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心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识

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心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识 史堡超越堂苤盍垫!!生!旦筮箜鲞筮!魍£!也』曼趔型:地!!翌垫!!:!些笪:奠垒! 心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识 中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组 多排CT(multi—detectorcomputedtomography,MDCT)近 5年来发展极为迅速。2004年底全球首次推出“排CT,并 迅速应用于临床心脏和冠状动脉成像,目前在诊断和排查冠 心病方面已经成为临床重要的无创影像检查手段。 当新的影像设备或新技术应用于临床工作,积累了一定 的应用经验和循证医学证据后,应当制定相应的...
心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识
史堡超越堂苤盍垫!!生!旦筮箜鲞筮!魍£!也』曼趔型:地!!翌垫!!:!些笪:奠垒! 心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识 中华放射学杂志心脏冠状动脉多排CT临床应用协作组 多排CT(multi—detectorcomputedtomography,MDCT)近 5年来发展极为迅速。2004年底全球首次推出“排CT,并 迅速应用于临床心脏和冠状动脉成像,目前在诊断和排查冠 心病方面已经成为临床重要的无创影像检查手段。 当新的影像设备或新技术应用于临床工作,积累了一定 的应用经验和循证医学证据后,应当制定相应的临床使用规 范。以心脏冠状动脉成像为例,美国心脏病协会(AHA)和 心脏病学院(ACC)联合其他有关心脏影像技术协会多次发 表心血管CT、MPd的应用能力和从业人员的培训建议¨⋯。 美国放射学院(ACR)已就心脏CT应用和诊断于2006年发 表了指南⋯,美国心血管cT协会(SCCT)在2009年发布了 类似指南¨J,2010年,AHA和ACC分别在其学会期刊 Circulation和JACC上公布了完全相同的冠状动脉CTA的专 家共识一.10J,足以见其重视程度。 我国在MDCT设备引进和临床应用方面与国外发达国 家几乎同步,但是应用相对不均衡、不。高端设备引进 速度相对快于临床应用和诊断技术的普及和提高。如我国 部分医院在临床技能、相关知识和诊断水平不足的条件下, 就开始从事心脏CT检查,导致一系列不尽如人意的问题。 心脏冠状动脉成像对技术人员有较高要求,从业者需要进一 步了解设备性能、掌握化操作规程、书写合格的诊断报 告和加强自身培训;对图像的解读也需要医师具有一定的心 血管影像学知识,所在医院在心血管病专业方面有较好的 基础。 不同厂家推出的MDCT技术和成像参数不尽相同,用户 的临床操作基本上依赖于厂家的培训,目前我国应用几年来 在业界没有可供遵循的标准化和个性化扫描、图像后处 理和质量控制,以及对比剂注射方案,特别是冠状动脉CTA 的辐射剂量更成为热点关注问题,亟需达成降低辐射剂量的 共识㈨。 对于MDCT心脏冠状动脉检查适应证、应用价值和限度 等方面的认识,放射科医师与临床医师(特别是心内科医 师)有必要加强沟通和经验,利用设备解决好临床问题。 让临床更多了解MDCT的成像能力和图像资料对诊断和指 导治疗的价值,制定更合理的治疗方案,并从事一定的科学 DOI:10.3760/cma.j.is8n.1005-1201.2011.01.003 基金项目:国家十一五科技支撵计划课题资助项目 (200r7BA_D5即2) 通信作者:吕滨,中国医学科学院协和医学院北京阜外心血管 病医院放射科,100037,Email:cjr.1vbin@rip.163.㈣ ·9· .规范与共识. 研究,以便更好地服务于患者。 基于上述种种原因,推出MDCT心脏冠状动脉临床应用 专家共识是必要和迫切的。 目前已经推向市场并用于临床的更高端Cl'设备,如 DiscoveryHD-750(宝石CT)、Definitionflash(新双源CT)、 BrillianceiCT(128排CT)、AquillionOne(320排CT),进一步 提高了成像能力和图像质量,但是,由于设备刚刚用于临床, 尚缺乏大量的论文、科研数据等循证医学证据,暂不列为本 次专家共识阐述和讨论的内容。 心脏冠状动脉CT应用基本要求 一、开展心脏冠状动脉CT检查对操作者能力培训的基 本要求 AHA、ACR和美国心脏病学院基金会(ACCF)联合公布 了心脏CT临床能力培训要求(表1)[J-T],结合我国实际,本 共识提出以下要求。 1.对医师能力的要求:(1)熟悉CT物理学和成像原理, 强调对辐射和曝光知识的掌握;(2)熟悉心脏和冠状动脉 MDCT扫描参数、重建参数和后处理技术;(3)熟悉心脏CT 对比剂最佳注射方案、安全性、禁忌证、不良反应处理和碘过 敏反应的治疗;(4)熟悉心脏CT检查中使用的其他药物(如 B受体阻滞剂、硝酸甘油)的适应证和禁忌证及其处理;(5) 具备冠心病和其他心血管病(包括各种先天性和获得性心 血管病)的相应临床和病理生理改变的知识;(6)掌握心脏、 冠状动脉、冠状静脉、肺动脉和肺静脉等解剖;(7)掌握常见 胸部、纵隔和腹部疾病的CT诊断基本知识;(8)具备基本的 ECG诊断和心律失常诊断的知识。 2.对医师培训的要求:放射科医师独立从事心脏CT临 床诊断工作,必须具有执业医师资格和大型设备上岗证 (CT);必须了解心脏冠状动脉检查适应证;接受不同等级的 培训(表1),其中中级和高级水平以上方可独立操作和书写 诊断报告。 3.对技术员的要求:(1)具有大型设备上岗证(CT); (2)了解心脏冠状动脉解剖和CT设备原理;(3)了解心脏冠 状动脉CT检查临床要求和检查的目的;(4)熟悉各种优化 扫描参数、图像质量控制、图像重建和三维后处理等;(5)每 日做常规质量控制的测试和维护;熟悉降低辐射剂量的技 术;(6)在放射科医师指导下工作,并接受每年>24h的继 续教育培训。 4.对护士的要求:(1)具有护士执业证与上岗证;(2)具 有3年以上的临床护理工作经历;(3)了解心脏冠状动脉、 万方数据 ·lO· 生堡越射堂盘壶垫!!生!旦筮笪鲞筮!翅坚!堕』坠堕趔:』鲤!!翌垫!!:!吐笪。堕垒! 肺血管、大血管等CT检查的适应证与禁忌证;(4)了解正常 ECG和典型心房早搏、心室早搏、心房纤颤、心室纤颤等 ECG表现;(5)了解对比剂的安全性、禁忌证、不良反应处理 和碘过敏反应的治疗;(6)掌握高压注射器的各种操作技 术;(7)在放射科医师指导下工作,并每年接受>24h的继 续教育培训。 表1 对不同级别上岗医师完成冠状动脉CTA的培训要求‘ 注:。:美国心脏病协会、美国放射学院、美国心脏病学院基金会 的培训要求。“:在上级医师指导下;初级:接受心脏CT基本知识培 训、掌握扫描和后处理操作技能、了解心血管CT检查适应证和对心 脏CT解剖、病理改变的基本认知。中级:在初级基础之上,对即将 独立行心脏CT检查操作和报告书写医师的技能培训,需要完成上 述最少例数。高级:在中级基础之上,能够完全独立行心血管CT检 查操作、报告书写,参加临床、科研和教学工作,了解所有其他影像学 设备对各种心血管病影像学检查的优选应用,完成上述例数要 求。一:没有要求 二、心脏冠状动脉CT扫描的技术操作要求 (一)推荐使用的标准化冠状动脉检查方案 1.患者准备:以下因素需要在行CTA前通过与患者沟 通、了解并进行评估:病史,如怀孕、碘过敏、13受体阻滞剂禁 忌证、硝酸甘油禁忌证、肾功能不全和对比剂肾病、其他过敏 反应(支气管哮喘活动期)、肥厚型心肌病、严重的主动脉瓣 狭窄等;询问是否服用以下药物:西地那非、伐地那非、他达 拉非、二甲双胍;询问患者能否配合检查,以及屏气;了解患 者的一般情况,如身高、体重、心率(特别是屏气后)、心律失 常和血压情况。 2.冠状动脉CT扫描对心率的要求:对于64排CT,建议 心率低于70次/min,双源CT建议低于90次/min。因为冠 状动脉成像要求CT的时间分辨率<35啦,目前所有CT设 备单扇区重建均没有达到这一要求¨“。无论使用哪种cI. 设备,图像质量在低心率组(≤70t欠/rnin)显著好于高心率 组(≥90次/min)。高心率者,在没有禁忌证情况下,需服用 降心率药,如舌下含服美托洛尔25.0—50.0mg或氨酰心胺 12.5—25.0mg,可重复使用。使用上述药品请参考书。 3.心律失常:如频发早搏和房颤者,视心室率快慢以及 临床医师和患者的意愿而决定是否进行扫描,建议服用13受 体阻滞剂以稳定心率,不能保证检查的图像质量能够满足诊 断要求时建议与患者达成文字的共识。文献报道,心室 率<70次/min、70~80次/min和>80次/min的心房纤颤患 者,随心率的加快,不可评估的冠状动脉节段增加,分别达到 5.8%、14.O%和20.3%【l“。对于具备ECG编辑软件的CT, 也只能部分改善由单发房性或室性早搏带来的伪影,难以改 善由快速心房纤颤、窦性心律不齐、间位室性早搏及束支传 导阻滞等其他心律失常带来的图像质量问题¨“。 4.训练患者呼吸和屏气:每次呼吸应该是一次平静的呼 吸(前后每次屏气幅度保持一致),观察并记录患者屏气时 的心率情况,心率变化不应超过基础心率的10%。部分患 者屏气后会出现心率快速上升并缓慢下降的趋势,应及时发 现这种趋势,并据此调整图像采集的开始时间。 5.硝酸甘油的使用:服用硝酸甘油能够使冠状动脉血管 扩张4.O%一13.5%[ts],弥补crI'设备对细小分支血管显示 不足的缺陷(主要是对角支、钝缘支和后降支等)¨“。具体 方法是cT扫描前5rain舌下含服硝酸甘油片剂O.5n唔,或 扫描前1min使用舌下硝酸甘油喷剂。但是,硝酸甘油的使 用改变了患者冠状动脉正常生理状态,同时是否影响了诊断 的准确性,目前尚有争议,有待大样本的循证医学证据。硝 酸甘油的使用请参考药品说明书。 6.对比剂注射方案:对比剂的使用建议参考“对比剂使 用指南”【1”。(1)建议使用双筒高压注射器,将80—100ml 对比剂和70IIll生理盐水分别装入2个高压注射器针筒中, 连接延长管,排气完毕后等待连接。(2)用18G以上静脉套 管针穿刺手臂上粗大的静脉(桡静脉或肘静脉),必要时穿 刺股静脉。连接高压注射器后,将患者手臂置于头部,保持 伸直、放松。告知患者对比剂注射时有正常的发热现象。 (3)推荐使用个性化注射方案(表2)。 表2 按照患者体重推荐使用的冠状动脉CTA 对比剂浓度和注射流率 冠状动脉CTA增强扫描,使用的对比剂总量是由流率 和扫描采集时问以及是否需要第二期相(使右心系统显影) 决定的。推荐使用的对比剂注射方案如下¨“。 方案1:三期相注射。I期:流率5ml/s(参考表2),总 量50—100mi;II期:流率3ml/s;15ml对比剂+15IIIl盐水 (50%对比剂/50%盐水);Ⅲ期:3ml/s流率,注射20一 30“生理盐水。方案2:两期相注射(多数高压注射器不能 注射对比剂和盐水的混合液)。I期:注射对比剂,流率 5ml/s(参考表2),总量50一100ml;II期:选用流率降低的 方法注射对比剂,3ml/s,15ml左右。 7.冠状动脉钙化(CAC)扫描:CAC是冠状动脉粥样硬 化病变存在的标志,对于了解斑块的分布和程度、指导是否 行冠状动脉介入(PCI)治疗,以及随访病变的进展有很大意 义¨嘲1。但是,CAC积分对诊断冠状动脉管腔狭窄的作用 有限。CAC扫描平均辐射剂量是1.50—3.00mSv。有学者 建议行冠状动脉CTA检查不必要行CAC扫描。本次专家共 识参考了国际发表的专家共识,建议保留CAC扫描。 CAC扫描参数在不同CT设备上大致相同。机架旋转 速度0.35—0.40s/周;采用前瞻性心电门控步进式采集模 万方数据 生堡越魁堂盘查垫!!生!旦筮笪鲞笠!翅g塾垫』垦型i!!:』!塾坠!翌垫!!:!些箜:堕垒! 式,层厚2.5—3.0mill,采集时间窗位于70%一80%R-R间 期;重建圆径20一25cm;矩阵512×512;“锐利”(sharp)重 建核。钙化积分的量化采用国内外通用的Agatston积分,每 支冠状动脉的积分相加即为该患者的钙化积分。 8.测试扫描延迟时间(循环时间):(1)方法l:团注试 验法(bolustest):采用时间·密度曲线(TDC)测量确定循环 时间。方法是团注对比剂(5ml/s或更高流率)20ml,用机 器相应软件测得对比剂从肘静脉到达主动脉根部峰值的时 间,即为冠状动脉增强扫描延迟时间(或根据情况,如扫描搭 桥血管时再加3—5s延迟)。该方法较为准确,特别是对于 左心功能不全[射血分数(EF)值低下]的患者应推荐使用。 (2)方法2:团注追踪法(bolustracking):扫描延迟时间可以 使用直接对比剂追踪(自动触发)技术确定,主动脉根部触 发阈值设定范围为100.0—150.0HU时,达到此阈值后机器 自动触发,并延迟(患者吸气和屏气口令后)3~5S后开始 扫描。双源CT可设定为80.0—100.0HU,达到该阈值时机 器自动启动,并延迟6S后(设定值)自动触发扫描。该方法 推荐使用于心功能正常患者。 9.CTA:推荐使用表3的基本参数,需要说明的是,各种 设备的参数不尽相同,前瞻性和回顾性心电门控扫描参数也 不相同。建议根据患者身高、体质量指数(BMI)选择个性化 扫描方案,以尽可能降低辐射剂量。建议采用ECG毫安调 制技术、低管电压和前瞻性心电门控技术等降低辐射剂量。 例如,国内文献报道,对于BMI(<21.5kg/1112)和心率较慢 (<60次/min)的患者,使用64排CT前瞻性心电门控配合 100kV扫描和管电流调制,患者接受的总体有效辐射剂量 低于1.00roSy[平均为(0.88±0.32)mSv]拉“。常规前瞻 性心电门控“步进式轴面扫描”(stepandshoot)模式,120kV 扫描能够将回顾性心电门控的平均13.50mSv的剂量降至 2.60msv[221。 国内外有学者提出冠状动脉钙化积分超过600一 1000分(Agatston积分),就不必进行下一步的CTA扫描。 但是,更多的专家认为,CTA提供了冠状动脉解剖和病变的 更多信息,并对治疗方案提供更为详细的依据,因此仍然建 议行冠状动脉CTA扫描。 10.图像重建和后处理:(I)横断原始图像重建 (reconstruction):根据采用的心电门控模式和采集时间窗、 管电流心电调制等技术的使用情况,选择R.R间期中横断 面最清晰图像重建,心率<70次/min,一般选择70%~80% R-R间期重建;心率>70次/min,一般选择30%~40%R.R 问期重建。显示野(dFOV)应该包括整个心脏边界,一般为 20一25cm(双源CT的dFOV根据选择的扫描范围确定);图 像矩阵512X512。若需要评估心功能,可以在0~90%R.R 问期内以10%为间隔重建原始横断面图像(必须是回顾性 心电门控采集模式)。冠状动脉原始断层图像重建建议使用 最薄的层厚(0.500一o.625mill)、平滑重建核(smooth kernel)和半周重建(half-integralreconstruction)完成。(2)三 维图像重组(reformation)方法:常用的三维后处理方法包括 MIP、容积重组技术(VRT)、CPR、MPR。 标准后处理方法:首先通过横断面图像或是VR图像确 定所选时相是否合适,初步观察冠状动脉的大致走行及病 变,再对可疑病变部位进行MIP、MPR及CPR等后处理图像 重组,结合病变部位的横断面,观察血管狭窄的垂直切面并 测量其狭窄。CPR重组图像经血管中心,直观显示管腔情 况,但是中心线必须准确。VR图像立体观察心脏和冠状动 脉外形和心外结构,但是评估狭窄时,不建议使用。MPR图 像观察解剖变异和心脏内外细微结构。最佳的方法是病变 部位冠状动脉长轴MPR及MIP、病变血管的CPR和VR,以 及与横断面影像结合起来进行评估。 11.摄片和光盘刻录:推荐摄片的窗位设置于150.0— 350.0HU,窗宽设置于600.0—900.0HU,一般情况下定为: 窗位300.0HU,窗宽800.0HU。因横断面图像过多,建议仅 对上述三维重组图像和部分有意义的横断图像进行摄片 (<4张胶片),并对所有横断和三维图像刻入光盘。摄片 时,建议按以下顺序进行:左主干、前降支(包括较粗大的对 角支)、回旋支(包括较粗大的钝缘支)和右冠状动脉(包括 较粗大的后降支和左心室后支)。 按照纽约心脏协会(NYHA)冠状动脉节段定义旧1,选 择一些标记,如第一间隔支、对角支、钝缘支、后降支、左心室 后支等,将左右冠状动脉分别按照顺序摄片,并作出文字标 记。具体分段定义参考图1。 尽可能参考和按照常规冠状动脉造影体位摄片(主要 是CTA三维重组图像),但是,由于CT设备不同,三维重组 图像各有特点,摄片时以最能清晰显示病变为标准。常规冠 状动脉造影的参考体位如下,左主干和前降支采用:(1)左 前斜位60。;(2)左前斜位60。+足头20。(x线管在足侧); (3)左前斜位60。+头足20。(x线管在头侧);(4)右前斜位 30。;(5)右前斜位30。+足头20。;(6)右前斜位30。+头足 20。等。右冠状动脉采用:(1)左前斜位60。;(2)前后位;(3) 右前斜位30。等。 表3 不同型号的64排CT机冠状动脉CTA基本扫描参数 注:以上几种cT机扫描类型均为螺旋或轴面扫描。8:螺距根据患者心率不同作相应调整,采用回顾性心电门控时为螺旋扫描模式;采用 前瞻性心电门控时为轴面扫描模式,没有螺距的数据 万方数据 ·12· 图1 冠状动脉的15个节段。右冠状动脉开口至第一 转折处(右冠状动脉近段为l段)、第一转折至第二转折 (右冠状动脉中段为2段)、第二转折至后降支分叉部 (右冠状动脉远段为3段)、左心室后支或后降支(选择 粗大的一支为4段,另一支为4+段,左心优势冠状动脉 时。4和4+段归入回旋支);左主干(为5段)、前降支起 始部至第一问隔支(前降支近段为6段)、第一间隔支至 心尖部均匀分成2段(前降支中段和远段分别为7段和 8段)、第一对角支(或中间支)和第二对角支分别为 9段和10段;回旋支开口至第一钝缘支发出(或回旋支 主干的近1/3为11段)、第一钝缘支(选近段发出的粗 大的1支为12段)、第一和第二钝缘支之间(或回旋支主 干的中段为13段)、第二钝缘支(选中段发出的粗大的 1支为14段)、回旋支主干的远段为15段 建议使用设备配套的工作站,将患者的横断和三维重组 图像(标准DICOM3.0图像)刻录成光盘,以便于提供大量 的图像信息,利于院外会诊和避免不必要的重复检查。 (二)推荐使用的放射线剂量控制方案 尽可能降低辐射剂量原则(嬲low鹪reasonably achievable。ALARA)是永远需要遵循的原则。辐射剂量与 多种因素有关,控制剂量的方法也很多,在扫描层厚确定的 情况下,辐射剂量与管电流呈正相关线性关系,与使用的管 电压和设定管电压的比值呈平方关系。另外,心电门控采集 模式、曝光时间、层间隔(断层扫描)和螺距(螺旋扫描)、准 直宽度和扫描范围等均对辐射剂量产生影响Ⅲ1。各单位使 用cT行冠状动脉螺旋扫描时,有效辐射剂量从平均 5.00mSv到30.00mSv,说明亟待规范使用系统合理的标准 化和个性化扫描方案,以最大限度降低剂量旧1。 另外,建议保留和存储每例患者显示剂量的页面,并与 横断和三维重组图像一样存储刻盘,作为统计分析的依据。 建议技术员在上岗前接受相关知识培训,并熟练掌握所操作 CT设备的扫描参数设置,熟悉降低剂量的个性化扫描方案。 1.各种影像技术的有效辐射剂量:(1)每年每名成人在 地球上生活的本底剂量为3.00mSv左右;(2)胸部x线平 片的剂量是0.02mSv(前后位)和0.05mSv(侧位片);(3) 常规冠状动脉造影的平均剂量是2.00~3.00mSv,加上左心 室造影可以达到6.00—8.00mSv;(4)采用”Tc‘行核素心 肌灌注扫描(静息+运动),剂量达到12.00mSv;PET心肌 显像达到7.00mSv;(5)冠状动脉CTA不使用管电流调制的 回顾性心电门控达到13.00~15.00mSv,使用管电流调制降 为10.00—14.00mSv;使用前瞻性心电门控120kV管电压 扫描,则可以降为2.60nlSy,使用100kV管电压,则更可以 降为1.20mSv。 2.降低辐射剂量最常用的有效方法:(1)管电流调制, 随着心率加快能够降低剂量约37%一48%;(2)前置滤线器 和后滤过重建技术,能够降低剂量约32%;(3)降低管电压, 相比120kV,使用100kV可以降低剂量约50%;(4)前瞻性 心电门控采集技术,能够降低有效剂量约70%一80%。根 据患者的BMI,推荐使用的管电压和管电流见表4。 表4 根据患者BMI推荐使用的管电压和管电流 注:BMI为体质量指数;小为<19kg/m2,中为19—25kg/m2,大 为>25kg/m2 前瞻性心电门控的缺点是,相对窄的采集窗一旦图像质 量不能满足诊断,则可能导致整个检查的失败;同时由于采 集窗不能涵盖完整的舒张期和收缩期,导致心功能分析受到 限制。对于心率齐且较低的患者,以及接受辐射相对高危人 群,推荐使用前瞻性心电门控扫描,这是目前最有效的降低 剂量的方法。但是对于心率>70次/min,且心律不齐,或者 有潜在检查失败的风险时(比如患者不能很好配合屏气;肥 胖、钙化较多等),不建议使用前瞻性心电门控扫描模式。 (三)冠状动脉CTA读片及报告书写内容 1.评估图像质量和扫描技术:包括患者心率、体重、对 比剂使用情况、三维重组方法、图像质量的可评估性、各种图 像伪影等。 2.报告书写内容:一份优秀的冠状动脉CTA诊断报告 应该按以下顺序描述:(1)冠状动脉有无解剖变异,如起源 异常和走行异常等;(2)冠状动脉供血类型:包括右优势型、 左优势型和均衡型;(3)冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤的 定位和大小;(4)各支冠状动脉钙化积分,以及患者的总体 钙化积分;(5)按15节段描述≥2嘞血管节段有无斑块及 其大体组织构成[非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块(以非钙 化斑块为主或以钙化斑块为主)];同时描述该病变的分布, 即局限性(3em);同时描述病变导致的管腔狭窄程度,建议按照以 下程度分5级,即无狭窄或管腔不规则(指0—25%的狭 窄)、轻度狭窄(指<50%的狭窄)、中度狭窄(指50%一74% 万方数据 虫堡越盟堂盘圭垫!!生!旦星箜鲞筮!塑曼!垫』垦型型:』塑!!型垫!!:!业箜:塑垒! 的狭窄)、重度狭窄(指≥75%的狭窄)和闭塞(指100%狭 窄);注明不能评价冠状动脉节段的原因(如钙化或各种伪 影等);(6)描述各房摩腔大小、心肌密度等;有要求时,计算 和描述心功能数据(如果为了降低辐射剂量而采用前瞻性 心电门控,则不能计算EF值等功能指标);(7)心脏内病变 的描述:包括心肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房耳等;少 数成人先心病.如房怕l隔缺损、部分性肺静脉畸形引流等也 可能被偶然发现。瓣膜置换术后,如二尖瓣和主动脉瓣,特 别是金属瓣膜伪影较多,不是CT评估的最佳适应证;(8)心 脏外病变的描述:包括扫描范围内的主动脉、肺动脉,以及心 包、肺、纵隔、肝脏等;因为有些病变难以确定,或描述太繁琐 而耗时过多,建议报告只将阳性发现加以简单描述,结论中 建议进一步检查、随访等;(9)结论或印象:包括主要诊断 (建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、 按照上述狭窄率范围作出初步诊断,建议加上“CT所见提 示”几个字,不建议直接写“冠心病几支病变”的结论)和限 度(如各种伪影和钙化等影响诊断)等,以及心脏外的意外 发现(建议进一步检查、会诊和随访等)。 冠状动脉CT检查适应证及临床应用价值和限度 一、心脏冠状动脉CT检查适应证 ACCF和ACR联合公布了心脏CTA适用性标准旧1。 根据临床实践经验m矧,本专家共识提出适合我国国情的 心脏冠状动脉MDCT检查适应证如下。 1.冠心病诊断:冠心病定义为由动脉粥样硬化病变导 致的至少1处冠状动脉管腔≥50%的狭窄。MDCT主要用 于对门诊患者冠状动脉斑块及其狭窄的初步筛查,适合于: (1)不典型胸痛或憋气症状的患者,心电图不确定或阴性, 且患者不能做或不接受心电图负衙运动试验检查;(2)有胸 痛症状,心电图负荷运动试验或核素心肌灌注不确定诊断或 结果模棱两可;(3)评价低风险(指<1项冠心病危险因素) 胸痛患者的冠心病可能性或发现引起症状的其他原因;(4) 无症状的中、高度风险人群(指具有2项以上冠心病危险因 素,如性别、年龄、家族史、高血压、糖尿病、高脂血症、正在吸 烟等)的冠心病筛查;(5)临床疑诊冠心病,但患者不接受经 导管冠状动脉造影检查;(6)对于已知冠心病或冠状动脉粥 样硬化斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察。 2.经皮PC!评价:(1)筛查冠心病行PC!适应证,包括 病变累及范围,钙化程度、分叉病变、左主干病变以及完全闭 塞病变的远端显影情况等;(2)CT显示的斑块成分而不仅仅 是狭窄程度,对指导PC!适应证和预后的评估有帮助;易损 斑块或肇事斑块多为狭窄程度不重的非钙化斑块,钙化斑块 行支架治疗的预后不佳,这些方面cT能够提供重要的依 据;(3)指导导丝通过和球囊扩张的可行性,以及支架大小 尺寸的选择;特别是对于完全闭塞病变的斑块特征、硬度和 范围等的评估有独到价值;(4)血管成形术和支架置入术后 有症状患者的随访评价;(5)评价冠状动脉造影或介入术后 并发症,如出血,以及失败的导管检查(如冠状动脉先天 ·13· 畸形)。 3.冠状动脉旁路移植评价:包括术前评价内乳动脉 (IMA)解剖和升主动脉管壁粥样硬化(钙化和管壁增厚情 况),以确定升主动脉能否吻合;评价术后有症状患者的搭桥 血管是否通畅;评价术后患者再发心绞痛症状的病因(包括 冠状动脉)等。 4.非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价:与常规冠状动 脉造影相比,CT相对无创、廉价、操作简单和安全;利用CT 较高的阴性预测价值,排除非冠心病外科手术前明显的冠状 动脉病变,如瓣膜病、主动脉疾患(如1型和Ⅱ型主动脉夹层 时,难以行冠状动脉造影)、成人先天性心脏病(如房间隔缺 损封堵术前)等。对二尖瓣狭窄球囊成形术前的高龄患者 (>50岁),除明确冠状动脉病变外,还可观察房间隔的形 态、位置及有无合并左房血栓、二尖瓣钙化等。对房间隔缺 损封堵术前高龄患者(>50岁)除明确冠状动脉病变外,还 可观察房间隔缺损大小、形态和位置,及有无合并左心房血 栓及肺静脉畸形引流等。 5.电牛理射频消融术前诊断:在双心室起搏器植入前明 确心脏冠状静脉解剖;房颤射频消融之前用于明确患者的肺 静脉解剖,测量左心房大小、与周围组织关系(如食管),以 及除外左心房附壁血栓。 6.心脏和血管解剖结构的诊断:明确超声心动图的异常 发现,如心包病变、心脏肿块或肿瘤、心内膜炎(赘生物和脓 肿)、左心室心尖部的血栓、冠状动脉瘘以及肺动脉、肺静脉 和主动脉弓部的异常等。瓣膜病不是CT观察的重点,但是 对于主动脉瓣周围、窦管交界处病变及主动脉瓣术前、术后 复杂病变的诊断(如大动脉炎累及主动脉瓣、瓣周瘘等),CT 有一定优势。 7.心肌病的诊断:MDCT对于心肌病的诊断价值体现 在对患者是否合并冠状动脉病变,或对于缺血性心肌病的鉴 别诊断上,尤其对于老年患者更有价值。 从冠状动脉CTA临床适用性角度讲,没有绝对的禁忌 证,即使是阴性的检查(排除了冠心病)也是有意义的,但是 CTA检查因为具有x线辐射且必须使用对比剂,所以需要 严格掌握适应证。CTA的禁忌证主要有:(1)既往有严重的 对比剂过敏反应史;(2)不能配合扫描和屏气的患者;(3)怀 孕期、育龄妇女需要明确没有怀孕;(4)临床生命体征不稳 定(如急性心肌梗死、失代偿性心衰、严重的低血压等);(5) 严重的肾功能不全。 二、心脏冠状动脉CT临床应用价值和限度 各种影像学方法具有各自的成像特点和不同的诊断优 势。应该扬长避短、优势互补地加以应用。MDCT与其他影 像设备在冠状动脉病变、心肌缺血和心功能诊断等方面的比 较见表5。 (一)先天性冠状动脉发育异常 先天性冠状动脉发育异常较少见,但却是突发心肌梗死或 者猝死的重要病因旧】。CI’较常规冠状动脉造影操作简便,更 利于显示冠状动脉走行、起源和终止,以及与心室腔的关系。 万方数据 ·14· 生垡越魁堂盘查!Q!!生!旦筮箜鲞筮!期垦堑!』壁些!!。!塑!!翌垫!!:!丛笪:塑垒! 1.开口起源异常:开口于升主动脉而非冠状动脉窦;左、 右冠状动脉多个开口;单开121(单冠)畸形;冠状动脉起源于 肺动脉;某支冠状动脉从另一冠状动脉窦发出,如右冠状动 脉从左冠窦发出、左冠状动脉从右冠状动脉窦发出、前降支 或回旋支从右冠状动脉窦发出或左、右冠状动脉从无冠状动 脉窦发出等。 表5 心脏和冠状动脉检查影像学方法的比较 注:WIP(workinprogress)。指技术正在研发中,但有较高的应用 前景。8:多排CT评估心功能必须使用回顾性心电门控模式扫描; +表示其诊断能力大小 2.走行异常:CT对于显示冠状动脉肌桥(myocardial bridging)非常有利,建议书写报告时对心肌桥加以描述,如 果有收缩期和舒张期图像,建议观察和评估肌桥的狭窄程 度。根据冠状动脉被心肌包埋的程度将心肌桥分为不完全 型(部分包埋)、浅表型(包埋≤1mm)和深包埋型(心肌包 埋≥1mm);收缩期管腔狭窄的程度与肌桥的深度和左室收 缩期室壁的增厚程度相关Ⅲ-。 3.终止异常:(1)冠状动脉瘘:左、右冠状动脉均可以发 生,常见左心房瘘、右心房瘘、右心室瘘和肺动脉瘘;(2)左、 右冠状动脉连通(arcade):在没有冠状动脉莺度狭窄或闭寒 的情况下,左右冠状动脉有较粗大分支的相通,类似于侧支 循环血管;(3)冠状动脉与心包外血管的连通:主要见于在 冠状动脉重度狭窄或闭塞时,冠状动脉分支与支气管动脉、 肋间和内乳动脉、纵隔内动脉等相通。 (二)冠状动脉粥样硬化斑块 1.CAC:(1)北京地区自然抽样社区人群的CAC绝对值 分布和百分率分布已经公布【3“,可以对照患者在人群中的 位置,评估其冠状动脉粥样硬化程度。(2)与病理对照证 实,CAC与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性。(3) 与冠状动脉造影对照证实,CAC积分诊断冠心病的敏感性、 特异性和准确性大约为83%、67%和77%。对于严重钙化 节段(积分≥100),导致CTA诊断冠心病的特异性和阳性预 测值明显下降,但是CTA的诊断价值仍然高于钙化扫 描|3“。沿冠状动脉长轴和短轴方向仔细观察钙化斑块的形 态及其与管腔的关系,有利于判断管腔狭窄程度,降低钙化 斑块对管腔狭窄诊断的不利影响旧“。(4)CAC表明粥样斑 块形成时间较长,结构较硬,不易破裂造成急性冠状动脉管 腔的阻塞,不易引发急性冠状动脉综合征。(5)CAC阴性表 示存在动脉粥样硬化病变以及管腔狭窄的可能性较低,对于 老年患者町帮助排除冠心病;但对于中青年患者,不能除外 管腔内非钙化斑块。(6)CAC阴性,2-5年冠心病事件率较 低(0.1%/年),而CAC积分>100时,2~5年冠心病事件发 生率>2.o%/g‘川。 2.非钙化斑块:在显示冠状动脉斑块成分和测量斑块的 大小方面,血管内超声(IVUS)是目前临床适用技术的“参考 标准”。光学相干断层成像(OCT)虽然空间分辨率高于 IVUS,但是临床应用尚不普及。研究数据证实,MDCT对于 探测冠状动脉非钙化斑块(脂质斑块和纤维斑块统称非钙 化斑块)较为敏感,有较高的临床实用价值。脂质斑块(平 均CT值23.0HU)和纤维斑块(平均CT值69.0HU)在CT 值上有重叠,实际工作中难以将两者明确区分"”1。 (三)冠心病诊断 1.诊断价值:荟萃分析43个单中心研究结果,按照冠状 动脉节段,MDCT诊断敏感性为83%(95%可信区间为 79%~89%),特异性为93%(95%可信区间为9l%一 96%);按照冠状动脉血管,诊断敏感性为91%(95%可信区 间为88%~95%),特异性为86%(95%可信区间为8l%一 92%)”“。各个单中心报道的MDCT诊断价值不同。 2.急性冠状动脉综合征(ACS)的诊断:(1)不稳定心绞 痛的肇事斑块更常见于非钙化斑块,而稳定心绞痛更常见于 钙化斑块。肇事斑块与非肇事斑块相比密度更低(更趋于是 血栓组织),平均CT值分别是(35.0±15.1)和(67.5± 26.5)HUmJ。(2)ACS患者与稳定性心绞痛患者相比,肇 事血管受累范围更大、更常见于血管的阳性莺构(positive remodeling,指该处血管管腔扩张是正常该处管腔直径的 1.2倍以上)。(3)对于急诊并疑诊ACS患者行64排CT检 查,CT具有较高的阴性预测价值,对于阳性患者,CT能够提 供病变范围和程度的诊断信息,诊断敏感性为100%,特异 性为92%。(4)64排CT预测1年以上心血管主要不良事件 (MACE),包括心源性死亡、心肌梗死和血运重建术,敏感性 为92%,特异性为76%,阳性和阴性预测值分别为52%和 97%D9]。 3.胸痛3种疾病的排除诊断(triplerole-out):胸痛三联 征主要指冠心病引起的心绞痛、急性肺动脉血栓栓塞和主动 脉夹层。MDCT检查的优点是快捷和高效,一次采集完成肺 血管、冠状动脉和心脏,以及升主动脉和降主动脉的扫描,技 术成功率在85%以上。但是,因扫描辐射剂量较高,临床应 该选择好适应证和影像学方法的优选应用。 (四)冠状动脉支架评估 MDCT对支架随访的价值在于评价支架是否完全闭塞、 支架周边再狭窄、支架内是否有显著的内膜增生或血栓形 成、支架位置不良或假性动脉瘤等。由于目前支架均由金属 材料制成,支架金属材料的硬度和编织工艺,均影响cT对 支架内管腔的观察,对于<3.5mm支架内狭窄的诊断受限。 (五)冠状动脉搭桥(CABG)血管的评估 这是MDCT心脏检查最好的适应证之一。MDCT能够 对93%以上的桥血管通畅性做出准确评估,包括远端吻合 口是否通畅,以及固有冠状动脉的逆行充盈(run-off)。适应 万方数据 史堡筮射堂盘蠢垫!!生!旦筮箜鲞箍!翅鱼!也』曼丛i!!:』塑!型垫!!:!些笪:盟垒! 证主要包括CABG后的常规复查、新发的心绞痛、胸主动脉 新发病变或冠状动脉造影失败。MDCT对完全闭塞的搭桥 血管诊断敏感性和特异性及阳性和阴性预测值均达到了 100%mJ。但是,MDCT不能显示和测量血流量,对吻合口 狭窄率的诊断有一定限度。 (六)心肌灌注和心肌活力的评估 64排CT通过评估心肌的“首过”和“延迟强化”来分析 心肌的存活性,目前因为缺乏心肌灌注的量化诊断指标,在 临床尚未得到广泛认可和应用。除非临床有明确要求,不推 荐在常规CTA后对心肌行延迟CT扫描,以尽量减少辐射 剂量。 陈旧心肌梗死在CT平扫图像上表现为心肌内的低密 度影,CT值甚至是负值(脂肪病灶)。CT的诊断价值是能够 发现急性心肌梗死2—3h后的早期缺血坏死病灶卜“,这对 于及早确定治疗方案、改善预后起到积极作用。 (七)左心室功能的评估 临床上各种影像学方法均能够评估左心室腔大小和收 缩功能,如EF值,但是成像和计算原理不同,导致计算的心 功能指标偏差较大。CT回顾性心电门控采集可以在观察心 脏和冠状动脉解剖的同时,计算收缩末期和舒张末期的容积 变化,评估各个房室腔的收缩功能。为了降低辐射剂量,应 该积极推广前瞻性心电门控采集,该方法因采集时间窗较 窄,计算心功能受限。因此,临床工作中应用CT测量心功 能不是首选的方法。 心脏冠状动脉CT检查的卫生经济学评价 对一项新技术行临床卫生经济学评价是很重要的。但 是,冠状动脉CTA的相关研究很少,原因是卫生经济学评价 不仅是评估该技术在某一领域应用的性价比(c∞t. effecfiveness),更应该评估该技术能否使患者获益(如延长 寿命、提高生活质量、改善预后等),这是目前评价冠状动脉 CTA技术受限的地方。国内尚未有相关研究报道,国外文献 也仅对冠状动脉CTA的性价比作了简单的比较心43]。 冠状动脉CTA与常规冠状动脉造影比较,包括设备成 本、人力成本、耗材成本和不可预计成本等,经MDCT筛查冠 心病的成本远低于常规冠状动脉造影¨“。采用MDCT筛查 冠心病后选择阳性患者再去做冠状动脉造影,比直接用冠状 动脉造影筛查冠心病的方法,平均每人节省经费1128美元; 前者筛查的患者行冠状动脉PCI的比例为48%,后者则为 24%M“。因此,采用CT在门诊筛查冠心病的方法,阳性患 者(指冠状动脉狭窄>50%)选择做常规冠状动脉造影的工 作流程,既节省了患者的花费、提高了安全性、降低了住院时 间,又提高了介入或搭桥术患者的阳性率。 在欧洲,与运动心电图、负荷超声、负荷MRI和常规冠 状动脉造影比较,当患者冠心病患病概率<60%时,CTA是 性价比最高的;当患病概率>60%时,常规冠状动脉造影是 性价比最高的,但是CTA较常规冠状动脉造影明显节约时 间Ⅲ。。而在我国,常规冠状动脉造影的费用是CTA的4一 ·15· 5倍,因此采用CTA筛查冠状动脉病变,比常规冠状动脉造 影的性价比更高。 总 结 一项新技术从实验室阶段到临床应用,需要积累大量的 循证医学证据,需要从引进到消化、吸收的全过程,心脏和冠 状动脉CT就是这样一项技术。在该技术迅速发展和广泛 推广应用的时候,及时出台操作规范、临床应用专家共识或 指南是极其必要的。 冠状动脉MDCT检查既有较高的应用价值,也有局限 性,应该科学合理、恰如其分地选择适应证。临床实际应用 经验证明,MDCT更适用于在门、急诊对冠心病进行筛查,安 全简便有效,没有斑块和狭窄,可以排除冠心病;筛查出较轻 的阳性患者,可以采用保守治疗,暂不必行冠状动脉造影等 其他检查;而较重的患者(或根据临床需要),推荐行心肌核 素灌注扫描,评估心肌缺血状况,如无心肌缺血,则可采取保 守治疗,若有心肌缺血则进一步行冠状动脉造影检查。 MDCT在显示冠状动脉解剖走行、病变程度、累及支数和范 围、斑块的特性等方面是理想的无创影像学方法,为冠状动 脉介入治疗或搭桥手术适应证、治疗方案的确定提供有用的 信息;对治疗疗效,包括药物、介入和搭桥术等,进行即刻或 中长期疗效评估。 MDCT也有它的局限性。由于设备技术的不够完善和 能力不足,在图像分辨率和成功率方面仍有限制,比如:(1) 对心律不齐和心律失常以及心率过快等情况,检查仍不能确 保成功、图像质量仍不能确保满意;(2)对于冠状动脉细小 分支血管的显示和诊断准确性受限;(3)对于较多钙化斑块 和支架内管腔的观察受限;(4)对于患者的危险分层、易损 斑块的易损性等评估受限;(5)评估管腔内血流动力学状况 受限;(6)对于心肌缺血及其程度的量化评估受限;(7)较高 的辐射剂量等。 因此,只有客观和实事求是地评价MDCT临床应用价值 和限度,才能更好地发挥它的优势,选择好适应证患者,更好 地利用大型设备资源,为广大患者服务。建议参照本项专家 共识,指导临床实践,强化适应证选择、规范操作、执行标准 化工作流程等,继续加强循证医学研究和资料搜集,早日制 定临床应用指南。 协作组成员(按姓名字母先后排序):戴汝平(中国医学 科学院协和医学院北京阜外心血管病医院放射科)、杜湘 珂(北京大学人民医院放射科)、高宏(中华放射学杂志编辑 部)、高建华(武装警察部队总医院cT室)、胡红杰(杭州,浙 江大学医学院附属邵逸夫医院放射科)、蒋世良(中国医学 科学院协和医学院北京阜外心血管病医院放射科)、梁长 虹(广东省人民医院放射科)、吕滨(中国医学科学院协和医 学院北京阜外心血管病医院放射科)、吕飙(首都医科大学 附属北京安贞医院放射科)、卢光明(南京军区南京总医院 放射科)、刘文亚(新疆医科大学附属第一医院放射科)、任 晓黎(中华放射学杂志编辑部)、孙立军(第四军医大学附属 万方数据 ·16· 史堡越盟堂苤查!Q!!生!旦笠笪鲞筮!魍垦!鱼』垦型丝:』垫!型垫!!:!!!笪:盟垒! 西京医院放射科)、王健(第三军医大学附属西南医院放射 科)、王锡明(山东省医学影像学研究所)、王霄英(北京大学 第一医院放射科)、夏黎明(华中科技大学同济医学院附属 同济医院放射科)、徐磊(首都医科大学附属北京安贞医院 放射科)、杨立(解放军总医院放射科)、杨志刚(四川大学华 西医院放射科)、张国桢(上海华东医院放射科)、张立仁(中 国医学科学院协和医学院北京协和医院放射科)、张龙江 (南京军区南京总医院放射科)、张兆琪(首都医科大学附属 北京安贞医院放射科)、周旭辉(中山医科大学附属第一医 院放射科)、朱铭(上海儿童医学中心放射科) 志谢本“专家共识”是在完成上述心脏冠状动脉CT研究的学者和 专家的研究数据和相对足够的循证医学资料的基础上起草的。先后 有26名国内专家共2次对上述内容进行了约350处修改.提出了极 其宝贵的修改意见,其中包括30处较为重要的修改。有17名专家 参加了本项“专家共识”的定稿研讨会。《中华放射学杂志》编辑部 积极组织、精心协调和广泛征求意见,多次细致地修改,保证了本项 “专家共识”的顺利完成。cT设备厂家和对比剂公司等对于临床、 科研和学术工作给予了大力支持 参 考 文 献 【l J KramerCM,BudoffMJ。FayadZA.eta1.ACCF/AHA2007 clinicalcompetencestatementoilvascularimagingwithcomputed tomographyandmagneticresonance:areportoftheAmerican CollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociation/ AmericanCollegeof PhysiciansTaskForceonClinical CompetenceandTraining:developedincollaborationwiththe SocietyofAtherosclerosisImagingandPrevention,theSocietyfor CardiovascularAngiographyandInterventions,theSocietyof CardiovascularComputedTomography,theSocietyfor CardiovascularMagneticResonance,andtheSocietyforVascular MedicineandBiology.Circulation.2007.116:1318—1335. [2]ThomasJD,zogIlbiWA,BelierGA,eta1.ACCF2008Training StatementonMultimodalityNoninvasiveCardiovascularImagingA ReportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/ AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofPhysiciansTask ForceonClinicalCompetenceandTrainingDevelopedin CollaborationWiththeAmericanSocietyofEehocardiography,the AmericanSocietyof NuclearCardiology,the.Societyof CardiovascularComputedTomography,theSocietyfor CardiovascularMagneticResonance.andtheSocietyforVascular Medicine.JAmCoilCardi01.2009,53:125.146. [3]BudoffMJ,CohenMC,GarciaMJ,etaL ACCF/AHAclinical competencestatementon cardiacim6ngwithcomputed tomographyandmagneticl'esonanP∞,,.CircuLation,2005,112: 598-617. [4]BudoffMJ,AchenbachS,BermanDS,eta1.Taskforce13: trainingin advancedcardiovascularimaging(computed tomography)endorsedby theAmericanSocietyofNuclear Cardiology,SocietyofAtherosclerosisImagingandPrevention, SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,and SocietyofCardiovascularComputedTomngraphy.JAmCoil Cardiol,2008,51:409-414. [5]HendelRC。PatelMR,Kl'anlerCM,elaL ACCF/ACR/SCCT/ SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR2006appropriatenesscriteriafor cardiaccomputedtomographyandcardiacmat印eticI'e$onarlce imaging:areportoftheAmericanCollegeofCardiology FoundationQUalityStrategicDirectionsCommitteeAppropriateness CriteriaWorkingGroup,AmericanCollegeofRadiology。Society of CardiovascularComputedTomography,Societyfor [6] [7] [8] [9] [10] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] CardiovascularMagneticResonance.AmericanSocietyofNuclear Cardiology,NorthAmericanSocietyforCardiacImaging,Society forCardiovascularAngiographyandInterventions,andSocietyof InterventionalRadiology.J AmCoilCardi01.2006,48: 1475.1497. WeinrebJC,LairsPA,W00dardPK,etaLAmericanCollegeof Radiologyclini
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