4败血症1

nullggnull一、几个重 要概 念null 几个重 要概 念 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒血症 毒血症 菌血症 败血症null几个重要概念（1） 全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下2条或2条以上者：① T＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/分；③ 呼吸 ＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg ；④ WBC计数＞12×109/L或未成熟细胞＞10%等。null几个重要概念（2） 脓毒血症是指微生物感染所引起的全身性炎症反应。null几个重要概念（3） 毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应。 null几个重要概念（4） 菌血症是指侵入血流的细菌被人体防御机能抑制仅在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症状。 null几个重要概念（5） 败血症是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。null 几个重 要概 念 败血症 脓毒血症 菌血症 （微生物感染） 毒血症 全身炎症反应 综合征 （SIRS） 其他：创伤、烧伤、缺氧等 null二、病 原 学 null败血症常见致病菌（1） 革兰阳性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常见的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌：肺炎链球菌 溶血性链球菌： A、B乙型溶血性链球菌 （3）肠球菌：占院内感染败血症的10% null败血症常见致病菌（2） 革兰阴性细菌 ⑴ 大肠埃希菌：最常见致病菌 ⑵ 铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌 ⑶ 肺炎杆菌 ⑷ 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 ⑸ 肠杆菌属：产气杆菌 ⑹ 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属等null 败血症常见致病菌（3） 厌氧菌： ⑴ 脆弱类杆菌：最常见 ⑵ 梭状芽胞杆菌 ⑶ 消化球菌和消化链球菌 ⑷ 产气荚膜杆菌 null败血症常见致病菌（4） 真菌 （1）白色念珠菌：最常见 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌 null病原学： 一个概念 复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2个或2个以上致病菌。 null致病菌的变迁 1 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。 2 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位。 3 革兰阴性菌中肺炎杆菌、假单胞菌属、阴沟杆菌、不动杆菌、产碱杆菌、产气杆菌等增加，大肠杆菌相对减少。 4 厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。 5 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多。 null三、发病机制与病理变化 null（一）发 病 机 制 null发病机制（1） 1 人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因。如： ① 中性粒细胞减少、缺乏 。 ② 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。 ③ 各种导管插管 。 ④ 严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 。null发病机制（2） 2 病原菌的致病力 细菌毒力和数量，如： 金葡菌—酶、外毒素 肺炎链球菌—荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌—内毒素、细胞因子、炎症介质 null发病机制（3） 3 发病部位与过程 ⑴ 原发感染灶 ⑵ 败血症 ⑶ 迁徙性病灶null发病机制 （4） 原发感染灶 ① 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等 。 ② 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。 ③ 其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。null（二）病 理 变 化 null病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。 4 迁徙性病灶。 null四、临床表现 null（一）主要临床表现 null主要临床表现 ： 1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶 null（二）不同致病菌败血症 临床特点 null1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 null 2 厌氧菌败血症的临床特点 其临床表现具有以下特点： ⑴ 高胆红素血症 ⑵ 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 ⑶ 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊 腐臭气味 ⑷ 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 ⑸ 婴幼儿发生率高 null3 真菌性败血症的临床特点 ⑴ 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗等的患者 ⑵ 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能 null五、实验室检查 null实验室检查(1) 1 血常规 白细胞总数增多，一般在10～30×109/L，中性升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒； 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低，但中性增高。null实验室检查(2) 2  病原学检查：确诊依据 血培养：最重要 骨髓培养：阳性率较血培养高 厌氧菌败血症作厌氧培养 真菌败血症作真菌培养 L-型细菌败血症作高渗盐水培养null实验室检查(3) 3 内毒素检测：鲎溶解物试验—检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。 null六、诊断及鉴别诊断 null（一）诊 断null诊 断(1) 疑诊：⑴ 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染。⑵ 某一局灶感染经有效治疗后病情加重。→→ 如出现皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成立。→→确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。null 诊 断(2) 原发病灶 ＋ 临床感染中毒症状 ＋ 血培养 骨髓培养 皮肤感染 急性发热、寒战 外伤史 皮疹 肠道感染 关节炎 尿路感染 肝脾肿大 阳性 胆道感染 迁徙性病灶 肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多   临床诊断 确诊null（二）鉴别诊断 null鉴别诊断（1） 1 伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 中性粒细胞常减少 在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌null鉴别诊断（2） 2 粟粒性肺结核 有结核病史或有与结核病患者密切接触史 发热不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状阴影 抗痨治疗有效 null鉴别诊断（3） 3 恶性组织细胞病（恶组） 本病病情进展较快 有明显贫血、出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效null鉴别诊断（4） 4 变应性亚败血症 ⑴ 无明显毒血症症状，且可有缓解期 ⑵ 皮疹短暂且反复出现 ⑶ 血培养阴性 ⑷ 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效 null七、治 疗null（一）病原学治疗null病原学治疗 抗生素应用原则： ⑴ 经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 ⑵ 联合治疗 ⑶ 静脉给药 ⑷ 剂量要足够 ⑸ 应选用杀菌剂 ⑹ 疗程要足null病原学治疗（1） 1 葡萄球菌败血症 ⑴ 首选：苯唑西林（新青Ⅱ） + 丁胺卡那 氯唑西林（新青Ⅳ） 利福平 头孢唑啉（先锋Ⅴ） ⑵ 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌 (MRSA) (MRSE) 可选：去甲万古霉素 万古霉素 null病原学治疗（2） 2 链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能null 病原学治疗（3） 3 革兰阴性菌败血症 ⑴ 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类 ⑵ 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮 + 氨基糖苷类null病原学治疗（4） 4 厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等null病原学治疗（5） 5 真菌败血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶null（二）综合治疗 null综合治疗（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等null综合治疗（2） 6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗 8 抗内毒素单克隆抗体 9 抗TNF-α单克隆抗体