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2010年台湾心脏病学会高血压管理指南

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2010年台湾心脏病学会高血压管理指南 附件 ·指 南· 2010 年台湾心脏病学会高血压管理指南 Chern2En Chiang , Tzung2Dau Wang , Yi2Heng Li , Tsung2Hsien Lin , Kuo2Liong Chien , Hung2I Yeh , Kou2Gi Shyu , Wei2Chuen Tsai , Ting2Hsing Chao , J uey2Jen Hwang , Fu2Tien Chiang , Jyh2Hong Chen. J ournal of the Formosan Medical A s...
2010年台湾心脏病学会高血压管理指南
附件 ·指 南· 2010 年台湾心脏病学会高血压管理指南 Chern2En Chiang , Tzung2Dau Wang , Yi2Heng Li , Tsung2Hsien Lin , Kuo2Liong Chien , Hung2I Yeh , Kou2Gi Shyu , Wei2Chuen Tsai , Ting2Hsing Chao , J uey2Jen Hwang , Fu2Tien Chiang , Jyh2Hong Chen. J ournal of the Formosan Medical A ssociation ,2010 ,109 (10) :7402773.   高血压是心血管疾病和心血管死亡的重要危险因 素。从 2003 年美国高血压预防、检测、评价和治疗全 国联合委员会第 7 次 ( t he sevent h report of the joint national committee on prevention , detection , e2 valuation , and t reatment of high blood p ressure , J NC 7)和 2007 年欧洲高血压协会/ 欧洲心脏病学会 高血压防治指南发布以来 ,又有许多新的高血压流行 病学研究和随机对照试验结果公布。台湾心脏病学会 高血压专业委员会认为应当更新高血压指南了。该指 南用于指导高血压的防治 ,同时高血压专业委员会继 续承认经治医生的判断是最终的决定因素。 1  分  层 现有的对观察性研究进行的最大荟萃分析表明 , 心血管疾病发病率和死亡率与收缩压和舒张压持续相 关。从 115/ 75 mm Hg 开始 ,收缩压每增加20 mm Hg , 舒张压每增加 10 mm Hg ,脑卒中死亡率增至两倍 ,冠 状动脉性心脏病 (冠心病)和其他血管原因引起的死亡 也成倍增加。然而 ,为了指导治疗 ,需要对高血压进行 分层。高血压的定义和分层的制定主要基于诊室血 压 ,见表 1。对于 Framingham 危险评分属于高危 (10 年危险 ≥20 %) 的患者 ,如伴有糖尿病、慢性肾脏 病、脑卒中、确诊冠心病和冠心病等危症 (颈动脉疾病、 外周动脉疾病和腹主动脉瘤)的患者 ,推荐目标血压为 < 130/ 80 mm Hg。 表 1  基于诊室血压的高血压定义和分层 3   分级 收缩压 (mm Hg) 舒张压 (mm Hg) 血压正常 < 120 和 < 80 高血压前期 120~139 或 80~89 1 级高血压 140~159 或 90~99 2 级高血压 ≥160 或 ≥100 3 级高血压 ≥180 或 ≥110   注 : 3 冠心病、冠心病等危症 (颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉 瘤) 、脑卒中、糖尿病和慢性肾脏病患者的高血压诊断标准为收缩压 ≥130 mm Hg 或舒张压≥80 mm Hg。 2  流行病学 高血压是动脉粥样硬化相关疾病发病和死亡的重 要危险因素之一。根据前瞻性协作研究 (p rospective st udy collaboration) ,2001 年高血压造成的死亡负担 最大 ,共导致全球七百多万人死亡 ,高于其他已知的危 险因素。全球大约有 54 %的脑卒中和 47 %的缺血性 心脏病是由血压升高引起的。总体上讲 ,大约 80 %的 负担发生在低收入国家。 高血压终身患病风险大约为 90 %。高血压患病 率在不断上升。2000 年高血压患者为 9172 亿 (2614 %) ,预计到 2025 年 ,这个数字将达到 1516 亿 (2912 %) ,25 年内增加 60 %。高血压患病率的快速增 加在亚洲国家更为严重。预计亚洲男性高血压患病率 增加 6514 % ,而其他地区的男性为 5112 %。女性情况 更严重 :亚洲女性高血压患病率增加 8116 % ,其他地 区女性为 5414 %。台湾最近一次调查表明 ,以收缩压 > 140 mm Hg 和 (或) 舒张压 > 90 mm Hg 为诊断标 准 ,高血压患病率男性为 25 % ,女性为 18 %。在 ≥60 岁人群中 ,高血压患病率增加到了 47 %。台湾一项对 社区人群进行的 10 年随访队列研究表明 ,高血压前 期、肥胖和代谢综合征患者中 ,高血压发生率明显增 加。而且基线血压分级对于预测心血管风险很有价 值。与基线血压正常者相比 ,高血压前期和高血压患 者发生心血管事件的危险比从 1173 增加到 4152。 亚洲人中高血压对心血管事件的影响较白人中 大。同样是收缩压升高 15 mm Hg ,亚洲人的冠心病 和脑卒中的风险要高于白人。中国和日本男性高血压 患者发生致死性心血管事件的危险高于澳大利亚或新 西兰男性。对 6105 例发生过脑卒中或短暂性脑缺血 发作 (t ransient ischemic attack , TIA)的患者进行的研 究发现 ,对于亚洲人 ,降压治疗能减少 38 %的脑卒中 复发 ,而在白人中降低同样血压只能减少 20 %的脑卒 中复发。 最近对 10 个发达国家进行的调查表明 ,60 岁之 前男性高血压患病率高于女性。60 岁之后是女性高 于男性。台湾地区流行病学研究也得到了同样的结 ·9·中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 果 ,在 40~80 岁年龄段 ,收缩压随年龄增加而增加的 幅度在女性大于男性。虽然 60 岁之前男性的平均收 缩压高于女性 ,但在 60 岁之后 ,男性的平均收缩压反 而低于女性。 高血压控制率 (非高危人群诊室血压 < 140/ 90 mm Hg ,高危人群诊室血压 < 130/ 80 mm Hg) 普 遍都低。没有一个国家的高血压控制率 > 40 %。台湾 地区 2002 年调查中高血压患者知晓率、治疗率和控制 率均高于 1993 年 ,这可能得益于 1995 年开始台湾地 区全民健康保险制度的实施。高血压控制率男性从 214 %升高到 21 % ,女性从 5 %升高到 29 %。实际上 , 台湾地区高血压控制率要高于韩国 (1017 %) 、日本 (12 %)和中国大陆地区 (5 %) 。台湾的高血压控制率 也存在地区差异 ,北部地区女性高血压控制率就达到 50 % ,但东部地区男性高血压控制率还不足 10 % ,反 映了医疗资源的差异。 3  病  因 高血压是遗传因素与环境因素相互作用的结果。 目前 ,高血压根据病因学可分为两种 :原发性高血压和 继发性高血压。 311  原发性高血压  对于血压升高患者 ,诊断原发性 高血压前需要排除继发性高血压。原发性高血压占所 有高血压的 95 %左右。随着人类基因学研究的进展 , 人们已经发现了几个参与血压调控的基因。这些基因 与血压及高血压之间的关系有助于我们了解血压调控 的可能机制及探索预防心血管疾病的新靶标。然而 , 对大部分高血压患者进行基因分析目前还不实际。相 比较而言 ,寻找相关的环境因素将更有利于血压控制。 这些因素包括肥胖、胰岛素抵抗、过量饮酒、高盐饮食 (对于盐敏感患者) 、年龄增加、久坐的生活方式、应激 状态、低钾饮食和低钙饮食。这些因素常聚集存在 ,且 能产生累加效应 ,如肥胖、胰岛素抵抗和久坐生活方式。 312  继发性高血压  如果病因能被根除 ,继发性高血 压是可以治愈的疾病。引起继发性高血压的最常见原 因是肾实质疾病 ,包括各种原因引起的急慢性肾小球 肾炎、常染色体显性多囊肾、糖尿病肾病及尿路梗阻引 起的肾积水。肾血管疾病也是引起继发性高血压的常 见肾脏原因 ,主要是由于肾动脉狭窄 ,在老年患者中常 由动脉粥样硬化引起。除了肾脏外 ,继发性高血压的 其他常见原因都与内分泌有关 ,可能是涉及腺体的活 性增高 ,也可能是活性降低。表 2 总结了常见的继发 性高血压的病因。 4  诊室血压、动态血压、家庭血压和其他血压参数 血压可以在诊室由医生或护士进行测量 (诊室血 压) ,也可以用 24 h 动态血压监测仪进行监测 (动态血 压 监 测 , ambulatory blood pressure monitoring , ABPM) ,还可以由患者自己或家属在家里进行测量 (家庭血压监测 , home blood pressure monitoring , HBPM) 。虽然常用诊室血压进行血压分级 ,但越来越 多的证据表明诊室血压并不能反映高血压患者的真实 心血管风险。在高血压防治方面 , ABPM 和 HBPM 变得越来越重要。它们都是用自动化的、经过验证的 显示装置进行测量 ,测到的血压值不受操作者的影响。 它们还能避免诊室血压测量中常会遇到的警觉反应 (alarm reaction)和“白大衣”效应 ,从而提供更稳定和 可重复的血压测量结果。一种新的 HBPM 电子仪器 , 可以同时诊断心房颤动 , 有极高的诊断准确性。 ABPM和 HBPM 能提供比诊室血压更多的信息 ,因此 可以更精确地评估未来发生心血管事件的风险。 表 2  继发性高血压的病因 与急性应激有关的  继发性高血压  心输出量增加引起的  单纯收缩期高血压 主动脉疾病 神经系统原因  主动脉缩窄  吉兰 - 巴雷综合征  主动脉硬化  特发性、原发性或家族性自主神经失调 药物和外源性激素 颅内压增加 内分泌疾病 四肢瘫痪  肢端肥大症 阻塞性睡眠呼吸暂停  肾上腺皮质 妊娠高血压   表观盐皮质激素 肾脏    过多综合征   库欣综合征 血容量增加   原发性醛固酮增多症  原发性钠潴留 (Liddle 综合征) 肾上腺髓质  肾实质疾病  类癌综合征  产生肾素的肿瘤  嗜铬细胞瘤  肾血管疾病 甲状旁腺功能亢进 甲状腺功能亢进 甲状腺功能低下 411  诊室血压  血压测量是最重要的临床程序。血 压测量方法应该参照 Pickering 等介绍的指南方法 ,这 儿就不赘述了。简单地说 ,高血压的诊断需要在一段 时间内的不同时间点多次测量血压。测量血压前 ,患 者应该在安静的房间内休息至少 5 min ,背靠座椅 ,双 足着地 ,而且要排空膀胱。每次诊断应至少测量 2 遍 血压 ,间隔至少 1 min。可以采用水银柱血压计或无 创电子血压计进行测量。由于使用简便及水银在医疗 上的逐步禁用 ,电子血压计正变得越来越重要。使用 水银柱血压计测量血压时 ,分别采用 Korot koff 第 1 音和第 5 音确定收缩压和舒张压。首诊时应该同时测 定双臂血压 ,以读数较高的一侧为准。随访时 ,只需要 ·01· 中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 测量读数较高一侧上臂的血压。 虽然 Framingham 心脏研究数据表明在 50 岁之 前舒张压是比收缩压更强的冠状动脉事件预测指标 , 但通常认为在老年 ( ≥65 岁) 患者 ,收缩压是更重要的 总体心血管危险预测指标。日本一项对 3779 例患者 进行的 19 年随访研究发现 ,收缩压升高是心血管死亡 的独立危险因素 ,而舒张压不是。75 %的高血压患者 年龄 > 50 岁 ,因此高血压的主要负担是收缩压的增 加。一项包含 28 436 例患者的荟萃分析表明 ,抗高血 压药物对预后的改善主要源于收缩压的降低 ,充分证 实了控制收缩压的重要性。不过收缩压更难控制 ,特 别是对糖尿病患者。 412  ABPM  由于价格较高 ,ABPM 开始仅用于专业 高血压中心 ,但近几年已逐渐推广开来。ABPM 可以 提供 24 h 平均血压和其他特定时间段的平均血压信 息 ,如白天血压和夜间血压。与诊室血压相比 ,ABPM 与终末靶器官损害的关系更紧密 ,与心血管事件的相 关性也更强。除此之外 ,最近研究表明夜间血压在预 测靶器官损害和心血管事件方面要优于白天血压。 ABPM 诊断高血压的阈值要比诊室血压低 ,见 表 3。最近一项研究表明理想的 24 h 平均血压应 < 115/ 75 mm Hg ,白天血压 < 120/ 80 mm Hg ,夜间 血压 < 100/ 65 mm Hg。这些值低于目前高血压指南 中定的高血压诊断阈值 ,但有趣的是流行病学观察也 表明从 115/ 75 mm Hg 开始 ,血压与心血管疾病风险 持续相关。需要说明的是 ABPM 不应被看作是传统 血压测量方法的替代指标。虽然 ABPM 装置的价格 近年来已明显下降 ,但整个系统和维护费用还是相对 较高的 ,肯定要高于 HBPM。台湾地区 ABPM 的费 用没有被纳入全民健康医疗保险项目。因此 ,ABPM 仅被用于科学研究和以下情况 :尽管采取了适当的降 压治疗但血压仍没有控制达标时 ,发生低血压表现或 诊室血压波动较大时。从经济学角度来讲 , HBPM 可 以作为 ABPM 的替代方法。 表 3  动态血压监测及家庭血压监测诊断 高血压的标准   (mm Hg)  类 别 收缩压 舒张压 动态血压 ≥130 或 ≥80 白天血压 ≥135 或 ≥85 夜间血压 ≥120 或 ≥70 家庭血压 ≥135 或 ≥85 413  HBPM  HBPM 是一种重要的预测心血管风险 的方法 ,目前已成为传统血压测量方法的重要补充。 越来越多的证据表明家庭自测血压要低于诊室血压 , 与 ABPM 记录的平均血压更接近 ,而后者是心血管风 险的最好预测指标。HBPM 可以得到更多的数据。 HBPM 可重复性更好 ,而且可以减少白大衣效应。也 有研究表明 HBPM 与靶器官损害的关系更为密切。 在 5 个比较 HBPM 与诊室血压对心血管事件风险预 测价值的研究中 ,有 4 个研究支持 HBPM 更有价值。 与水银柱血压计不同 , HBPM 通过认证的自动装 置进行测量。最新的通过认证的仪器信息可以在 Dabl Educational 网站和英国高血压学会 (British Hy2 pertension Society) 网站上查到。将袖带放在上臂测 量肱动脉血压的仪器更可靠 ,而且以前的高血压流行 病学研究也都是以肱动脉血压作为标准的。常规检查 中不推荐使用手腕式电子血压计。建议每天至少测量 两次血压 :早上 1 次 ,晚上 1 次 ;测压前休息 5 min ;每 次测量两遍 ,间隔 1 min。早晨血压应该在清醒后1 h , 排尿后及早餐和服药前测量。晚上血压应该在睡前测 量。有些患者倾向于选择较低的血压读数向医生报 告 ,对于这些患者 ,建议采用有记忆功能的HBPM 仪。 HBPM 记录的血压读数的数量可能比监测时间 更重要。在几天内记录 12~25 个读数还是可行的。 在每次就诊前 ,应每天记录两次早晨血压及两次晚上 血压 ,连续记录 7 d。这样 ,除了第一天记录的血压外 , 共有 24 个血压读数 (12 个早晨血压和 12 个晚上血压 读数)供医生参考。医生会根据这些血压读数调整用 药时间。家庭血压的阈值 ( < 135/ 85 mm Hg ,高危患 者 < 130/ 80 mm Hg) 低于诊室血压 , 见表 3。与 ABPM相比 , HBPM 更便宜 ,更简便易行 ,而且当临床 怀疑白大衣高血压或隐性高血压而 ABPM 又不可行 时 , HBPM 可以提供更多的信息。 HBPM 还有许多 ABPM 没有的特点。HBPM 能 定期、重复测量。HBPM 还能鼓励患者积极参与 ,从 而改善患者依从性 ,提高血压控制水平。在临床实践 中 , HBPM 已逐渐取代了 ABPM。HBPM 非常适用 于以下情况 :未治疗高血压患者的首次评估 ;诊室血压 与诊断阈值非常接近时 ;诊室血压与诊所外血压差别 较大时 ;虽然诊室血压正常 ,但存在靶器官损害时。因 此 ,当患者需要进行诊所外血压测量时 ,应该优先选择 HBPM。 5  白大衣高血压 白大衣高血压也叫门诊高血压。白大衣高血压的 诊断 :至少 3 次偶测诊室血压 ≥140/ 90 mm Hg ;ABPM 记录的 24 h 平均血压和白天血压低于高血压诊断标 准 ;或 HBPM 记录的平均家庭血压 < 135/ 85 mm Hg。 据估计 ,白大衣高血压占一般人群的 15 %。白大衣高 血压的长期预后还有争论。不过 ,有报道称白大衣高 ·11·中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 血压患者比正常血压者的心血管风险更高 ,表明对白 大衣高血压人群进行生活方式调整及密切随访是非常 必要的。有靶器官损害证据时 ,应该考虑给予药物治疗。 6  隐性高血压   隐性高血压是指诊室血压正常 ( < 140/ 90 mm Hg) 而动态血压或家庭血压升高。据估计 ,在 7 或 8 个诊 室血压正常者中 ,就有 1 个是隐性高血压患者。隐性 高血压可以引起靶器官损害 ,增加心血管风险 ,其程度 与持续性高血压无异。ABPM 和 HBPM 对隐性高血 压的诊断和治疗非常重要。 7  中心动脉压 中心动脉压可以通过肱动脉袖带血压与脉搏波进 行估计。对 1272 名台湾患者的 10 年随访研究表明 , 在预测心血管死亡方面 ,中心动脉收缩压比其他血压 参数更有价值。最近一项包含 17 个评估主动脉脉搏 波传导速度并对 15 877 例患者进行平均 717 年随访 的纵向研究的荟萃分析发现 ,调整年龄、性别和其他危 险因素后 ,主动脉脉搏波传导速度增加 1 m/ s ,全因死 亡风险增加 15 %。在预防心血管事件方面 ,针对降低 中心动脉压的治疗是否比传统治疗更有效 ,还有待进 一步证实。 8  体格检查 体格检查对于高血压患者的评估非常重要。对高 血压患者进行体格检查的目的是证实高血压及判断其 严重程度 ,发现继发性高血压、靶器官损害的指征和内 脏肥胖的证据。首先 ,要选择合适的方法仔细测量双 臂血压 ,并与双下肢血压进行比较。然后 ,要计算体质 量指数 ( body mass index , BMI) ; 检查库欣样外观 (Cushingoid appearance) ,包括满月脸、水牛背、向心 性肥胖和紫纹 ;检查眼底 ,评估高血压视网膜病变 ;触 诊甲状腺 ,以排除甲状腺功能亢进 ;听诊主动脉及腹 部、下肢血管杂音 ,以发现外周动脉疾病和肾血管疾 病 ,在背部听诊主动脉缩窄引起的响亮杂音 ;全面检查 心脏和肺脏 ,以发现左心室肥厚和充血性心力衰竭 ;检 查腹部 ,看有无肾脏扩大、包块及主动脉异常搏动 ;触 诊下肢 ,看有无水肿及异常搏动及进行全面的神经系 统检查。每位患者在初诊时都应进行上述检查。 9  实验室检查 实验室检查的目的是提供额外危险因素、继发性 高血压和靶器官损害的证据 ,见表 4。对于年纪越轻 , 血压越高及靶器官损害越严重的患者 ,诊断工作要做 得越详细。开始治疗之前推荐进行的常规实验室检查 项目包括胸部 X 线 ;心电图 ;蛋白试纸法进行尿蛋白 分析 ;血红蛋白和红细胞比容测定 ;血清钠、钾、钙、肌 酐[也可以通过 Cockrof t2Gault 公式计算估算肌酐清 除率或用简化 MDRD (肾脏病饮食调整) 方程计算的 肾小球滤过率估算肌酐清除率 ,简化 MDRD 方程 : 18613 ×血清肌酐(mg/ dL) - 11154 ×年龄 - 01203 ( ×01742 女性) ]、 尿酸测定 ;9~12 h 空腹血糖测定及总胆固醇、高密度 脂蛋白胆固醇 ( high density lipoprotein cholesterol , HDL2C) 、低密度脂蛋白胆固醇 (low density lipopro2 tein cholesterol ,LDL2C)和三酰甘油测定 ,见表 4。 推荐的检查项目见表 4。强烈推荐检查尿白蛋白 排除率或尿白蛋白/ 肌酐 ,因为台湾是世界上终末期肾 病患病率最高的地区之一。空腹血糖 ≥100 mg/ dL (5. 6 mmol/ L)时 ,建议进行糖耐量检查。有研究报道 高敏 C 反应蛋白 ( high2sensitivity C reactive p rotein , hsCRP)可以预测心血管事件的发生 ,特别是对代谢综 合征患者。最近一项研究通过 hsCRP 对表面上正常 的健康人群进行危险分层发现 ,他汀类药物治疗能减 少 hsCRP 升高人群主要心血管事件的发生。对于常 规检查没有发现靶器官损害证据的高血压患者 ,心脏 和动脉壁超声检查能更有效地评估总体心血管危险。 表 4  实验室检查 检查项目 初步检查  11 血红蛋白和红细胞比容  21 血清肌酐 ,Cockroft2Gault 公式计算的肌酐清除率或简化 MDRD   方程计算的肾小球滤过率  31 血清钠、钾和钙  41 空腹血糖  51 总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇   和三酰甘油  61 血清尿酸  71 尿液分析 (通过试纸法和显微镜检测微量白蛋白尿)  81 心电图  91 胸部 X 线 推荐检查  11 糖耐量测试[空腹血糖≥100 mg/ dL (5. 6 mmol/ L)时进行 ]  21 高敏 C 反应蛋白 (对代谢综合征患者)  31 定量微量白蛋白尿/ 蛋白尿 (试纸法检测阳性时进行)  41 眼底镜检查  51 超声心动图  61 颈动脉超声  71 肾脏超声  81 家庭血压监测和 24 h 动态血压监测  91 踝臂指数检查 101 脉搏波传导速度检查 进一步评估 (专业范畴)  11 有并发症的高血压 :进一步寻找脑、心脏、肾脏和血管损害  21 当病史、体格检查和常规检查提示继发性高血压时 ,进行以下   检查 :血浆或尿液中肾素、醛固酮、皮质类固醇及儿茶酚胺   水平 ;血管造影 ;肾脏和肾上腺超声 ;CT ;磁共振成像 ·21· 中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 10  继发性高血压的筛查 引起继发性高血压的原因见表 2。通过临床病 史、体格检查和实验室检查可以对继发性高血压进行 简单筛查。前文已经提到了全面的体格检查。以下线 索提示有继发性高血压可能 :发病年龄较一般人更年 轻或更老 ;严重的血压升高 ;突然发病或高血压恶化 , 靶器官损害 ,及血压对药物治疗的反应差。对这些患 者 ,应该启动特异性诊断程序。 肾实质性高血压是最常见的继发性高血压。体检 时双侧上腹部若触及块状物 ,应疑为多囊肾 ,并作腹部 超声检查。超声是无创的 ,而且可以提供有关肾脏大 小、形状 ,皮质厚度 ,尿道梗阻及肾脏包块等必要的解 剖信息。检测尿蛋白、红细胞、白细胞及血肌酐浓度等 有助于了解肾小球和肾小管功能。 肾血管性高血压是继发性高血压的第二位常见原 因。肾动脉狭窄主要由动脉粥样硬化引起 ,特别是老 年人。纤维肌性发育不良占所有病因的 25 % ,而且是 导致年轻人发生高血压的主要原因。发生以下临床状 况时 ,应考虑本症 :30 岁之前突然发病或 55 岁后病情 突然恶化 ,肾动脉杂音 ,无法解释的低钾血症 ,降压药 治疗效果差 ,服用血管紧张素转换酶抑制剂 ( angio2 tensin converting enzyme inhibitors ,ACEI) 或血管紧 张素受体拮抗剂 ( angiotensin receptor blockers , ARB) 后出现肌酐持续升高 ,视网膜出血、渗出 ,视乳 头水肿或一过性肺水肿。通过超声测定肾脏的长径可 以作为筛查的方法。两侧肾脏长径相差 > 115 cm 是 判断肾动脉狭窄的标准 ,但只能在 60 %~70 %的肾血 管性高血压患者中见到。彩色多普勒超声可以检测肾 动脉狭窄 ,特别是在狭窄靠近动脉起源时。有证据表 明 ,采用三维钆增强磁共振血管造影或螺旋 CT 对肾 血管进行检查可作为肾血管性高血压的诊断方法。一 旦高度怀疑肾动脉狭窄 ,应该进行数字减影血管造影 , 这是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。 70 %的嗜铬细胞瘤患者可以发生持续性或阵发性 高血压。临床症状有 :头痛、出汗、心悸及面色苍白。 血或尿中儿茶酚胺及其代谢物增加可以诊断。 发生不明原因的低钾血症或顽固性高血压时 ,应 该考虑原发性醛固酮增多症。血钾水平是很重要的筛 查指标。确诊可以做氟氢可的松抑制试验 (给予氟氢 可的松 4d 不能将血浆醛固酮水平降至诊断标准以下) 和测量醛固酮、肾素水平 (低于标准) 。醛固酮/ 肾素 > 100 (ng/ dL) / (ng/ mL/ h)和服卡托普利后血浆醛固 酮 > 20 ng/ dL 有助于鉴别双侧肾上腺腺瘤和增生。 80 %的库欣综合征 (Cushing syndrome)患者伴有 高血压。典型体型常提示此综合征。可靠指标是测定 24 h 皮质醇水平 , > 110 mmol (40 mg) 高度怀疑库欣 综合征。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的特征是睡眠时上呼 吸道反复塌陷 ,造成频发的呼吸气流停止 ,导致氧饱和 度降低。对肥胖患者 ,应该注意筛查睡眠呼吸暂停。 对 ABPM 表现为“非杓型”的高血压患者 ,也应该进行 阻塞性睡眠呼吸暂停的检查。该综合征的临床表现主 要有 :白天嗜睡、注意力不集中、易惊醒、睡眠中发生窒 息、可看见的呼吸暂停、遗尿、易怒、性格改变、性欲下 降及机动车事故发生增加。诊断的“金标准”是行多导 睡眠图。 主动脉缩窄引起的高血压是较少见的发生于儿童 和青少年的类型。体格检查就很容易发现。在胸前或 背部可以听到收缩中期杂音 ,随时间可以变得持续。 相对于桡动脉 ,股动脉搏动消失或延迟。上肢血压增 高 ,而下肢血压明显降低或不可测。 药源性高血压 :可以引起血压增高的药物包括甘 草 (主要见于止咳糖浆) 、口服避孕药、类固醇、非甾体 抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素、环孢菌 素、他克莫司及一些治疗感冒的药。 11  生活方式调整 所有高血压前期及高血压患者均应进行生活方式 调整 ,目的是降低血压 ,控制其他危险因素 ,减少服用 降压药的种类及剂量。可以降低血压和减少心血管危 险的生活方式调整措施可以概括为“S2ABCD E”,即限 盐 ( salt rest riction) 、限制饮酒 (alcohol limitation) 、减 轻体质量 ( body weight reduction) 、戒烟 (cessation of smoking) 、合理膳食 (diet adaptation) 和适量运动 (ex2 ercise adoption) ,见表 5。生活方式调整的主要问题 是难以坚持。在美国 ,过去二十年内能坚持健康生活 方式的人逐渐减少。虽然高血压患者的药物治疗进展 很大 ,但血压没有达标的患者也在增加 ,主要原因之一 就是没有采取健康的生活方式。 表 5  高血压患者的治疗性生活方式调整 调整措施       建  议 预期可以 降低的 收缩压 (mm Hg) 限盐 食盐 < 6 g/ d ( < 100 mmol NaCl) 2~8 限制饮酒 男性 :乙醇 < 30 g/ d (啤酒 < 700 ,红酒 < 240 , 2~4  威士忌或白兰地 < 75 mL/ d) 女性 :乙醇 < 20 g/ d (啤酒 < 470 ,红酒 < 160 ,  威士忌或白兰地 < 50 mL/ d) 减轻体质量BMI = 181 5~2419 kg/ m2 1/ kg 戒烟 完全戒除 无独立作用 合理膳食 DASH :多吃蔬菜水果 (8~10 份/ d) 10~12  和低脂奶制品 (2~3 份/ d) ,减少  饱和脂肪和胆固醇的摄入 增加运动 有氧运动 ,至少 30 min/ d ,每周至少 5 d 3~7   注 :BMI :体质量指数 ;DASH :终止高血压膳食。 ·31·中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 1111  限盐  流行病学研究和随机对照试验均表明限 制膳食钠摄入有助于降低血压。膳食钠摄入量减少至 < 100 mmol/ L 能降低血压 2~8 mm Hg。一般推荐 每天摄入的钠不应超过 214 g ,或氯化钠不超过 6 g (100 mmol NaCl) 。这个阈值也得到了台湾最近一项 流行病学数据的支持 ,这项数据表明尿钠排出量与高 血压风险之间呈明显的“J”形曲线关系。与尿钠排出 量处于最低四分位、基线血压较低的研究对象相比 ,尿 钠排出量处于最高四分位、基线血压较高的对象患高 血压的风险增至 2143 倍 (95 % CI 1172~3122) 。在 高血压预防试验中 ,高血压前期患者被随机分入限钠 干预组和对照组。结果表明 ,限钠干预组患者心血管 风险较对照组减少 25 %。最近一项包含 19 个前瞻性 队列研究、177 025 例患者的荟萃分析也再次证实了 高盐摄入的风险。高盐摄入 (盐摄入量较低盐摄入者 高 5 g/ d) 可以增加 23 %的脑卒中风险和 17 %的心血 管疾病风险。一项在美国公众中展开的旨在评估减少 钠盐摄入的经济学效益的研究表明 ,如果将盐摄入量 控制到推荐量之下 ,每年可以节约 180 亿美元的医疗 费用。美国更近的一项研究利用冠心病政策模型 (coronary heart disease policy model) 发现 ,人群膳食 盐摄入量减少 3 g/ d (1200 mg/ d 钠) ,预计每天可以减 少 60 000~120 000 例的新发冠心病 ,32 000~66 000 例的脑卒中 , 54 000~99 000 例的心肌梗死及减少 44 000~92 000 例 的 全 因 死 亡。每 年 可 以 节 约 194 000~392 000的质量调整寿命年和 100 亿~240 亿 美元的医疗费用。限盐对代谢综合征患者更有效。盐 敏感性的危险比与代谢综合征危险因素的组分数量呈 正相关。过量的膳食钠摄入是降压治疗效果不佳的主 要原因之一。大幅减少膳食盐摄入的策略应该作为难 治性高血压整体治疗的一部分。补充钙、钾或镁可能 有助于降低血压 ,但研究结果还不完全一致。 1112  限制饮酒  高血压患者中过量饮酒者占到了 5 %~30 %。限制饮酒可以降低血压。每周酒精摄入 量从 452 mL 降低到 64 mL , 3 周内血压可以降低 5/ 3 mm Hg。许多研究表明酒精摄入量与死亡率之 间呈“U”形或“L”形曲线关系 ,但这种关系受到最近一 项荟萃分析的挑战。这项荟萃分析认为平均酒精摄入 量下降百分比与平均血压降低值之间呈剂量 - 反应关 系。减少酒精摄入可以使收缩压平均降低 313 mm Hg , 舒张压平均降低 210 mm Hg。推荐的酒精摄入量 :男 性每天不超过两大杯或 20~30 g 乙醇 ,女性每天不超 过一杯或 10~20 g 乙醇。 1113  减轻体质量  体质量或 BMI 与血压之间呈正 相关关系。有确定性的证据表明减轻体质量可以降低 血压和减少心血管风险。超重个体体质量减轻10 kg , 收缩压可以降低 5~20 mm Hg。最近的一项荟萃分 析表明 , 体质量减轻 1 kg , 可以使收缩压降低 111 mm Hg ,舒张压降低 019 mm Hg。建议保持正常 体质量 (BMI 1815~2410 kg/ m2 ) 。 1114  戒烟  虽然吸烟与血压的关系还存在争论 ,戒 烟的降血压作用还不明确 ,但戒烟是最有效的预防心 血管事件的生活方式调整措施。 1115  合理膳食  含丰富蔬菜水果的膳食要好于营养 补充剂。终止高血压膳食 (approaches to stop hyper2 tension ,DASH)强调多吃蔬菜、水果和低脂奶制品 ,包 括全麦、禽肉、鱼和坚果 ;少吃脂肪、红肉、甜食和含糖 饮料。DASH 能 使 高 血 压 患 者 的 收 缩 压 降 低 1114 mm Hg ,舒张压降低 515 mm Hg。DASH 对单 纯收缩期高血压 (isolated systolic hypertension , ISH) 患者也有效。与对照和高钠膳食相比 ,DASH 加低钠 膳食能降低收缩压 1115 mm Hg。然而 ,由于 DASH 中钾、磷和蛋白含量相对较高 ,因此不推荐用于 3 或 4 级慢性肾脏病 ,即肾小球滤过率 < 60 mL/ (min ·1173 m2 ) 的患者。 1116  适量运动  有研究表明中等强度运动能降低收 缩压 4~8 mm Hg ,且较更强烈的运动方式有效。两 项最近的荟萃分析均发现 ,有氧运动可以明显降低收 缩压 (两个研究中分别下降 318 和 619 mm Hg) 和舒 张压 (分别降低 216 和 419 mm Hg) 。规律运动的额 外好处包括减轻体质量、提高幸福感、改善健康状况和 降低心血管疾病风险。推荐进行规律的有氧运动 ,如 快走、游泳、骑自行车 ,每天至少 30 min ,每周至少5 d。 12  药物治疗 1211  概述  高血压有多种发病机制。针对某一种发 病机制的降压药不可能控制所有高血压患者的血压。 事实上 ,只有 30 %的高血压患者服用一种药物就能控 制血压 ,40 %的高血压患者需要服用两种药物 ,剩余 30 %的患者需要服用 3 种以上的药物。盎格鲁 - 斯堪 的纳维亚心脏预后试验 - 降压分支 (Anglo2Scandina2 vian cardiac outcomes t rial blood pressure lowering arm , ASCO T2BPL A) 中 ,只有 27 %的患者采用了单 药治疗 ,73 %的患者服用了 2 种以上药物。糖尿病、慢 性肾脏病和老年患者一般需要服用多种药物。 降压药的获益主要来自于血压降低本身 ,而与降 压药种类无关。虽然有一些临床试验支持某种药物或 联合治疗在减少脑卒中、终末期肾病和心血管事件方 面优于另一种药物 ,但将血压降低至目标水平以下比 选择药物种类更重要。有一些情况可以考虑将某种药 物作为首选 ,见表 6。不过 ,对于 70 %的高血压患者来 说 ,只服用一种降压药是不够的 ,因此强调首选药物有 ·41· 中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 时是没有什么用的。 “10 mm Hg 法则”( rule of 10) 和“5 mm Hg 法 则”( rule of 5) 可以分别用于预测收缩压和舒张压的 下降幅度。一项包含 354 个随机、双盲、安慰剂对照试 验 ,40 000 例药物治疗患者和 16 000 例安慰剂治疗患 者的荟萃分析表明 ,治疗前基线血压为 154/ 97 mm Hg 时 ,服用标准剂量的 5 大类降压药中的任何一种大约 可以降低收缩压 10 mm Hg (10 mm Hg 法则) ,降低舒 张压 5 mm Hg (5 mm Hg 法则) 。基线收缩压或舒张 压增加 10 mm Hg ,每种药物可以进一步降低收缩压 110 mm Hg 和舒张压 111 mm Hg。如果药物剂量加 倍 ,收缩压进一步下降的幅度只有 2 mm Hg ,舒张压 只有 1 mm Hg。另外 ,如果两种不同作用机制的药物 标准剂量联合应用 (除了 ACEI 和 ARB 联合) ,血压下 降的 幅 度 是 单 药 降 压 幅 度 之 和 ( 收 缩压 接 近 20 mm Hg ,舒张压接近10 mm Hg) 。因此 ,J NC 7 强 烈推荐血压 ≥160/ 100 mm Hg 的高血压患者至少需 要服 2 种降压药物。同样 ,如果想要使收缩压降低 30 mm Hg或舒张压降低 15 mm Hg ,一般需要联合应 用 3 种降压药。 表 6  推荐药物  临床情况    药  物         证  据 靶器官损害  左心室肥厚 ARB L IFE  微量白蛋白尿 ACEI ,ARB Micro2HOPE ,IRMA22 ,MARVAL ,  无症状动脉粥样硬化 钙拮抗剂 EL SA ,CAMELO T 临床事件  心肌梗死病史 BB ,ACEI ,ARB Norwegian Timolol 研究 ,Law 荟萃分析 , HOPE ,EUROPA ,ON TAR GET  冠状动脉性心脏病 BB ,ACEI ,ARB ,钙拮抗剂 (长效) Law 荟萃分析 , HOPE , EUROPA ,ON TAR GET ,J IKEI 心脏研究 ,CAMELO T  心力衰竭 噻嗪类利尿剂 , A HA/ ACC 心力衰竭指南 , 袢利尿剂 , MERIT2HF ,CIBIS Ⅱ,COPERNICUS , BB ,ACEI ,ARB , SOLVD ,SAV E ,AIRE , TRACE , 醛固酮拮抗剂 Val2HeF T ,VAL IAN T ,CHARM ,RAL ES ,EP HESUS  脑卒中 ACEI ,ARB ,噻嗪类利尿剂 , PRO GRESS , HOPE ,MOSES ,L IFE ,ON TAR GET ,ALL HA T , 钙拮抗剂 BPL T TC 荟萃分析 ,Verdecchia 荟萃分析 ,FEV ER  慢性肾脏病 ACEI ,ARB ,袢利尿剂 K/ DOQI 指南 ,AASK ,REIN ,RENAAL ,IDN T  外周动脉疾病 钙拮抗剂  糖尿病 ACEI ,ARB ,直接肾素抑制剂 ADA 建议 ,ABCD ,Micro2HOPE ,ADVANCE ,IRMA22 ,IDN T ,  RENAAL ,ON TAR GET ,AVOID 相关情况  单纯收缩期高血压 噻嗪类利尿剂 ,钙拮抗剂 ,ARB SHEP , H YV ET ,Syst2Eur ,Syst2China ,L IFE  代谢综合征 ACEI ,ARB  良性前列腺增生 α受体阻滞剂   注 :ACEI :血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB :血管紧张素受体拮抗剂 ;BB :β受体阻滞剂。L IFE :氯沙坦干预减少终点事件 ; HOPE :心脏事件预防 评价国际性研究 ;Micro2HOPE : HOPE 研究亚组 ; IRMA22 :厄贝沙坦微量白蛋白尿研究Ⅱ;MARVAL :缬沙坦减少微量白蛋白尿研究 ; EL SA :欧洲拉 西地平治疗动脉粥样硬化研究 ;CAMELO T :氨氯地平和依那普利在血栓形成方面的比较研究 ; EUROPA :欧洲培哚普利治疗稳定性冠状动脉疾病降 低心脏事件 ;ON TAR GET :替米沙坦单用和联合雷米普利全球终点 ;A HA/ ACC :美国心脏协会/ 美国心脏病学院 ;MERIT2HF :美托洛尔治疗心力衰 竭的随机干预临床试验 ;CIBIS Ⅱ:比索洛尔治疗心功能不全研究Ⅱ;COPERNICUS :卡维地洛前瞻随机累积生存试验 ; SOLVD :左室功能不全研究 ; SAV E :心室扩大和生存率研究 ;AIRE :急性心肌梗死中雷米普利治疗的有效性研究 ; TRACE :群多普利治疗心脏功能评估研究 ; Val2HeF T :缬沙坦 心力衰竭试验 ; VAL IAN T :缬沙坦急性心肌梗死试验 ; CHARM :坎地沙坦降低心力衰竭发病率和死亡率研究 ; RAL ES :随机螺内酯评价试验 ; EP HESUS :依普利酮治疗急性心肌梗死后心力衰竭有效性和生存率研究 ; PRO GRESS :培哚普利预防卒中复发研究 ; MOSES :依普沙坦和尼群地平 减少脑卒中后发病率和死亡率的比较 ;ALL HA T :美国降压调脂预防心血管病临床试验 ;BPL T TC :降压治疗试验协作组 ; FEV ER :非洛地平降低心 脑血管并发症研究 ; K/ DOQI :肾脏病生存质量工作组 ;AASK:非洲裔美国人的肾脏病和高血压研究 ; REIN :雷米普利治疗肾脏病疗效研究 ; IDN T : 厄贝沙坦治疗 2 型糖尿病肾病研究 ;ADA :美国糖尿病协会 ;ABCD :糖尿病患者血压合理控制研究 ;ADVANCE :糖尿病和心血管疾病行动 ;AVOID : 阿利吉仑降低 2 型糖尿病患者蛋白尿研究 ; SHEP :老龄人群收缩期高血压研究 ; H YV ET :老老年高血压研究 ; Syst2Eur :欧洲收缩期高血压研究 ; Syst2China :中国收缩期高血压研究。 ·51·中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1   对最佳服药时间的争论也已经持续了几十年。在 J NC 7 和 2007 年欧洲心脏病学会/ 欧洲高血压协会高 血压指南中都没有明确的推荐。以前多数临床试验的 研究方案中 ,降压药主要在早晨服用。因此 ,早晨服用 降压药已成为常规。但这种观点最近也受到了挑战。 一项包含 700 例高血压患者的研究表明 ,睡前至少服 用 1 种降压药者 24 h 平均收缩压和舒张压明显降低 , 夜间血压下降更明显 ,白天与夜间血压比增加 ,非杓型 发生率降低。另外两项研究也发现 ,睡前服用缬沙坦 和替米沙坦能改善夜间血压下降 ,更接近杓型血压 ,并 不影响 24 h 降压效果。最近一项对 115 例未治疗高 血压患者进行的研究表明 ,与早晨服药相比 ,睡前服用 ACEI 能更好地控制夜间血压节律 ,而且不影响白天 血压控制效果。与白天平均血压相比 ,夜间血压是更 重要的心血管风险指标 ,因此 ,睡前服药可能是避免未 来心血管事件的正确服药方法。 应用替代终点 (如尿白蛋白排泄量)的临床试验表 明 ,睡前服用 ARB 或将一种降压药由早上改为晚上 服用 ,可以使慢性肾脏病患者获益。然而 ,尿白蛋白排 泄量的降低并不意味着心血管终点事件的降低。还需 要进行前瞻性随机对照临床试验 ,以评价睡前服用降 压药是否能降低高血压患者的长期心血管终点事件。 1212  降压目标  诊室血压目标主要根据患者的危险 分层而定。10 年 Framingham 危险评分为低危 ( < 10 %) 或中危 ( 10 %~ 20 %) 患者的目标血压为 140/ 90 mm Hg。对于高危 ( ≥20 %) 患者 ,如糖尿病、 慢性肾脏病、脑卒中、冠心病和冠心病等危症 (颈动脉 疾病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤) 患者 ,建议目标血 压 < 130/ 80 mm Hg。对于糖尿病患者 ,近期公布的 控制糖尿病患者心血管风险行动 - 血压试验 (action to cont rol cardiovascular risk in diabetes2blood pres2 sure ,ACCORD2BP)研究结果并不支持将收缩压降至 120 mm Hg 以下。 HBPM 和 ABPM 的血压目标应低于诊室血压目 标 ,至少应低于各自的高血压诊断阈值。然而 ,对于高 危患者 ,还没有明确界定血压目标值。 1213  治疗方案  高血压治疗方案的选择主要参考患 者的血压值和危险分级 ,见图 1。在调整生活方式的 基础上 ,当一个患者需要治疗时 ,临床医生应该根据患 者的情况制定最佳的治疗方案。这些情况可以概括为 “PROCEED”:既往用药情况 ( Previous experience) , 并存的危险因素 ( Risk factors) , 靶器官损害情况 (Organ damage) ,禁忌证或不利因素 ( Cont raindica2 tion or unfavorable conditions) ,专家或医生的判断 ( Expert or doctor judgement) ,治疗费用 ( Expense or cost) ,药物配药和患者的依从性 (Delivery and com2 pliance) 。首先 ,应该仔细询问患者是否对某种类型的 降压药有过不良反应 ,因为这是导致患者治疗依从性 差的主要原因。不良反应不能完全避免 ,有时是难以 预测的 ,因为可能有一定的心理原因 ,在一些安慰剂治 疗过程中也经常报道发生副作用。对于利尿剂、β受 体阻滞剂和钙拮抗剂来说 ,药物相关的副作用通常是 剂量依赖性的 ;但对于 ACEI 和 ARB 来说 ,副作用很 少或基本不随剂量的增加而增加。第二 ,应该确定每 个患者并存的危险因素。例如 ,利尿剂或β受体阻滞 剂不应作为代谢综合征或糖耐量减低患者的一线治疗 药物 ,除非有强适应证或为了血压达标而与其他药物 联合应用。第三 ,有靶器官损害 (即使是亚临床靶器官 损害)或既往有相关心血管状况的患者 ,应该选用特定 种类的降压药或特定的组合 ,见表 6。第四 ,应该考虑 患者是否有某种降压药治疗的禁忌证或一些不利因 素 ,见表 7。第五 ,专家或医生的判断也是非常重要 的 ,是最终方案的决定因素。任何指南都只能作为一 个参考。第六 ,虽然费用也应该考虑 ,但不应该优先于 药物的效应、患者的耐受性及获益。最后 ,药物配发和 患者的依从性也非常重要。临床医生应该激励患者 , 与患者进行沟通。采用长效制剂或单片复方制剂可能 会提高患者的依从性。   注 :治疗性生活方式调整 ( S2ABCDE ,详见表 5) 是高血压治疗 的基石。在此基础上 , 临床医生应根据患者的具体情况 ( PROCEED :既往用药经验 ,危险因素 ,靶器官损害情况 ,禁忌证或 不利因素 ,专家或医生的判断 ,费用或成本和依从性) 决定患者的 最佳治疗方案。 — 高危患者包括糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中、冠心 病和冠心病等危症患者。 图 1  高血压患者的治疗选择 伴有糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中、确诊冠心病和 冠心病等危症 (颈动脉疾病、外周动脉疾病和腹主动脉 瘤)的患者为高危患者。对于非高危患者 ,收缩压在 160~179 mm Hg ,舒张压在 100~109 mm Hg 时 ,建 议选用 2 种降压药物联合治疗 ;若收缩压≥180 mm Hg 或舒张压 ≥110 mm Hg ,则需要采用 3 种降压药联合 ·61· 中华高血压杂志  2011 年 1 月第 19 卷第 1 期  Chin J Hypertens , J anuary 2011 , Vol. 19 No. 1 治疗。推荐应用单片复方制剂 (固定剂量复方制剂) 。 对于必须服用 3 种以上药物的患者 ,按药物剂量均分 为早上和晚上服用可以避免血压下降过快。高危患者 的目标血压应更低。 表 7  降压药禁忌证或不利情况   降压药    禁忌证    不利情况 噻嗪类利尿剂 痛风 ,代谢综合征 ,  低钾血症 ,妊娠 β受体阻滞剂 支气管哮喘 ,2 度和 3 度 外周动脉疾病 ,  房室传导阻滞  代谢综合征 钙拮抗剂(非二氢吡啶类) 2 和 3 度房室传导阻滞 收缩性心力衰竭 ACEI 双侧肾动脉狭窄 ,妊娠 , 高钾血症  血管性水肿 ARB 双侧肾动脉狭窄 ,妊娠 高钾血症 直接肾素抑制剂 双侧肾动脉狭窄 ,妊娠 高钾血症 醛固酮拮抗剂 高钾血症 α受体阻滞剂 收缩性心力衰竭   注 :ACEI :血管紧张素
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