肾小球肾炎的讲义

null肾小球肾炎肾小球肾炎济南军区总医院肾内科 张爱平肾小球疾病按病因分类肾小球疾病按病因分类1.原发性：发病原因不明者； 2.继发性：是全身多系统疾病的组成部 分，如糖尿病肾病、LN、过敏性紫癜 性肾炎等。 3.先天性和/或遗传性：由胚胎形成、发 育异常，或遗传物质（基因和染色体） 的改变引起的肾小球疾病。原发性肾小球疾病的临床分型（1992年6月中华内科杂志肾病组 安徽太平）原发性肾小球疾病的临床分型（1992年6月中华内科杂志肾病组 安徽太平）⑴急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis, AGN） ⑵急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glo- merulonephritis，RPGN） ⑶慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis， CGN） ⑷隐匿性肾小球肾炎（latent glomeruloneph- ritis），包括无症状性蛋白尿和单纯血尿 ⑸肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）肾小球疾病临床分型的变化肾小球疾病临床分型的变化 77年北戴河 85年南京 92年安徽 急性肾炎 同前 同前 急进性肾炎 同前 同前 慢性肾炎 慢性肾炎 慢性肾炎 普通型 同前 高血压型 同前 肾病型 急性发作型 隐匿性肾炎 隐匿性肾小球疾病 同前 原发性肾小球疾病 肾病综合征 肾病综合征 Ⅰ型 Ⅱ型原发性肾小球疾病的病理分型（WHO1995年分型）原发性肾小球疾病的病理分型（WHO1995年标准分型）⑴肾小球轻微病变（minor glomerular abnormalities） ⑵局灶/节段性病变（focal and/or seg- mental lesions） ⑶弥漫性肾小球肾炎（diffuse glome- rulonephritis） 原发性肾小球疾病的病理分型（WHO1995年标准分型）原发性肾小球疾病的病理分型（WHO1995年标准分型） 1）膜性肾病（membranous nephropathy，MN） 2）增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis） 系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulo nephritis， MsPGN） 毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapilary proliferative glomerulonephritis，EPGN） 系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾炎I及III型） （mesangiocapillary glomerulonephritis type I and III， MPGN） 新月体性（毛细血管外）和坏死性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis and necrotize glomerulonephritis） 3）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis） ⑷未分类肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis）原发性肾小球疾病临床诊断与病理类型的对照原发性肾小球疾病临床诊断与病理类型的对照 临床诊断 病理类型 急性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾炎 急进性肾小球肾炎 新月体性（毛细血管外）肾炎 原发性肾病综合征 ⑴微小病变性肾病； ⑵系膜增生性 肾炎； ⑶局灶节段性肾小球硬化； ⑷膜性肾病； ⑸系膜毛细血管性肾炎； ⑹IgA肾病； ⑺IgM肾病原发性肾小球疾病临床诊断与病理类型的对照原发性肾小球疾病临床诊断与病理类型的对照慢性肾小球肾炎 ⑴系膜增生性肾炎； ⑵局灶节段性肾小球硬化； ⑶膜性肾病； ⑷系膜毛细血 管性肾炎； ⑸硬化性肾炎 隐匿性肾小球疾病　　　　⑴肾小球轻微病变； ⑵系膜增生性肾炎； ⑶局灶性肾炎； ⑷ IgA肾病 提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病肾小球肾炎的概念肾小球肾炎的概念肾小球肾炎（以下简称肾炎） 是临床上现为血尿、蛋白尿、少尿并常伴有水肿、高血压和肾功能受损的一组原发性肾小球疾病。提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病肾小球肾炎的病因肾小球肾炎的病因尚未完全查明。 一般认为是人体对某些致病因素的免疫反应所致，而不是这些致病因素对肾脏的直接损害。 致病因素可为细菌、病毒或原虫感染引发的免疫反应，也可能是自身隐匿抗原被暴露，刺激机体产生抗基底膜抗体，引起急进性肾炎。肾小球肾炎的发病机制（一）肾小球肾炎的发病机制（一）目前认为，肾小球肾炎的发病机制是免疫介导的炎症反应。主要依据有： ①免疫荧光或免疫酶标技术证实免疫球蛋白及补体成分在肾小球毛细血管襻或系膜区沉着； ②使用免疫手段可制备多种与人类肾小球疾病相似病变的动物模型； ③一些患者血液中可检出循环免疫复合物或抗基底膜抗体，血清补体成分降低。肾小球肾炎的发病机制（二）肾小球肾炎的发病机制（二）肾小球肾炎发病过程可分为：免疫介导、炎症细胞及炎症因子参与和血流动力学改变3个阶段。 1.免疫介导损伤 ⑴这在肾小球肾炎发病过程中起着主要的启动作用； ⑵根据免疫学发病机制不同，免疫介导损伤分为体液免疫和细胞免疫两种。肾小球肾炎的发病机制（三）肾小球肾炎的发病机制（三）Ⅰ体液免疫 有3种机制： ①原位免疫复合物形成：形成该种免疫复合物的抗原有两类：肾小球本身抗原和植入抗原。它们可刺激机体产生抗体，抗体与抗原结合形成原位免疫复合物。 由原位免疫复合物介导的肾小球疾病有：急进性肾炎I型、肺出血-肾炎综合征和膜性肾病等。肾小球肾炎的发病机制（四）肾小球肾炎的发病机制（四） ②循环免疫复合物沉积： 外源性或体内抗原刺激机体产生抗体，抗原抗体结合形成免疫复合物。如该复合物体积大小适中，容易逃脱单核吞噬细胞系统的清除而沉积在肾小球（主要在系膜区，炎症广泛而严重时亦可沉积在内皮下或上皮下）。 由循环免疫复合物沉积介导的肾小球疾病有链球菌感染后急性肾炎、大部分急进性肾炎、系膜增生性肾炎和系膜毛细血管性肾炎等。肾小球肾炎的发病机制（五）肾小球肾炎的发病机制（五） ③抗中性粒细胞胞质抗体： 这种抗体可与中性粒细胞表达的抗原（蛋白酶3、髓过氧化物酶）结合，引起坏死性新月体肾小球肾炎、Wegener肉芽肿及显微镜下型血管炎等疾病。 肾小球中无免疫复合物沉积。 机制不明。肾小球肾炎的发病机制（六）肾小球肾炎的发病机制（六）Ⅱ细胞免疫 细胞免疫反应在原发性肾小球疾病发病中的作用尚未得到充分证实。 有些疾病肾小球内出现T细胞，因而提出T细胞与增生性肾炎的发病有关。 有些疾病在肾小球内出现巨噬细胞，因而提出巨噬细胞与肾小球新月体形成有关。 在发病过程中，致敏的T细胞释放出淋巴因子或细胞因子，可引起足突融合和蛋白尿。肾小球肾炎的发病机制（七）肾小球肾炎的发病机制（七）2. 炎症细胞及炎症因子介导损伤 免疫反应可激活多种炎症细胞及炎症因子，在原发性肾小球疾病发病过程中起着炎症放大作用。 ⑴炎症细胞 ①血循环中的炎症细胞：炎性细胞在清除免疫复合物的同时释放蛋白酶、超氧阴离子等代谢产物及多种炎症因子影响肾小球。 肾小球肾炎的发病机制（八）肾小球肾炎的发病机制（八） ②肾小球内的固有细胞：它们既是免疫和炎症反应的靶细胞，又是效应细胞。它们在受到炎症因子的刺激后会出现增生、分泌细胞外基质、释放炎症因子等表现，导致肾小球炎症和硬化。肾小球肾炎的发病机制（九）肾小球肾炎的发病机制（九） ⑵炎症因子 ①补体系统：免疫复合物可通过经典途径和旁路途径激活补体。激活的补体系统生成一系列生物活性片段，其作用有： a.吸引中性粒细胞及单核细胞向局部浸润，趋化炎症； b.增加肾小球毛细血管壁的通透性；肾小球肾炎的发病机制（九）肾小球肾炎的发病机制（九）c.补体的终端成分（C5b-9）又称为补体膜攻击复合体（MAC）损伤肾小球系膜细胞、毛细血管内皮细胞、脏层上皮细胞及其裂隙膜部分，并刺激它们产生基质成分，分泌炎症因子，同时还有促进凝血的作用，从而影响基底膜的合成与修复，增加通透性，引起蛋白尿。 肾小球肾炎的发病机制（十）肾小球肾炎的发病机制（十） ②生长因子与细胞因子：是一类能在细胞间进行联络，发挥重要生理与病理作用（如趋化炎症细胞、刺激肾固有细胞增生、收缩、分泌细胞外基质、表达黏附分子及释放炎症因子等）的相对分子质量较低的糖蛋白，常以自分泌或旁分泌形式发挥效能。肾小球肾炎的发病机制（十）肾小球肾炎的发病机制（十） 共分七类： 表皮生长因子类、 血小板源生长因子类、 胰岛素样生长因子类、 成纤维细胞生长因子类、 神经生长因子类、 白细胞介素类、 集落刺激因子类。 肾小球肾炎的发病机制（十一）肾小球肾炎的发病机制（十一） ③趋化因子：肾内多种细胞激活后可产生趋化因子，引诱中性粒细胞、单核细胞肾内浸润致病。 ④细胞黏附分子：是一类在细胞表面表达的糖蛋白马克通过配、受体结合而介导细胞间或细胞与细胞基质间的黏附作用，参与免疫反应、炎症反应和肾脏纤维化的发生。肾小球肾炎的发病机制（十二）肾小球肾炎的发病机制（十二） ⑤血管活性物质：包括内皮素、花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子等。有强大的血管活性作用，可调节血管舒缩而影响肾小球血流动力学和毛细血管通透性，参与肾小球损伤，并影响肾脏固有细胞的作用。 ⑥一氧化氮：可能参与肾炎的发生。 肾小球肾炎的发病机制（十二）肾小球肾炎的发病机制（十二） ⑦活性氧及其代谢产物：可直接损伤肾脏细胞与肾小球基底膜，还能通过趋化、促进细胞分泌炎症因子等作用加重肾小球炎症。 ⑧血小板和凝血系统：可活化或释放多种炎症因子，加重肾小球病变。 肾小球肾炎的发病机制（十三）肾小球肾炎的发病机制（十三）3.肾小球硬化及血流动力学改变介导损伤 在肾小球炎症后期病变进展中起着重要作用。当健存肾单位越来越少时，残存肾单位代偿性反应，表现为肾小球内高灌注、高压力、高滤过，即所谓“三高”学说。此三高反过来加重及加速残存肾单位硬化，引起慢性肾炎进展至终末期肾功能衰竭。提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病急性肾小球肾炎（概述） acute glomerulonephritis,AGN急性肾小球肾炎（概述） acute glomerulonephritis,AGN简称急性肾炎，是以急性起病、少尿、血尿、蛋白尿，时伴高血压、水肿、肾小球滤过率降低为临床特征的肾小球疾病。 多见于甲组β溶血性链球菌感染后，也见于其他细菌、病毒和原虫感染后，如肺炎双球菌、麻疹等。 在我国是常见肾脏病，各种年龄皆可发病，但以青少年为主。 本节只讲述急性链球菌感染后肾炎。 急性肾小球肾炎 （病因与发病机制）急性肾小球肾炎 （病因与发病机制） 1.链球菌胞壁M蛋白或其他蛋白成分作 为抗原，刺激机体产生抗体，二者结合 形成抗原抗体复合物，随血流到达肾脏， 沉积于肾小球，引起炎症反应。急性肾小球肾炎 （病因与发病机制）急性肾小球肾炎 （病因与发病机制）2.近来发现部分患者链球菌感染后某些抗原成分可种植于肾小球形成原位免疫复合物而导致炎症反应。 3.链球菌感染后是否发生肾炎与抗原和机体免疫功能状态有关。 急性肾小球肾炎（病理）急性肾小球肾炎（病理）肾脏较正常大而光滑。 急性期病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎：光镜下见肾小球系膜及内皮细胞增生，炎细胞浸润；免疫荧光见弥漫呈颗粒状沿毛细血管襻/系膜区的IgG、C3沉着；电镜下见典型肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉着。 肾小管病变不明显，可见肾间质水肿及灶性细胞浸润。急性肾小球肾炎（临床表现）急性肾小球肾炎（临床表现）发病前90%患者有链球菌感染，肾炎症状常在咽炎、扁桃体炎、皮肤感染及猩红热等链球菌感染后1-3周，平均10天出现。 1.血尿：镜下血尿（100%）；肉眼血尿（1/3） 2.蛋白尿：见于绝大部分患者，多＜3g/d；急性肾小球肾炎（临床表现）急性肾小球肾炎（临床表现）3.少尿：起病时球管失衡所致。多于1-2周 缓解。 4.水肿：见于80%以上患者。钠水潴留引 起。 5.高血压：见于40%-80%患者。在肾炎症 状出现时最明显，无眼底改变，利尿后 缓解迅速。 6.全身表现：常见乏力、恶心、呕吐、头 晕等。急性肾小球肾炎（并发症）急性肾小球肾炎（并发症）循环充血：多见于老年患者。表现为呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、心脏增大、奔马律，甚至肺水肿。 高血压脑病：常见于儿童。当高血压伴视物障碍、惊厥、昏迷三项之一时即可诊断。 急性肾功能衰竭：极少见，但是是本病死亡的主要原因。急性肾小球肾炎（实验室检查）急性肾小球肾炎（实验室检查）尿液检查：红细胞、蛋白、管型等； 肾功能：多正常，可有轻度氮质血症。 血常规：常见轻度贫血，ESR于急性期常增快。 血补体测定：疾病早期血总补体及C3明显降低，6-8周后恢复正常。 其他：咽拭子或皮肤培养常见甲组β溶血性链球菌；ASO滴度升高只表明近期有链球菌感染。 急性肾小球肾炎 （诊断与鉴别诊断）急性肾小球肾炎 （诊断与鉴别诊断）诊断 链球菌感染后1-3周出现典型急性肾小球肾炎临床症状，结合血清补体降低，一项或多项抗链球菌抗体滴度升高，诊断多不困难。 与其他病原感染后急性肾小球肾炎鉴别： 1.细菌性心内膜炎：有原发心脏病和细菌性心内膜炎的其他系统表现； 2.肝炎或其他病毒感染所致：临床过程较清，血清补体不降低，有自限性。急性肾小球肾炎 （诊断与鉴别诊断）急性肾小球肾炎 （诊断与鉴别诊断）与其他原发性肾小球肾炎的鉴别： 1.IgA肾病：与呼吸道感染的间歇期短，补体正常，ASO滴度不升高，40%患者血IgA升高。肾活检可确诊。 2.急进性肾炎：发展快，少尿或无尿，肾功能进行性衰竭，终致尿毒症。 3.慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1-2天内出现症状，可有贫血和高血压，B超检查可见肾脏缩小。 与全身系统性疾病引起肾脏损害的鉴别：可根据这些疾病的其他系统表现来进行鉴别。急性肾小球肾炎（治疗）急性肾小球肾炎（治疗）治疗原则：卧床休息，对症处理，必要时行肾脏替代治疗。 1.一般治疗：卧床、低盐（1-3g/d）、低蛋白饮食； 2.利尿：速尿等。禁用保钾利尿剂。 3.降压：肼苯达嗪和钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂和ACEI制剂与血管扩张剂和利尿剂联合应用。 4.治疗感染灶：青霉素，疗程2周。 5.透析治疗：⑴少尿性肾衰，高钾；⑵严重水钠潴留，利尿剂无效，出现急性左心衰。急性肾小球肾炎（病程及预后）急性肾小球肾炎（病程及预后）儿童预后良好，成人较好，老年较差。 散发，急性期伴重度蛋白尿、严重高血压，肾活检见组织增生性病变较重，有较多新月体形成，免疫复合物沉积不典型者，预后差，疾病常迁延不愈，若干年后可发展为慢性肾衰。急性肾小球肾炎（预防）急性肾小球肾炎（预防）预防呼吸道、皮肤感染及猩红热； 发生上述感染应使用青霉素或红霉素治疗，并注意随访尿常规和血补体，及早发现，及早处理。提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病急进性肾小球肾炎（概述） rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN急进性肾小球肾炎（概述） rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 1.简称急进性肾炎，是一种临床综合征。临床以少尿、血尿、蛋白尿、水肿和高血压等急性肾炎表现，伴肾功能进行性急剧恶化，在数周或数月内发展至终末期肾功能衰竭为特征。 2.病理表现为肾小球囊内大量新月体形成。 3.本病虽不常见，但预后差，需及时诊断，及时治疗。急进性肾小球肾炎（病因与发病机制）急进性肾小球肾炎（病因与发病机制）病因： 1.原发性肾小球疾病 新月体性肾炎、膜增生性肾炎、膜性肾病、IgA 肾病等。 2.感染性疾病 链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎等。 3.全身系统性疾病 SLE、Goodpasture、过敏性紫癜等。 急进性肾小球肾炎（病因与发病机制）急进性肾小球肾炎（病因与发病机制）根据免疫发病机制分为三类： 1.抗肾抗体型：抗GBM抗体呈线条状沉积在基 底膜，与抗原结合，导致基底膜破坏； 2.免疫复合物型：免疫复合物呈颗粒状沉积在基 底膜和系膜区； 3.非体液免疫介导型：肾小球无免疫球蛋白及补 体沉着，发病机制可能与抗中性粒细胞胞浆抗 体（ANCA）有关。此型血管炎突出，又称 ANCA相关性肾小球肾炎。急进性肾小球肾炎（病理）急进性肾小球肾炎（病理）光镜检查： 1.50%以上肾小球囊内形成新月体 细胞性 细胞纤维性 纤维性 2.肾小球毛细血管丛灶性坏死，毛细血管萎缩塌陷。 3.肾间质细胞浸润和纤维化急进性肾小球肾炎（病理）急进性肾小球肾炎（病理）免疫荧光检查： 1. 抗肾抗体型： IgG、C3呈线条状沿小球基底膜沉积 2.免疫复合物型： IgG、C3呈颗粒状沿小球基底膜及系膜区沉积 3.非体液免疫介导型： IgG、C3多为阴性急进性肾小球肾炎（病理）急进性肾小球肾炎（病理）电镜检查： 肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生、肿胀及管腔变窄。 基底膜不规则增厚、变薄或呈钉状突起。 免疫复合物在基底膜内皮侧、上皮侧、系膜区或基底膜内沉积。急进性肾小球肾炎（临床表现）急进性肾小球肾炎（临床表现）年龄：青年、中年好发 起病方式：起病呈急性肾炎表现: 1.急性肾炎表现：少尿、血尿、蛋白尿、 水肿、高血压 2.全身表现：低热、乏力、恶心、关节痛 3.肾功能：迅速恶化急进性肾小球肾炎（临床表现）急进性肾小球肾炎（临床表现）实验室检查： 尿常规：红细胞、白细胞、管型、蛋白 免疫检查： 1.抗肾抗体型 ：抗GMB抗体（+） 2.免疫复合物型 ：ASO、循环冷球蛋白增高 3.非体液免疫介导型 ：P-ANCA（+） 肾功能检查：Ccr下降 ，BUN、CRE增高 B超、X线：双肾体积增大急进性肾小球肾炎（诊断）急进性肾小球肾炎（诊断）典型临床表现 急性起病、进展迅速、少尿或无尿、血尿、蛋白尿和进行性肾功能损害。 肾活检病理 显示50％以上肾小球有新月体形成，新月体 超过肾小囊面积的50%。急进性肾小球肾炎 （鉴别诊断）急进性肾小球肾炎 （鉴别诊断）非肾小球疾病 1.急性肾小管坏死：有明确缺血或肾毒性 药物使用史，病变以肾小管功能损害为 主，无急性肾炎表现。 2.急性过敏性间质性肾炎：有典型药物过 敏史，全身过敏性表现，血和尿嗜酸性 粒细胞增多。急进性肾小球肾炎 （鉴别诊断）急进性肾小球肾炎 （鉴别诊断） 3.梗阻性肾功能衰竭：无急性肾炎综合 征表现，有引起梗阻的病因，超声可 提示梗阻的存在及其病因。 其它原发性肾小球疾病引起肾功能衰竭：多有较长的肾小球疾病史和表现，并有引起肾功能突然恶化的诱因。急进性肾小球肾炎（治疗）急进性肾小球肾炎（治疗）1.糖皮质激素： 常规剂量：泼尼松 每日1mg/kg，应用8周后逐渐减量。 冲击疗法：危重患者应用甲泼尼松龙每日10-15mg/kg ，静滴，连续3日，可用1-3个疗程。 2.细胞毒药物： 口服：每日2-3mg/kg。 冲击疗法：静滴 0.75g/m2，每月1次，总量6-8g，以后可以每3月1次，持续1年至2年不等。急进性肾小球肾炎（治疗）急进性肾小球肾炎（治疗） 3.血浆置换：利用物理方法在体外把患者血细胞和含有致病物质的血浆分开，用正常血浆或白蛋白置换患者血浆2-4L，每日或隔日1次，直至血中抗肾抗体转阴，肺出血缓解。 4.四联疗法：激素+CTX+抗凝剂+抗血小板凝集药，抗凝剂使用肝素0.5万u，H，1－2/日；潘生丁25－50mg，3/日。 5.透析和肾移植：肾移植应在病情稳定半年至一年后进行。急进性肾小球肾炎（预后）急进性肾小球肾炎（预后） 在临床上出现严重少尿、血肌酐达530umol/l之前，病理上以细胞性新月体为主时进行治疗，预后较好，部分患者脱离透析，肾功能基本恢复正常，并维持数年。反之，预后差。提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎（概述） chronic glomerulonephritis,CGN慢性肾小球肾炎（概述） chronic glomerulonephritis,CGN简称：慢性肾炎（CGN） 病因：由多种原发性肾小球疾病引起。 表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压。 常经历一个漫长的过程，逐渐进展至慢性肾功能衰竭。慢性肾小球肾炎 （病因与发病机制）慢性肾小球肾炎 （病因与发病机制）原发性肾小球疾病迁延不愈（多数） 例如：IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化、膜性肾病等。 急性链球菌感染后肾炎（少数）慢性肾小球肾炎（病因与发病机制）慢性肾小球肾炎（病因与发病机制）导致病程慢性化，进行性破坏肾单位的机制： 1.原有免疫炎症损伤持续进行； 2.肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤； 3.三高学说：肾小球内高滤压、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化； 3.长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤； 4.脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。 慢性肾小球肾炎（病理）慢性肾小球肾炎（病理）病 理：肾脏体积缩小、皮质变薄 光镜病理：各种原发性肾小球疾病的病理学改变特点已消失或部分消失，代之以程度不等的肾小球和小血管硬化。相应肾单位的肾小管萎缩，间质灶性纤维化和淋巴细胞浸润。 免疫荧光：可见非特异性IgM或C3沉积。慢性肾小球肾炎（临床表现）慢性肾小球肾炎（临床表现）1.患者呈程度不等的水肿、高血压、 夜尿增多、非选择性蛋白尿、变 形红细胞尿、及肾功能损害，时 轻时重，病情迁延。慢性肾小球肾炎（临床表现）慢性肾小球肾炎（临床表现）2.部分患者临床表现消失，但病理过 程并未停止，甚至继续缓慢进展。 3.可在感染、大量进食蛋白质、脱水 和使用肾毒性药物后病情急性加重， 肾功能急剧恶化，迅速发展至慢性 肾功能衰竭。慢性肾小球肾炎（诊断）慢性肾小球肾炎（诊断）主要依靠临床特点和病理表现确定诊断。 凡蛋白尿持续一年以上，伴血尿、水肿、高血压和肾功能不全，均应考虑慢性肾炎。 必须排除继发性肾小球疾病、遗传性肾炎、慢性肾盂肾炎，方能确立诊断。 慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）狼疮性肾炎：有典型皮疹、关节炎以及心肌、骨髓、甚至中枢神经受累的表现，ANA、ds－DNA、抗Sm抗体等阳性，免疫球蛋白升高，补体降低，可资鉴别。慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）过敏性紫癜肾炎：除有肾脏病理表现外，尚有皮疹、关节炎、腹痛、血便等肾外表现。慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）慢性肾盂肾炎（后期）：有泌尿道感染史，尿检主要发现较多的白细胞，甚至白细胞管型，蛋白尿轻，尿细菌培养阳性，消炎治疗有效，肾盂造影可发现肾盂变形，或双侧病变不对称。慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）肾小动脉硬化症：起病多在40岁以后，高血压在尿检异常出现之前出现，肾小管功能损害较肾小球功能损害早而重，常伴明显的心、脑血管并发症。以往无肾脏病史。慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）慢性肾小球肾炎 （鉴别诊断）急性肾小球肾炎：无贫血、低蛋白血症和双肾缩小等，病程呈自限性。慢性肾小球肾炎 （治疗）慢性肾小球肾炎 （治疗）治疗目标： 延缓病情发展； 防止肾功能急剧恶化。慢性肾小球肾炎 （治疗）慢性肾小球肾炎 （治疗）除按各种原发性肾小球疾病治疗外，可采取下列措施： 1.饮食：优质低蛋白、低磷饮食，有明显水肿和高血 压时需低盐饮食。 2.降压：是防止本病恶化的重要环节，但降压不宜过 快。血压控制在130/80mmHg较好。首选ACEI（可 降压、降低毛细血管内压，减轻肾小球高灌注、高 滤过，减少蛋白尿，并有改善血管重塑，保护心、 肾等脏器功能）或ARB、BBC等。慢性肾小球肾炎 （治疗）慢性肾小球肾炎 （治疗）2.降压：是防止本病恶化的重要环节，但降压不宜过快。血压控制在130/80mmHg较好。首选ACEI（可降压、降低毛细血管内压，减轻肾小球高灌注、高滤过，减少蛋白尿，并有改善血管重塑，保护心、肾等脏器功能）或ARB、BBC等。慢性肾小球肾炎 （治疗）慢性肾小球肾炎 （治疗） 3.利尿：有水肿时适当选用。GRE＞30ml/min, 可选用噻嗪类利尿剂；GRE＜30ml/min,应选 用速尿。 4.预防和治疗感染：如发生上呼吸道或尿路等 处感染，应立即予以治疗。 5.禁用肾毒性药物：如氨基甙类抗生素、两性 霉素等。 慢性肾小球肾炎 （预后）慢性肾小球肾炎 （预后）因原发性肾小球疾病的不同而有很大差异 一般说来，长期大量蛋白尿者，伴高血压及肾功能已有损害者预后较差。提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病隐匿性肾小球肾炎 （概述）隐匿性肾小球肾炎 （概述）特点： 起病隐匿 无明显症状和体征 尿检主要表现为无症状蛋白尿、单纯性血尿或二者兼有。 肾功能异常 病理类型多样隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）轻到中度蛋白尿，尿沉渣无异常发现，无高血压，无肾功能损害。 24小时尿蛋白定量：0.15-2.00g，主要为白蛋白。隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿） 排除下列疾病： 1.生理性体位性蛋白尿：在直立或活 动后出现，卧床后消失，随年龄增 长而消失。 2.溢出性蛋白尿：如多发性骨髓瘤早 期，可表现为轻至中度持续性蛋白 尿，但尿蛋白主要为轻链蛋白。隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）3.肾小管性蛋白尿：这种蛋白尿以β2－微球蛋白和Tamm－Horsfall蛋白为主。 4.糖尿病肾病：患者往往有糖尿病史10年以上，有视网膜病变，早期胰岛素强化治疗后尿蛋白可减少。隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）隐匿性肾小球肾炎 （无症状蛋白尿）5.狼疮性肾炎：此病的系膜增生型（II型）和局灶增生型（III型）均可表现为无症状性蛋白尿。伴或不伴镜下血尿，全身多系统损害及免疫学检查异常有助鉴别。 6.肾淀粉样变：其蛋白尿为大分子，非选择性，患者常有慢性感染或化脓性炎症病史，多系统累及的临床表现可资鉴别。隐匿性肾小球肾炎 （治疗及预后）隐匿性肾小球肾炎 （治疗及预后）治疗：定期随访，不需特殊治疗 预后：良好隐匿性肾小球肾炎 （单纯性血尿）隐匿性肾小球肾炎 （单纯性血尿）以血尿为突出表现，无其它症状，血压和肾功能正常。 临床表现：反复或持续肉眼血尿或镜下血尿，尿红细胞呈多形性，伴或不伴轻度蛋白尿。隐匿性肾小球肾炎 （单纯性血尿）隐匿性肾小球肾炎 （单纯性血尿） 病因： 原发性肾小球疾病:①系膜增生性肾炎；②局灶节段性肾炎；③膜增生性肾炎；④链球菌感染后肾炎的恢复期 家族遗传性肾脏病:①遗传性肾炎（Alport综合征）；②薄基底膜肾病 系统性疾病:①过敏性紫癜； ②系统性红斑狼疮；③全身坏死性血管炎；④感染性心内膜炎隐匿性肾小球肾炎 （单纯性血尿）隐匿性肾小球肾炎 （单纯性血尿）注意除外尿路结石、结核、肿瘤和炎症所致的血尿 定期随访 无特殊治疗 预后与原发性肾小球疾病的病理类型和病变程度有关四种肾小球肾炎的比较四种肾小球肾炎的比较提 纲提 纲肾小球肾炎的概念 肾小球肾炎的病因与发病机制 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病 IgA肾病（概述） IgA nephropathy IgA肾病（概述） IgA nephropathy1.约占原发性肾小球肾炎的1/3。 2.特点： 反复发作性肉眼或镜下血尿 系膜细胞增殖，基质增多，系膜区有 IgA的广泛沉积 3.既可见于原发性肾脏病变，又可见于继 发性疾病。IgA肾病（发病机理）IgA肾病（发病机理）黏膜免疫和骨髓免疫异常 免疫调节异常 单核吞噬系统清除IgA免疫复合物功能受损 IgA结构异常 IgA与系膜异常结合 系膜细胞的参与 遗传因素IgA肾病（病理）IgA肾病（病理）光镜检查：以肾小球系膜增生为基本特点 免疫荧光：肾小球系膜区有以IgA为主或只有IgA呈颗粒状沉积—诊断标志。常伴有C3、IgG或IgM沉积。 电镜检查：肾小球系膜区有细小均一的颗粒状电子致密沉积物，常伴有基底膜的超微结构改变IgA肾病（临床表现）IgA肾病（临床表现）好发人群：儿童和青年，男性为主 临床表现类型： 1.肉眼血尿：常在上呼吸道感染1－2天后发生， 时伴乏力、肌痛和腰痛，很少发生高血压和周 围水肿。可持续数小时或数天，并可复发。复 发间歇期随年龄增长而延长。极少数可发生急 性肾功能衰竭。 2.无症状性镜下血尿伴不同程度的蛋白尿：最常 见。多见于成年人，每日尿蛋白常小于1g。IgA肾病（临床表现）IgA肾病（临床表现） 3.肾病综合征：有的患者一开始即为肾病综 合征。晚期可有严重肾小球损害，伴有高 血压和肾功能不全。 4.高血压：多见于成年人，少数表现为恶性 高血压，为预后不良的标志。 5.肾功能衰竭：多数患者在确诊10－20年后 进入慢性肾功能衰竭期。IgA肾病（实验室检查）IgA肾病（实验室检查）实验室检查：尿红细胞增多，以变形为主，尿蛋白可阴性或微量，亦可多达每日3.5g以上。大约50％患者血清IgA呈一过性升高，血清补体正常，含IgA循环免疫复合物水平升高。IgA肾病（诊断）IgA肾病（诊断）本病诊断依靠肾活检后 免疫病理检查。IgA肾病（鉴别诊断）IgA肾病（鉴别诊断）急性链球菌感染后肾炎：此病在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期，8周后有自愈倾向。 非IgA系膜增生性肾炎：必须依靠病理检查鉴别。IgA肾病（鉴别诊断）IgA肾病（鉴别诊断）泌尿系统感染：如IgA肾病患者有发热、腰痛和不典型尿路刺激症状时，红细胞和轻度蛋 白尿易被误诊为泌尿系统感染，当抗感染无 效、尿细菌培养阴性，应考虑本病。确诊依靠肾活检。 继发性IgA肾病：结合临床和实验室检查结果可进行鉴别。IgA肾病（治疗）IgA肾病（治疗）肉眼血尿伴急性肾功能不全或肾活检示上皮细胞性新月体者： 激素 细胞毒药物 抗凝剂 血浆置换疗法 肾病综合征，肾活检示轻微病变型肾炎者： 激素 单纯性血尿者： 定期随访 无特殊治疗IgA肾病（预后）IgA肾病（预后）慢性病程 1/3患者几年后可临床缓解 40%患者出现肾功能异常，其中一半20年后发展为终末期肾功能衰竭 1/3镜下血尿、肾功能正常患者呈良性临床过程，尿蛋白通常保持在1g以下IgA肾病（预后）IgA肾病（预后）预后不良指征： 肾功能不全 尿蛋白＞2g/日 高血压 无肉眼血尿史 年龄较大 男性IgA肾病（预后）IgA肾病（预后）疾病进展的组织学标志： 肾小球增殖和硬化改变 间质纤维化 血管硬化 IgA免疫复合物沉积在周围毛细血管袢壁上