试论突发灾难事故的应激反应及心理干预策略

试论突发灾难事故的应激反应及心理干预策略　　 论文摘要：运用文献资料、逻辑演绎法等方法，论述了突发灾难事故的症状分类、突发灾难事故的应激反应阶段、突发灾难事故应对评估，重点阐述突发灾难事故后的以问题为中心和以情绪为中心的应对策略，旨在为突发灾难事件中的心理干预提供一些思路。 　　论文关键词：突发灾难事故;应激反应;心理干预;创伤后应激障碍 　　目前，我国仅各类突发自然灾害平均每年就使2亿人受到不同程度的影响，加上人为事故、交通意外、暴力事件、恐怖主义活动等的受害者，构成了不容忽视的巨大群体。巨大的灾难一下子就把人推向了绝境，很少有人有能够承受应付灾难的足够力量。突发灾难事故不仅严重威胁人们的生命安全，而且往往会给人们造成极大的心理创伤。在死亡、损伤、失去面前，抚平人们心灵伤口的最好的办法就是心理救治。如果不能及时适当地干预，甚至可能会造成永久的心理创伤。美国“911事件”后立即成立了心理创伤救治小组，对爆炸案的受害者进行跟踪式的专业心理疏导。研究明，对经历创伤性应激事件的人们进行心理疏导的理想状态是：当不可逆转的灾难降临时，以临床医生、心理医生、社会工作者和志愿者们组成的救援人员能够形成一个有力的心理支持体系，使得灾后人们的应激性心理障碍降到一个比较低的水平。因此，对受灾人员的心理应激因素进行概括分析，了解突发灾难事故后的应激反应心理过程和灾后及时进行适当的心理危机干预都具有重要意义。 　　一、突发灾难事故应激反应的症状 　　突发灾难事故应激反应(stress reaction)是指个体因为应激源所致的个体在生物、心理、社会方面的变化，常称为应激的心身反应(psychosomatic response)。一般性应激反应可以分为躯体性、心理性和行为性三类，这是为了便于说明而从各个侧面去探讨的。实际上在强烈的应激源(突发灾难事故)的作用下，三者是共同发生的，而这三种反应又是相互影响的。在我们实际生活中遇到的应激反应，是一种综合反应。近年研究的综合性应激反应有以下几种。 　　1.亚健康状态(sub-health) 　　亚健康又称第三健康状态(the third health situation)。是指人处于完全健康与疾病之间的状态。突发灾难事故给人们的生命财产造成极大地损失，也对人们的心理造成很大的冲击，之后，人们常感到“生活得很累”。这种慢性疲劳和精力低下的表现就是一种亚健康状态。亚健康状态精神状况的进一步恶化可导致崩溃的发生。这个过程是渐进性的，虽然每人的时程不同，但形式基本相似，大致分为三个时期：(1)应激唤醒阶段(stress arousal stage)，主要是失眠、不安和焦虑;(2)能量储备阶段(energy conservation stage)，有慢性的疏懒，持久的疲劳，烟、酒消耗增多，淡漠;(3)耗竭阶段(exhaustion stage)，慢性的有抑郁、心身疲惫、社会孤独，极端的可产生自杀念头等。 　　2.崩溃(burnout) 　　是指一种心身耗竭状态，指由于突发灾难事故强烈的心理应激而带来的一种无助、绝望的情感体验。崩溃的出现通常是长期超负荷的运转导致的体力与精神的极度耗损，在此基础上再遭遇一些重大的生活事件而造成的。崩溃具有的特点：(1)表现为体力耗竭，常有频繁头痛、恶心、疲劳、睡眠不良;(2)体验情绪耗竭，有抑郁、绝望情感;(3)呈现精神衰竭或变态，对人、对己、对周围的一切都持消极态度;(4)自暴自弃的情感。在突发灾难事故的压力下会有此体验。不过，对多数患者来说，崩溃是可逆的，也是可以预防的，应激前的有氧运动、注意营养、劳逸结合，有助于预防崩溃的进展。 　　3.创伤后应激障碍(PTSD) 　　有时人们处于高度应激情境时并不表现应激现象，只是在事件过去后一段时间才体验到应激反应。突发灾难事故除了对健康造成即时损害以外，还会产生“余波”效应，也就是突发灾难事故所引起的后续影响。这种在创伤经历一段时间后再发生的应激综合征称之为延缓应激障碍，中国精神障碍与分类第3版(CCMD-3)用创伤后应激障碍代替之。 　　创伤后应激障碍(PTSD)是一种焦虑障碍，常常发生于强烈应激和长期处在下列情境时：(1)个体的必须的基本需求受到威胁;(2)基本是无法控制的事件;(3)由于其他应对方法不能利用或无效而被迫使用防御机制。创伤后应激障碍常见于自然灾害如洪水、台风、地震，或者是突发的灾难性事故如火灾、飞机失事及爆炸、恐怖活动等。灾难的研究表明，只有少数人在事件发生时立即体验应激，而多数人均呈现延缓应激反应，出现在威胁过去后数天或数月之后，埃里克森(Erikson)对西维琴尼亚州水灾的两年后随访调查发现，每一个受灾者都在事件后有焦虑、激惹、夜惊、记忆损害及内脏不适的复合症状。 　　二、应激反应阶段的发展演变 　　突发灾难事故以及灾后不同时间阶段往往首先会感到震惊，体验强烈的情绪，随后努力恢复自己的生活。所以心理学家提出理论，认为人们对突发灾难所作出的心理反应可以分为几个阶段，科恩(Cohen)和阿何恩(Ahearn)提出了人们将会经历的5个阶段。 　　(1)人们刚刚经历灾难后会精神麻木，会感到震惊和不知所措，而且可能要花上好几天才能了解到底发生了什么事情。 　　(2)在无意识行动阶段，幸存者对自己所做事情没有任何意识，过一段时间后也很难回忆起自己在这一阶段都做过什么。如果人们对灾难的心理准备不足，或是救援迟缓，或是亲人朋友失去生命，那么无意识行动阶段会进一步恶化。 　　(3)第三阶段是共同努力阶段。在这一阶段，人们开始聚集资源，准备通力合作重建生活。人们会因为自己克服了重重困难而感到骄傲，但也会感到疲倦，觉得自己就要筋疲力尽。如果没有较好的，许多幸存者会丧失重建生活的希望和动力。 　　(4)在第四个阶段，幸存者会感到沮丧。他们的精力已被耗尽，他们会搞清楚并亲身体会到悲剧造成的影响。公众的兴趣和媒体的关注渐渐淡去，幸存者会觉得自己被抛弃了，可灾难的影响依然存在。 　　(5)最后阶段是恢复阶段，幸存者渐渐适应了灾难导致的变化。当自然环境和社会结构也发生了变化，人们迫切想要知道这一切是怎样发生的，这反映出人们想要知晓这一切是怎么发生的。 　　应激反应的阶段理论帮助我们了解突发灾难事故的幸存者都经历些什么，也让我们清楚他们最需要哪些帮助。 　　三、应激反应的应对评估 　　1.应激反应的应对和分类 　　应对是个体处理应激情景的种种认知行为努力，即个体有能力或成功地对付环境的挑战或处理问题。目前不少学者认为应对应包括有意识应对和无意识应对。从发展的观点看，个体首先发展无意识应对过程，然后，才发展有意识应对技巧。这两种应对技巧在功能上有所不同，个体对其改变和调控的程度也存在差异。 　　从应对活动的主体(受灾者)角度看，应对涉及个体的心理活动(再)、行为操作(如回避)和躯体变化(如放松);从应对活动和应激过程的关系看，应对涉及应激的各个环节，包括突发事件、认知评价、社会支持和心身反应;从应对活动的指向性来看，有以问题为中心的应对和针对情绪为中心的应对。(1)Lozaruas等(1980年)对应对提出了三种基本类型：积极认知应对;积极行为应对;回避应对。(2)Folkman和Lozaruas(1966年)提出应对分为问题指向性应对和情绪指向性应对。(3)Moos和Schaefer的分类为认知性和行为性两类。然后考虑应对取向性因素，又分为认知探索型、行为探索型、认知回避型、行为回避型四大类。 　　2.应对评估方法 　　目前应对评估主要采取自我报告、半结构式访谈、他人行为报告和行为观察方法。其中，根据自我报告和他人报告的研究和相关分析较多，而根据半结构式和行为观察的研究相对较少，标准化程度也较低。我国正式出版的应对测量工具有以下几种。 　　(1)应对方式问卷。适合于14岁以上的青少年、成年和老年人。(2)防御方式问卷。应用于正常人和各种精神障碍。(3)特质应对方式问卷。(4)简易应对方式问卷。(5)医学应对方式问卷。 　　另外，应对方式还包括个体利用和获得社会支持多少。国内已有社会支持评定量表和领悟社会支持量表也可供应用。 　　四、构建多手段的灾后心理干预策略 　　哪些策略可以减轻压力，促进受灾者恢复健康?有两大类应对压力的管理行为：防御和应对。防御行为旨在减少压力的表面症状，如焦虑、不适或痛苦;或减少对应激源的关注程度。防御性策略以压力产生情绪为中心，可以防止情绪失控，防止消极情绪危害健康的建设性行为。当受灾者平静下来，并觉得自己已经做好了准备后，就可以集中精力着手应对应激源，最终解决问题。防御性策略能够减轻压力症状，但只有应对行动才能真正减轻或消除应激源。应对的方法都是以问题为中心的应对策略，这种策略旨在找到、减少并最终消除应激源。下文介绍一系列灾后健康应对策略。 　　1.应激反应的心理应对机制 　　利用社会各方面力量和心理咨询提供社会支持;同时，构建应对压力的认知策略，包括培养乐观的思维方式和使用认知重建的技巧对应激源(突发灾难事故)进行重新评估;建立危机干预网络。 　　(1)建造有力的社会支持系统。社会支持(social support)是指个体与社会各方面，包括亲属、朋友、同事、伙伴等个体以及家庭、单位、党团、工会等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度。一般认为社会支持具有减轻应激的作用，是应激作用过程中个体“可利用的外部资源”。目前，社会支持对健康的保护机制主要有两种假说：即缓冲作用假说，认为社会支持本身对健康并无直接影响，而是通过提高个体对突发事故伤害性刺激的应对能力和顺应性，从而削减应激反应，起到缓冲生活事件的作用;其次是独立作用假说，认为社会支持不一定要在心理应激存在下发挥作用，而是通过社会支持本身的作用，以缓解受灾者的情绪进而促进健康。根据后一假说，普遍改善个体的社会支持水平，将有利于促进健康。 　　人的发展离不开社会的支持，来自家庭亲人的关心和支持，能帮助受害个体分担压力和忧愁;及时的心理干预救助和社会各界的热心援助都可成为极有力的社会支持，带给受害者持久的温暖、安全，重振生活的信心、勇气和力量。 　　(2)培养乐观的思维方式。乐观的人与悲观的人相比更不容易得病，能够从疾病中更快地恢复过来，更加健康长寿。塞利曼格研究显示，乐观思维方式(optimistic style of thinking)有三个特点：1)乐观思维方式将不愉快的经历归因为具体原因，而不是盲目扩大归因范围;2)乐观思维方式倾向于将问题归因为外部原因，而不是内部原因;3)乐观思维方式会假设导致痛苦和疾病的原因是暂时的。塞利曼格认为乐观的思维方式是可以学习的，在本质上，乐观是通过培养建设性的思维方式，自我评估及行为规划习得的。 　　(3)重建正确的认知策略。认知重建(cognitive restructuring)心理是建立在对应激源(突发灾难事故)的重新评估之上。即提供灾难相关信息，帮助危机个体正确认识灾难。个体对灾难的认知会影响其应对方式，因此应帮助个体客观、理智地面对现实，纠正错误、不合理认知。突发灾难事故发生后，受害者是否发展成创伤后应激障碍以及是否会成为慢性创伤后应激障碍与个体的认知模式有关。恐惧、抑郁情绪可导致个体的认知功能障碍，使人失去目标，丧失活动能力和生活兴趣，甚至自恨和自杀。因此，护理工作主要在于纠正其不合理思维，提高受害者应对生理、心理的应激能力。 　　(4)建立有效的危机干预网络。心理危机干预网络的建立和完善，是社会保障系统的一个重要环节。对受灾后的人群及时进行心理干预，体现了“以人为本”的社会文明理念，同时也体现了救援机制的进一步完善和成熟。目前，灾害心理干预大多在事件发生后被动参与，主动干预比较少，还未把心理救灾纳入救灾预警机制。完整的救援体系包括物质支持、医疗救援、卫生防疫、心理救助等方面的内容，体现了政府对灾区人们的人性化关怀。在各地成立精神卫生干预网络，举办学习班提高干预网络工作人员的业务水平;对社区卫生人员、护理人员进行心理危机干预的专业培训。这样在灾难发生后，才能对受害个体进行迅速有效地心理危机干预。 　　2.应激反应的生理应对机制 　　应对压力的生理技巧包括经常锻炼身体，维持健康饮食，对应激障碍重病患者，使用药物作为防御、治疗手段。 　　(1)锻炼。呼吸放松法，减慢呼吸节奏可以使身心得到放松。具体做法如下：坐好，两腿放平。全身肌肉尽量放松;缓慢吸气，不要强迫，从一默数到五直到气体充满肺部。屏气5～10 s。缓慢呼气，同样不要强迫，默数从五到一，缓慢呼气，停15 s。再次重复呼吸练习，直到感觉平静下来。 　　主动放松法站或坐姿。花几秒钟体会一下身体的感觉。吸气，屏住气，强力收缩脸部、颈部和咽喉的肌肉，时间越长越好。呼气，全身放松。再花几秒钟体验感受。吸气。屏住气，收紧手和胳膊的肌肉。呼气，全身放松。继续逐一进行其他部位的练习。最后，同时收紧全身肌肉，尽可能长屏住气。呼气，放松，体会最后的感受。 　　(2)营养和饮食。要想有效应对压力和拥有健康，离不开运转良好的脑，而脑的有效运转则离不开充足的营养。均衡的饮食能够提供脑所需的营养，所以对受灾者要保证充足和均衡的营养饮食。 　　(3)药物治疗。对于高危个体，如创伤后应激障碍(PTSD)的药物治疗能缓解某些症状，减少患者的痛苦体验。通常作为心理治疗的辅助措施，增加患者对心理治疗的依从性。虽然尚无有效治疗PTSD的药物，但根据临床症状可采用抗抑郁剂(5-羟色胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁剂和单胺氧化酶抑制剂)及其他药物对症治疗。对持续的“闪回”体验可服用卡马西平;情感爆发或对刺激再暴露时的不良应激可服用心得安;警觉性过高和反复体验应激事件可服用丙咪嗪或苯乙肼：警醒症或惊吓反应可服用心得安或氯压定。如创伤后应激障碍(PTSD)患者伴有惊恐性障碍或抑郁症应首选三环类抗抑郁剂;伴有广泛性焦虑时，应服用丁螺环酮或苯二氮草类药物;伴有难治性抑郁症可服用单胺氧化酶抑制剂;伴有愤怒发作可加用锂盐。