《中国脑血管病防治指南》解读——短暂性脑缺血发作的诊断和治疗

中国脑血管病防治指南 解读 关i 键_词 脑 发作l 角穗|性 ， 、 藏_ j 防治指南 解读j譬 l^ 露 蠢蕊尊 々 j 、 中目 }类粤：R74l ll鬈 ll_ - - 文献标识码_． A 叠 文 章i编 号 薹i672_7l85( oo8) 强嚣童 ’_誊 l02蓑o0 融02 ≥i j 短暂性脑缺血发作的诊断和治疗 姜 文大 (辽宁省锦州市中心医院神经内科，1 21 000) 近年来，随着人口老龄化，脑 血管病的发病呈上升趋势，其高发 病率、高死亡率和高致残率不仅严 重危害患者的健康和生活质量，同 时也给国家、患者及其家庭带来沉 重的医疗、经济和社会负担。《中国 脑血管病防治指南》(以下简称指 南)在总结我国近年完成的多项人 群预防措施研究和临床试验的基础 上，借鉴国外相关疾病诊治指南的 内容，从加强预防的角度出发，强 调脑血管病的一级预防和二级预 防，并涵盖了卒中单元、急诊诊断 处理，急性期内外科治疗、并发症 防治和早期康复等内容，对指导预 防和临床医疗工作价值颇大。 指南对常见脑血管病的诊断和 治疗做了系统阐述，其中短暂性脑 缺血发作是引起脑血管病的重要危 险因素之一。短暂性脑缺血发作是 由颅内血管病变引起的一过性或短 暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍， 临床症状一般持续10～15min，多 在 l h内，不超过24 h。不遗留神 经功能缺损症状和体征，CT或磁 共振检查未见责任病灶。 短暂l生脑缺血发作是由动脉粥 样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血 液成分异常和血流动力学变化等多 因素导致的临床综合征。短暂性脑 缺血发作的发病机制主要有：①微 栓子学说；②在颅内动脉有严重狭 窄的情况下，血压的波动可使原来 靠侧枝循环维持的脑区发生一过性 缺血；③血液黏度增高等血液成分 改变，如纤维蛋白原含量增高，也 与短暂性脑缺血发作的发病有关； ④无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭 塞所致的椎动脉～锁骨下动脉盗血， 也可引发短暂性脑缺血发作。在评 价短暂性胁缺血发作患者时，应尽 快确定病因，以判定预后和决定治 疗。 1 诊断 1．1 临床特点 本病好发于老年 人，男性多于女性。临床特征：① 发病突然；②局灶性脑或视网膜功 能障碍的症状；③持续时间短，不 超过24 h；④恢复完全，不遗留神 经功能缺损体征；⑤多有反复发作 的病史。 症状多种多样，取决于受累血 管的分布。①颈动脉系统的短暂性 脑缺血发作：多表现为单眼(同侧) 或大脑半球。视觉症状表现为一过 性黑嗓、雾视、视野中有黑点或有 时眼前有阴影摇晃以及光线减少。 大脑半球症状多为一侧面部或肢体 的无力或麻木 ，可以出现语言困难 (失语)和认知及行为功能的改变。 ②椎一基底动脉系统的短暂性脑缺 血发作：通常表现为眩晕、头痛、构 音障碍、跌倒发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性运动 或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧 失。注意临床孤立的眩晕、头晕或 恶心很少由短暂性脑缺血发作引 起。椎一基底动脉缺血的患者可能 有短暂的眩晕发作，但需同时伴有 其他神经系统症状或体征，较少出 现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记 忆缺失或癫痫等症状。 1．2 辅助检查 辅助检查的目的 在于确定或排除可能需要特殊治疗 的短暂性脑缺血发作的病因，并寻 找可改善的危险因素以及判断预 后。临床上没有关于短暂性脑缺血 发作的常规、标准化评估顺序和固 定的辅助诊断检查项目，需因人而 异。如有高血压病史的老年男性患 者 有多次的单眼黑嗉发作，应尽 快检查颈动脉；若是年轻女性患 者，有自发性流产史、静脉血栓史， 疑为多灶性的短暂性脑缺血发作， 应该检查抗磷脂抗体等。 1．2，1 头颅cT和磁共振 头颅 CT有助于排除与本病有类似表现 的颅内病变；头颅磁共振的阳性率 更高，但是临床并不主张常规应用 磁共振进行筛查。 1．2．2 超声检查 ①颈动脉超声 检查：应作为本病的基本检查手 段，常可显示动脉硬化斑块。但对 轻、中度动脉狭窄的临床价值较 低，也无法辨别严重的狭窄和完全 颈动脉闭塞。②经颅多普勒超声： 是发现颅内大血管狭窄的有利手 段。能发现严重的颅内血管狭窄、 判断侧枝循环情况、进行栓子监 测、在血管造影前评估脑血液循环 中国实用乡村医生杂志 2DD8年第2期 (第f 5卷)麓 维普资讯 http://www.cqvip.com ／ 7 BIAO ZHUN ·FANG AN ·ZHl NAN ， 的状况。③经食道超声心动图：可 发现房间隔的异常、心房附壁血 栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动 脉粥样硬化等多种心源性栓子来 源。 1．2 3 脑血管造影 ①选择性动 脉导管造影 ：是评估颅内外动脉血 管病变最准确的手段(金标准)。但 脑血管造影价格较昂贵，且有一定 的风险，其严重并发症的发生率为 0．5％～1．0％。②cT血管成像和磁 共振成像：是无创性血管成像新技 术，但是不如选择性动脉导管造影 提供的血管情况详尽，且可导致动 脉狭窄程度的判断过度。 1．2．4 其他检查 对于50岁以下 的人群或未发现明确原因的短暂性 脑缺血发作患者，或少见部位出现 静脉血栓、有家族性血栓史的短暂 性脑缺血发作患者，应做血栓前状 态的特殊检查。如发现血红蛋白、 血细胞比容、血小板记数、凝血酶 原时间或部分凝血酶原时间等常规 检查异常，需进一步检查其他的凝 血指标。 2 治疗 短暂性脑缺血发作是卒中的高 危因素，须对其积极进行治疗，整 个治疗应尽可能个体化。 2．1 控制危险因素 通过健康教 育帮助个体或人群掌握防病保健知 识，树立健康观念，自愿采用有益 于健康的行为和生活方式，从而预 防疾病、提高生活质量。有患病高 危因素的人应了解自己的血压、定 期体检、改变不健康的生活方式， 同时克服不良习惯。 2．2 药物治疗 2．2．I 抗血小板聚集药物 已汪 实对有卒中危险因素的患者行抗血 小板药物治疗能有效预防中风。对 短暂性脑缺血发作患者，尤其是反 复发作者，应首先考虑选用抗血小 板药物。①阿司匹林：环氧化酶抑 制剂。150 mg／d的治疗剂量能有 效减少卒中再发。②双嘧达莫：环 核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，共缓释 剂联合应用小剂量阿司匹林可加强 其药理作用。③噻氯匹定：抗血小 板作用与阿司匹林或双嘧达莫不 同，不影响环氧化酶，而抑制二磷 酸腺苷诱导的血小板聚集。治疗 时，可出现中性粒细胞减少等重要 并发症，应引起注意。④氯吡格雷 ： 与噻氯匹定的药理作用相同，但不 良反应少，常用剂量为 75 mg／d。 ⑤其他：目前已有一些静脉注射的 抗血小板药物，如奥扎格雷等 ，也 可考虑选用。 建议：①首选阿司匹林治疗， 推荐剂量为50～150 mg／d。②也 可使用小剂量阿司匹林(25 mg)加 双嘧达莫缓释剂 (200 mg)的复合 制剂 (片剂或胶囊)，2次／d。③有条 件者、高危人群或对阿司匹林不能耐 受者，可选用氯吡格雷，75 rng／d。 ④如果使用I零氯匹定，征治疗过程 中应注意检测血常规。⑤频繁发作 时，可选刚静脉滴注的抗血小板聚 集药物。 2．2．2 抗凝药物 抗凝治疗短暂 性脑缺血发作已经有几十年的历 史，虽然目前尚无有力的临床试验 汪据来支持抗凝治疗作为短暂性脑 缺血发作的常规治疗，但临床上对 房颤、频繁发作的短暂性脑缺血发 作或椎一基底动脉型短暂性脑缺血 发作患者，可考虑选用抗凝治疗。 建议：①抗凝治疗不作为常规 治疗。②对于伴发房颤和冠心病的 短暂性脑缺血发作患者，推荐使用 抗凝治疗 (感染性心内膜炎除外)。 ③短暂性脑缺血发作患者经抗血小 板治疗，症状仍频繁发作，可考虑 选用抗凝治疗。 2．2．3 降纤药物 短暂性脑缺血 发作患者有时存在血液成分的改 变，如纤维蛋白原含量明显增高， 或频繁发作者，可考虑选用巴曲酶 或降纤酶治疗。 2．3 短暂性脑缺血发作的外科治 疗 反复发作性 (在4个月以内) 的大脑半球或视网膜短暂性脑缺血 发作 ，可行颈动脉 内膜切除术治 疗。 临床执业助理医师资格考试测试题答案 元 元 斛 斛 E ● E 4 E 4 B D A C E 出 c 维普资讯 http://www.cqvip.com