯使用 BMI难以反映机体功能损失。BMI是一个“断面” 指标，无法反映体重和营养摄人的历史变化趋势，更 不能提示是否给予营养支持与结局的关系。此外， 对于有明显水肿和胸腹水的患者，BMI并不能代表 真实的身高-体重关系。 2003年，欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定 了一种新的营养评定方法：“营养不良风险筛查方法 2002(nutritionriskscreening2002，NRS2002)”Es]。 NRS2002的特点是结合了四方面的：人体 测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近 期体重变化以及近期营养摄人变化。 NRS2002采用评分的方法来对营养风险加以 量度。其核心来源于128个临床RCT，这些研究与 临床营养支持对某些疾病的结局的影响有关。 对这些RCT进行系统评价发现，采用这些指标 作营养评定后，判定有营养不良风险的患者，在使用 营养支持后的良性临床结局比例高于没有营养风险 万方数据 生堡匡芏盈圭!!堕至!旦!旦箜堑鲞噩!塑盟趔丛型』!!!塑。!!!坐型!：!螋!：!堕堑：坠! 的患者。 NRS2002用评分法度量有无营养不良风险时， 为什么以评分达到或大于3分作为营养不良风险的 标准?其理由如下：按照所引用的RCT报告，按患 者是否有营养不良风险分成两类。回归分析发现， NRS2002评分大于或等于3分的患者，应用临床营 养支持后，患者有良性临床结局的比例较高(表1， 图1)。 表1选择／>3分为有营养不良风险的统计学基础” NRS 合并(n所=有1288)cT。口髻紧盖袭警氢) 肠2冀荔严 评分面■丽葡吾面i函丽葡i面面■丽丽丽 注：对128个随机对照研究的受试者按Mls评定后，以不同分 值作为临界点用作营养风险诊断的阳性似然比(LR)，以患者接受营 养干预后是否获得良性结局为诊断金标准。’该项中所有6个研究 的干预结局全为良性结局 40 35 30 町25 赧 密20 邑 目15 10 5 0 图1 <3)3(3>3<3>3<3>3<3>3>3<3>3<3>3 COPD：慢性阻塞性肺疾病；ARF：急性肾功能衰竭 营养风险评分与临床结局[s]：以不同疾病为亚组时， ≥3为有营养不是风险的循证基础 此外，肠内营养支持比肠外营养支持有更高的 良性临床结局的可能性。 2002年以后一个多中心临床研究(有212个中 心参加)表明，NRS2002在预测营养不良风险和患 者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比 拟的优势。NRS2002被推荐为住院患者营养不良 风险评定的首选工具。9J。但在不能确切测量身高、 体重(如严重水肿等)的一小部分患者无法得到可 靠的BMI数据。国外暂时应用前臂中点周径 (MAC)(国内无公认的正常值，国外的正常值也不 稳定)，国内暂时应用白蛋白水平(国内有正常值) 来评估这一小部分患者。 国外对于不同科室、不同病症的住院患者的营 养不良和／或营养不良风险发生率调查发现，不同科 室的差别较大(范围在15％～60％⋯。1“)。 2005年12月中华医学会肠外肠内营养学分会 在黎介寿院士的指导下，主办了中国首个大规模的 大城市大医院的住院患者营养不良风险调查。 该调查使用NRS2002对全国10个大城市11 家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究。计划 对12000例患者进行调查研究。截止到2005年9 月对5303例患者的营养不良风险评估的中期分析 已有初步报告。 初步报告还追踪了每例受访者在一定的住院时 间内接受规范和不规范的营养支持的情况。 该研究的1／2阶段小结纳入的患者类型涉及 6个l临床专科。许多存在营养不良风险的非外科患 者，尚没有得到应有的l临床营养支持。如在调查中 消化内科、呼吸科、神经科的患者得到营养支持的比 例较低”“。大多情况下，合理的营养支持能够改善 有营养不良风险患者的营养状况，可能改善结局。 现代医学发展使我们拥有了各种营养支持技 术，用于不同疾病状态下的患者。针对患者的疾病 与营养状况，选择合适的营养治疗方案，明确不同营 养支持方法的适用范围，不仅能够为患者提供良好 的营养支持，还能够减少不必要的医疗费用支出。 PN在欧洲属于“侵袭性治疗”，若不合理应用 具有一定的风险。 对有部分消化道功能障碍的患者，究竟应该选 择PN还是EN支持，至今仍有争议。目前认同的观 点是长期禁食可导致肠道菌群移位，内毒素移位，可 能引起体内一系列炎性反应。大量研究报告显示经 肠道提供营养素有助于维持肠道黏膜结构和功 能m1”。 重症患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织 (1eanbodymass，LBM)的急剧消耗，内脏功能受损， 修复功能与免疫功能显著下降⋯1。常见的重症应 激疾病包括大手术后，重症胰腺炎，重度创伤等。 较早期的临床对照研究结果显示围手术期PN 有减少术后并发症发生率的趋势，但这些研究的方 法学均存在不足”“。此外，比较不同发表年限 的论文的方法学质量报告显示，1988年以前发表的 文献方法学质量评分较低，且得出TPN能够减少手 术并发症和病死率结论的文献较多。 目前欧洲应用的NRS2002有较好的循证基 础，可以预测营养不良风险，已经开始在欧洲和中国 万方数据 生堡医堂盘蠢!!堂生!旦!旦噩堑鲞差!翅盟型丛鲤』￡!!些：竖!翌掣!：!!堕z!!l堑z塑!! 的部分大医院应用。NRS2002调查显示，某些营养 状况正常的患者如有大手术的情况仍然存在营养不 良风险。 2001年发表的比较TPN与糖电解质输液对外 科手术患者影响的系统评价结论为：TPN支持对患 者病死率无影响。原存在营养不良的患者，接受 TPN支持有减少手术并发症发生的趋势；而对于营 养状况良好的患者而言，TPN无明显的有效作 用”J。在肠外营养和肠内营养对比的Meta分析研 究中显示肠内有相似的功能而费用降低”“。 胰腺炎 大多数急性胰腺炎病程是轻度／自限性的，需要 一般的糖电解质输液支持。这些患者不易出现营养 不良，病程5～7d后已可进食。没有RCT证据表明 对轻一中度急性胰腺炎患者进行肠外或肠内营养支 持可以改善临床结局。轻症患者一般7d左右就可 进行肠道再喂养，不必早期常规给予肠内或肠外营 养支持陋，⋯。 比较轻症胰腺炎患者早期肠内与肠外营养支持 安全性的RCT研究显示，肠内营养费用低，并可能 有益于减轻胰腺炎毒性作用和应激反应”1。 而对于需要特殊营养支持的重症患者，与PN 比较，EN支持有减少并发症趋势，但差异没有统计 学意义；两种支持方式对死亡率无影响。 最近发表的系统评价表明，对重症胰腺炎患者， EN费用低，且能够降低感染率，可能有利于保护肠 道完整性，维持肠道屏障与免疫功能。如果消化道 有部分功能，能够耐受EN，应首选EN支持”40。 但如果患者无法耐受EN支持，出现腹痛加剧，造瘘 口引流量增多等临床表现时，应停用EN治疗，改为 PN支持。 2005年英国胃肠病学会、英国外科医师协会、 英国胰腺病学会和英国上消化道外科医师协会联合 工作组发表最新版《急性胰腺炎诊疗指南》。其中 强调轻症胰腺炎患者不需要任何营养支持。 这个急性胰腺炎诊疗指南认为轻症患者亦不需 要特别禁食”“。这与2002年ESPEN急性胰腺炎 营养指南有关轻症急性胰腺炎患者早期需要禁食的 推荐意见有所不同”⋯。 检索发现，目前没有比较轻症胰腺炎患者在发 病早期禁食和不禁食两种疗法对临床结局的影响的 RCT文献。生理条件下，摄人混合固体餐后很快引 起胰酶分泌的高峰。鉴于胰腺炎发病中胰酶的作 297 用，在发病初期禁食仍然可能是较安全的策略。因 此，我们推荐在轻症急性胰腺炎发病的最初2～5d 给予禁食处理。此时，应对患者进行营养评定，若患 者没有营养不良，只需要给予糖电解质输液治疗以 维持水一电解质平衡。 关于重症急性胰腺炎肠内营养的方式： 生理研究表明。经肠道给予脂肪、蛋白质或氨基 酸对胰腺外分泌的刺激作用取决于上述营养物进入 消化道的位置。经胃、十二指肠投给的肠内营养可 刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠投给则无 此作用嵋钆蛐1。 临床研究也证实了上述结论。此外，无论是经 口、十二指肠还是空肠给予，要素膳(elementaldiet， 已经过预消化的肠内营养)都比标准型肠内营养更 少刺激胰腺分泌”713“。因此，经空肠的要素营养显 然是急性重症胰腺炎肠内营养的较佳方式。 反复发作的慢性胰腺炎患者可能出现营养 不良。 约5％～15％的胰腺炎可发展至坏死性胰腺 炎，出现各种并发症，病死率约5％～20％。此时患 者出现与败血症和急性创伤类似的分解代谢，导致 体重迅速下降，并发症发生率与死亡率上升。PN支 持不刺激胰液分泌，但并不是说PN是胰腺炎的必 需治疗。 重度创伤患者 比较肠外营养支持与肠内营养支持对重度创伤 患者作用的RCT研究结果显示，EN组患者的感染 性并发症发生率低于PN组，两组差异有统计学意 义”k⋯。Cochrane协作网2002年发表的系统评价 发现，对于头颈部创伤患者，早期营养支持可能有益 于提高患者生存率，减少致残率u“。 短肠综合征 大多短肠综合征患者需要1个月以上的PN支 持⋯，3“。剩余小肠少于100cm且结肠大部切除患 者所需PN支持时间更长，通常无法预计。相反，保 留结肠的患者，即使剩余小肠少于50cm，通常仍能 够完全脱离特殊营养支持，恢复正常饮食。2001年 美国胃肠病学会(AGA)指南指出，短肠综合征发生 不可逆肠功能衰竭患者，PN支持属于“挽救生命 (1ifesaving)”的治疗，不需要RCT评价”1。在早期 应为短肠综合征患者提供静脉补液和肠外营养支 持“'3J，对肠道功能已经无法代偿的患者，应提供家 万方数据 虫生匡堂盘查!!堂生!旦!旦墓堑鲞墨!塑塑型丛塑』￡!i坚：!：!!翌!盟!：!!塑：!尘堑：!生! 庭肠外营养支持(homeparenteralnutrition)Ⅲ。 胃肠道瘘 胃肠道瘘是一类需要营养支持的疾病。多数术 后胃肠道瘘可能在6～8周后逐步自愈，无需手术。 迄今没有比较用与不用临床营养支持对肠瘘患者作 用的RCT研究。前瞻性非随机对照研究结果显示 PN有益于肠瘘患者的疾病转归。肠瘘患者最主要 的死因是感染。感染和瘘口大量消化液丢失可加重 饥饿对患者的负面影响。因此，禁食的肠瘘患者应 在病程的7～14d内开始较全面的营养支持，一般 来讲肠瘘急性阶段常需肠外营养支持⋯。 推荐意见 1．有营养不良或营养不良风险的成年住院患 者才有临床营养(肠外、肠内营养)支持的适应证。 住院患者按照NRS2002(ESPEN)评分标准，≥ 3分者即有营养不良风险，需要进行营养支持o7’“ (A类证据)。 目前推荐使用NRS2002作为评估营养不良风 险的工具o7’“(A类证据)。 2．连续5～10d无法从经口摄食达到营养需要 量的重症患者，应当给予营养支持⋯(A类证据)。 3．有营养不良风险的腹部创伤或手术后患者 要先考虑肠内营养支持”4。1⋯，其次为肠外营养支持 (A类证据)。 4．轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用临床 营养支持(即不常规使用肠内与肠外营养支持)，在 起病初2～5d应禁食并给予糖电解质输液以维持 水电解质平衡，第3～7天起尝试给予含碳水化合物 不含脂肪的膳食，并给予一定量蛋白质。但对于患 病前已经存在营养不良或有营养不良风险的患者， 则上述意见尚缺乏足够的证据支持”’2“(A类证 据)。 急性重症胰腺炎患者，在适当的时候予以临床 营养支持。推荐先考虑经空肠置管的肠内营养，只 有在患者无法耐受肠内营养支持时，才考虑给肠外 营养支持㈣”1(A类证据)。 5．头部创伤患者应及时开始临床营养支持，肠 外与肠内营养支持方式均可”“(A类证据)。 6．急性期肠瘘及短肠综合征患者(经口或经肠 内营养支持无法达到营养需要量时)，应予肠外营 养支持Ⅲ．351(B类证据)。 7．按照AGA2001年指南的意见：有肠道功能 衰竭的短肠综合征患者应该用家庭肠外营养”。(A 类证据)。 中华医学会肠外肠内营养学分会适应证指南编写组成 员名单：蔡威[上海新华医院小儿外科(现在上海市卫生 局)]、蒋朱明(北京协和医院肠外肠内营养中心科)、江华 (成都华西医院外科)、江志伟(南京军区总医院普通外科)、 张澍田(北京友谊医院消化内科)、陶晔璇(上海新华医院 d,JL，b科) 参考文献 1 SobotkaL．主编蔡威，主译．临床营养基础(ESPEN教育资料) 第2版上海：复旦大学出版社，2002 2TheVek—sAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudy Group．PerioperativetotalparenteralnutritioninsurglealpatientsN EndJMed，1991，325：525 3KoretzRL．LipmanTO．K1einS AGAtechnical陀view叩 parenteralnutritionGastroenterology．2001．121：970·1001 4黎介寿肠内营养外科临床营养支持的首选途径中国临床营 养杂志，2003，ll：171—172 5 KleinS．KinneyJ，JeejeebhoyK，etalNutritionsupportinclinical practice：reviewofpublisheddataandrecommendationsforfulure researchdirectionJPEN，1997，21：133-156 6 HeylandTK．MaeDonaldS，KeefeL．elal Totalporenteralnutritiron 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．读者．作者．编者． 2．作者在接到收稿回执后满2个月未接到退稿通知， 表明稿件仍在处理中，若欲投他刊，应先与本刊编辑部联系。 3．编辑都认为文稿有一稿两投或两用嫌疑时，应认真 收集有关资料并仔细核对后再通知作者，在作出处理决定前 请作者就此问题作出解释。编辑部与作者双方意见发生分 歧时，由上级主管部门或有关权威机构进行最后仲裁。 4．一稿两投一经证实，则立即退稿，对该作者作为第一 作者所撰写的论文，2年内将拒绝在本刊发表；一稿两用一 经证实，将择期在杂志中刊出作者姓名、单位以及该论文系 重复发表的通告，对该作者作为第一作者所撰写的论文， 2年内将拒绝在中华医学会系列杂志发表。本刊还将就此 事件向作者所在单位和该领域内的其他科技期刊进行通报。 万方数据 肠外肠内营养学临床指南系列一--住院患者肠外营养支持的 适应证(草案) 作者： 中华医学会肠外肠内营养学分会 作者单位： 刊名： 中华医学杂志 英文刊名： NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF CHINA 年，卷(期)： 2006,86(5) 被引用次数： 21次 参考文献(35条) 1.Klein S;Kinney J;Jeejeebhoy K Nutrition support in clinical practice:review of published data and recommendations for future research direction[外文期刊] 1997 2.黎介寿 肠内营养外科临床营养支持的首选途径[期刊论文]-中国临床营养杂志 2003(3) 3.Koretz RL;Lipman TO;Klein S AGA technical review on parenteral nutrition[外文期刊] 2001 4.中国肥胖问题工作组 中国成人体重指数分类的推荐意见[期刊论文]-中华预防医学杂志 2001(5) 5.Heyland TK;MacDonald S;Keefe L Total parenteral nutrititon in the critically ill patient.A meta- analysis[外文期刊] 1998(23) 6.蒋朱明;王秀荣;顾倬云 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