不完全皮肤撕脱伤治疗的研究

不完全皮肤撕脱伤治疗的研究 第t】卷第4期 200t年4月黔‰11No.4ADr2001 不完全皮肤撕脱伤治疗的研究 广州医学院附属二院骨外科(510260)曹燕明 日的:捌步探讨不完全皮肤撕脱情原位缝合术后,用高压氧,扩血管,抗凝浩疗的方 法效果厦优势.方法: 收集l996,2000年2t啻{不完全皮肤撕脱情的稿制,所有病例均有骨,肌腱,钢板外 露,术中均采用原位皮辩 缝合,术后采取高压氧,抗凝,扩血管治疗:结果:术后皮斟走部分成活.术后皮肤功能 均保护良好.站论:在 原位皮瓣缝合.术后采取积极的抗凝,扩血管,高压氧治疗.效不完全皮肤撕脱估中. 果较好.对伴有肌腱,骨午 外露的不完全皮肤撕脱尤其有优势: 关键词皮肤撕脱情植皮 分类号12.873 近来较少文献报道不完全皮肤撕脱伤原位皮瓣 缝合术.率文收集了2l倒不完全皮肤撕脱伤病人, 对皮瓣简单处理后,采用原位皮瓣缝合.术后用高压 氧,扩血管,抗凝等综合治疗,取得良好的效果. 1临床资料和方法 1.1一般资料 21例病人,男l5例,女6例,年龄I4,35岁. 平均年龄23岁.受伤时问均未超过12h.ll例为 足跟部皮肤逆行撕脱伤,6例为胫骨开放性骨折伴 皮肤撕脱伤,需行钢板内固定的,小腿大面积撕脱伤 2例,2例手掌皮肤逆行撕脱伤.所有病例均有骨外 露或肌腱外露出. I.2方法 术中清洗创面,剪除皮瓣污染组织,保留皮下脂 肪约0.3em厚.沿皮瓣方向做多个I,2cm纵行切 口,切口一定要穿透皮瓣,有利【淤血.减小皮瓣张 力.足跟部在负重皮肤区如面积小可不做印口引 ,术后立即给予低分子右旋糖酐加复方丹参注射 流 液每8小时1次,以及妥拉苏林,阿斯匹林,潘生丁 等扩血管抗凝治疗,同时也给予抗炎.24h内在高 压氧舱内做高压氧治疗.1次/d.术岳当天有较多 渗血,以岳逐渐减少. 2结果 2例足跟部皮肤逆行撕脱伤经治疗后有I.5cm ×05cm的皮缘坏死,术后2周出院经门诊换药后 好转;l例有2cm×Icnl的坏死,2周后坏死皮肤脱 取邮票植皮覆盖,1周后伤 落.基底肉芽组织新鲜, 口愈合.胫骨骨折伴皮肤撕脱伤,骨折均用钢板固 定.皮瓣均在前外侧及前内侧,2例顺行,4饲I逆行, 皮瓣长度在l0,15cm,皮蒂宽度5,10cm,除了l 例逆行皮瓣有5cm×lcm皮缘坏死.余全部成活.2 捌手掌皮肤逆行撕裂脱伤,l例手掌背部均有一半 皮肤撕脱到指根部,经治疗后背侧皮瓣成活,掌侧皮 瓣【流不畅通,皮肤切口太小,皮瓣下出血,皮瓣张 力过大,导致有3cm×2cm大小的坏死.2周后清 除坏死皮肤.见肉芽组织新鲜可行植皮.1例右小 腿大面积皮肤撕脱伤,右小腿皮肤及浅筋膜从胫骨 结节以下到踝关节全部与深筋膜分离,撕裂口在内 后侧,胫骨结节上方仍有6em宽皮肤与正常组织相 连.踝关节前外侧有4cm与正常组织相连.皮瓣长 度约有28cm长,20cm宽.经治疗后仅见沿缝线皮 缘有10cm长.lcm宽的皮缘坏死,小腿后上近胭窝 处有3cm×2cm大小的皮肤坏死区.其余皮肤均成 活. 3讨论 发生皮肤撕脱伤时组织坏死的原因有原发性和 继发性损伤llu.原发性是机械挤压,碾挫等直接造 成的损伤和供应皮肤皮下组织的血管损伤造成的组 94? 第4期曹燕明.等:不完全皮肤撕脱伤治疗的研究 织缺血坏死一继发性损伤是由于肌皮血管和真皮F 血管的损伤,血栓缓慢形成导致皮瓣坏死.继发性 损伤是由于肌皮血管和真皮下血管的损伤,血栓缓 慢形成导致皮瓣坏死.真正直接导致皮肤坏死造成 不可逆的损伤很少,多半是继发性血供不足造成的 皮瓣坏死.夫片皮肤撕脱伤多半为机械牵拉,直接 受机械挤压的面积不大,而直接受机械挤压这部分 的上皮细胞电不见得立即坏死,一旦有血供或高压 氧环境仍有Ir能成活,况且上皮细胞离体存活时问 是比较长的,此,恢复撕脱皮瓣的血供,防止血栓 的形成,维持未坏死皮瓣的成活有重要意义. 低分子右旋糖酐,潘生丁,阿斯匹林均有抗凝降 低血液粘稠度的作用,有利于防止血栓的形成,维持 皮瓣血供.但上述药物并无溶解血栓作用,术后早 期创面渗液较多,术后2,3d内.渗液会减少或消 失.高压氧可延长细胞的生存时问,对水肿细胞的 恢复有重要作用. 除用扩血管,抗凝,高压氧等综合治疗外,在皮 瓣上我们切多个纵行切口,切口长约l,2cm,不主 张做超过3cm以上的切口,认为切口过大可能影响 皮瓣的血运切口的分布以在肌表面较密集,约 5crn2的范围有l,2个切口为宜,胫骨和肌腱表面 切口应较疏松.这些切口的作用表现在以下几个方 面:充分引流皮下瘀血,促进皮瓣与深面组织早日愈 ;可以减轻皮肤的水肿;深面渗出的血浆对皮缘组 合 织的细胞有营养作用;高压氧容易渗人组织. 根据皮瓣出血,皮肤颜色判断皮瓣是否成活是 不准确的J.作者认为皮肤大面积撕脱伤后患者 血容量不足,血管痉挛等原因皮瓣远端出血不足,但 不代表该处真皮下血管网破坏,皮肤组织已坏死,积 极实施扩血管,抗凝,高压氧等综合性治疗,仍能使 大部分皮瓣成活:全层皮瓣无论是外形还是功能都 要强过原位植皮,积极促进全层皮瓣的成活有着重 要意义. 撕脱皮瓣反暇皮回植法,对于裸露腔骨,肌腱和 光滑的肌筋膜表面,是很难成功的+在裸露的胫骨, 肌腱上植皮几乎是不可能成活的,而在光滑的肌筋 膜表面植皮也不是很容易成活的,植皮在有丰富血 运的肉芽组织上最容易成活,植皮后大部分皮肤功 能也丧失用切取肌瓣包裹裸露胫骨,再在上面植 皮,此法即损害了部分肌肉功能,外观不好看,又因 其表面凹凸不平,植皮不见得全部成活.在手掌部, 腔骨下段,足跟部等处几乎无可转肌瓣,在这些地方 的不完全撕脱伤更应珍惜不轻易切除,况且保住原 有皮瓣也就保住皮肤的功能因此更应尽可能缝回 原位,积极给予抗凝,扩血管,高压氧治疗. 当然也不是无原则地将所有皮瓣作原位缝合, 确实损伤过度,或受伤时间过长,都应放弃原位皮瓣 缝合.受伤时问过长,虽然皮细胞没有坏死,但深层 的血管网可能形成栓塞,血管内皮细胞肿胀坏死. 如果受伤时间超过12h,一定检查皮瓣有否血运,如 出血不旺盛,就应剪掉作皮片植在血运丰富的肌肉 组织表面.将有血运的皮瓣覆盖在裸露的骨头和肌 腱表面,在血运丰富的软组织上植皮.原则上将皮 瓣包裹血运欠丰富地方,皮瓣包裹不到的地方尽可 能为血运丰富地方,用取皮植皮术覆盖. 大面积皮肤撕脱普遍都是采取反取皮回植术, 将皮瓣作原位缝合提及较少L3J,术后如何处理也少 提及,可能与高压氧不普及.临床医生对使用抗凝药? 后伤口渗血有顾虑有关.原位皮瓣覆盖刨面其术后 的生活质量远高于植皮,应用现代技术尽可能保护 撕脱伤的皮瓣其意义尤为重要. 参考文棘 】郭树忠皮肤撕脱伤的损伤机理分类与治疗中国蕾复重建外科 杂志】9948(【):55 2马勇光不完生皮肤撕脱佳后皮肚活力判断与诒疗.中国惨复重 建外科杂志1999:】3(】):【,3 3陆褡朴实用骨科学北京:人民军医出版杜1991:8,18. (200~一【2—21收稿事康单市稿申海翦嫡辑)