�指南与解读 �
原发性肝癌诊疗规范( 2011年版)
中华人民共和国卫生部 ( 卫办医政发 [ 2011] 121 号)
� � 【关键词】� 原发性肝癌; � 临床诊断; � 治疗; � 规范
中图分类号: R735 �7 � � 文献标识码: A � � 文章编号: 1009 - 0460( 2011) 10 - 0929 - 18
1 � 概 � 述
原发性肝癌 ( primary liver cancer, PLC, 以下简称肝癌)
是常见恶性肿瘤, 由于起病隐匿, 早期没有症状或症状不明
显, 进展迅速,确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生
远处转移, 治疗困难, 预后很差,如果仅采取支持对症治疗,
自然生存时间很短, 严重地威胁人民群众的身体健康和生命
安全。
原发性肝癌主要包括肝细胞癌( HCC) 、肝内胆管细胞癌
( ICC) 和肝细胞癌�肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型,
在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方
法以及预后等方面均有明显的不同, 由于其中 HCC 占到
90%以上, 故本文所指的 �肝癌�主要是指 HCC。
2 � 诊断技术和应用
2�1� 高危人群的监测筛查 � 我国肝癌的病因因素主要有肝
炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水
蓝绿藻类毒素污染等, 其他还有肝脏代谢疾病、自身免疫性
疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊
断对于有效治疗和长期生存至关重要, 因此, 十分强调肝癌
的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清
甲胎蛋白( alpha�fetoprotein, AFP )和肝脏超声检查 ( US)。对
于�40 岁的男性或�50 岁女性, 具有 HBV 和 /或 HCV感染,
嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群, 宜每隔 6
个月进行一次检查。一般认为, AFP 是 HCC 相对特异的肿
瘤标志物, AFP持续升高是发生 HCC 的危险因素。新近,有
些欧美学者认为 AFP 的敏感性和特异度不高, 2010 版美国
肝病研究学会 ( AASLD) 指南已不再将 AFP 作为筛查指标,
但是我国的 HCC 大多与 HBV感染相关, 与西方国家 HCC致
病因素不同( 多为 HCV、酒精和代谢性因素 ) , 结合国内随机
对照研究( RCT) 结果和实际情况, 对 HCC 的常规监测筛查
指标中继续保留血清 AFP。
2�2� 临床表现
2�2�1 � 症状 � 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚
临床肝癌之前, 患者没有临床症状与体征, 临床上难以发现,
通常大约 10 个月时间。在肝癌亚临床期( 早期 ) , 瘤体约 3
~ 5cm, 大多数患者仍无典型症状, 诊断仍较困难, 多为血清
AFP普查发现, 平均 8 个月左右, 期间少数患者可以有上腹
闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。
因此, 对于具备高危因素发生上述情况者, 应该警惕肝癌的
可能性。一旦出现典型症状, 往往已达中、晚期肝癌, 此时,
病情发展迅速 , 共约 3 ~ 6 个月, 其主要表现: ( 1) 肝区疼
痛, 右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或
持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与
病变部位密切相关, 病变位于肝右叶为右季肋区疼痛, 位于
肝左叶则为剑突下区疼痛; 如肿瘤侵犯膈肌, 疼痛可放射至
右肩或右背; 向肝右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼
痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧
烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引
起腹膜刺激。( 2)食欲减退、饭后上腹饱胀、消化不良、恶心、
呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。( 3)消瘦、
乏力、全身衰弱, 少数晚期患者可呈现恶液质状况。( 4) 发
热, 比较常见, 多为持续性低热, 在37 �5 ~ 38 � 左右,也可呈
不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 类似肝脓肿表现,
但是发热前无寒战, 抗生素治疗无效。发热多为癌性热, 与
肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致
胆管炎, 或因抵抗力降低合并其他感染而发热。 ( 5) 肝外转
移灶症状, 如肺部转移可以引起咳嗽、咯血; 胸膜转移可以引
起胸痛和血性胸腔积液;骨转移可以引起骨痛或病理性骨折
等。( 6)晚期患者常出现黄疸、出血倾向( 牙龈、鼻出血及皮
下瘀斑等) 、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。
( 7)伴癌综合征 ( paraneoplastic syndrome) , 即肝癌组织本身
代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或
代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性, 常见的有
自发性低血糖症和红细胞增多症; 其他有高脂血症、高钙血
症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维
蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。
2�2�2 � 体征 � 在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性
体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤
瘙痒, 应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌, 常见黄
�929�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
疸、肝脏肿大( 质地硬、表面不平, 伴有或不伴结节、血管杂
音) 和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景, 可以发
现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。( 1 )肝
脏肿大: 往往呈进行性肿大, 质地坚硬、表面凹凸不平, 有大
小不等的结节甚至巨块,边缘清楚, 常有程度不等的触压痛。
肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部位可见局部饱满隆
起; 如癌肿位于肝脏的横膈面, 则主要表现横膈局限性抬高
而肝脏下缘可不肿大 ;位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易
触及。( 2)血管杂音: 由于肝癌血管丰富而迂曲, 动脉骤然变
细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部
位听诊到吹风样血管杂音, 此体征具有重要的诊断价值, 但
对早期诊断意义不大。 ( 3) 黄疸: 皮肤巩膜黄染, 常在晚期
出现, 多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻
所致, 亦可因肝细胞损害而引起。( 4) 门静脉高压征象: 肝
癌患者多有肝硬化背景, 故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔
积液为晚期表现, 一般为漏出液, 血性积液多为癌肿向腹腔
破溃所致, 亦可因腹膜转移而引起; 门静脉和肝静脉癌栓,可
以加速腹腔积液的生长。
2�2�3 � 浸润和转移 � ( 1)肝内转移: 肝癌最初多为肝内播散
转移, 易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓, 脱落后在肝内引起
多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞, 往往会引起或加
重原有的门静脉高压。 ( 2) 肝外转移: ①血行转移, 以肺转
移最为多见, 还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。
②淋巴转移, 以肝门淋巴结转移最常见, 也可转移至胰、脾和
主动脉旁淋巴结, 偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移, 比
较少见, 偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处, 引起血性的腹
腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。
2�2�4 � 常见并发症 � ( 1) 上消化道出血: 肝癌常有肝炎、肝
硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一
步加重门脉高压, 故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破
出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血、呕血和黑便。部分
患者可因胃肠黏膜糜烂、溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,
大出血可以导致休克和肝昏迷。( 2)肝病性肾病和肝性脑病
( 肝昏迷) : 肝癌晚期尤其弥漫性肝癌, 可以发生肝功能不全
甚至衰竭, 引起肝病性肾病, 即肝肾综合征 ( hepatorenal syn�
drome, HRS)或功能性急性肾功能衰竭( functional acute renal
failure, FARF) , 主要表现为显著少尿, 血压降低, 伴有低钠血
症、低血钾和氮质血症, 往往呈进行性发展。肝昏迷即肝性
脑病( hepatic encephalopathy, HE) , 往往是肝癌终末期的表
现, 常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染
等诱发。( 3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并
发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂, 也可因外力而
破裂, 故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌
结节破裂可以局限于肝包膜下, 引起急骤疼痛, 肝脏迅速增
大, 局部可触及软包块, 若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹
膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液, 大量出血则可
导致休克甚至迅速死亡。( 4) 继发感染: 肝癌患者因长期消
耗及卧床, 抵抗力减弱, 尤其在化疗或放疗之后白细胞降低
时容易并发多种感染, 如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血
症等。
2�3� 辅助检查
2�3�1 � 血液生化检查 � 肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶
( 谷草转氨酶, AST 或 GOT)、谷氨酸氨基转移酶( 谷丙转氨
酶, ALT 或 GPT ) 、血清碱性磷酸酶 ( AKP ) 、乳酸脱氢酶
( LDH)或胆红素的升高和白蛋白降低等肝功能异常, 以及
淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原( HBsAg)
阳性或 �二对半 � 五项定量检查 ( 包括 HBsAg、HBsAb、
HBeAg、HBeAb和 HBcAb) 阳性和 /或丙肝抗体阳性( 抗 HCV
IgG、抗 HCVst、抗 HCVns 和抗 HCV IgM )都是肝炎病毒感染
的重要标志; 而 HBV DNA 和 HCV mRNA可以反映肝炎病毒
载量。
2�3�2 � 肿瘤标志物检查 � 血清 AFP 及其异质体是诊断肝癌
的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物, 国内常用于肝癌的
普查、早期诊断、术后监测和随访。对于 AFP�400�g /L 超
过 1 个月, 或�200�g /L持续 2 个月, 排除妊娠、生殖腺胚胎
瘤和活动性肝病,应该高度怀疑肝癌; 关键是同期进行影像
学检查( CT / MRI ) 是否具有肝癌特征性占位。尚有 30% ~
40%的肝癌病人 AFP检测呈阴性, 包括 ICC、高分化或低分
化 HCC 和 HCC 已坏死液化者, AFP 均可不增高。因此,仅依
据 AFP不能诊断所有的肝癌, AFP对肝癌诊断的阳性率一般
为 60% ~ 70% , 有时差异较大, 强调需要定期检测和动态观
察, 并且要借助于影像学检查甚或 B 超导引下的穿刺活检等
手段来明确诊断。
其他可用于 HCC 辅助诊断的标志物有多种血清酶, 包
括 ��谷氨酰转肽酶 ( GGT ) 及其同工酶、��L�岩藻糖苷酶
( AFU) 、异常凝血酶原 ( DCP )、高尔基体蛋白 73 ( GP73 ) , 5�
核苷酸磷酸二酯酶( 5 'NPD) 同工酶、醛缩酶同工酶 A( ALD�
A) 和胎盘型谷胱甘肽 S �转移酶( GST) 等, 还有铁蛋白( FT)
和酸性铁蛋白 ( AIF) 等。部分 HCC 患者可有癌胚抗原
( CEA) 和糖类抗原 CA19 �9 等异常增高。
2�3�3 � 影像学检查
2�3�3 �1 � 腹部超声( US)检查 � 因操作简便、直观、无创性和
价廉, US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法
可以确定肝内有无占位性病变, 提示其性质, 鉴别是液性或
实质性占位, 明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血
管的关系, 以用于指导治疗方法的选择及手术的进行, 有助
于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官中的播散与浸润。对
于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考
价值, 但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素
的限制, 使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定的影
响。实时超声造影( CEUS)可以动态观察病灶的血流动力学
情况, 有助于提高定性诊断,但是对于 ICC 患者可呈假阳性,
应该注意; 而术中 US 直接从开腹后的肝脏表面探查, 能够避
免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰, 可发现术前影像学检查未
�930� � 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
发现的肝内小病灶。
2�3�3 �2 � 电子计算机断层成像 ( CT ) � 目前是肝癌诊断和
鉴别诊断最重要的影像检查方法,用来观察肝癌形态及血供
状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT 的
分辨率高, 特别是多排螺旋 CT, 扫描速度极快, 数秒内即可
完成全肝扫描, 避免了呼吸运动伪影; 能够进行多期动态增
强扫描, 最小扫描层厚为 0�5mm, 显著提高了肝癌小病灶的
检出率和定性准确性。通常, 在平扫下肝癌多为低密度占
位, 边缘有清晰或模糊的不同表现, 部分有晕圈征, 大肝癌常
有中央坏死液化, 可以提示病变性质和了解肝周围组织器官
是否有癌灶, 有助于放疗的定位; 增强扫描除可以清晰显示
病灶的数目、大小、形态和强化特征外, 还可明确病灶和重要
血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官
有无侵犯, 为临床上准确分期提供可靠的依据, 且有助于鉴
别肝血管瘤。HCC 的影像学典型表现为在动脉期呈显著强
化, 在静脉期其强化不及周边肝组织, 而在延迟期则造影剂
持续消退, 因此,具有高度特异性。
2�3�3 �3 � 磁共振( MRI或 MR) � 无放射性辐射,组织分辨率
高, 可以多方位、多序列成像, 对肝癌病灶内部的组织结构变
化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于
CT和 US。对良、恶性肝内占位, 尤其与血管瘤的鉴别, 可能
优于 CT;同时, 无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支;
对于小肝癌 MRI 优于 CT, 目前证据较多。特别是高场强
MRI设备的不断普及和发展, 使 MRI 扫描速度大大加快, 可
以与 CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描,充分显示病灶
的强化特征, 提高病灶的检出率和定性准确率。另外, MRI
功能成像技术( 如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析)
以及肝细胞特异性对比剂的应用,均可为病灶的检出和定性
提供有价值的补充信息,有助于进一步提高肝癌的检出敏感
率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗
效。上述三种重要的影像学检查技术,各有特点,优势互补,
应该强调综合检查, 全面评估。
2�3�3 �4 � 选择性肝动脉造影( DSA) � 目前多采用数字减影
血管造影, 可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况 ,同时可
进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在 DSA 的主要表现为:
①肿瘤血管, 出现于早期动脉相; ②肿瘤染色, 出现于实质
相; ③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直和扭曲等; ④肝内动
脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态; ⑤动静脉瘘:
�池状�或 �湖状�造影剂充盈区等。DSA检查意义不仅在于
诊断和鉴别诊断, 在术前或治疗前可用于估计病变范围, 特
别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和
重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息,
对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗
方案有重要价值。DSA 是一种侵入性创伤性检查, 可用于其
他检查后仍未能确诊的患者。此外, 对于可切除的肝癌, 即
使影像学上表现为局限性可切除肝癌, 也有学者提倡进行术
前 DSA,有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确
有无血管侵犯。
2�3�3 �5 � 正电子发射计算机断层成像 ( PET �CT) � PET�CT
是将 PET与 CT融为一体而成的功能分子影像成像系统,既
可由 PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息, 又可通过
CT形态显像进行病灶的精确解剖定位, 同时全身扫描可以
了解整体状况和评估转移情况, 达到早期发现病灶的目的,
同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是, PET�CT
肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高, 且在我国
大多数医院尚未普及应用,不推荐其作为肝癌诊断的常规检
查方法, 可以作为其他手段的补充。
2�3�3 �6 � 发射单光子计算机断层扫描仪( ECT ) � ECT 全身
骨显像有助于肝癌骨转移的诊断, 可较 X 线和 CT检查提前
3 ~ 6 个月发现骨转移癌。
2�3�4 � 肝穿刺活检 � 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检
( core biopsy)或细针穿刺( fine needle aspiration, FNA) 进行组
织学或细胞学检查,可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了
解分子标志物等情况,对于明确诊断和病理类型、判断病情、
指导治疗以及评估预后都非常重要,近年来被越来越多地采
用, 但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时, 应注
意防止肝脏出血和针道癌细胞种植;禁忌证是有明显出血倾
向, 严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。
2�4� 肝癌的诊断
2�4�1 � 病理学诊断标准 � 肝脏占位病灶或者肝外转移灶活
检或手术切除组织标本, 经病理组织学和 /或细胞学检查诊
断为 HCC,此为金标准。
2�4�2 � 临床诊断标准 � 在所有的实体瘤中, 唯有 HCC 可采
用临床诊断标准, 国内、外都认可, 非侵袭性、简易方便和可
操作性强, 一般认为主要取决于三大因素, 即慢性肝病背景、
影像学检查结果以及血清 AFP 水平,但是学术界的认识和具
体要求各有不同, 常有变化, 实际应用时也有误差, 因此, 结
合我国的国情、既往的国内外标准和临床实际, 专家组提议
宜从严掌握和联合分析, 要求在同时满足以下条件中的( 1)
+ ( 2) a 两项或者( 1) + ( 2) b + ( 3) 三项时,可以确立 HCC的
临床诊断。( 1)具有肝硬化以及 HBV 和 /或 HCV 感染( HBV
和 /或 HCV抗原阳性)的证据; ( 2)典型的 HCC 影像学特征:
同期多排 CT扫描和 /或动态对比增强 MRI检查显示肝脏占
位在动脉期快速不均质血管强化( arterial hypervascularity ) ,
而静脉期或延迟期快速洗脱 ( venous or delayed phase wash�
out)。a: 如果肝脏占位直径�2cm, CT和 MRI两项影像学检
查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征, 即可诊断
HCC; b:如果肝脏占位直径为 1 ~ 2cm, 则需要 CT和 MRI两
项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征, 方可诊
断 HCC,以加强诊断的特异性。( 3) 血清 AFP�400�g / L持
续 1 个月或�200�g / L持续 2 个月, 并能排除其他原因引起
的 AFP升高 ,包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及
继发性肝癌等。
2�4�3 � 注意事项与
� ( 1 ) 国外的多项指南 ( 包括
�931�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
AASLD、EASL和 NCCN的 CPGs) 都强调对于肝脏占位进行
多排 CT扫描和 /或动态对比增强 MRI 检查, 并且应该在富
有经验的影像学中心进行;同时, 认为确切的 HCC 影像学诊
断, 需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检
查, 病灶局部应采用 � 5mm 薄层扫描, 并且高度重视影像学
检查动脉期强化的重要作用。HCC 的特点是动脉早期病灶
即可明显强化, 密度高于正常肝组织, 静脉期或延迟期强化
迅速消失, 密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学
特征不典型, 或 CT 和 MRI 两项检查显像不一致, 应进行肝
穿刺活检, 但是即使阴性结果并不能完全排除, 仍然需要随
访观察。( 2)近年来, 国内外临床观察和研究结果均提示,血
清 AFP 在部分 ICC 和胃肠癌肝转移患者中也可升高, 并且
ICC也多伴有肝硬化。尽管 ICC 的发病率远低于 HCC, 但两
者均常见于肝硬化患者, 因此, 肝占位性病变伴 AFP 升高并
不一定就是 HCC,需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大
部分国家, AFP明显升高的患者多为 HCC, 与 ICC 相比仍有
鉴别价值, 故在此沿用作为 HCC 的诊断指标。( 3) 对于血清
AFP�400�g / L,而 B 超检查未发现肝脏占位者, 应注意排除
妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌
等; 如果能够排除,必须及时进行多排 CT 和 /或动态对比增
强 MRI 扫描。如呈现典型的 HCC 影像学特征( 动脉期血管
丰富, 而在静脉期或延迟期消退) , 则即可诊断 HCC。如检查
结果或血管影像并不典型,应采用其他的影像模式进行对比
增强检查, 或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静
脉期的消退对于诊断 HCC 证据不充分。如果 AFP 升高, 但
未达到诊断水平, 除了应该排除上述可能引起 AFP增高的情
况外, 还必须严密观察和追踪 AFP 的变化,将 B 超检查间隔
缩短至 1 ~ 2 个月,需要时进行 CT 和 /或 MRI动态观察。如
果高度怀疑肝癌, 建议进一步做选择性肝动脉造影 ( DSA )检
查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。( 4) 对于有肝脏占位性
病变, 但是血清 AFP无升高, 且影像学检查无肝癌影像学特
征者, 如果直径 < 1cm,可以严密观察。如果肝脏占位在动态
显像中未见血管增强, 则恶性的可能性不大。如果占位逐渐
增大, 或达到直径�2cm,应进行 B 超引导下肝穿刺活检等进
一步检查。即使肝活检结果阴性, 也不宜轻易否定肿瘤, 要
追踪随访; 应每间隔 6 个月进行影像学随访, 直至该病灶消
失、增大或呈现 HCC 诊断特征; 如病灶增大, 但仍无典型的
HCC 改变,可以考虑重复进行肝活检。( 5) 需要指出的是,
我国 HCC 中5% ~ 20%的患者并没有肝硬化背景, 约10%的
患者无HBV/HCV感染的证据, 约30%的患者血清AFP始终
< 200�g / L;同时, 影像学上 HCC 大多数具有富血管性特征,
但是确有少数表现为乏血管性。另外, 在欧美国家, 非酒精
性脂肪性肝炎( NASH) 患者可发展为肝硬化, 进而发生 HCC
( NASH相关 HCC) , 已有较多报道,而我国尚缺乏有关数据。
2�5� 鉴别诊断
2�5�1 � 血清 AFP阳性时, HCC 应该与下列疾病进行鉴别 �
( 1)慢性肝病: 如肝炎、肝硬化,应对患者的血清 AFP 水平进
行动态观察。肝病活动时 AFP 多与 ALT 同向活动, 且多为
一过性升高或呈反复波动性, 一般不超过 400�g /L, 时间也
较短暂。应结合肝功能检查, 作全面观察分析, 如果 AFP与
ALT两者的曲线分离, AFP上升而 ALT下降,即 AFP与 ALT
异向活动和 /或 AFP 持续高浓度, 则应警惕 HCC 的可能。
( 2)妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤: 鉴别主要通过病史、体检、
腹盆腔 B超和 CT检查。( 3) 消化系统肿瘤: 某些发生于胃
肠以及胰腺的腺癌也可引起血清 AFP 升高, 称为肝样腺癌
( hepatoid adenocarcinoma) 。鉴别诊断时, 除了详细了解病
史、体检和影像学检查外 ,测定血清 AFP 异质体有助于鉴别
肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时, AFP以扁豆凝集素非结合型
为主。
2�5�2 � 血清 AFP阴性时 , HCC 应该与下列疾病进行鉴别 �
( 1)继发性肝癌: 多见于消化道肿瘤转移, 还常见于肺癌和乳
腺癌。患者可以无肝病背景, 了解病史可能有便血、饱胀不
适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现, 血清 AFP 正常, 而
CEA、CA199、CA50、CA724 以及 CA242 等消化道肿瘤标志物
可能升高。影像学检查特点:①常为多发性占位, 而 HCC 多
为单发; ②典型的转移瘤影像, 可见 �牛眼征 �(肿物周边有
晕环, 中央缺乏血供而呈低回声或低密度) ; ③增强 CT 或
DSA造影可见肿瘤血管较少, 血供没有 HCC 丰富;④消化道
内窥镜或 X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。
( 2)肝内胆管细胞癌( ICC) : 是原发性肝癌的少见病理类型,
好发年龄为 30 ~ 50 岁, 临床症状无特异性, 患者多无肝病背
景, 多数 AFP不高,而 CEA和 CA199 等肿瘤标志物也可能升
高。影像学检查 CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆
形低密度区, 密度不均匀, 边缘一般模糊或不清楚, 但最有
意义的是, CT 增强扫描可见肝脏占位的血供不如 HCC 丰
富, 且纤维成分较多, 有延迟强化现象,呈 �快进慢出 �特点,
周边有时可见肝内胆管不规则扩张; 还可有局部肝叶萎缩,
肝包膜呈内陷改变,有时肝肿瘤实质内有线状高密度影 (线
状征) 。影像学检查确诊率不高, 主要依赖手术后病理检查
证实。( 3)肝肉瘤: 常无肝病背景, 影像学检查显示为血供丰
富的均质实性占位,不易与 AFP阴性的 HCC相鉴别。( 4)肝
脏良性病变: 包括: ①肝腺瘤: 常无肝病背景 ,女性多, 常有口
服避孕药史, 与高分化的 HCC 不易鉴别, 对鉴别较有意义的
检查是99mTc核素扫描,肝腺瘤能摄取核素,且延迟相表现为
强阳性显像; ②肝血管瘤: 常无肝病背景,女性多, CT 增强扫
描可见自占位周边开始强化充填,呈 �快进慢出�,与 HCC 的
�快进快出�有区别, MRI可见典型的 �灯泡征�; ③肝脓肿:
常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史, 有或曾有感染表现,
有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等, 脓肿相应部位
的胸壁常有局限性水肿,压痛及右上腹肌紧张等改变。B 超
检查在未液化或浓稠时常与肝癌混淆, 在液化后则呈液性暗
区, 应与肝癌的中央坏死鉴别; DSA造影无肿瘤血管与染色;
必要时可在压痛点作细针穿刺;抗阿米巴试验治疗为较好的
鉴别诊断方法。④肝包虫: 肝脏进行性肿大, 质地坚硬和结
�932� � 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
节感、晚期肝脏大部分被破坏, 临床表现可极似肝癌, 但本病
一般病程较长, 常具有多年病史, 进展较缓慢, 叩诊有震颤即
�包虫囊震颤�是特征性表现, 往往有流行牧区居住及与狗、
羊接触史, 包虫皮内试验( Casoni试验) 为特异性试验, 阳性
率达 90% ~ 95% , B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊
的强回声, CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重
的过敏反应, 不宜行穿刺活检。
2�6� 病理学诊断 � 病理组织学和(或)细胞学检查是诊断肝
癌的金标准依据, 但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与
临床证据相结合, 全面了解患者的 HBV/ HCV 感染情况、血
清 AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学
特征等情况。目前,基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等
现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用, 将具有
更高的特异性和准确性, 并可能有助于预测肿瘤对治疗反
应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时, 应明确以下三
种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌:
2�6�1 � 肝细胞癌( HCC) � 占原发性肝癌的 90% 以上, 是最
常见的一种病理类型。( 1)大体分型:可分为结节型、巨块型
和弥漫型; 也可以参考中国肝癌病理研究协作组 1977 年制
定的 �五大型六亚型�分类。对瘤体直径 < 1cm 称为微小癌,
1 ~ 3cm 称为小肝癌, 3 ~ 5cm 称为中肝癌, 5 ~ 10cm 称为大肝
癌, > 10cm 称为巨块型肝癌, 而全肝散在分布小癌灶( 类似
肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前, 我国的小肝癌标准
是: 单个癌结节最大直径 � 3cm; 多个癌结节数目不超过 2
个, 其最大直径总和 � 3cm。小肝癌除了体积小,多以单结节
性、膨胀性生长为主, 与周围肝组织的分界清楚或有包膜形
成, 具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及
预后较好等特点。( 2)组织学特点:以梁索状排列为主, 癌细
胞呈多边形, 细胞质嗜酸性, 细胞核圆形, 梁索之间衬覆血
窦, 也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型, 若出现假
腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌, 需要注意鉴别。
癌细胞的分化程度, 可以采用经典的 Edmondson�Steiner 肝癌
四级分级法, 或分为好、中、差三级。( 3)代表性免疫组化标
志物: 肝细胞抗原 ( Hep Par1) 示细胞质阳性, 多克隆性癌胚
抗原( pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性, CD34 示肝窦微血管弥
漫性分布, 磷脂酰肌醇蛋白�3 ( GPC�3) 通常在 HCC 癌细胞
的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应
由经验丰富的病理学家实施和评估; 可以进行 GPC�3, 热休
克蛋白 70 ( HSP) 和谷氨酰胺合成酶( GS) 染色, 如 3 项中有
2 项阳性可以诊断为 HCC。
2�6�2 � 肝内胆管细胞癌( ICC) � 较少见,起源于胆管二级分
支以远肝内胆管上皮细胞, 一般仅占原发性肝癌的 � 5%。
( 1)大体分型: 可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管
内生长型。( 2)组织学特点: 以腺癌结构为主, 癌细胞排列成
类似胆管的腺腔状, 但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈
立方形或低柱状, 细胞质淡染, 胞浆透明, 纤维间质丰富, 即
癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和
组织学上的特殊类型, 若出现梁索状排列可类似肝细胞癌,
需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差 3 级。( 3)
代表性的标志物:免疫组化检查细胞角蛋白 19( CK19) 和粘
糖蛋白�1( MUC�1) , 可显示细胞质阳性。
2�6�3 � 混合型肝癌 � 即 HCC �ICC 混合型肝癌,比较少见,在
一个肝肿瘤结节内,同时存在 HCC 和 ICC 两种成分, 二者混
杂分布, 界限不清,分别表达各自的免疫组化标志物。
2�6�4 � 其他类型 � 原发性肝癌中还有些少见类型肝癌, 如
透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌 ( fibrolamellar
carcinoma of liver, FLC)等。其中, FLC 为 HCC 的一种特殊和
少见的组织学亚型,其特点是多见于 35 岁以下的年轻患者,
通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较 HCC
低, 且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预
后较好。肿瘤大多位于肝左叶, 常为单个, 境界清晰, 边缘呈
扇形质地硬, 剖面见纤维间隔横贯瘤体 ;镜下可见: 瘤细胞呈
巢团状, 部分呈相互吻合的瘤细胞索, 周围有致密的纤维组
织呈板层样包绕, 瘤细胞较大, 呈立方形或多角形, 胞浆丰
富, 呈强嗜酸性,核仁明显,瘤组织内血窦丰富。
2�6�5 � 病理报告的主要内容 � 肝癌的病理报告强调规范化
和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分
型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手
术切缘、癌旁肝组织 (慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬
化的类型) 、免疫组化以及分子病理学指标等。此外, 还可附
有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的
分子标志物的检测结果,提供临床参考( 见附件1) 。
3 � 肝癌的分类和分期
3�1� 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类( WHO 2005)
上皮性肿瘤 ICD�O编码
� 良性
� � 肝细胞腺瘤 8170 /0
� � 局灶性结节状增生
� � 肝内胆管腺瘤 8160 /0
� � 肝内胆管囊腺瘤 8161 /0
� � 胆道乳头状瘤病 8264 /0
� 恶性
� � 肝细胞性肝癌(肝细胞癌) 8170 /3
� � 肝内胆管细胞癌(周围性胆管癌) 8160 /3
� 胆管囊腺癌 8161 /3
� � 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180 /3
� � 肝母细胞瘤 8970 /3
� � 未分化癌 8020 /3
非上皮性肿瘤
� 良性
�933�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
� � 血管平滑肌脂肪瘤 8860 /0
� � 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170 /3
� � 血管瘤 9120 /0
� � 婴儿型血管内皮瘤 9130 /0
� 恶性
� � 上皮样血管内皮瘤 9133 /1
� � 血管肉瘤 9120 /3
� � 胚胎性肉瘤( 未分化肉瘤) 8991 /3
� � 横纹肌肉瘤 8900 /3
� � 其他
� 杂类肿瘤
� � 孤立性纤维性肿瘤 8815 /0
� � 畸胎瘤 9080 /1
� � 卵黄囊瘤( 内胚窦瘤) 9071 /3
� � 癌肉瘤 8980 /3
� � Kaposi肉瘤 9140 /3
� � 横纹肌样瘤 8963 /3
� � 其他
� 造血和淋巴样肿瘤
� � 继发性肿瘤
� � 上皮异常改变
� � 肝细胞不典型增生(肝细胞改变)
� � 大细胞型( 大细胞改变)
� � 小细胞型( 小细胞改变)
� � 不典型增生结节 (腺瘤样增生)
� � 低级别
� � 高级别( 非典型腺瘤样增生)
� � 胆管异常
� � 增生( 胆管上皮和胆管周围腺体)
� � 不典型增生( 胆管上皮和胆管周围腺体)
� � 上皮内癌( 原位癌)
� � 杂类病变
� � 间叶错构瘤
� � 结节性改变( 结节性再生性增生)
� � 炎性假瘤
3�2� 肝癌的分期
3�2�1 � TNM 分期( UICC /AJCC 2010) � TNM 分期主要根据
肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而
分为Ⅰ ~Ⅳ期, 由低到高反映了肿瘤的严重程度; 其优点是
对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范,然而 TNM分
期在国际上被认可程度却较低 ,原因在于: ( 1) 多数肝癌患者
合并有严重的肝硬化, 该分期没有对肝功能进行描述, 而治
疗 HCC 时非常强调肝功能代偿, 肝功能显著地影响治疗方
法的选择和预后的判断; ( 2)对于 HCC 的治疗和预后至关重
要的血管侵犯, 在治疗前 ( 特别是手术前) 一般难以准确判
断; ( 3)各版 TNM分期的变化较大, 难以比较和评价。
UICC /AJCC( 2010) TNM 分期
T�原发病灶
� T x :原发肿瘤不能测定
T0 :无原发肿瘤的证据
T
1
:孤立肿瘤没有血管受侵
T2 :孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径 � 5cm
T3a : 多发肿瘤直径 > 5cm
T
3b
:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支
T4 :肿瘤直接侵及周围组织,或致胆囊或脏器穿孔
N�区域淋巴结
� N
x
:区域内淋巴结不能测定
N0 :无淋巴结转移
N1 :区域淋巴结转移
M�远处转移
� M x :远处转移不能测定
M0 : 无远处转移
M1 : 有远处转移
分期
� Ⅰ期: T1 N0 M0
Ⅱ期: T2 N0 M0
ⅢA 期: T3aN0 M0
ⅢB 期: T3b N0 M0
ⅢC 期: T4N0 M0
ⅣA 期: 任何 T, N
1
M
0
ⅣB 期: 任何 T,任何 N, M1
3�2�2 � 巴塞罗那临床肝癌分期 ( BCLC 2010) � BCLC 分期
与治疗策略, 比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,与
治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持,
目前已在全球范围被广泛采用, 但是亚洲( 不包括日本和印
尼) 与西方国家的 HCC 具有高度异质性,在病因学、分期、生
物学恶性行为、诊治(治疗观念和临床实践指南)以及预后等
方面都存在显著差异, 同时我国有许多外科医师认为 BCLC
分期与治疗策略对于手术指征控制过严, 不太适合中国的国
情和临床实际 ,仅作为重要参考。见表 1。
3�3 � 一般健康状态 ( PS) 评分 � 评价患者的体力活动状态
( performance status, PS) ,即从患者的体力来了解其一般健康
状况和对治疗耐受能力。HCC 通常也采用美国东部肿瘤协
作组( ECOG) 评分系统,具体如下:
0 分 : 活动能力完全正常, 与起病前活动能力无任何
差异。
1 分:能自由走动及从事轻体力活动, 包括一般家务或
办公室工作, 但不能从事较重的体力活动。
�934� � 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第 16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
表1 � HCC 的 BCLC 分期( 2010)
期别 PS评分
肿瘤状态
肿瘤数目 肿瘤大小 肝功能状态
0期:极早期 0 单个 <2cm 无门静脉高压
A期:早期 0 单个
3 个以内
任何
<3cm
Child�Pugh A或 B
Child�Pugh A或 B
B 期:中期 0 多结节肿瘤 任何 Child�Pugh A或 B
C 期:进展期 1 ~ 2 门静脉侵
犯或 N1、M1
任何 Child �Pugh A 或 B
D 期:终末期 3 ~ 4 任何 任何 Child�Pugh C
� � 2 分: 能自由走动及生活自理, 但已丧失工作能力, 日间
不少于一半日间时间可以起床活动。
3 分:生活仅能部分自理, 日间一半以上时间卧床或坐
轮椅。
4 分: 卧床不起,生活不能自理。
5 分: 死亡。
3�4� 肝脏储备功能评估 � 通常采用 Child �Pugh 分级( 表 2)
和吲哚氰绿( ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏
体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反
映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和
代谢能力, 客观评估患者肝脏对手术的承受能力, 有助于指
导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径 > 3cm 的肝癌, 可以
采用 CT和 /或 MRI扫描, 计算预期切除后剩余肝脏的体积。
标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效
且简便的方法, 对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避
免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有
研究表明, 采用 CT 扫描测定国人的标准残肝体积( standard
remnant liver volume, SRLV ) < 416ml /m2 者, 肝癌切除术后
中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。ICG 清除试验主要
是反映肝细胞摄取能力( 有功能的肝细胞量)及肝血流量,重
复性较好。一次静脉注射 0�5mg /kg 体重, 测定 15 分钟时
ICG在血中的潴留率( ICG�R15) ,正常值 < 12% ,或通过清除
曲线可测定肝血流量。
表2 � 肝功能 Child �Pugh 分级
项目 Child �Pugh评分
1 2 3
总胆红素( �mol/ L) < 34 34 ~ 51 > 51
血清白蛋白( g /L) > 35 28 ~ 35 < 28
凝血酶原时间延长( s) 1 ~ 3 4 ~ 6 > 6
腹水量 无 轻度 中等
肝性脑病( 级) 无 1 ~ 2 3 ~ 4
� 注:按积分法, 5 ~6 分为 A级, 7 ~9分为 B级, 10 ~15分为 C级
4 � 外科治疗
肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。
4�1� 肝切除术
4�1�1 � 肝切除术的基本原则 � ( 1) 彻底性, 最大限度地完
整切除肿瘤, 使切缘无残留肿瘤; ( 2) 安全性, 最大限度地保
留正常肝组织, 降低手术死亡率及手术并发症。术前的选择
和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期
肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储备进行全面
评价, 通常采用 Child�Pugh 分级和 ICG清除试验等综合评价
肝实质功能, 采用 CT和 /或 MRI 去计算余肝的体积。
中晚期 HCC 多为直径 > 10cm 的单发肿瘤、多发肿瘤、伴
门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情
况好, 且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术, 故无论采用
何种分期, 只有小部分中晚期 HCC 适于手术。肝功能
( Child �Pugh) 评分和吲哚氰绿 15 分钟潴留率 ( ICG15 ) 是常
用的肝储备功能评估方法。BCLC 学组还提倡使用肝静脉压
力梯度( HVPG)评估门静脉高压程度。对于中晚期 HCC,一
般 Child �Pugh 为 A级、HVPG < 12mmHg且 ICG15 < 20%代表
肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上,
再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积,余肝体积须
占标准肝体积的 40%以上, 才可保证手术安全。可手术切除
的中晚期 HCC 患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息
治疗者。
4�1�2 � 肝切除术方法分类 � 肝切除术包括根治性切除和姑
息性切除。一般认为, 根据手术完善程度, 可将肝癌根治切
除标准分为 3 级。其中, Ⅰ级标准:完整切除肉眼所见肿瘤,
切缘无残癌。Ⅱ级标准: 在Ⅰ级标准基础上增加 4 项条件:
( 1)肿瘤数目 � 2 个; ( 2) 无门脉主干及一级分支、总肝管及
一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓; ( 3) 无肝门淋巴结转
移; ( 4) 无肝外转移。Ⅲ级标准:在Ⅱ级标准基础上, 增加术
后随访结果的阴性条件, 即术前血清 AFP 增高者, 术后 2
个月内 AFP 应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。
4�1�3 � 肝切除术的适应证 � ( 1)患者的基本条件主要是:全
身状况可以耐受手术, 肝脏病灶可以切除, 预留肝脏功能可
以充分代偿。具体包括:一般情况良好 ,无明显心、肺、肾等
重要脏器器质性病变; 肝功能正常, 或仅有轻度损害 ( Child�
Pugh A级) ,或肝功能分级属 B 级, 经短期护肝治疗后恢复
到 A 级;肝储备功能( 如 ICGR15) 基本在正常范围以内;无不
可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为 ICG15 < 14% , 可作为
安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。( 2)
根治性肝切除的局部病变,必须满足下列条件: ①单发肝癌,
表面较光滑, 周围界限较清楚或有假包膜形成, 受肿瘤破坏
的肝组织 < 30% ; 或受肿瘤破坏的肝组织 > 30% , 但是无瘤
侧肝脏明显代偿性增大, 达到标准肝体积的 50% 以上; ②多
发性肿瘤, 结节 < 3 个,且局限在肝脏的一段或一叶内。对于
多发性肝癌, 相关研究均显示, 在满足手术条件下, 肿瘤数目
< 3 个的多发性肝癌患者可从手术显著获益;若肿瘤数目 >
3 个, 即使已手术切除, 其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞
等非手术治疗。( 3) 腹腔镜肝切除术:目前腹腔镜肝癌切除
�935�� 临床肿瘤学杂志 2011 年 10 月第16 卷第 10 期 � Chinese Clinical Oncology, Oct. 2011, Vol. 16, No. 10 �
术开展日趋增多, 其主要适应证为孤立性癌灶、< 5cm 和位
于 2 ~ 6 肝段, 具有创伤小、失血量低和手术死亡率低的优
点。故有学者认为对于位置较好的肝癌, 尤其是早期肝癌
者, 腹腔镜肝切除术表现较好, 但是仍然需要与传统的开腹
手术进行前瞻性的比较研究。( 4 ) 姑息性肝切除的局部病
变, 必须符合下列条件:①3 ~ 5 个多发性肿瘤 ,超越半肝范围
者, 行多处局限性切除; ②肿瘤局限于相邻的 2 ~ 3 个肝段或
半肝内, 无瘤肝组织明显代偿性增大, 达到标准肝体积的
50%以上; ③肝中央区( 中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 肝癌, 无瘤肝组
织明显代偿性增大, 达到标准肝体积的 50%以上; ④肝门部
有淋巴结转移者, 切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治
疗; ⑤周围脏器受侵犯者一并切除。( 5) 姑息性肝切除还涉
及以下几种情况: 肝癌合并门静脉癌栓( PVTT) 和 /或腔静脉
癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性
肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(表 3 )。
肝癌伴门静脉癌栓是中晚期 HCC 的常见表现, 在这部分患
者中, 若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可取净, 可考虑手
术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合介入栓塞及门静脉
化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见, 致使患者黄疸
明显。需注意鉴别黄疸性质, 对于癌栓形成的梗阻性黄疸,
如能手术切除肿瘤并取净癌栓, 可很快解除黄疸, 故黄疸不
是手术的绝对禁忌证。此外, 对于不适宜姑息性切除的肝
癌, 应考虑姑息性非切除外科治疗, 如术中肝动脉结扎和 /或
肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得
关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现,
致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底, 那么术
后采用 TACE是理想的选择, 除了治疗的意义外, 还有检查
残留癌灶的意义。如有残留癌灶,应及时采取补救
。此
外, 术后病例应作肝炎病毒载量( HBV DNA或 HCV RNA)检
查, 如有指征, 应积极进行抗病毒治疗 , 以减少肝癌再发的
可能。
4�1�4 � 改进手术技术 � 原则上肝脏储备功能足够, 没有肝
外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的单发肿瘤应考虑肝切除
术; 技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤, 也应考虑肝切除
术。但是中晚期肝癌, 尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且
根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有:
术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;
经门静脉栓塞主瘤所在肝叶, 使余肝代偿性增大后再切除,
临床报告其毒副反应不多 ,较为安全有效。对于巨大肿瘤,
可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法, 直接离断肝实质
及肝内管道, 最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿
瘤, 可采用手术切除结合术中消融 ( 如术中射频等) 方式治
疗, 切除肝脏边缘肿瘤, 射频处理深部肿瘤。对于门静脉或
肝静脉癌栓者, 行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流,
防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者, 可行全肝血流阻断, 尽
可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者, 在去除癌栓的
同时, 若肿瘤已部分侵犯胆管壁, 则应同时切除受累胆管并
重建胆道, 以降低局部复发率。
4�1�5 � 防止术后转移复发 � 中晚期肝癌手术切除后复发转
移率很高, 这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生
有关。一旦复发, 往往难有再切除机会, 可以采取局部非手
术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展, 延长患者生存期。对于
高危复发者, 临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定
的效果, 能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机
研究提示, �干扰素可预防复发, 但是其对远期复发率及不
同类型肝炎患者的影响仍有争议,目前还不是公认的预防复
发的标准治疗方法。
4�1�6 � 手术禁忌证 � ( 1)心肺功能差或合并其他重要器官
系统严重疾病 ,不能