肾气丸方汇

《醫方集解》：「六味地黃丸」(熟地八、山茱萸四、山藥四、澤瀉三、茯苓三、丹皮三)＋杜仲二、牛膝二＝「金匱八味腎氣丸」。「六味地黃丸」(熟地八、山茱萸四、山藥四、澤瀉三、茯苓三、丹皮三)＋桂一＝「七味地黃丸」「桂附八味丸」(六味地黃丸＋附子、肉桂)＋車前、牛膝＝「金匱腎氣丸」。若按現在看得到的《金匱要略》中的腎氣丸組方則為：乾地黃八、山茱萸四、山藥四、澤瀉三、茯苓三、丹皮三、桂枝一、炮附子一明顯與《醫方集解》中的「金匱腎氣丸」不同，反而近於「桂附八味丸」。相同的組方在《備急千金要方》中也有，不過被稱作「八味腎氣丸」：乾地黃八、山茱萸四、山藥四、澤瀉三、茯苓三、丹皮三、桂心二、附子二八味腎氣丸，治虛勞不足，大渴欲飲水，腰痛小腹拘急，小便不利方。乾地黃（八兩）、山茱萸、署預（各四兩）、澤瀉、牡丹皮、茯苓（各三兩）、桂心、附子（各二兩）。右末之蜜丸如梧子，酒下十五丸，日三，加至二十五丸，（仲景云常服去附子加五味子姚公云加五味子三兩蓯蓉四兩張文仲云五味子蓯蓉各四兩肘後方云地黃四兩附子澤瀉各一兩餘各二兩）。而在《備急千金要方》裡面叫「腎氣丸」則另有其物：腎氣丸，主男子婦人勞損虛贏傷寒冷乏少無所不治方。石斛（二兩）、紫菀、牛膝、白朮（各五分）、麻人（一分）、人參、當歸、茯苓、芎藭、大豆卷、黃芩、甘草（各六分）、杏人、蜀椒、防風、桂心、乾地黃（各四分）、羊腎（一具）。右十八味末之，蜜丸，服如梧子十丸，日再，漸增之，一方有蓯蓉六分。腎氣丸，主腎氣不足贏瘦日劇，吸吸少氣體重耳聾眼闇百病方。桂心（四兩）、乾地黃（一斤）、澤瀉、署預、茯苓（各八兩）、牡丹皮（六兩）、半夏（二兩）。右七味末之，蜜丸如梧子大，酒服十丸，日三。但在《千金翼方》中則又有張仲景八味腎氣丸：張仲景八味腎氣丸方乾地黃（捌兩）澤瀉（貳兩）、桂心（貳兩）、署預（肆兩）、山茱萸（肆兩）、牡丹皮、茯苓（各參兩）、附子（炮去皮貳兩）右捌味，擣篩為末，鍊蜜和丸如梧子，以酒服七丸，日三，稍加至十丸，久長可服。《外台秘要》中的八味腎氣丸雖組方相同但藥量比例不同：是故張仲景云︰宜服此八味腎氣丸，並不食冷物及飲冷水。今亦不復渴，比頻得效，故錄正方於後耳。…乾地黃八兩、薯蕷四兩、茯苓三兩、山茱萸五兩、澤瀉四兩、牡丹皮三兩、附子三兩（炮）、桂心三兩。右藥搗篩，蜜和丸如梧子大，酒下十丸，少少加，以知為度。忌豬肉、冷水、蕪荑、胡荽、酢物、生蔥。（范汪、《小品》、深師、《古今錄驗》、《必效》、《文仲方》等並同。）《醫宗金鑒，刪補名醫方論》則是把金匱中的腎氣丸叫做八味地黃丸：八味地黃丸　治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒，飲食少思，大便不實，或下元衰憊，臍腹疼痛，夜多漩溺等證。熟地黃(九蒸為度，搗膏)八兩　乾山藥四兩　山萸肉四丙　白茯苓　丹皮　澤瀉各三兩　肉桂附子各一兩，，右八味為末，煉蜜丸如桐子大，酒下十五丸，日再服。按查得到的醫書，依據成書年代來排可得下： 組方出處及名稱 熟地 乾地黃 山茱萸 山藥 澤瀉 茯苓 丹皮 桂心 肉桂 桂枝 附子 車前 牛膝 半夏 備急千金要方(652)，八味腎氣丸「治虛勞不足，大渴欲飲水，腰痛小腹拘急，小便不利方」 8 4 4 3 3 3 2 2 備急千金要方(652)，腎氣丸「主腎氣不足贏瘦日劇，吸吸少氣體重耳聾眼闇百病方」 8(16) 4(8) 4(8) 4(8) 3(6) 2(4) 1(2) 千金翼方(682)，張仲景八味腎氣丸 8 4 4 2 3 3 2 2 外台秘要(752)，八味腎氣丸 8 5 4 4 3 3 3 3 小兒藥證直訣(1119)，地黃丸 8 4 4 3 3 3 丹溪心法(1347)，「金匱腎氣丸即六味地黃丸」 8 4 4 3 3 3 丹溪心法(1347)，八味丸 8 4 4 3 3 3 1 1 濟陰綱目(1620)，六味丸「一名地黃丸一名腎氣丸」，武氏「此方原名腎氣丸」 8 4 4 3 3 3 濟陰綱目(1620)，八味丸 8 4 4 3 3 3 1 1 景岳全書(1624)，薛氏加減金匱腎氣丸 4 1 1 1 3 1 1 .5制 1 1 景岳全書(1624)，金匱六味地黃丸張氏以為「即金匱腎氣丸」 8 4 4炒 3 3 3 景岳全書(1624)，崔氏八味地黃丸 8 4 4炒 3 3 3 1 1制 張氏醫通(1695)，金匱腎氣丸 8 4 4略炒 3 3 3 1 1 醫宗金鑒(1742)金匱要略，腎氣丸 8 4 4 3 3 3 1 1 醫宗金鑒(1742)刪補名醫方論，八味地黃丸 8 4 4 3 3 3 1 1 金匱要略心典(1729)，腎氣丸(婦人雜病脈並治第二十二) 8 4 4 3 3 3 1 1 金匱翼(1768)，腎氣丸(於腳氣篇中) 8 4 4 3 3 3 1 1制 評選四家醫案(1900)：靜香樓醫案(17??)，腎氣丸(痰飲門)「腎氣丸減牛膝肉桂，加補骨脂」 ? ? 醫方論(1865)，六味地黃丸 8 4 4 3 3 3 醫方論(1865)，桂附八味丸 8 4 4 3 3 3 1 1 血證論(1884)，腎氣丸 8 4 4 4 4 5 2 3 這之中有幾個令人疑惑的地方：1.從《備急千金要方》和《外台秘要》來看，被稱作腎氣丸的有很多種。若註明仲景所出，是方皆不離乾地黃、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、桂心、附子。不過藥量上卻有差異，在《備急千金要方》中，八味腎氣丸澤瀉的比例是三，但到了《千金翼方》中卻改作二。《備急千金要方》中提到「仲景云常服去附子加五味子」，但到了《千金翼方》則直接說「久長可服」。2.到了《外台秘要》，比例則山茱萸拉高到五，而且桂心與附子都提到三，不知道是手邊的資料有誤還是如何？不過唐代之後，腎氣丸就已經看不到乾地黃與肉桂/桂心的組合了，後世皆用熟地與桂枝或肉桂的組合。3.有意思的是，等到金元四大家時期，《丹溪心法》就說金匱腎氣丸即六味地黃丸，而此以下則就看到金匱腎氣丸裡面的方子有些就變成六味地黃丸。《丹溪心法》中也有金匱中的腎氣丸，只是被叫做八味丸，從這開始(當然我不能知道是不是朱丹溪最早這樣稱)，腎氣丸、六味地黃丸就有一些混亂了。像《景岳全書》中就與丹溪所言類同。若丹溪所指的金匱，是仲景的《金匱要略》的話，那麼這一個誤導可能就大了。4.等進入清朝後，金匱腎氣丸到了張璐的手中又恢復到往昔的「模樣」，只是在明朝以前皆用的肉桂或是桂心，到了張璐的《張氏醫通》與吳謙編的《醫宗金鑒》就改成了桂枝。如果說是受了宋人的影響，如真柳誠說的把桂類藥都改成桂枝，那麼明朝的薛立齋、張景岳他們，怎麼方子裡面還是用肉桂呢？當然我們可以說是古時候取得書籍不易沒看到，但是中醫師徒傳承，不同派別之間可能也少交流的情況下，張景岳就算真見了林億校出來的本子，可能還是寧願相信自己老師傳下來的那一套。不過清人重考據之風，會不會寧願相信宋人也不願意相信明人，這就不得而知了。5.更有意思的可能得推尤在涇了。尤在涇的《金匱要略心典》裡面腎氣丸用桂枝，可是等著四十年後《金匱翼》成書了，腎氣丸就改成用肉桂了。更有意思的是在《評選四家醫案》所引的《靜香樓醫案》中，看起來尤用方中的腎氣丸也不只一種，至少其中一種我們知道有牛膝和肉桂。我不得不懷疑在涇之後對腎氣丸的用藥只怕都是以肉桂為主，而非桂枝。6.而再過一百年，到了費伯雄的《醫方論》和唐容川的《血證論》，桂附八味丸也好，腎氣丸也好，全都用了肉桂。只是唐容川的腎氣丸藥材比例頗不同罷了。若看在《金匱要略》裡面的用法：1.虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。《血痹虛勞病脈并治第六》2.夫短氣有微飲，當從小便去之，芩桂朮甘湯主之。腎氣丸亦主之。《痰飲咳嗽病脈證並治第十三》3.男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。《消渴小便利淋病脈證並治第十四》4.問曰：婦人病。飲食如故，煩熱不得溺，而反倚息不得臥者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便則癒，宜腎氣丸主之。《婦人雜病脈證並治第二十二》張錫純在他的《醫學衷中參西錄》(1918)對於腎氣丸的解釋：(@原文字稿係從此處得來，在下只是比對手上的書把與書不合的地方去掉。手上的版本是河北科學技術出版社，2002年版)《醫學衷中參西錄》前三期合編第一卷中的十全育真湯文後摘錄(pp.23)：或問︰勞字從火，誠以勞瘵之證，陰虛發熱者居其強半。故錢仲陽之減味地黃丸；張景岳之左歸飲，皆為對証良方，以其皆以熟地黃為君，大能滋真陰退虛熱也。子方中何以獨不用也？答曰︰若論用熟地，我固過來人也。憶初讀方書時，曾閱趙氏《醫貫》、張氏《八陣》、馮氏《錦囊》諸書，遂確信其說。臨証最喜用熟地，曾以八味地黃丸作湯，加蘇子、白芍，治吸不歸根之喘逆；加陳皮、白芍，治下虛上盛之痰涎；加蘇子、厚朴，治腎不攝氣，以致沖氣上逆之脹滿(時病患服之覺有推蕩之力，后製參赭鎮氣湯治此証更效，方在第二卷)，又嘗減茯苓、澤瀉三分之二，治女子消渴小便頻數(《金匱》謂治男子消渴，以治女子亦效，案詳第二卷玉液湯下)，又嘗去附子，加知母、白芍，治陰虛不能化陽，致小便不利積成水腫；又嘗用六味地黃丸作湯，加川芎、知母，以治如破之頭疼；加膽草、青黛，以治非常之眩暈；加五味、枸杞、柏子仁，以斂散大之瞳子(@因腎氣散之故？)，且信其煎汁數碗，浩蕩飲之之說；用熟地四兩、茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉；用熟地四兩、白芍一兩，以通陰虛不利之小便；又嘗于一日之中用熟地斤許，治外感大病之后，忽然喘逆，脈散亂欲脫之險証（此証當用后來復湯，彼時其方未擬出，惟知用熟地亦幸成功，是知馮楚瞻謂熟地能大補腎中元氣誠有所試也），且不獨治內傷也；又嘗用熟地、阿膠大滋真陰之類，治溫病脈陽浮而陰不應，不能作汗，一日連服二劑，濟陰以應其陽，使之自汗（詳案在第五卷寒解湯下）；並一切傷寒外感，因下元虛憊而邪深陷者，莫不重用熟地，補其下元，即以托邪外出。惟用以治陰虛勞熱之証，輕者可效，若脈數至七八至鮮有效者。彼時猶不知改圖，且以為地黃丸，即《金匱》之腎氣丸，自古推為良方，此而不效，則他方更無論矣，不知腎氣丸原用干地黃，即藥坊間之生地也，其桂用桂枝，即《神農本草經》之牡桂也，與今之地黃丸迥不侔矣。其方《金匱》凡五見，一治“腳氣上入少腹不仁”；一治“虛勞腰痛，少腹拘急(@書中作急拘，據現在看到的金匱要略本改作拘急)，小便不利”；一治“短氣有微飲，當從小便去之”；一治“男子消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗”；一治“婦人轉胞，胞系了戾，不得溺”。統觀五條，原治少腹膀胱之疾居多，非正治勞瘵之藥，況后世之修製，又失其本然乎。后治一婦人，年近五旬。身熱勞嗽，脈數幾至八至。先用六味地黃丸加減作湯服不效，繼用左歸飲加減亦不效。愚忽有會悟，改用生黃耆六錢(@書上作生黃耆，而網文無，本段最後一行也如此)、知母八錢為方，數劑見輕，又加丹參、當歸各三錢，連服十劑全愈。以后凡遇陰虛有熱之証，其稍有根柢可挽回者，于方中重用黃耆、知母，莫不隨手奏效。始知叔和脈法謂數至七八至為不治之脈者，非確論也。蓋人稟天地之氣以生，人身之氣化即天地之氣化，天地將雨之時，必陽氣溫暖上升，而后陰雲會合大雨隨之。黃耆溫升補氣，乃將雨時上升之陽氣也；知母寒潤滋陰，乃將雨時四合之陰雲也。二藥並用，大具陽升陰應雲行雨施之妙。膏澤優渥煩熱自退，此不治之治也。況勞瘵者多損腎，黃耆能大補肺氣，以益腎水之源，使氣旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾陰陽不至偏勝，即肺臟調和，而生水之功益普也（黃耆、知母雖可並用以退虛熱，然遇陰虛熱甚者，又必須加生地黃八錢或至一兩，方能服之有效）。或又問︰腎氣丸雖非專治虛勞之藥，而《金匱》虛勞門，明載其治虛勞腰疼，似虛者皆可服之，子獨謂無甚效驗，豈古方不可遵歟？答曰︰腎氣丸若果按古方修製，地黃用干地黃，桂用桂枝，且止為丸劑，而不作湯劑，用之得當，誠有效驗。蓋生地能逐血痺（《神農本草經》），而熟地無斯效也。桂枝能調營衛，而肉桂無斯效也。血痺逐，則瘀血自消，營衛調則氣血自理。至于山萸肉之酸溫，亦能逐痺（《神農本草經》山茱萸逐寒濕痺）。牡丹皮之辛涼，亦能破血。附子之大辛大溫，又能溫通血脈，與地黃之寒涼相濟，以共成逐血痺之功。是腎氣丸為補腎之藥，實兼為開瘀血之藥，故列于《金匱》虛勞門，而為要方也。其止為丸劑，而不作湯劑者，誠以地黃經水火煎熬，則汁漿稠粘、性近熟地，其逐血痺之力必減，是以《神農本草經》，謂地黃生者尤良也。后賢徐靈胎曾治一人，上盛下虛，胸次痰火壅滯，喘不能臥，將人參切作小塊，用清水理痰之藥煎湯送服而愈。后其病復發，病家自用原方，並人參亦煎服，病益甚，靈胎仍教以依從前服法，其病仍愈。夫同一人參也，生切塊送服則效，煎湯則不唯不效，轉至增劇，觸類引申，可以悟古人製腎氣丸之精義矣。醫學衷中參西錄前三期合編第二卷，加味苓桂朮甘湯文後摘錄(pp.66)：治水腫小便不利，其脈沉遲無力，自覺寒涼者。于朮（三錢）桂枝尖（二錢）茯苓片（二錢）甘草（一錢）乾薑（三錢）人參（三錢）烏附子（二錢）威靈仙（一錢五分）腫滿之証，忌用甘草，以其性近壅滯也。惟與茯苓同用，轉能瀉濕滿，故方中未將甘草減去。若腫脹甚劇，恐其壅滯者，去之亦可。服藥數劑后，小便微利；其脈沉遲如故者，用此湯送服生硫黃末四五厘。若不覺溫暖，體驗漸漸加多，以服后移時覺微溫為度。人之水飲，非陽氣不能宣通。上焦陽虛者，水飲停于膈上。中焦陽虛者，水飲停于脾胃。下焦陽虛者，水飲停于膀胱。水飲停蓄既久，遂漸漬于周身，而頭面肢體皆腫，甚或腹如抱瓮，而膨脹成矣。此方用苓桂朮甘湯，以助上焦之陽。即用甘草協同人參、乾薑，以助中焦之陽。又人參同附子，名參附湯（能固下焦元陽將脫）協同桂枝，更能助下焦之陽（桂枝上達胸膈，下通膀胱故腎氣丸用桂枝不用肉桂）。三焦陽氣宣通，水飲亦隨之宣通，而不複停滯為患矣。至靈仙與人參並用，治氣虛小便不利甚效（此由實驗而知，故前所載宣陽湯並用之）。而其通利之性，又能運化術、草之補力，俾脹滿者服之，毫無滯礙，故加之以為佐使也。若藥服數劑后，脈仍如故，病雖見愈，實無大效，此真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功。故又用生硫黃少許，以補助相火。諸家本草謂其能使大便潤，小便長，補火之中大有行水之力，故用之因涼成水腫者尤良也。服生硫黃法，其中有治水腫之驗案宜參觀。…苓桂朮甘湯，為治上焦停飲之神方。《金匱》曰︰“短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之。”喻嘉言注云︰“呼氣短，宜用苓桂朮甘湯，以化太陽（膈上）之氣；吸氣短，宜用腎氣丸，以納少陰（腎經）之氣。”推喻氏之意，以為呼氣短，則上焦陽虛，吸氣短，則下焦陰虛，故二方分途施治。然以之為學人說法，以自明其別有會心則可；以之釋《金匱》，謂其文中之意本如是則不可。愚臨証體驗多年，見有膈上氣旺而膺胸開朗者，必能運化水飲，下達膀胱，此用苓桂朮甘湯治飲之理也。見有腎氣旺，而膀胱流通者，又必能吸引水飲，下歸膀胱，此用腎氣丸治飲之理也。故仲景于上焦有微飲而短氣者，並出兩方，任人取用其一，皆能立建功效。況桂枝為宣通水飲之妙藥，茯苓為淡滲水飲之要品，又為二方之所同乎。且《金匱》之所謂短氣，乃呼氣短，非吸氣短也。何以言之，吸氣短者，吸不歸根即吐出，《神農本草經》所謂吐吸，即喘之替言也。《金匱》之文，有單言喘者，又有短氣與喘並舉者。若謂短氣有微飲句，當兼呼氣短與吸氣短而言，而喘與短氣並舉者，又當作何解耶（惟論溢飲變其文曰氣短似言吸氣短）？醫學衷中參西錄前三期合編第二卷，玉液湯文後摘錄(pp.62)：至下消用八味腎氣丸，其方《金匱》治男子消渴，飲一斗溲亦一斗。而愚嘗試驗其方，不惟治男子甚效，即治女子亦甚效。曾治一室女得此証，用八味丸變作湯劑，按后世法，地黃用熟地、桂用肉桂，丸中用幾兩者改用幾錢，惟茯苓、澤瀉各用一錢，兩劑而愈。后又治一少婦得此証，投以原方不效，改遵古法，地黃用干地黃（即今生地），桂用桂枝，分量一如前方，四劑而愈。此中有宜古宜今之不同者，因其証之涼熱，與其資稟之虛實不同耳。而醫家張山雷於《小兒藥證直訣》一書中對地黃丸的箋正中則認為：此今之所謂六味丸也，方從仲景八味腎氣來，仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂附而創設此圓，以為幼科補腎專藥。自薛立齋濫用成方，而景岳養葵之流，推波功瀾，世人遂以此為滋陰補腎必需之品。抑知仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽，而小水不利者設法，故以桂附溫煦腎陽，地黃滋養陰液，萸肉收攝耗散，而即以丹皮泄導濕熱，茯苓澤潟，滲利膀胱，其用山藥者，實脾以堤水也，立方大旨，無一味不從利水著想。方名腎氣，所重者在一氣字，故桂附極輕，不過借其和煦，吹噓腎中真陽，便溺道得以暢遂。今西醫學說，謂兩腎各有輸尿之管，直通膀胱，其說雖為古時醫界所未言，而用藥之理，利水必先治腎，實與彼中解剖所見，兩兩合符，此中古醫學真傳，非魏晉以下所可及者。讀八味丸主治各條，多有小便不利之語，可見古人立方，何嘗有填補腎陰腎陽作用，仲陽減去桂附，而欲以治腎虛，則丹澤茯苓，滲泄傷津，已大失腎氣丸之本旨，而方下所謂失音、纫開、神不足，面彁白云云，又皆陰陽兩憊之大症，溫補滋填，猶虞不濟，豈丹澤茯苓，所可有效，是仲陽立方之初，已不無誤會，宜乎立齋養葵之徒，依樣葫蘆，尤其藥不中病，而今之時醫，猶有認作滋填補益之良方者，雖皆中薛趙輩之毒，蓋亦末始非仲陽有以誤之。唐容川的《血證論》則說「然水中一點真陽，又恐其不能生化也，故用附子肉桂以補之」：熟地黃(八錢)、山萸肉(四錢)、山藥(四錢)、雲茯苓(四錢)、澤瀉(四錢)、牡丹皮(五錢)、川附片(三錢)、肉桂(二錢)腎為水藏，而其中一點真陽，便是呼吸之母，水足陽秘，則呼吸細而津液調，如真陽不秘，水泛火逆，則用苓澤以行水飲，用地萸以滋水陰，用淮藥入脾，以輸水於腎，用丹皮入心，以清火安腎，得六味以滋腎，而腎水足矣，然水中一點真陽，又恐其不能生化也，故用附子肉桂以補之，若加牛膝，便具引火歸元之功。近人曹穎甫先生在其著作《金匱發微》於《婦人雜病脈證並治第二十二》中對腎氣丸的解釋以為腎氣丸用於「陰陽兩虛之證」：飲食如故，則脾胃無病可知。煩熱不得臥，又似陽明熱證，若果陽明生燥，上膈絕無水氣濕痰，豈有反倚息如病痰飲咳逆之理，此甚可疑也。然究其所以倚息之故，則以小便不通之故，蓋下流不通則上源壅塞，其所以不通者，則以轉胞了戾之故。通其小便，則上膈水氣下行而倚息自平。所以煩熱不得臥者，則以下焦閉結，而少陽之熱上熏也，泄其水則邪熱之上熏者息矣。然則何以不用泄水之五苓散？曰：此陰陽兩虛之證，恐其愈泄而愈不通也。嘗見有氣閉而小便不通者，以木通、車前、豬苓等藥治之，百無一效，或用白歸身一兩、川芎五錢，佐以柴胡、升麻，一服即通。可見地黃、山萸、山藥之補陰，桂附之扶陽，為至不可少，必非專用茯苓、澤瀉同等之藥所能奏功也，用丹皮者，所以通壅塞也(《腸癰篇》有大黃牡丹湯，可為明證)自張山雷的箋正中可知，腎氣丸至少是主下焦膀胱相關的問題。而且還跟負責推動的「腎氣」很有關係。而唐容川的《血證論》說用肉桂附子是為了補水中之陽。曹穎甫則更明白說出腎氣丸用於通水是用於「陰陽兩虛之證」。從上述可知雖然自唐朝以後，腎氣丸再也沒看到生地黃與肉桂的組合，但是從張錫純的醫案中可以看到桂枝、肉桂各有其用。而非必肉桂或必桂枝不可。