冠心病心绞痛的辨证论治

null冠心病心绞痛辨证论治的经验教授冠心病心绞痛辨证论治的经验一、基本病机与基本治法一、基本病机与基本治法基本病机基本病机null基本治疗方剂基本治疗方剂芪葛基本方 黄芪30～50g、制首乌20～30g、丹参20～30g、葛根20～30g、川芎15～20g。二、辨治论证分五型二、辨治论证分五型1、单纯型是指除气虚血瘀引起心前区疼痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。 若气虚偏心阳不振者，则畏寒、面白少神、肢冷、舌淡苔白润，脉沉细弱，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附片15～20g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，则面红、心烦、口苦口干，舌红苔薄黄少津，脉多细数，基本方暂去黄芪加太子参、麦冬、苦参或黄连。1、单纯型null若血瘀夹气郁者，则胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦，加延胡索、香橼、郁金。如大便干结，腑气不通，每加重心脉瘀滞，加瓜蒌仁30克。夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑，加入薤白、全瓜蒌、法半夏。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。经如此加减服药3剂其心痛不能缓解者，为瘀滞甚，加失笑散、延胡索、降香，又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛原本较甚，或安装支架，或搭桥手术后阻塞又致心痛者，均为心络瘀阻太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、血竭、三七粉之类。 上述加减法也适用于其它证型。 病案举例病案举例何××，男，62岁。初诊日期：2009-7-26 主诉：胸痛、心悸反复发作近10年，前后安支架4根，疼痛复发1年半，加重3个月。 病史：患者于9年前的一个下午在伏案工作时突发左胸及胸骨后压榨样闷痛，进行性加重，伴心悸、心累，出冷汗，有濒死感，且觉上腹胀痛不适，放射至左肩、左手臂，经检查后诊断为“急性前壁心肌梗塞”，经住院治疗缓解。但出院后胸痛反复发作，8年前在华西医科大学附属第一医院作冠脉造影，提示左冠状动脉前降支多处狭窄达70％～80％，一月后行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）术，并置入支架1根。null出院后的3年半，病情轻微，日常生活影响小。但随后的半年，胸闷、胸痛再次频发，遂于2005年再次住进四川大学华西医院，诊断为“冠心病，冠脉支架置入术后再狭窄，陈旧性广泛前壁心肌梗死，不稳定型心绞痛”，再经PTCA术，并置入支架3根，同时服用西药、中成药等，病情基本控制。但2008年又出现胸痛、心累，再次住进华西医院心内科，冠脉造影提示“左冠状动脉重度狭窄，支架内完全闭塞”，拟做外科“搭桥”手术，心脏外科会诊后却认为“前降支已无冠状动脉移植位点，无法行外科手术”。患者只好出院，继续服用西药维持，但病情近2月逐渐加重，动则心累气短，以至无法行动，只得卧床不起。1月前在某医院中医门诊接受治疗，但病情未见好转。后经人介绍，由家人搀扶，拄着拐杖前来就诊。 现症：患者形体清瘦，面色㿠白，口唇紫黯，精神疲乏。自觉心累心慌，短气不续。上楼困难，动则汗出，每日需吸氧4～6次。胸前区闷痛频发，含服硝酸甘油可暂时缓解。其四肢不温。食欲尚可，大便正常。舌质灰黯，苔白润，根部略黄。脉细涩。null处方： ⑴ 北黄芪50g、丹参30g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、红花10g、血竭5g、延胡索20g、当归尾15g、降香10g、炙甘草6g、川黄连6g。一日一剂，连服10剂。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸30分钟，将两次药汁混合，分3次服完，即上午9点，下午4点，晚上9点服药。 ⑵ 复方丹参滴丸2瓶，胸闷心痛时立即含服10粒。null2009-8-12二诊 服药后诸症有所减轻，尤其胸痛明显缓解，舌根部黄苔已去。继续以前方去黄连、血竭，加桃仁、水蛭。 北黄芪50g、丹参20g、葛根30g、制首乌30g、川芎15g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、水蛭5g、红花10g、归尾15g、延胡索20g、桃仁10g、炙甘草6g、炒稻芽30g。10剂。医嘱同前。 服至2009-9-6，患者病情明显改善，不再卧床，外出已不用拐杖，吸氧基本停止。已不觉心累、气短。胸痛由频发变成偶发，一般10天左右发作一次，多因劳累诱发。仍以前方，加黄芪至60g，水蛭至7g，继续服用。 后一直以上方为基础加减，服至2010-3-14日，患者情况良好，精神面貌判若两人。2、胃心不和型2、胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎等）的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏，使胃失和降，由于胃络通心，胃气郁滞或上逆，常诱发或加重心痛，是心痛中较多见的证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。若偏湿热者，则舌苔黄厚滑腻，脉滑数；偏湿盛者，则舌苔白厚滑，脉多濡象。null胃心不和当胃心同治。如只治心不治胃效果不佳。若胃症状不重者，治心为主兼治胃，在单纯型治法方药中，偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子；偏湿盛者酌加白豆蔻、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者，治胃为主兼治心，偏湿热盛者，黄连温胆汤加丹参、延胡索、煅瓦楞子、郁金；偏湿盛者，藿、蔻、夏、苓加丹参、菖蒲、郁金、延胡索、神曲。胃症状缓解则改成治心为主。病案举例病案举例蒋××，女，67岁 初诊日期：2009-12-6 主诉：心前区时发疼痛3年，复发加重3天。 病史：3年前因心前区连及胸骨剑突部疼痛，胃脘胀满疼痛在成都市某西医院诊断为“⑴ 冠心病，心绞痛；⑵ 慢性浅表性胃炎”，服用硝酸甘油、地奥心血康、三九胃泰等药缓解。以后每因劳累，偶有发作，自服前药即可缓解。3天前频发心前区疼痛，每次几分钟，自服前药，虽能暂时缓解疼痛，但未能阻止复发，遂来就医。null现症：自述心前区呈紧缩针刺样疼痛，连及胸骨下段及胃脘部也胀满疼痛、嗳气泛酸，有时胃脘部呈烧灼感，不思饮食，时时吐痰。察其形体中等，面色萎黄少神、懒言。舌质红，苔黄厚，脉细滑。 辨治：胃心不和型，气虚血瘀，挟中焦湿热。 处方： ①北黄芪30g、制首乌30g、葛根30g、丹参30g、川芎20g、延胡索20g、郁金15g、赤芍20g、薤白20g、法半夏15g、全瓜蒌15g、黄连10g、炒稻芽20g。一日一剂，连服7付。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸20～30分钟，将两次药汁混合，餐后服药，分3次服完。忌辛辣厚味。 ②速效救心丸2盒，备用，发作时含服15粒。null2009-12-27 二诊 患者服前方后心痛缓解，但胃脘仍胀满，因未能挂到号，于是停药。4天前心前区疼痛复发。且伴有头昏痛。胃脘胀满，恶心，嗳气、泛酸、痰多。睡眠不佳。舌淡红，苔黄腻。脉细滑。中焦湿热气郁突出，以黄连温胆汤分消湿热为主，加行气活血配合治之。处方： 黄连10g、法半夏15g、陈皮15g、茯苓15g、炙甘草3g、枳壳15g、竹茹15g、延胡索15g、薤白15g、丹参30g、葛根30g、白蔻10g、煅瓦楞子30g、炒酸枣仁20g。5付。医嘱同前。 后续情况：2010-4-4，患者因它病就诊，称二诊后胃部症状迅速缓解，自动又用原方服20余剂，至今未发生心痛，胃脘部也无不适。3、肝心同病型3、肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢（多有高血压病）的证型。因肝主疏泄、藏血，如肝阳上亢，疏泄太过，心为肝之子，木火太旺，耗伤心阴，常导致心绞痛发作。其临床表现，除有单纯型脉证外，可见眩晕、项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红（命名为肝阳上亢“四红症”）、舌苔黄干，脉弦滑数。 肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者，当按时与服，不可停药。中药则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法，阳热症状突出者可暂去黄芪，酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、丹皮、川牛膝之类；失眠者酌加合欢皮、酸枣仁；便秘者，酌加瓜蒌仁、决明子。 病案举例病案举例陈××，男，71岁　初诊日期：2010年1月13日 主诉：心前区疼痛1年多，安支架7根，1月前又发疼痛。 病史：患者一年前因心前区紧缩样疼痛，在成都市某西医院诊断为“冠心病，心绞痛”，行PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）术，并置入支架7根。高血压多年，一直服维尔亚(坎地沙坦酯，Candesartan Cilexetil )、北京降压0号等。糖尿病多年，近一年空腹血糖多在15左右，每日注射胰岛素控制。1月前，因胸痛、心累复发，在成都市某西医院复诊发现部分支架再次狭窄，未给予新的治疗药物。遂求治于中医。 null现症：患者自觉心累、气短。心前区疼痛，着急或运动容易诱发。上楼困难。患者体型中等偏瘦，面色红、唇红，目略充血，目胀。夜晚睡眠欠佳。左手腕处有一肿块，1×2cm，皮色（性质不明）。舌质红，苔薄白。脉长。服药后血压为130/60mmHg。 辨治：肝心同病型。气虚血瘀，肝阳上亢。 处方： ①北黄芪40g、太子参40g、麦冬30g、黄精20g、丹参30g、当归15g、葛根30g、水蛭5g、红花10g、桃仁15g、赤芍20g、丹皮15g、黄芩15g、酸枣仁20g、车前子15g。一日一剂，连服6付。每剂冷水浸泡30分钟，水煎2次，每次煎沸20～30分钟，将两次药汁混合，餐后服药，分3次服完。 ②速效救心丸2盒，备用，发作时含服15粒。 null2010-3-7复诊，前方已服30余剂，诸症好转，前方去黄精、车前子，加川芎20g、川牛膝15g继续服用。 2010-4-11复诊，心绞痛发作稀疏，即使运动也没有以前容易发作，原来上4楼困难，现在可以上4楼了，左手腕处肿块服药后消失了。仍以前方加减，继续巩固。 4、胆心不和型4、胆心不和型是指心痛的同时伴有胆气郁滞所致胁痛（多有胆囊炎胆结石）的证型。因胆为中正之官，胆气升则脏腑之气皆升，故有“凡十一脏，取决于胆也”之说。如胆气不疏则心气必郁滞，也是诱发或加重心痛的常见证型。其临床表现，除有单纯型脉证外，可见右胁痛，有的痛引右肩，常在多吃油荤食物后加重，或恶心欲吐，或大便秘结，舌质红，苔黄滑厚腻，脉滑数。 胆心不和当胆心同治。胆症状轻者，治心为主兼治胆，在单纯型治法方药中加黄芩、郁金、茵陈、延胡索即可。如胆症状重者，暂停治心药而治胆，如恶心欲吐、舌红苔黄，湿热偏盛者，用黄连温胆汤加黄芩、郁金、茵陈、延胡索；气郁偏盛，腑气郁滞，大便秘结者，大柴胡汤加金钱草、延胡索。胆的症状缓解则转入上述轻证治法。由于胆囊手术改进，病人乐于手术摘除，此型近年较少见了。病案举例病案举例张××，女，68岁。初诊日期：1988年8月14日 主诉：心前区针刺样疼痛8年余，加重1月。 病史：1月前，患者因频发心前区针刺样疼痛而入住本市某职工医院，西医诊断为：①冠心病心绞痛，②频发室性早搏，③左前束支传导阻滞，④胆结石伴胆囊炎。8年前，患者就因心前区疼痛和心律失常住过医院，当时诊断为冠心病服中西药缓解。几年来常因劳累、紧张而复发，服中西药也能缓解。一月前因家务操劳而复发加重，心前区连及右上腹部频发针刺样疼痛或闷胀痛，含化硝酸甘油可暂时缓解，但不如过去效果好了，同时心悸气短，上三楼需歇息一次，因心脏功能不良，不能做手术，征得主治医师同意，慕名前来就诊，希望中医药治疗，持方回医院由主治医师转方配药煎服。 null现症：心前区频发针刺样疼痛，并连及右上腹部阵阵胀痛，心悸气短，口苦口干，心烦欲呕，闷油，不思食，大便干结，小便黄，睡眠不佳。察其形体偏胖，精神苦闷，面色晦暗少华，右上腹皮紧急压痛明显，舌质红暗边有瘀点，舌苔黄干厚腻，脉弦滑，歇止频繁。 辨治：胆心不和，气虚血瘀，湿热偏盛。六腑以通为用，当先通下腑实，清除湿热，配以活血化瘀，待腑气通行，方可议补。用大柴胡汤加减。 处方：柴胡15g、黄芩20g、法半夏15g、枳实15g、白芍20g、大黄10g（另包，泡服，解便停后服）、金钱草30g、郁金15g、丹参20g、赤芍20g、延胡索20g。冷水将药浸泡30分钟，煎2次，每次煎沸20分钟，两次药液混合分3次服，一日一剂，服4剂。 null8月20日复诊：诸症缓解，右上腹部已不觉胀痛了，心前区疼痛的程度显著减轻，发生疼痛的次数也显著减少，饮食香，大便调畅，小便正常，但仍心悸气短，睡眠不佳。察其神情愉快，面有悦色，右上腹轻度压痛，舌质如前，苔薄黄而润，脉弦仍有歇止。腑气通行，湿热未尽，气虚血瘀突出，处方： 上方去大黄，再服4剂后服下述②方。 北黄芪40g、丹参20g、制首乌20g、葛根30g、川芎15g、郁金15g、太子参30g、延胡索15g、苦参15g、赤芍15g、酸枣仁20g、三七粉6g(冲服)。 复方丹参滴丸2盒，备用。胸闷时服10丸。null9月16日三诊：患者昨日出院，陈述在医院一直服用上述中药处方，心前区疼痛停止已1周了，心悸气短也有明显改善，上3楼不觉很累了，眠食、二便正常，并述心电图偶有早搏，心肌缺血有改善。察其舌正常，脉略弦。守法守方治疗，书上第②方去郁金，以免过用耗气，继续巩固治疗，两日一剂，服1月。病人携处方去南方女儿家去了。 5、肺心同病型5、肺心同病型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘（多有慢性阻塞性肺疾病）的证型。多是肺中陈痰宿饮阻滞气道，使肺失肃降而引起。由于“肺朝百脉”而“肺之下为心，心有系络，上络于肺，肺受清气，下乃灌注”（《医贯》），如痰饮壅遏，肺气郁滞，则心脉受阻，不通则痛。其临床表现，除有单纯型脉证外，伴有咳嗽、气喘、吐痰、胸紧、或面唇紫绀等症状，且有多年反复病史。若痰热盛者，痰黄而稠粘，舌红苔黄滑，脉滑数；痰湿盛者，痰白而稀薄，舌淡苔白。 肺心同病亦当肺心同治。肺系症状不重者，治心为主兼治肺，用单纯型治法方药，偏痰湿者，加二陈汤、矮地茶；偏痰热者，暂去黄芪，加小陷胸汤、浙贝母、鱼腥草。若肺症状突出者当治肺为主兼治心，偏痰热盛者，用千金苇茎汤合小陷胸汤加浙贝母、鱼腥草、薤白、丹参、葛根、赤芍；偏痰湿盛者，用小青龙汤合二陈汤去麻黄（因麻黄升散耗气，心痛各型皆忌用），酌加薤白、丹参、葛根、当归。肺系症状缓解即转入治心为主。病案举例病案举例蒋××，女，67岁 初诊日期：2009年9月23日 主诉：反复胸痛、心累6年，咳嗽、气紧4年，复发5天。 病史：患者6年前因反复多日出现胸部闷痛，遂到成都市某西医院就诊，经检查诊断为“冠心病心绞痛”。4年前因反复冬季咳嗽、咯痰、气紧，在某医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”。近几年，冬季咳喘常发，多在医院输液治疗。平时受凉劳累，又常有心前区疼痛，服用复方丹参片、地奥心血康等均可缓解。5天前因参加老年活动外出受凉，出现恶寒，身痛、清涕、咳嗽等症状，自购白加黑感冒片等，服用后恶寒、身痛消失。但咳嗽、胸闷气紧、咯痰加重，并出现发作性心前区针刺样疼痛，伴有心累、心慌症状，加用丹参片等疗效不佳。null现症：患者咳嗽频繁，咳声洪亮，痰黄多，咯痰不畅，胸闷不舒，气紧。时有呃逆。上楼或运动时，常伴发心前区针刺样疼痛，持续时间短。每天发作3～5次，伴心悸、心累、心慌。舌红苔黄，脉滑数。 辨治：此为肺心同病。患者素有咳喘、心痹，平时处于静止期，现因感受风寒，诱发咳喘，出现痰热蕴肺，肺气不展，气郁血滞，加重心脉气血瘀滞，而出现心痹。虽然其本证为气虚，兼有痰瘀。但急则治其标，当以治肺为主，兼顾心脉痹阻。方用苇茎汤、小陷胸汤加味。 null处方： 苇茎30g、冬瓜仁20g、薏苡仁30g、桃仁15g、黄连10g、瓜蒌壳20g、法半夏15g、薤白20g、鱼腥草30g、浙贝母15g、生甘草10g、延胡索20g、葛根20g、川芎15g。冷水将药浸泡30分钟，煎2次，每次煎沸20～30分钟，两次药液混合分3次服，一日一剂，服4剂。 速效救心丸2盒，备用，发作时含服15粒。 2009年9月27日二诊：服前方后咳嗽减轻，咯痰减少，呈白色。仍感胸闷、气紧。胸痛发作次数减少，一日仅有一次发作。食欲略减。苔黄，脉滑数。效不更方，前方加炒稻芽20g，继服4剂。 复诊情况：患者于2009年10月11日复诊，因国庆放假，患者按原方共购8剂药，连续服至今日。现咳嗽稀疏，一日之内，偶有一两声，已不咯痰，胸闷气紧缓解。胸痛近一周未再发作。遂以芪葛基本方加味，巩固疗效。 三、 临床提示三、 临床提示null⑴ 治疗心绞痛应注意强调药物与非药物治疗的结合。一些生活细节常常是疾病发作的诱因，因此临床上“非处方医嘱”对心绞痛而言尤为重要。 ⑵ 治疗中不排斥西药治疗，如患者正在服用降压药、降糖药者，要按常规服用，不要突然中止。 null⑶ 由于心绞痛发无定时，疼痛程度较重者，暂时中止疼痛，可因便选用速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、苏合香丸等。 ⑷ 各型心绞痛病人，如出现下列三项症状之一，乃是心阳暴脱的先兆：①心痛部位改变，程度突然增加；②心痛甚伴有恶心呕吐（尤其非胃心、胆心不和型）；③以往能迅速缓解心痛的药物无效。null