拔牙后牙槽嵴位点保存在口腔种植学中的应用

国际口腔医学杂志第39卷2期2012年3月www．舀kqyxzz．cn 拔牙后牙槽嵴位点保存在口腔种植学中的应用 杨明德综述唐毅审校 (四川大学华西口腔医院种植科 成都610041) 【摘要1拔牙后牙槽嵴的高度、宽度以及周围软组织的保存对于缺牙部位进行种植修复有着非常重要的意义。 牙齿拔除后，拔牙窝内新生骨一般无法达到原牙槽嵴的水平，唇颊侧骨板受到的损害尤其严重，造成种植体植 入时骨量不足。牙槽嵴位点保存的目的是在拔牙后能有效地保存剩余牙槽嵴的高度、宽度以及相应软组织量， 为随后的种植手术和修复提供足够的骨量和美学基础。本文对牙槽嵴位点保存技术及相关的移植材料在骨内种 植体领域的研究进展作一综述。 【关键词】骨吸收： 位点保存； 牙种植： 屏障膜： 骨移植材料 【中图分类号】R783．4 【文献标志码】A【doi】10．3969／j．issn．1673—5749．2012．02．021 App艋cationofpost旺trac蜢onsocketsitepre∞rVa60ninimplantoIogyyⅢ培肘西唱如，70喈l，己QkP厶矿 却切衄幻码形est饥iM日唧缸以o，＆o眦幻￡叼‘S幻^啪‰如e乃皿”C船，增耐u6l0041，吼ina) 【Abs臼躯t】nepre8eⅣationofheight粕dwidtIldimeIlsio鹏柚dtllesoftti8sueamundtIlepostextI．acti∞socket isvery8igIlific粕ttoplace粕impl舭t．州ftert∞thextraction，tIle弛wlyfb咖edbonemthealveolarridgec锄ot machtlleod百nalle、relintIlr∞dime璐io啮，panicldarlyinboneleveIoftllebuccal尚chr硝Illtsinthescarc匆 ofbonewhentIleimpl鲫曲areplaced．Thepurpo鸵oft}lepre跎wationoftIle8ite8ofthealveolarridgeandtlle 80ftti鹤uewillhelpmai枷nheight舭dwidthdime璐io聃andsoftti龉ue釉undtIlealveolarridge．Themethod wiUpm、ridetheenouglltllI∞坷I弛璐ioncapacityofbone醐dtlIe神sth鲥c8h叩e．111epurI)0seofthi8anicIeis to舳mn谢zetllemetIlod觚d衄培plamableⅡIaterialoftllepre∞n，ation0ftllesites0f也ealveolarridge粕dtlle softtissueintlle6eldofdentalinlplant． 【Keywords】bonel∞s； 8itespre辩Ⅳation；dentalinlplant；menlbme8：materialf打bonetm印lantati∞ 随着种植体骨结合的概念被广泛接受，牙种 植技术越来越成熟地应用于临床。牙种植成功的 一个首要条件是植入区牙槽骨的三维方向具有足 够的骨量，而牙齿丧失后牙槽骨所受到的正常生 理性刺激也随之丧失，剩余牙槽嵴将发生不可逆 的吸收，导致牙槽嵴的高度和宽度降低，直接影 响种植体的选择和种植修复的效果。据报道【t司： 拔牙后初始2年内牙槽骨吸收总量的70％～80％是 在拔牙后3个月内发生的。拔牙6个月后，矛槽 嵴水平吸收平均为4．4mm，垂直吸收为1。2mm。 因此，如何有效保留原有牙槽嵴三维方向上的骨 量，对种植体的长期成功率和美观性有着重要的 意义。如何采取一个有效、低创、不良反应小并 且简单、易行的牙槽嵴位点保存技术来有效解决 种植术前骨量不足的问题逐渐成为口腔种植研究 【收稿日期】2010-10-14l【修回日期】2011埘一16 【作者简介】杨明德，男，2009级台湾籍硕士研究生 【通讯作者】唐毅，1-d：13730688369 的热点。本文拟对拔牙后牙槽嵴位点的保存方法 和材料进行概述。 牙槽嵴位点保存是指拔牙后软硬组织量的保 存，包括牙槽窝和牙槽嵴的保存圈。前者拔牙窝 骨壁较完整，未见有牙槽窝骨壁缺损；后者常有 单侧或多侧骨壁缺损。目前，对牙槽嵴位点的保 存多集中在引导骨再生(guidedboneregeneration， GBR)技术的运用上，特别是对牙槽窝内移植材料 的选择和应用。 1 目前临床上常用的位点保存方法 1．1即刻种植 即刻种植已经是较为成熟的种植技术。早期 种植可预防拔牙后牙槽骨的吸收和萎缩，缩短患 者的治疗时间。另一方面，即刻种植可使种植体 植入的三维方向较为理想，修复美学效果好。但 是，如果在笑线较高的患者上前牙区实行即刻种 植，种植部位牙龈的高度较难把握。这说明了即 万方数据 ·2j2· 刻种植在某些特殊情况下并不是牙槽嵴位点保存 的最佳选择。因此，口腔医生需要在不同情况下 采取较为合适的方式对拔牙后位点进行保存。 1．2 GBR技术 1．2．1屏障膜目前，临床可用的屏障膜品种很 多，可分为2个大类：可吸收膜和不可吸收膜。 其中，Bio—Guide屏障膜临床应用较多，其最大 优点在于可在体内降解，无需二次手术取出，即 使在愈合期发生暴露，其也有一定的抗感染能力。 但Bio—Guide屏障膜在空间的维持上不如不可吸 收膜。Oh等f4】的研究发现：可吸收膜的放置能促 进毛细血管增生，提供毛细血管向缺损侵入的环 境，并促使新生血管与周围血管吻合，形成完整 的血管系统。可吸收膜在牙槽嵴位点的保存中显 示了较不可吸收膜更加广泛的应用前景。正是由 于可吸收膜的这几种优点，使得其临床运用越来 越广泛。 1．2．2移植材料移植材料往往在GBR中用作填 充或修复骨缺损以及覆盖种植体植入后的暴露部 分。骨移植材料的作用一般可分为骨引导、骨诱 导和骨生成。在临床上，常会在牙槽窝内填塞骨 移植材料进行牙槽嵴位点保存。Nevins等嘲经过临 床试验得出：在牙槽窝内填塞骨移植材料能够促 进牙槽窝骨形成，得到成功的牙槽嵴保存。目前， 临床常用的用于牙槽嵴位点保存的骨移植材料有 以下几种。 ． 1)羟磷灰石(hydroxy印atite，姒)。HA具有 良好的生物活性和生物相容性，是一种人工合成 的骨代用品，有引导新骨形成的作用。纳米级 HA的出现令人振奋。但Rotllamel等【曰指出：HA 在牙槽嵴保存中作用并不明显。而且，姒牙槽 窝填塞在临床上有相应的缺点：塑型困难，常需 颊舌侧黏骨膜瓣或游离龈瓣封闭拔牙创口，这样 会增加创伤，减少角化龈。 2)Bio—Oss骨粉。Bio—Oss骨粉属于异种骨移 植材料，是采用化学提纯的方法从牛骨中提取的 碳酸盐磷灰石晶体。Rothamel等I田在临床试验中证 实：以Bio—Oss骨粉填塞牙槽窝的牙槽嵴位点保 存效果确切。目前，Bio—Os8骨粉已广泛应用于 牙槽扩展再生、充填牙周骨缺损、上颌窦提升以 及种植义齿周围骨缺损的GBR。经基础实验和临 床研究证实：Bio—Oss骨粉是目前GBR技术中应用 最为广泛的骨移植材料f7卅。Bio—Oss骨粉的缺点 同HA，而且其为分散的颗粒状，临床应用时难 国际口腔医学杂志第39卷2期2012年3月www．一kqyxzz．cn 以塑型。 3)膜类可降解生物材料。目前，有不少学者 尝试在拔牙后牙槽窝内填塞可吸收膜类和可降解 材料进行牙槽嵴位点保存的研究。如在组织 支架材料中，聚乳酸类支架材料是迄今应用最广 泛的可降解生物材料。聚乳酸类支架材料最初作 为GBR的屏障膜。这类支架材料具有无毒、无刺 激性，良好的生物相容性，可被生物分解吸收， 强度高，可塑性强，从而广泛应用于临床。Suho— nen等【10l报道了用聚乳酸填塞患者拔牙后的牙槽 窝，其牙槽嵴高度得到了明显保留。Owen等㈣将 聚乳酸一聚乙醇酸膜用于引导性骨再生，结果显 示：该膜能抑制上皮细胞增殖和迁移，促进成骨 细胞增殖和迁移。近10年来，随着生物技术的不 断开发和进步，聚乳酸一聚乙醇酸膜越来越多地 被用作缓、控释系统的骨架材料，其优点是可在 几周或几个月甚至1—2年内以一定速率释放药 物。因此，如何改进可吸收膜对软组织的影响以 及尝试用胶原膜或胶原膜复合生物材料局部牙槽 窝填塞等是业界研究的热点。 4)脱细胞真皮基质(acellulardemlalmatri】【， AD肋。ADM是近几年国外兴起的一种真皮替代 物，它是异体皮经特殊处理，去除其细胞成分保 留细胞外基质后得到的一种真皮替代品。ADM的 成分主要包括胶原、弹性原、蛋白多糖和糖胺多 糖等不溶性基质成分，它能与创面良好结合，并 提供良好的生物支架，促进周围正常组织中的成 纤维细胞、上皮细胞和内皮细胞长入。Luczyszyn 等【12】用HA填塞新鲜拔牙窝，并翻起相应部位的颊 舌侧黏骨膜瓣，将ADM覆盖在拔牙窝上，严密 缝合，只露出ADM的中间部分。结果显示：牙 槽嵴得到了明显保留，而且相应的软组织也有所 增加。 2牙槽嵴位点保存的最新进展 2．1生物胶原技术 在拔牙窝内植入理想的骨引导材料，并通过 可吸收胶原材料隔离手术部位并作为结缔组织生 长的基质，从而有效地阻止了拔牙后牙槽骨吸收 的方法称之为生物胶原技术。Bio—08s骨胶原作 为一种骨组织引导再生技术的材料，曾被用于牙 周病重建附着丧失。Bio—Oss骨胶原具有良好的 生物组织相容性和GBR的效果，其由90％Bio— Oss骨粉和10％胶原纤维组成，盐水略为浸泡后 万方数据 国际口腔医学杂志第39卷2期2012年3月www．西kq)咄z．cn 易于塑型，胶原吸收缓慢，4—6周逐渐被新的骨 细胞所代替。王健等【13】用Bio—Oss骨粉填塞牙槽 窝并在上方覆盖Bio—Oss骨胶原，结果证明：这 种方法不仅能有效地减轻牙槽骨吸收的程度，而 且能促进牙龈上皮的爬行覆盖。也有学者p】将 Bio—Oss骨胶原直接填塞拔牙窝，所有拔牙创口 都予以开放，或仅进行轻微拉拢缝合。实验结果 表明：这种方法也能有效地保留牙槽嵴的骨量和 相应软组织量，避免了关闭拔牙创口导致的角化 龈丧失，方法简单，值得在临床推广。 2．2 富血小板纤维蛋白(platele卜dch他rin，PRF) PRF是新近提出的区别于传统富血小板血浆 (platelet—richplasma，PRP)的富含血小板生物材 料。一次性采血空针采集静脉全血约10mL于离 心管，立即放于离心机中，以4N的离心力离心 10min，再静置3～5min就可以得到介于顶端的少 细胞浆液层与底端的红细胞层之间的纤维蛋白凝 块【堋。Dohan等∞的研究报道：PRF更注重纤维蛋 白的作用，其内的纤维蛋白能将血小板和释放的 生长因子以化学键的方式结合起来，通过缓慢释 放来延长生长因子的作用时间。通过扫描电镜和 透射电镜证实：PRF的主要结构是纤维蛋白形成 的疏松三维立体网格结构，具有诱导细胞迁移和 细胞增殖的作用，从而达到加速愈合的目的。 PRF的纤维蛋白立体网状结构使得营养成分和氧 气可以轻松地弥散至细胞周围，促进骨髓干细胞 分化为成骨细胞，沉积骨质。PRF是患者自身的 生长因子，制作方法简单，无需患者额外的花费 是其最大的优势；但是，PRF中含有大量的自细 胞，其是否具有更高的免疫功能还需要进一步的 研究探讨。 3参考文献 【1】 kk州cV，Ke衄eyEB，WeiIll∞nderM，eta1．Abo∞ 弛gen枷veappro北htodh∞hrrid学ln8imena眦efol— 1willg自∞出ex吐∞在叩．Reponof10ca锨仍JPeriodoI卜 t0L1997，68(6)：563巧70． 【2】 I七ko“cV，camafgoPM，KlokkevoldPR，e￡aLPkm一 叫伽0falv∞l盯b∞eina由锄cti伽8∞ketsusingbioa· b∞d)abIen衄b聊伪阴．JPeriodon“，1998，69(9)： 1044一1049． 【3】 AckenM曲l(LEx岫ction8沁心哪咿ment鹏illga腿一 劬自Ilbonemine强lcontaillingcollagen：R撕onale粕d他一 tr0叩ec6vec蛳咖dy硼．IntJ蹦0do嘶csR黯to觚ve D即t．2009，29(5)：489-497． ·213· 【41 OhTJ．Me舢SJ，L胱EJ，eta1．compmdve∞alysis ofcoUagenmembr曲esf打tlle乜eamIentofimpl8ntde— IIiscencede五ects叨．ClinOmlImpbtsR隅2003，14(1)： 80-90． 【51 Ne“IlsM，C龇ndoM，DeB∞liS，ct81．AstIIdy“她 fhteofmebuccalwallofex缸删o∞socketsofteetIlwitlI pmrninemr00ts们．ImJPe—odon6c8Re咖mdveD朋t， 2006．26(1)：19—29． 【61 RotIla眦lD，SchwmF，HenenM，eta1．Dim璐ioIIaI ridgealt训。珊folIo’viIlg的cketp麟ervati彻miIlgB 啪ocfystal王inehydr0】哆印atitep鸽te：Allistomorp}lome婚 calsttldyindo铲阴．hltJ OralM“iuo缸surg，2008， 37(8)：741—747． r7】za艉D，kghis鼹GC，Prad锄J'elaLHistological咖dy 伽sin懈陆gra佑ngby右sio驴mandBi硼ss田JMater SciMaterMed，2005．16(9)：789—793． 【8】DIldaM，PajakJ’P时mniV，etaLn地i8sI地0fbiore— solption0ftIleBio—0s5xeIloge∞icbom叭b86tInein bomde￡ects叨．AnnUIlivM8ri∞CurieSklodoml￡aMed' 2004．59(1)：269—277． 【9】ScIll湖A，Chi卸teUaGC，Willdi卵hP，ela1．Healingof in吨一bonydef＆协fonowing批emwinlacomp08ite b州ne—erivedxen呼曲(Bio-o鹪colhgell)incombi聃一 60n埘tIIacQuagenmenIl瑚ne(Bi∞idepeIi酬呼JCⅡn Periodontok2005，32(7)：720-724． 【lo】 Suhonen几MeyerBJ．Po】ylactic们id(PLA)rootrepn— cainrid蓉emaime瑚mce8岛既l∞s《Bvertic8uy在神tll— redinci8叫J】．EndodD明t1．mIlmg￡ol'1996，12(3)：155一 160． 【11】OweIlGR，Jack∞nJ'ChehroIldiB。eta1．APLGAme_ mbra鹏co曲出ngceUbeh咖口for唧6llgtisⅢe mgen目ation啪．BioⅡ眦lials。2005，26(35)：7“7—7456． 【12】Luczy配yIlsM，Pa础】【iouV，Nov8esABJr'etaLA∞一 llld盯d锄alm蚵xalldhydl瑚【yap鲥teinp坤Ve血on《 削ged幽mi虹∞aftertooth嘲阳硝on叨．ImphntDe咄 2005．14(2)；176一184． 【13】王健，胡秀莲，林野．Bio—088和Bio哪8骨胶原保持牙槽 骨量的临床研究田．现代口腔医学杂志，2009’23(1)： 4．_6． 【14】Doh蛆DM，Ch叫k姗mJ，Dis8凡etaLPkele“ch6一 brin(PRF)：A8econd—gener8tionpl砒eletcol圮en幻阻t己P审时 Ⅱ：P1atelct一聆18tedbiologicfeatIl坤s叨．0ralSurg0ral Med0喳dP蛐olOnlRadiolEndod，200610lG)：e45一 e50． 【15】 DoI啪DM，Ch伽kr啪mJ．Di髓A，etaLP18telet-rich右一 b打n(PRF)：A8∞oIld—ge∞r“仰pL且teIetco∞e曲阻teI'矾 I：’IkhnoLogic8lco眦ept8aDdevohmon们．Or8lSIlrg OralMedOmlP{IthoIOralRadioIEndod'2006，101(3)： e”—e44． (本文编辑王妹) 万方数据 拔牙后牙槽嵴位点保存在口腔种植学中的应用 作者： 杨明德， Yang Mingde 作者单位： 四川大学华西口腔医院种植科 成都610041 刊名： 国际口腔医学杂志 英文刊名： International Journal of Stomatology 年，卷(期)： 2012,39(2) 参考文献(15条) 1.Dohan DM;Choukroun J;Diss A Platelet-rich fibrin (PRF):A second-generation platelet concentrate.Part Ⅰ:Technological concepts and evolution 2006(03) 2.Dohan DM;Choukroun J;Diss A Platelet-rich fibrin (PRF):A second-generation platelet concentrate.Part Ⅱ:Platelet- related biologic features 2006(03) 3.王健;胡秀莲;林野 Bio-oss和Bio-oss骨胶原保持牙槽骨量的临床研究[期刊论文]-现代口腔医学杂志 2009(01) 4.Luczyszyn SM;Papalexiou V;Novaes AB Jr Acellular dermal matrix and hydroxyapatite in prevention of ridge deformities after tooth extraction[外文期刊] 2005(02) 5.Owen GR;Jackson J;Chehroudi B A PLGA membrane controlling cell behaviour for promoting tissue regeneration[外文期 刊] 2005(35) 6.Suhonen JT;Meyer BJ Polylactic acid(PLA) root replica in ridge maintenance after loss of a vertically fractured incisor 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