肝纤维化-肝硬化

null肝硬化（肝纤维化）的 中医药治疗肝硬化（肝纤维化）的 中医药治疗中医药学院孙学刚null肝纤维化的诊断肝纤维化防治意义肝纤维化发病机制、研究进展肝纤维化中西医结合治疗1432肝纤维化肝纤维化严重危害人类身体健康肝纤维化严重危害人类身体健康肝炎 （酒精、血吸虫、病毒、药物、免疫等）肝硬化 （假小叶及结节形成）肝纤维化 （细胞外基质异常增多和过度沉积）慢性乙型肝炎患者超过3000万 每年死于肝炎后肝硬化者达40万防治肝纤维化意义重大防治肝纤维化意义重大 我国肝病十分普遍，乙肝面抗原携带者达1-2亿人，每年乙肝发病人数达200余万 慢性乙型肝炎发展为肝硬化的估计年发生率为2.1% 对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9 年( 1～18.4 年) 的随访研究表明, 进展为肝硬化的发生率为23%。防治肝纤维化意义重大防治肝纤维化意义重大我国是饮酒大国，浙江省酒精性肝病发病率为4.34 %，湖南省发病率为4.36 %； 浙江省非酒精性脂肪肝发病率13.90 %，大约15％脂肪肝病人会转变为肝纤维化 肝纤维化概念肝纤维化概念肝纤维化在国际疾病分类（ICD-10）中可作为一种病名（K74.001），但主要是一种组织病理学概念. 肝纤维化指肝组织内细胞外基质( ECM) 成分过度增生与异常沉积, 导致肝脏结构或( 和) 功能异常的病理变化, 结构上表现为肝窦毛细血管化与肝小叶内以及汇管区纤维化; 功能上可以表现为肝功能减退、门静脉高压等肝纤维化形成机制肝纤维化形成机制由于肝炎病毒、乙醇、药物与毒物、血吸虫、代谢和遗传、胆汁淤积、自身免疫性肝病等多种损伤因素长期慢性刺激肝脏 肝窦内肝星状细胞的活化, 胶原等ECM成分代谢失衡, 生成大于降解, 促使肝脏ECM沉积与组织结构重构 肝纤维化见于大多数不同病因的慢性肝脏疾病中, 进一步发展, 可形成肝硬化, 严重影响患者健康与生命 null肝纤维化研究进展肝纤维化研究进展 概念上, 明确肝纤维化是机体对慢性损伤的修复反应,是一种主动性的基质增生病理过程。 病理形成机制上, 明确肝纤维化形成的细胞学基础是肝星状细胞活化, 基本了解调控肝星状细胞激活的分子机制,如自由基、ECM环境与细胞因子, 尤其转化生长因子-β1 等刺激细胞活化的信号转导机制。 诊断方面, 对于肝纤维化尤其是丙型肝炎肝纤维化的自然进展、发生的危险因子、遗传与环境影响因素等基本了解, 肝纤维化的组织病理学诊断标准基本建立, 血清学综合诊断取得显著进展。 治疗上, 证实肝纤维化与一定程度的肝硬化都是可逆的, 部分药物可促进肝纤维化逆转, 尤其是中医药具有较好的综合疗效。肝纤维化的诊断要点肝纤维化的诊断要点慢性肝病病史：有慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎，血吸虫感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、药物性或中毒性肝病、胆汁淤积与自身免疫性肝病等病史。 临床表现：肝纤维化患者的临床表现无特异性, 差异较大。常见的临床表现有: 疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。部分患者可无明显症状与体征, 或可表现为伴同于原发病的其他临床表现。 肝纤维化的诊断要点肝纤维化的诊断要点实验室检查：血清肝纤维化标志物，包括透明质酸（HA），Ⅲ型前胶原肽或其代谢片段（包括PⅢP 或PCⅢ），Ⅳ型胶原或其代谢片段（包括ⅣC、Ⅳ7S、 ⅣNC1），层黏蛋白（LN） 血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及 AST/ALT比值 γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、 碱性磷酸酶（ALP） AST/血小板比值（AST to platelet ratio index，APRI） 肝纤维化的诊断要点肝纤维化的诊断要点影像学检查：B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等。 肝组织病理学检查：肝组织苏木精-伊红、Masson三色染色和（或）网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（S1～S4）。 危险因素：长期大量饮酒，患者病程较长与年龄较大，体重指数（BMI）增加、胰岛素抵抗、肝细胞脂肪变性、HIV感染与使用免疫抑制剂等。 2007 《肝纤维化中西医结合诊疗指南》 肝脏炎症活动度分级和纤维化程度 分期标准肝脏炎症活动度分级和纤维化程度 分期标准 肝病治疗的难点和热点 肝病治疗的难点和热点Hans Popper ( Father of Modern Hepatology ) 细 胞 保 护抑制HSC活化拮抗细胞因子抑制ECM合成促进ECM降解肝硬化 “谁能阻止或减慢肝纤维化的发生、发展，谁就将会治愈大多数慢性肝病患者。”中西医结合优势中西医结合优势 研究表明，HF在去除损伤因素后尚有逆转的可能，因此抗肝纤维化成为慢性肝病的重要治疗。 目前尚无治疗HF的特效药，因此，充分利用中西医结合的优势，研究、开发和发现疗效可靠、靶点清楚、机理明确的中药是当务之急。 中医药防治肝纤维化历程中医药防治肝纤维化历程临床探索时期( 20 世纪50～70 年代) 。对肝纤维化的认识往往与其病变结果- 肝硬化相联系, 并参照“癥积”、“胁痛”等中医病证, 辨证论治。 实验研究时期( 20 世纪70年代末～90 年代初) , 即中药抗肝纤维化作用的实验验证, 代表性研究包括强肝软坚汤、丹参、桃仁及其提取物、葫芦素B、齐墩果酸、甘草甜素、汉防己甲素等 新药临床试验与作用机制研究时期( 20 世纪90 年代以后) , 即在中药新药研究原则与循证医学原理的指导下, 采用多中心、随机对照、肝活组织检查病理学等方法中药抗肝纤维化临床疗效, 并采用现代生命科学方法研究有效中药的作用机制与配伍原理。 肝纤维化治疗目标肝纤维化治疗目标抗肝纤维化治疗的近期目标在于抑制肝纤维化进一步发展 远期目标在于逆转肝纤维化, 改善患者的肝脏功能与结构, 延缓肝硬化及其失代偿期的发生, 改善生活质量, 延长患者生存期。肝纤维化治疗策略肝纤维化治疗策略治疗原发病或去除致病因素 抗肝脏炎症 抑制胶原纤维形成与促进胶原降解等中成药: 扶正化瘀胶囊( 片)中成药: 扶正化瘀胶囊( 片)组成：丹参、虫草菌粉、绞股蓝、桃仁、松花粉、五味子( 制) 功能: 活血祛瘀, 益精养肝。 适应证: 乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络, 肝肾不足”证者, 症状：胁下痞块, 胁肋疼痛, 面色晦暗, 或见赤缕红斑, 腰膝酸软, 疲倦乏力, 头晕目涩, 舌质暗红或有瘀斑, 苔薄或微黄, 脉弦细。 用法: 口服, 每次1.5g, 3 次/d, 宜饭后服, 早期湿热盛者慎用( Ⅰ) 。中成药:复方鳖甲软肝片中成药:复方鳖甲软肝片组成： 鳖甲、冬虫夏草、黄芪、党参等11 种中药 功能: 软坚散结, 化瘀解毒, 益气养血。 适应证: 慢性肝炎肝纤维化及早期肝硬化属瘀血阻络, 气阴亏虚, 热毒未尽证候者 用法: 口服, 1 次4 片( 儿童减半) , 3次/d。中成药：大黄蟅虫丸中成药：大黄蟅虫丸出自《金匮要略》 组成：地黄、大黄、甘草、芍药、桃仁、干漆、蛴螬、水蛭、蟅虫、蠓虫 功能：活血破瘀、通经消痞。原为治疗五劳虚极, 瘀血内结而设。用于瘀血内停, 腹部肿块, 肌肤甲错, 目眶黯黑, 潮热羸瘦, 经闭不行。孕妇禁用, 过敏者停服。 对实验性肝纤维化有效， 临床观察发现有一定的改善血清纤维化指标作用大黄蟅虫丸对肝纤维化的影响大黄蟅虫丸对肝纤维化的影响大黄蟅虫丸对肝纤四项的作用大黄蟅虫丸对肝纤四项的作用 *表示与模型组相比，P<0.01，Δ表示与模型组相比，P<0.05；与正常组相比，＃表示P<0.05，表示P<0.01；与复方鳖甲软肝片相比，■表示P<0.05，□表示P<0.01；与秋水仙碱相比，●表示P<0.05，○表示P<0.01中成药:鳖甲煎丸出自《金匮要略》。 功能消癥化积, 原用于治疗疟母, 症见疟疾日久不愈, 胁下痞硬肿块, 近代也用于肝脾肿大属血瘀气滞者。 适应症：对于慢性乙型肝炎肝纤维化、早期肝硬化、肝硬化门静脉高压等均有治疗效果 中成药:鳖甲煎丸中成药:小柴胡汤出自《伤寒论》。 功能解表散热,疏肝和胃; 用于寒热往来, 胸胁苦满, 心烦喜呕, 口苦咽干。原方主治少阳病, 近代常用于治疗感冒、慢性肝炎与慢性胆囊炎, 为国家基本药物。 研究发现，该方有调节免疫、保护肝细胞、抗实验性肝纤维化等作用, 日本将小柴胡汤常规用于慢性肝炎的治疗。但目前尚缺乏临床对照的肝组织学疗效证据。中成药:小柴胡汤基本病机与基本治法基本病机为正虚血瘀,正虚主要表现为气阴两虚; 血瘀则主要表现为瘀血阻络。 基本证型为气阴虚损、瘀血阻络。 典型表现有疲倦乏力、食欲不振、大便异常、肝区不适或胀或痛、面色晦暗、舌质暗红、舌下静脉曲张、脉弦细等。 基本治法为益气养阴、活血化瘀。益气药可选用黄芪9～30g、白术6～12g、炙甘草3～6g 等; 养阴药可选用生地9～30g、沙参6～12g、麦冬6～12g、白芍6～15g等; 活血化瘀药可选用丹参9～15g、桃仁4.5～9g、当归6～12g、赤芍6～15g、川芎3～9g 等。基本病机与基本治法主要证型基治法主要证型基治法肝胆湿热证: 症状: 口干苦或口臭、胁胀或痛、纳呆、胃脘胀闷、倦怠乏力、皮肤巩膜黄染、大便粘滞秽臭或干结、舌质红、苔黄腻、脉弦数或弦滑数。治法: 清热化湿。代表方药: 茵陈蒿汤加味。茵陈9～30g、栀子6～9g、大黄3～9g、黄芩3～9g、泽泻6～9g、车前子( 包) 9～15g 等。 肝郁脾虚证: 症状: 胁肋胀满疼痛, 胸闷善太息, 精神抑郁或性情急躁, 纳食减少, 脘腹痞闷,神疲乏力, 面色萎黄, 大便不实或溏泻。舌质淡有齿痕, 苔白, 脉沉弦。治法: 疏肝健脾。方药: 逍遥散加减。柴胡3～9g、芍药6～15g、当归6～12g、薄荷3～6g、甘草1.5～9g、川芎3～9g、白术6～12g、茯苓9～15g 等。 肝肾阴虚证: 症状: 胁肋隐痛, 遇劳加重, 腰膝酸软, 口燥咽干, 心中烦热, 头晕目眩, 失眠多梦, 两目干涩。舌质红, 苔薄白少津, 脉弦细数。治法: 滋养肝肾。方药: 一贯煎加减。北沙参6～12g、麦冬6～12g、当归6～12g、生地黄9～15g、枸杞子6～12g、山药15～30g、山茱萸6～12g、丹皮6～12g、泽泻6～9g、茯苓9～15g 等调摄与护理调摄与护理禁止饮酒、宜进清淡而富有营养的饮食。 规律作息, 劳逸结合, 根据体力适当安排工作与生活, 勿过劳。 注意心理疏导以及原发病与并发症的调摄与护理疗效评估疗效评估 肝组织病理学检查是肝纤维化治疗的疗效判定的最重要依据, 应积极提倡开展肝活组织的病理学检查以判定疗效。可结合参考肝纤维化血清学标志物、血清肝功能酶学指标、证候等变化进行综合评价。 显效: 经肝组织病理学检查肝纤维化分期下降≥2 期; 肝纤维化血清学标志物( ⅣC、HA、PⅢP 及LN 含量) 两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常; 血清肝功能指标基本恢复正常, 证候明显改善。 有效: 肝纤维化血清学标志物( ⅣC、HA、LN 及PⅢP 含量) 有任何两项测定值较治疗前下降≥25%; 血清肝功能指标改善和( 或) 肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1 期, 证候改善。 无效: 未达到有效标准者。null肝硬化的一般治疗肝硬化概念、机制、病机肝硬化临床表现中医对肝硬化的认识及防治经验1432肝硬化肝硬化肝硬化慢性肝病的晚期阶段，是肝脏慢性、弥漫性、进行性病变 其特征表现为肝脏广泛纤维化与纤维包绕的异常肝细胞结节（假小叶） 临床表现为肝功能减退和门静脉高压病因病因 　　　 1) 肝炎后性肝硬化 2）酒精性肝硬化 3）胆汁淤积性肝硬化 4）淤血性肝硬化 5）化学性和药物性肝硬化 6）代谢性肝硬化 7）营养障碍性肝硬化 8）免疫紊乱 9）原因不明性肝硬化 发病机制发病机制1.广泛肝细胞变性坏死、 肝小叶支架塌陷 2.残存肝细胞不沿原支架排列再生→不规则再生结节 3.汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生→纤维间隔→假小叶形成 4.肝内血循环紊乱病理 病理 形态：早期肿大、晚期变小 质地：变硬 重量：减轻 外观：棕黄色／灰褐色 表面：弥漫大小不等结节和塌陷 边缘：薄而硬 包膜：增厚 切面：正常结构消失，被结节替代，结节周围有白色的结缔组织间隔包绕病理分型病理分型 按结节形态肝硬化可分为4型 小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径在3－5mm，最大≯1cm，纤维隔细，假小叶大小较一致，相当于以往的门脉性肝硬化； 大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节粗大且不均，直径在1－3cm，最大可达5 cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不等，假小叶大小不一。相当于以往的坏死后性肝硬化； 大小结节混合性肝硬化：是上述二型的混合型； 再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著向小叶内延伸，但不完全分隔成假小叶，此型在我国多由血吸虫病引起，又称血吸虫病性肝纤维化。临床表现临床表现代偿期 失代偿期 肝功能减退 全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱 门静脉高压 脾大 侧枝循环的建立和开放 腹水代偿期表现代偿期表现症状：较轻、缺乏特异性，乏力、食欲减退出现最早亦较突出， 可伴恶心、厌油、腹胀、上腹隐痛、腹泻等症状。 多呈间歇性。因劳累而诱发，经休息或治疗后症状缓解。 体征：不明显。肝常增大、质偏硬、无或有压痛，部分患者脾大，可有蜘蛛痣、肝掌。 实验室检查：肝功多在正常或轻度异常。失代偿期全身表现失代偿期全身表现肝硬化失代偿期时病人一般情况和营养状况较差，消瘦、乏力，精神不振 重者卧床不起 皮肤干枯，面色黝暗（肝病面容） 可有低热、夜盲、浮肿等症状失代偿期消化道表现失代偿期消化道表现原因：因门静脉高压使胃肠道淤血水肿、肠道吸收 不良及肠道菌群紊乱 表现：1.可有食欲不振，甚至厌食，进食后常感上 腹部饱胀，恶心或呕吐 2. 对脂肪和蛋白质的耐受性差，稍进油腻食 物即出现腹泻 3.因腹水、胃肠积气、肝脾肿大、低钾等引 起终日腹胀难受 4.半数以上患者出现轻度黄疸，少数有中、重 度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死 出血倾向和贫血出血倾向和贫血原因：肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加。 表现：常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。失代偿期时因营养不良、肠道吸收障碍、失血、脾功能亢进等，可引起不同程度的贫血。 内分泌紊乱表现 内分泌紊乱表现 对雌激素灭活减少，负反馈抑制腺垂体使雄激素减少，雌雄激素比例失调，出现男性性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕。 血管活性物质增多：出现肝掌、蜘蛛痣，肝功损害严重时，蜘蛛痣增多，好转时减少或缩小。 由于肾上腺皮质功能减退：患者面部及其他暴露部位皮肤色素沉着。 在肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活减少，继发性醛固酮和抗利尿激素增加，导致钠、水潴留，出现少尿、浮肿、腹水等症状。 内分泌紊乱表现内分泌紊乱表现脾肿大脾肿大 脾因长期淤血而肿大， 多为轻、中度肿大， 上消化道大出血时可暂时缩小， 晚期脾肿大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。侧枝循环的建立与开放侧枝循环的建立与开放门静脉压力增高超过1.96千帕（200毫米水柱）时正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门-体侧枝循环，有三条静脉在临床上有重要意义。 腹水－最突出表现腹水－最突出表现腹水形成的机制为钠、水的过量潴留腹水形成的有关因素腹水形成的有关因素 门脉压>2.94Kp时（300mmH2O）腹腔内脏血管床静 水压↑，组织液回吸收↓而漏入腹腔。 白蛋白<30克/升时使血浆胶体渗透压↓，血浆外渗。 肝静脉回流受阻时血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙致淋巴液生成↑，超过胸导管引流的能力，使淋巴液自肝包膜 和肝门淋巴管渗出至腹腔。 肝功能减退时醛固酮灭活↓，继发性醛固酮↑使远端肾小管钠重吸收↑导致钠潴留。 抗利尿激素分泌↑致集合管对水的重吸收↑。 有效循环血容量不足：致使交感神经活动增加，前列腺素、心房肽和激肽释放酶-激肽活性降低，肾血流量减少，排钠、排尿量减少。 并发症 并发症 上消化道出血 肝性脑病 感染（＊自发性腹膜炎 ） 功能性肾衰竭 （肝肾综合征） 原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱 实验室和其他检查 实验室和其他检查 血常规 尿常规 肝功能试验 免疫功能检查 腹水检查 影像学（ 超声 、X钡餐 、CT、MIR、核素 ） 内镜检查 肝穿刺活组织检查 腹腔镜检查肝功能检查肝功能检查代偿期—正常或轻度异常。 失代偿期—全面的肝损害 胆红素不同程度增高 转氨酶常有轻中度增高，一般以ALT（GPT）增高为显著，肝细胞严重坏死时AST（GOT）活力常高于ALT。 胆固醇酯常低于正常。 蛋白：白蛋白↓；球蛋白↑，A/G倒置 凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正 pⅢp、透明质酸、板层素↑↑，主要是纤维组织增生所引起。 肝储备功能试验如吲哚青绿清除试验可有不同程度的 潴留。免疫学检查免疫学检查1、50↑%T细胞↓，CD3、CD4 、CD8均有↓ 2、IgG、IgA、IgM均↑，以IgG↑为著，与γ-球↑相平行， 3、部分可出现非特异性自身抗体，如ANA、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等， 4、病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型、乙型+丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应。肝硬化的治疗肝硬化的治疗 关键早，针对病因和加强一般治疗，延长代偿 期，失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和 抢救并发症；有门脉高压的患者应采取各种防止上消化道出血的有效措施。 1. 一般治疗 2. 药物治疗 3. 腹水的治疗 4.门脉高压的手术治疗 5.并发症治疗一般治疗一般治疗代偿期患者宜适当活动，失代偿期卧床休息。 以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的食物 有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。 有腹水时应食用少盐或无盐饮食， 禁酒、避免进食粗糙坚硬的食物。 禁用肝脏损害性药物。 病情重者积极支持治疗，输入高渗糖、VC、胰岛素、KCl、复方aa、白蛋白、鲜血等。药物治疗药物治疗目前尚无特效药，不宜滥用“护肝药”，以 少用药、用必要药的原则，平时可用维生 素和消化酶 抗纤维化治疗有重要意义，秋水仙碱有抗炎、抗纤维化作用，对代偿期肝硬化有一定疗效。需长期服用。副作用—胃肠道反应及粒细胞减少中医对肝硬化的认识-病名中医对肝硬化的认识-病名 徵积---腹内结块，或胀或痛 《金匮要略》“积者，脏病也，终不移。” 臌胀---腹部胀大如鼓 《灵枢. 水胀篇》“臌胀如何？腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。 肝硬化--病因病机肝硬化--病因病机 湿热疫毒侵袭 湿热疫毒（如肝炎病毒），久留不去，肝失疏泄，气滞血瘀，痰浊内生，日久成积。 虫毒感染 《血证论. 血鼓》“血臌之症，腹大如萁，遂不可求，东南最多。所以然者，东海饶鱼盐。”肝硬化--病因病机肝硬化--病因病机 嗜酒内伤 酒为辛热之物，易耗血伤肝，内生湿热痰浊。 《景岳全. 臌胀》“少年纵酒无节，多成水鼓。盖酒为水谷之液，血也水谷之液，酒入中焦，必求同类，故直走血分。故饮酒者身面皆赤，此入血之症，也散血之症。扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。” 《张氏医通. 腹满》“嗜酒之人，病腹胀如斗，此乃湿热伤。肝硬化--病因病机肝硬化--病因病机 情志郁结 忧思郁怒伤肝，气机紊乱，气血不畅。 《灵枢. 百病始生》“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。” 正气亏虚是发病的内在因素 《内经》“正气存内，邪不可干。”肝硬化--病因病机肝硬化--病因病机 本病为“本虚标实”之证 本虚---气虚、阴虚、阳虚 标实---气滞、血瘀、痰结、水停 姜春华：“肝硬化以瘀血为先” 关幼波：“肝硬化本于气虚血滞，而湿毒热 邪，稽留血分为标。” 刘树农：“肝阴虚，湿热之邪留恋及络脉郁阻，实为肝硬化所共有的三个基本要素，而此三者，又是相互影响，互为因果。”肝硬化--临床表现肝硬化--临床表现 最早见于《内经》中，《灵枢·水胀篇》 “鼓胀如何？岐伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。” 形象地描述了疾病的特征：腹胀、腹水、黄疸、腹壁静脉曲胀。 《静香楼医案·肿胀门》云：“左胁宿痞，腹渐胀大” ----脾肿大 肝硬化—临床表现肝硬化—临床表现 《寓意草》“但面色萎黄，有蟹爪路”。 《辨证录·膨胀门》“凡面色淡黄之中有红点或红纹者是也” ----毛细血管扩张与蜘蛛痣 《杂病源流犀烛·肿胀源流》“烦躁漱水，迷忘惊狂” -----肝昏迷的精神神经症状 《医宗金鉴·卷四十·胀满水肿死证》中有“腹胀身热，……吐、衄、泄血” -----消化道出血等 肝硬化的中医辨证治疗肝硬化的中医辨证治疗基本治法：益气养阴、活血化瘀 益气药：黄芪9～30g、白术6～12g、 炙甘 草3～6g等； 养阴药：生地9～30g、沙参6～12g、 麦冬6～12g、白芍6～15g等； 活血化瘀药：丹参9～15g、桃仁4.5～9g、 当归6～12g、赤芍6～15g、 川芎3～9g等。辨证施治--早期（肝功能代偿期）辨证施治--早期（肝功能代偿期） 肝郁脾虚，湿阻血瘀 此型为肝硬化初期的常见类型。 【主症】 胁腹胀满、纳呆、乏力、嗳气、 舌苔白腻，体胖大，舌质稍紫暗，脉弦。 【治则】 疏肝理气，健脾化湿，佐以活血。 辨证施治--早期（肝功能代偿期）辨证施治--早期（肝功能代偿期）【方药】 逍遥散加减：柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、甘草、陈皮、红花、丹参、薄荷。 【加减】 脾胃虚弱湿浊内阻者，加黄芪、党参、苍术、砂仁、赤小豆以益气健脾，祛湿化浊。 湿郁化热，口苦心烦者，加黄连、竹茹、茵陈以清热化湿。 脾胃虚寒者，酌加干姜、肉蔻以湿运脾阳。 瘀血症状明显者，加益母草，泽兰以活血化瘀通络。 辨证施治--早期（肝功能代偿期）气郁血瘀型 【主症】 肝脾肿大、胸胁胀痛，蜘蛛痣，肝掌，肝功能轻度损害，蛋白倒置，舌苔白腻或薄白，舌质紫暗，脉弦。 【治则】 活血化瘀，理气解郁。 【方药】 桃红四物汤合柴胡疏肝散加减；当归、红花、桃仁、白芍、川芎、生地、柴胡、香附、陈皮、甘草。、辨证施治--早期（肝功能代偿期）辨证施治--早期（肝功能代偿期）【加减】 肝脾肿大者，加牡蛎、鳖甲以软坚散结。 血瘀症状突出，疼痛明显者，加土元、山甲、元胡以破结散瘀止痛。 肝细胞损伤严重，出现黄疸，转氨酶增高者，加茵陈、五味子、大黄以利湿活血退黄。 辨证施治--早期（肝功能代偿期）辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）辨证施治--中期（肝功能失代偿早期） 肝脾血瘀，水湿停留 【主症】 脾大坚满，胁腹胀满疼痛，口渴不欲饮，小便量少，胸臂面部血痣，唇色紫暗，舌质暗红，脉细涩或沉弦。 【治则】 化瘀散结，健脾利水。 【方药】 化瘀汤合加味异功散加减：当归、赤芍、丹皮、桃仁、红花、丹参、白术、泽泻、牡蛎、陈皮、党参、茯苓、苡仁、木香。 辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）【加减】 腹大胀满过甚，以腹水为主者，治疗以利水为主，选十枣汤以攻逐水气，水气减仍治其瘀，但须时刻注意脾胃之气，不可攻伐太过。 兼见气短乏力，气虚明显者，可加黄芪、党参补气； 脾大明显者，加服鳖甲煎丸以活血软坚、散结消积。辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）中阳亏虚，水湿内仃。 【主症】 腹大胀满，胸闷纳呆，面色萎黄，少气懒言，神倦肢冷，小便短少，舌质淡暗，舌体胖大，脉沉细。 【治则】 温运脾阳，化湿利水，佐以活血。 【方药】 实脾饮合苍牛防已汤加减（方药中经验方）：白术、附子、干姜、大腹皮、茯苓、厚朴、木香、草果、甘草、怀牛膝、汉防已、苍术、川牛膝。辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）【加减】 体虚不甚，腹水明显者，加二丑（牵牛子）、甘遂末等先逐其水（因腹水严重，可妨碍血液循环，可引起内分泌紊乱，肾小球滤过率下降，这些又均可加重腹水，形成恶性循环。先逐其水，可阻断此恶性循环，然后调理阴阳气血，有助于疾病恢复）。 气虚较重者，重用黄芪、白术以益气健脾。 兼有黄疸者，加金钱草、赤芍、丹皮、茵陈以活血利湿退黄。 血瘀明显者，可加泽兰、桃仁、当归以活血化瘀。辨证施治--晚期（肝功能失代偿期的严重阶段）辨证施治--晚期（肝功能失代偿期的严重阶段） 脾肾阳虚，水停血瘀。 【主症】 腹大胀满，入暮尤甚，脘闷纳呆，疲惫畏寒，肢冷浮肿，腰酸腿软，或阳萎、早泄，小便短少，面色晦暗，舌质淡胖或淡紫，苔白，脉沉细无力。 【治则】 湿补脾肾，化气行水，兼以活血。 【方药】 《济生》肾气汤合五苓散加减：生地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子、车前子、牛漆、猪苓、党参、黄金黄色、白术、泽兰、丹参。辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）辨证施治--中期（肝功能失代偿早期）【加减】 阴虚午后潮热者，加银柴胡、地骨皮、鳖甲以除蒸退热； 有出血倾向者，可加丹皮、犀角、茜草炭、女贞子、早莲草等以滋肾凉血止血； 神志恍惚、反应迟钝者，为肝昏迷早期，可加鲜石菖蒲、鲜竹沥以化痰醒神开窍。 null