支气管哮喘的规范化治疗方案

中国社区医师 2009年第1期（第25卷总第367期） 第 1级 第 2级 第 3级 第 4级 第 5级 哮喘教育、环境控制 按需使用短效 β2受体激动剂 选用 1种 选用 1种 加用 1种或以上 加用 1种或 2种 低剂量的 I CS 中等剂量的 口服最小剂量 加 LABA ICS 加 LABA 的糖皮质激素 白三烯调节剂 中高剂量的 I CS 白三烯调节剂 抗 I gE治疗 低剂量的 I CS 加 缓释茶碱 白三烯调节剂 低剂量的 I CS 加 缓释茶碱 注：I CS 为吸入糖皮质激素 降 级 升 级治疗级别 按需使用短效β2受体激动剂 低剂量的 I CS 控制性药物 表1 根据哮喘病情控制分级制定治疗 支气管哮喘的化治疗方案 哮喘是一种对患者及其家庭和社 会都有明显影响的慢性疾病。气道炎 症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也 是临床症状和气道高反应性的基础。气 道炎症存在于哮喘的所有时段。虽然哮 喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主 的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国 际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特 罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制 率接近80%。尽管从患者和社会的角度 来看，控制哮喘的花费似乎很高，而 不正确的治疗哮喘代价会更高。 长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严重 程度为基础，根据其控制水平类别选 择适当的治疗方案。哮喘药物的选择 既要考虑药物的疗效及其安全性，也 要考虑患者的实际状况，如经济收入 和当地的医疗资源等。要为每个初诊 患者制订哮喘防治计划，定期随访、 监测，改善患者的依从性，并根据患 者病情变化及时修订治疗方案。哮喘 患者长期治疗方案分为5级，见表1。 对以往未经规范治疗的初诊哮喘 患者可选择第 2 级治疗方案；哮喘患 者症状明显，应直接选择第 3 级治疗 方案。从第 2 级到第 5 级的治疗方案 中都有不同的哮喘控制药物可供选择。 而在每一级中都应按需使用缓解药物， 以迅速缓解哮喘症状。如果使用含有 福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进 行联合治疗时，可作为控制和缓解药 物应用。 如果使用该分级治疗方案不能够 使哮喘得到控制，治疗方案应该升级， 直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制 并维持至少 3 个月后，治疗方案可考 虑降级。建议减量方案：①单独使用 中、高剂量吸入激素的患者，将吸入 激素剂量减少50%；②单独使用低剂量 激素的患者，可改为每日1次用药；③ 联合吸入激素和长效吸入型β2受体激 动剂(LABA)的患者，将吸入激素剂量减 少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。 当达到低剂量联合治疗时，可选择改为 每日1次联合用药或停用LABA，单用吸 入激素治疗。若患者使用最低剂量控制 药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状 不再发作，可考虑停用药物治疗。上述 减量方案尚待进一步验证。通常情况 下，患者在初诊后2～4周回访，以后 每1～3个月随访1次。出现哮喘发作 时应及时就诊，哮喘发作后0.5～1个 月内进行回访。 对于我国贫困地区或低经济收入 的哮喘患者，视其病情严重度不同， 长期控制哮喘的药物推荐使用：①吸 入低剂量激素；②口服缓释茶碱；③ 吸入激素联合口服缓释茶碱；④口服 激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗 效与安全性需要进一步临床研究，尤 其要监测长期口服激素可能引起的全 身不良反应。 急性发作的处理 哮喘急性发作的治疗取决于发作 的严重程度以及对治疗的反应。治疗 的目的在于尽快缓解症状、解除气流 受限和低氧血症，同时还需要制定长 期治疗方案以预防再次急性发作。 对于具有哮喘相关死亡高危因素 的患者，需要给予高度重视，这些患 者应当尽早到医疗机构就诊。高危患 者包括：①曾有气管插管和机械通气 的濒于致死性哮喘的病史；②在过去1 年中因为哮喘而住院或看急诊；③正 在使用或最近刚刚停用口服激素；④ 目前未使用吸入激素；⑤过分依赖速 效β2受体激动剂，特别是每月使用沙 丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者； ⑥有心理疾病或社会心理问题，包括 使用镇静剂；⑦有对哮喘治疗计划不 依从的历史。 轻度和部分中度急性发作可以在 家中或社区中治疗。家庭或社区中的 治疗措施主要为重复吸入速效β2受体 激动剂，在第1小时内每20分钟吸入 2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急 性发作可调整为每3～4小时 2～4喷， 中度急性发作每 1～2 小时 6～10 喷。 如果对吸入性β2受体激动剂反应良好 (呼吸困难显著缓解，PEF 占预计值＞ 80%或个人最佳值，且疗效维持3～4小 时)，通常不需要使用其他的药物。如果 治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗 的基础上发生的急性发作，应尽早口服 激素(泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂 专题讲座 7 中国社区医师 2009年第1期（第25卷总第367期） 偶尔可在数分钟内即危及生命，故应 对病情作出正确评估，以便给予及时 有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病 情严重程度的分级，见表3。 相关诊断试验 肺功能测定有助于确诊哮喘，也 是评估哮喘控制程度的重要依据之 一。对于有哮喘症状但肺功能正常的 患者，测定气道反应性和 PEF 日内变 异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒 细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘 相关的气道炎症。呼出气成分如 NO 分压也可作为哮喘时气道炎症的无创 性标志物。痰液嗜酸粒细胞和 NO 分 压检查有助于选择最佳哮喘治疗方 案。可通过变应原皮试或血清特异性 IgE 测定证实哮喘患者的变态反应状 态，以帮助了解导致个体哮喘发生和 加重的危险因素，也可帮助确定特异 性免疫治疗方案。 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 ＞30次 / 分 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率(次 / 分) ＜100 100～120 ＞120 脉率变慢或不 奇脉 无，＜10 mm Hg 可有，10～25 mm Hg 常有，＞25 mm Hg(成人) 无，提示呼吸肌疲劳 最初支气管扩张剂治疗后 ＞80% 60%～80% ＜60%或＜100 L/ 分或 PEF占预计值或个人最佳值 作用持续时间＜2 小时 PaO2(吸空气, mmHg) 正常 ≥60 ＜60 ＜60 PaCO2(mmHg) ＜45 ≤45 ＞45 ＞45 SaO2(吸空气, % ) ＞95 91～95 ≤90 ≤90 pH值 降低 注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作 量的其他激素)，必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均 应到急诊室或医院治疗。除氧疗外， 应重复使用速效β2受体激动剂，可通 过压力定量气雾剂的储雾器给药，也 可通过射流雾化装置给药。推荐在初 始治疗时连续雾化给药，随后根据需 要间断给药(每 4 小时 1 次)。目前尚 无证据支持常规静脉使用β2受体激动 剂。联合使用β2受体激动剂和抗胆碱 能制剂(如异丙托溴铵)能够取得更好 的支气管舒张作用。茶碱的支气管舒 张作用弱于LABA，不良反应较大,应谨 慎使用。对规则服用茶碱缓释制剂的 患者，静脉使用茶碱应尽可能监测茶 碱血药浓度。中重度哮喘急性发作应 尽早使用全身激素，特别是对速效β2 受体激动剂初始治疗反应不完全或疗 效不能维持，以及在口服激素基础上 仍然出现急性发作的患者。口服激素 与静脉给药疗效相当，不良反应小。 推荐用法：泼尼松龙 30～50 mg 或等 效的其他激素，每日单次给药。严重 的急性发作或口服激素不能耐受时， 可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼 松龙80～160mg或氢化可的松400～1 000 mg 分次给药。地塞米松因半衰期 较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较 强，一般不推荐使用。静脉给药和口 服给药的序贯疗法有可能减少激素用 量和不良反应，如静脉使用激素 2～3 天，继之以口服激素3～5天。不推荐 常规使用镁制剂，可用于重度急性发 作(FEV125%～30%)或对初始治疗反应 不良者。哮喘急性发作的医院内治疗 流程，见图1。 重度和危重哮喘急性发作经过上 述药物治疗，临床症状和肺功能无改 善甚至继续恶化，应及时给予机械通 气治疗，其指征主要包括：意识改变、 呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg，等。可 先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若 无效应及早行气管插管机械通气。哮 喘急性发作机械通气需要较高的吸气 压，可使用适当水平的呼气末正压 (PEEP)治疗。如果需要过高的气道峰 压和平台压才能维持正常通气容积， 可试用允许性高碳酸血症通气策略以 减少呼吸机相关肺损伤。 初始治疗症状显著改善，PEF 或 FEV1占预计值百分比恢复或个人最佳 值＞60%者可回家继续治疗，PEF 或 FEV1为 40%～60%者应在监护下回到家 庭或社区继续治疗，治疗前 PEF 或 FEV1＜25%或治疗后＜40%者应入院治 疗。在出院时或近期的随访时，应当为 患者制订一个详细的行动计划，审核患 者是否正确使用药物、吸入装置和峰流 速仪，找到急性发作的诱因并制定避免 接触的措施，调整控制性治疗方案。严 重的哮喘急性发作意味着哮喘管理的失 败，这些患者应给予密切监护、长期 随访，并进行长期哮喘教育。 大多数哮喘急性发作并非由细菌 感染引起，应严格控制抗菌药物的使 用指征。 (上接第6页) 专 题 讲 座 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 8 中国社区医师 2009年第1期（第25卷总第367期） 图1 哮喘急性发作医院内处理流程图 初始病情评估 病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果 （PEF 或 FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气） ▼ 初始治疗 ●吸入短效β2受体激动剂，通常采用雾化途径，每 20分钟吸入 1个剂量，共 1小时 ●吸氧，使血氧饱和度≥90％（儿童≥95％） ●若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 ●禁用镇静剂 ▼ 再次病情评估 必要时再次体检并检测 PEF、血氧饱和度等 ▼ ▼ 中度发作 ●PEF 为预计值或个人最佳值的 60%～80％。 ●体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： ●氧疗 ●每 60分钟联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物 ●考虑使用糖皮质激素 ●若病情有改善，持续治疗 1～3小时 严重发作 ●具有濒于致死性哮喘的高危因素 ●PEF< 预计值或个人最佳值的 60％。 ●体检：静息时症状严重，“三凹征” ●病史：高危患者 ●初始治疗无改善 治疗： ●联合雾化吸入 β2受体激动剂和抗胆碱能药物 ●氧疗 ●全身使用糖皮质激素 ●考虑静脉使用茶碱类药物 ●考虑静脉使用 β2受体激动剂 ●考虑静脉使用镁剂 ▼ 1～2小时后再次评估 ▼ 疗效良好 ●末次治疗后疗效维持 60分钟 ●体检：正常 ●PEF> 70%预计值 ●没有呼吸窘迫 ●血氧饱和度 > 90% （儿童 95％） 1～2小时内疗效不完全 ●病史：高危患者 ●查体：轻～中度体征 ●PEF< 70%预计值或个人最佳值 ●血氧饱和度没有改善 ▼ ▼ ▼ 1小时内疗效差 ●病史：高危患者 ●查体：症状严重，嗜睡、意识模糊 ●PEF< 30%预计值 ●PaCO2> 45 mm Hg ●PaO2< 60 mm Hg 出院标准： ●PEF> 预计值或个人最佳值的 60% ●口服或吸入药物维持 ▼ 住院治疗 ●联合雾化吸入β2受体激动剂、抗胆碱能药物 ●全身使用糖皮质激素 ●氧疗 ●可考虑静脉使用茶碱类药物 ●监测 PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度 ▼ ▼ 入住重症监护病房 ●联合吸入 β2受体激动剂和抗胆 碱能药物 ●静脉使用糖皮质激素 ●考虑静脉使用 β2受体激动剂 ●考虑静脉使用茶碱类药物 ●氧疗 ●必要时进行气管插管和机械通气 ▼ 家庭治疗 ●继续吸入 β2受体激动剂 ●必要时可口服糖皮质激素 ●患者教育 正确服用药物 检查行动计划 密切进行医学随访 定期评估 ▼ 疗效差或 6～12小时内反应不完全，转入重症监护病房 ▼ ▼ 改善 ▼ 专题讲座 9