重症肌无力

重症肌无力 MG是一种神经肌接头传递功能障碍的疾病，主要由于神经肌接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起。约80%-90%的重症肌无力患者血清中可以检测到乙酰胆碱受体（AchR）抗体。重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，淋巴滤泡增生，10-20%的患者有胸腺瘤，胸腺切除后70%患者的临床症状可以得到改善。机制：重症肌无力是一种主要累及神经肌接头突触后膜AchR的自身免疫疾病，主要由AchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AchR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力症状。AchR抗体与AchR的结合还可以通过激活补体途径而使AchR降解和结构改变，导致突触后膜的AchR的数量减少，最终，神经肌接头的传递功能发生障碍，当连续的神经冲动到来时，不能产生引起肌纤维收缩的动作电位，从而在临床上表现为易疲劳的肌无力。 临床表现：重症肌无力的常见诱因为感染，手术，精神创伤，全身疾病，过度疲劳，妊娠，分娩等，有时候可以诱发重症肌无力危象。临床特征：1.受累骨骼肌病态疲劳，肌肉连续收缩后出现严重无力，休息后症状可减轻，肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，即表现为“晨轻暮重”。2.全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累，首发症状常为一侧或双侧眼外肌麻痹，如上睑下垂，斜视和复视，重者眼球运动受限，甚至眼球固定，但是瞳孔括约肌不受影响。面部肌肉和口咽肌受累时出现表情淡漠，苦笑面容，咀嚼无力，饮水呛咳，吞咽困难，发音障碍等，累及胸锁乳突肌和斜方肌时表现为抬头，转颈困难，四肢肌肉受累以近端肌无力为重。3.肌无力危象指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是死亡的主要原因。大约有10%的重症肌无力患者在病程中出现危象。 分型：I眼肌型（15-20%）：病变仅限于眼外肌 IIa型（30%）：轻度全身型：生活可自理，无明显咽喉肌受累 IIb型（25%）：重度全身型：明显的咽喉肌受累，但呼吸肌不受累 III型（15%）：急性重症型：急性起病，肌无力严重，有重症肌无力危象，需气管切开 IV型（10%）：症状同III型，常由轻中型发展而来，常合并胸腺瘤 V型：肌萎缩型，部分患者合并肌萎缩 治疗 1. 胸腺治疗 胸腺切除，适用于伴有胸腺肥大和高AchR抗体效价者，伴胸腺瘤的各型肌无力患者，年轻女性全身型MG者，对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者。约70%的患者术后症状缓解或治愈。 2. 胆碱酯酶抑制剂：通过抑制胆碱酯酶，抑制AchR的水解，改善神经肌接头间的传递，增加肌力。 （1） 溴吡斯的明：成人每次60-120mg，3-4次/日，口服2小时达峰，作用时间为6-8小时 （2） 溴新斯的明：成人每次15-30mg口服，3-4次/日，30-60分钟达峰，作用时间为3-4小时。 3. 糖皮质激素：可抑制自身免疫反应，减少AchR抗体的活性，增加突触前膜Ach的释放，以促进运动终板的修复和再生。 （1） 冲击疗法：适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机者，大剂量糖皮质激素的治疗初期可使症状加重，甚至出现危象。 （2） 小剂量递增法，强的松自小剂量开始增加，至症状控制后5-6天开始逐渐减量，至隔日5-15mg维持数年，应注意糖皮质激素长期使用的副作用，如胃溃疡出血，血糖升高，库欣综合征，股骨头坏死，骨质疏松等。 4. 免疫抑制治疗：CTX，CsA等。 5. 忌用和慎用的药物： （1） 氨基糖苷类抗生素，新霉素，多黏菌素，巴龙霉素等可加重神经肌接头传递障碍。 （2） 奎宁，奎尼丁等药物可降低肌膜兴奋性 （3） 吗啡（加重呼吸抑制，抗胆碱酯酶药物可增强吗啡的中枢抑制效应，延长作用时间），安定，苯巴比妥，苯妥英钠，普奈洛尔等也应禁用或慎用。 6. 血浆置换：起效快，持续时间短，仅适用于危象和难治性重症肌无力 7. 大剂量静脉注射丙种球蛋白 辅助缓解危重病情 8. 危象的处理：无论何种危象，首先应保证呼吸道的通畅 （1） 肌无力危象：最常见，为疾病本身发展所致，多由于抗胆碱酯酶药量不足所致，如注射新斯的明后症状减轻则可诊断 （2） 胆碱能危象：少见，由于抗胆碱酯酶药物过量引起，患者肌无力加重，并且出现明显的胆碱酯酶抑制剂的不良反应如肌束颤动及毒蕈碱样反应，可静脉注射依酚氯胺2mg，如症状加重则立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量 （3） 反拗危象：由于对抗胆碱酯酶药物不敏感而出现严重的呼吸困难，此时应停止抗胆碱酯酶药物，对做气管切开或插管的患者使用大剂量糖皮质激素，待运动终板功能恢复后重新调整药物剂量。