2011年欧洲心脏病学会非ST段抬高急性冠状动脉综合征治疗指南要点

doi: 1013969 / j1 issn1100428812120111051021 作者单位 : 100037中国医学科学院 阜外心血管病医院 冠心病 诊治中心 通信作者 :颜红兵 , yan591204@yahoo. com. cn ·新指南要点· 2011年欧洲心脏病学会非 ST段抬高急性 冠状动脉综合征治疗指南要点 华倚虹 　颜红兵 　　2011年 8月 27日 ,欧洲心脏病学会 ( ESC)在全 面复习截至 2011年 5月发表的所有相关文献的基 础上 ,编写并发表了非 ST段抬高急性冠状动脉综合 征 (NSTE2ACS)治疗指南 ,替代 2000 年指南以及 2002年和 2007年的指南修订版。新版指南共有 11 个要点。 11应动态观察高敏肌钙蛋白 :高敏或超敏肌钙 蛋白测定的低限阈值比常规测定方法低 10～100 倍 ,就诊时单次测定的阴性预测值 > 95% , 3 h内第 二次测定对诊断心肌梗死的敏感性接近 100%。由 于分析敏感性的提高 ,很多稳定型心绞痛和健康个 体血中也可检测到 ,其机制还未完全阐明 ,但是任何 可以测得的肌钙蛋白都提示预后不良。为保证心肌 梗死诊断的特异性 ,需区分急性和慢性肌钙蛋白升 高 ,也就是与基线状态相比较 ,肌钙蛋白变化幅度超 过了自然生理变异的程度 ,才提示心肌梗死。 21血糖和血常规也是判断预后的指标 :即使是 非糖尿病患者 ,入院时高血糖也是死亡和心力衰竭 的重要预测因素。近期研究提示 ,入院后早期空腹 血糖较入院时随机血糖对死亡率的预测价值更高。 空腹血糖波动和持续空腹血糖异常都是判断预后的 重要因素。此外 ,血常规参数也可以预测患者预后 不良 ,其中贫血、白细胞总数升高和血小板减少都是 提示预后差的因素。 31临床决策还应包括出血危险评分 :出血与 NSTE2ACS患者预后不良有关 ,应尽一切可能减少 出血风险。CRUSADE出血风险评分系统预测出血 的准确性较高。虽然年龄没有被直接纳入预测因 素 ,但是在肌酐清除率计算中包括了这一因素。另 一个出血评分来自 ACU ITY和 HOR IZONS试验人 群 ,可以识别非冠状动脉旁路移植术 ( CABG)相关 出血风险增加的患者及其之后 1年的死亡率 ,但是 还没有在独立人群中验证该评分系统。 41早期常规应用 β阻滞剂缺乏循证学证据 : CRUSADE登记研究分析了 2001年至 2004年美国 509所医院 NSTE2ACS患者的治疗后 ,发现急性期 接受β阻滞剂治疗的患者院内死亡率下降 34% (319%比 619% , P < 01001)。但是 ,一项系统回顾 分析没有发现急性心肌梗死 (AM I)或可疑 AM I患 者病程早期使用β阻滞剂能够改善院内死亡率 ,因 此认为现有证据不支持在 ACS患者最初 8 h内给予 β阻滞剂。主要纳入非 ST 段抬高心肌梗死 (NSTEM I)患者的 COMM IT研究结果提示 ,美托洛 尔组心源性休克发生率显著高于对照组 ( 510%比 319% , P < 010001 )。一项敏感性分析将 COMM IT 研究从荟萃分析中排除后 ,结果倾向于使用β阻滞 剂 (相对风险 0186, 95%可信区间 0177～0196 )。 因此 ,新版指南认为 , NSTE2ACS病程早期使用β阻 滞剂能否改善患者预后仍然缺乏充足的循证医学证 据。 51 对 多 种 P2Y12 受 体 拮 抗 剂 的 建 议 : CURRENT2OASIA研究在 ACS患者比较了氯吡格雷 负荷 600 mg、150 mg 1次 / d共 7 d、然后维持量 75 mg 1次 /d与传统氯吡格雷 ,两组 30 d主要缺血事 件终 点 无 显 著 区 别 , 严 重 出 血 发 生 率 增 加 (CURRENT标准 , 215%比 210% , P = 0101; TIM I标 准 , 117%比 113% , P = 0103)。分析 PC I亚组发现 , 大剂量组主要缺血事件终点发生率显著降低 (319%比 415% , P = 01039) ,支架血栓发生率显著 降低 (危害比 0169, 95%可信区间 0156～0187, P = 01001) , CURRENT严重出血发生率升高 ( 116%比 111% , P = 01009) ,但是 TIM I严重出血发生率、致 死性出血、颅内出血或 CABG相关出血的危险并无 显著升高。 ·892· 中国介入心脏病学杂志 2011年 10月第 19卷第 5期　Chin J Intervent Cardiol, October 2011, Vol 19, No15 编码小肠上皮细胞 P糖蛋白的 ABCB1基因和 编码肝脏细胞色素 P450酶系 CYP2C19的基因的无 功能单核苷酸多态性影响氯吡格雷药物吸收和转 化 ,有研究证实与氯吡格雷药效减弱有关 ,并且增加 心血管事件风险 ,但是研究结果并不一致。质子泵 抑制剂 ( PP I) ,特别是奥美拉唑在体外试验中降低 氯吡格雷的血小板抑制作用 ,但目前没有确切的循 证医学证据提示氯吡格雷与 PP I联用会增加缺血事 件风险。 TR ITON2TIM I 38研究纳入 STEM I并拟行直接 PC I或中高危 NSTE2ACS完成冠脉造影后拟行 PC I 的患者 ,比较了普拉格雷 60 mg负荷后 10 mg 1次 / d与氯吡格雷 300mg负荷后 75 mg 1次 / d的有效性 和安全性。结果提示 ,普拉格雷组联合终点事件率 为 913% ,氯吡格雷组为 1112% (危害比 0182, 95% 可信区间 0173～0193, P = 01002) ,普拉格雷组支架 内血栓的发生率也明显低于氯吡格雷组 ( 111%比 214% , P < 01001)。但是 ,普拉格雷组非 CABG相 关的严重出血发生率显著增加。既往有脑血管事件 的患者不适合服用普拉格雷。此外 , 普拉格雷在 > 75岁和体重 < 60 kg的患者没有明显临床获益。 PLATO研究纳入中高危 NSTE2ACS 患者或 STEM I并拟行经皮冠脉介入治疗 ( PC I)的患者 ,比 较了氯吡格雷 300mg负荷后 75 mg 1次 /d维持与 替卡格雷 180 mg负荷后 90 mg 2次 / d维持的有效 性和安全性。结果提示 ,替卡格雷组主要联合终点 事件率显著低于氯吡格雷组 ( 918%比 1117% , P < 01001)。两组严重出血率没有显著差异。替卡格 雷组非 CABG相关的严重出血发生率显著升高 (415%比 318% ,危害比 1119, 95%可信区间 1102 ～1138, P = 0103)。此外 ,替卡格雷还可以降低非 CABG后的近期与远期死亡率。 61不建议上游常规应用糖蛋白 Ⅱb /Ⅲa受体抑 制剂 :早期荟萃分析显示 ,拟行 PC I的 ACS患者使 用糖蛋白 Ⅱb /Ⅲa受体抑制剂 ( GP I)后死亡和非致 死性心肌梗死发生率显著降低 (1017%比 1115% , P = 0102)。但是 ,进一步分析显示只有在 PC I中继续 使用 GP I的患者才可显著获益 ,保守治疗的患者无 获益。GP I会增加严重出血并发症 ,但颅内出血并 没有显著增加。然而 ,这些早期临床试验没有常规 使用氯吡格雷或其他新型 P2Y12拮抗剂。 ACU ITY研究比较了 PC I术中与早期使用 GP I, 结果术中使用组的严重非 CABG相关出血发生率较 低 (419%比 611% , P = 01009) ,两组缺血事件率无 显著差异 (719%比 711% , P = 0113)。30 d时两组 综合缺血和出血事件临床净获益相似 ( 1117%比 1117% , P = 0193)。 EARLY2ACS研究发现 ,在现有抗栓治疗的基础 上介入治疗前早期常规使用依替巴肽与介入术中临 时使用比较 ,并不能够使患者额外获益。 因此新版指南不建议上游使用 GP I,仅在高危 患者缺血发作频繁、或口服双重抗血小板药物暂时 不可行时可以考虑早期使用 GP I。造影前已经在使 用依替巴肽或替罗非班的患者 ,建议经皮冠状动脉 介入术中和术后仍继续使用原来的药物。 GP I引起血小板减少紫癜的发生率在 015% ～ 516% ,与在普通肝素相当 ,但是在阿昔单抗的发生 率更高。 TARGET研究提示 ,阿昔单抗降低 30 d死亡、 心肌梗死和紧急血管重建上优于替罗非班 ,但 6个 月时两组没有显著差异。进一步的研究和荟萃分析 提示 ,大剂量替罗非班 ( 25μg/kg静脉注射 , 0115 μg·kg- 1·m in - 1泵入 )与阿昔单抗疗效相当。没有 进行与依替巴肽的头对头比较研究。 TR ITON和 PLATO 研究都提示无论是否合用 GP I,普拉格雷和替卡格雷都可以使患者获益 ,联合 使用的相对出血发生率并不比与氯吡格雷联用时更 高。 因此 ,在 PC I术中容易发生心肌梗死并且出血 风险不高的 NSTE2ACS患者 ,可以在阿司匹林和 P2Y12受体拮抗剂基础上联合使用 GP I。 71磺达肝癸钠联合应用普通肝素预防导管血 栓 : OASIS25研究在 20078例 NSTE2ACS患者比较磺 达肝癸钠 215 mg皮下注射 1次 / d与依诺肝素 1 mg/kg皮下注射 1次 /12 h使用 8 d的有效性和安 全性。结果显示 ,两组 9 d时由死亡、心肌梗死或缺 血复发组成的主要有效性终点相当 (危害比 1101, 95%可信区间 0190～1113) ,符合非劣效标准。同 时 ,磺达肝癸钠组严重出血率显著低于依诺肝素组 (212%比 411% ; P < 01001)。由于严重出血显著减 少 ,磺达肝癸钠组 30 d、6个月时死亡率显著低于依 诺肝素组 , 6个月时联合终点也显著降低。此外 ,虽 然磺达肝癸钠组经皮冠状动脉介入治疗术中支架内 血栓发生率高于依诺肝素 ,但根据经验补充普通肝 素可以消除这种现象。 推测可能的原因是磺达肝癸钠每日 215 mg皮 ·992·中国介入心脏病学杂志 2011年 10月第 19卷第 5期　Chin J Intervent Cardiol, October 2011, Vol 19, No15 下注射与常规剂量依诺肝素相比较 ,抗 Xa活性低 约 50% ,抑制凝血酶产生的能力也低 2倍。提示在 NSTE2ACS急性期 ,在充分抗血小板治疗的基础上 , 低水平抗凝已经可以防止缺血事件的发生 ,并显著 降低出血发生率。 FUTURA /OASIS28研究对早期接受磺达肝癸钠 治疗的患者 PC I术中普通肝素的合适剂量进行了摸 索 ,结果 PC I术中给予标准剂量肝素 (85 IU /kg,合 并使用糖蛋白 Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂时减量至 60 IU / kg)与低剂量肝素组 (50 IU /kg)比较 ,出血发生率相 当 ,标准剂量肝素组二级终点死亡、心肌梗死或靶血 管重建率更低 ,导管内血栓更少。因此 ,建议早期使 用磺达肝癸钠治疗的患者 PC I术中使用标准剂量的 肝素抗凝。 81低分子肝素应用建议不变 : SYNERGY研究 在 10027例接受早期介入治疗的高危患者比较依诺 肝素与普通肝素的疗效和安全性 ,结果两组 30 d时 死亡和心肌梗死发生率相当 ( 1410%比 1415% ,比 数比 0196, 95%可信区间 0186～1106, P = 0140) ,但 是依诺肝素 TIM I严重出血发生率更高 ( 911%比 716% , P = 01008) ,两组 GUSTO严重出血发生率无 显著差异 (217%比 212% ; P = 0108)。 尽管低分子肝素的抗凝效果不易监测 ,但是低 分子肝素特别是依诺肝素仍是 PC I时的主要抗凝药 物。静脉注射依诺肝素的药效学和药代动力学都与 皮下注射依诺肝素不同 ,静脉注射可以立即发挥抗 凝作用 ,并持续 2 h。择期经皮冠状动脉介入治疗时 依诺肝素的剂量是 1 mg/kg静脉注射。NSTE2ACS 患者 PC I前 8 h内已经使用皮下注射依诺肝素时 , PC I术中不再追加。如果超过 8 h,则应追加 013 mg/kg静脉注射。仍然反对 PC I时交叉使用其他抗 凝药物。 91强化抗栓治疗更应当预防出血 :有 6% ～8% 的 NSTE2ACS患者有长期口服抗凝药物的指征 ,双 联 (阿司匹林或氯吡格雷加华法林 )或三联治疗 (双 联抗血小板 +华法林 )使严重出血发生率增加 3～4 倍。 在接受华法林治疗并行经皮冠状动脉介入治疗 的患者 ,药物洗脱支架仅用于长病变、小血管和糖尿 病患者。在接受二联或三联治疗的患者 ,建议采用 桡动脉途径。同时在经皮冠状动脉介入治疗时不中 断华法林治疗 ,避免中断期间桥接治疗带来的出血 或血栓并发症。 二联或三联治疗时建议 INR 210 ～215。约 50%的自发出血发生在胃肠道 ,因此建议二联或三 联治疗时使用 PP I。 101应个体化多学科处理多支病变 :在多支病 变患者仅处理罪犯血管还是严重狭窄都同时处理 , 还不清楚。数据库资料显示 ,介入治疗处理多支病 变较处理单支病变的操作成功率低 ,但两组院内死 亡率相似 ,没有远期效果。新版指南建议在介 入治疗处理罪犯血管后 ,对于 SYNTAX评分高的患 者 ,应多学科讨论。对患者的合并症、病例特征和剩 余病变的功能进行综合评估 ,决定剩余病变的血管 重建治疗策略。 111低体重患者尤其要调整药物剂量 :低体重 患者的死亡和心肌梗死风险增加 ,出血风险也常常 由于抗栓药物剂量不当而增加。低体重患者特别是 老年低体重患者 ,血清肌酐正常 ,常常掩盖潜在的肾 功能不全 ,结果增加药物毒性和副作用。因此建议 计算低体重患者的肌酐清除率 ,并据此调整药物剂 量。 尽管肥胖与冠心病事件风险增加有关 ,但是肥 胖患者住院期间和 1年的预后较好 ,出血风险也较 低。 (收稿日期 : 2011209205) ·读者·作者·编者· 本刊“书讯”栏目欢迎投稿 　　本刊辟有“书讯 ”栏目 ,刊出介入心脏病学及其他相关 学科新书出版信息 ,欢迎作者和出版单位投稿。 “书讯 ”栏目的稿件应包括书名、作者、出版单位、 读者对象、内容简介、开本、字数、出版时间、定价、邮购方式 等项 ,要求内容准确 ,文字简明 ,字数以 300～400字为宜。 本刊编辑部 ·003· 中国介入心脏病学杂志 2011年 10月第 19卷第 5期　Chin J Intervent Cardiol, October 2011, Vol 19, No15