不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南

生坐!叠血置瘟苤壶!螋!芏!且噩堑鲞差!翻￡b!!』!!趟，尘：皇p鲤!壁塑，!!!堑堕!．! 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南 中华医学会。血管病学分会中华。血管病杂志编辑委员会 近年来，对不稳定性心绞痛(unstablemlgi曲，uA)和非 sT段抬高心肌梗死(non—sT-eIevatjonmyocard甜in妇don， NsTEMI)病理生理机制的认识逐步深入，有关大规模临床试 验结果陆续问世，其临床治疗也有重要进展。为了更好的总 结这些经验，合理指导临床实践，中华医学会心血管病学分 会、中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来有关临床试验 的研究结果，参考美国心脏病学会(Acc)／美国心脏协会 (AHA)及欧洲心脏病学会(Esc)的有关指南”引，并结合我 国心血管病防治的具体情况，组织有关专家制定了我国uA 和Ns阿MI诊断和治疗指南，相信它对提高我国uA和 NsTEMI综合防治水平、推进临床实践的规范化进程均将起 到重要的指导作用。 为了便于读者了解某一诊断性操作或治疗的价值或意 义，本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下⋯： I类：已经证实和(或)一致公认有益、有用和有救的操 作或治疗； Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或 存在不同观点； Ⅱa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效； Ⅱb类：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和 (或)有效； Ⅲ类：已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无 效，并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下⋯： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析； 证据水平B：资料来源于单项随机试验或多项非随机试 验； 证据水平c：专家共识和(或)小型试验结果。 一、急性冠状动脉综合征(acutecoronaIysynd岫e，Acs) 概述 Acs是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的 临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块 破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心 电图有无sT段持续性抬高，可将Acs区分为sT段抬高和 非sT段抬高两大类，前者主要为sT段抬高心肌梗死(大多 数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳 定性心绞痛和N帆MI。NmMI大多数为非Q波心肌梗死， 通讯作者：胡大一，E瑚d：dayihu@medmancom．cn 少数为Q波心肌梗死(图1)。 ．对策研究 图1急性冠状动脉综台征的分类和命名 这种划分临床上较为实用，这不仅反映两类疾病的病理 机制有所差异，而且治疗对策也有明显不同。本指南涉及 Acs中的uA和NsTEMI两部分。 二、uA／NsTEMI的病因及发病机制 Acs的发病机制十分复杂，其病理学机制尚未完全清 楚。目前认为，Acs最主要的原因是易损斑块，它是指那些 不稳定性和有血栓形成倾向的斑块。Acs是由于斑块破裂 和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用 下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 三、uⅣNslEMI的临床表现、诊断和危险分层 (一)临床表现 l uA有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作 在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞 痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发 作并存，疼痛分级在Ⅲ级阱上；③恶化劳力型心绞痛：既往有 心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时 间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到 Ⅲ级)(表1)。 变异性心绞痛也是uA的一种，通常是自发性。其特点 是一过性sT段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但 少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能 紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗 剂可以使其缓解。 H铘Ⅻ的临床表现与uA相似，但是比uA更严重，持续 时间更长。uA可发展为N呖Ⅷ或sT段抬高的心肌梗死。 万方数据 296‘ 表1 史生一生直萱瘟盘查垫盟生!旦篁堕鲞蓥!翅!!也!鱼!型丝：皇盥!!盟!，!型3￡盟!』 加拿大心血管病学会(ccs)的心绞痛分缴 级别 心绞痛临床表现 -缓 五璧籍凄希碧否i{囊忿篓鬻羹襻u彳j难和上楼r但繁张、快 Ⅱ级 Ⅲ缓 署棠符妻墓恐是曩耋墨；套焉尊等器再鬈磊籍速度平地步 Ⅳ级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状 海：此表引自美睁崮心脏病学会(Acc)／美国心脏协会(AHA)／美 闯内科医师协会(AcP)制定的《慢性稳定陛心绞痛诊疗指南》 2体征：大部分uA／NsTEMI可无明显体征。高危患者 心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部哕音或原有 哕音增加，出现第三心音(s3)、心动过缓或心动过速，以及 新出现二尖瓣关闭不全等体征。 3．心电图表现：静息心电图是诊断uA／N铘MI的最莺 要的方法，并且可提供预后方面的信息。s1：T动态变化是 uA／NmMI最可靠的心电图表现，uA时静息心电图可出现 2个或更多的相邻导联sT段下移≥0lmv。静息状态下症 状发作时记录到一过性sT段改变，症状缓解后sT段缺血改 变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发 作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血， 并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。发作时心电图显示 胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支 严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性 甜段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛钉 段常呈一过性抬高。心电图止常并不能排除Acs的可能 性。胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性 胸痛。NsTEMl的心电图sT段压低和T波倒置比uA更明 显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐 变浅，部分还会出现异常Q波。两者鉴别除了心电图外，还 要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。高 达25％的N盯EMI可演变为Q波心肌梗死，其余75％则为 非Q波心肌梗死。 sT—T异常还可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患 者，应当考虑到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期复 极和预激综台征、中枢神经系统事件等。三环类抗抑郁药和 酚噻嗪类药物也可以引起T波明显倒置。 反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图临测，才能 发现ST段变化及无症状的心肌缺血。 (■实验室检查 心肌损伤标记物：心肌损伤标记物可以帮助诊断 NsTEMT，并且提供有价值的预后信息。心肌损伤标记物水 平与预后密切相关。Acs时常规采用的心肌损伤标记物及 其检测时间见表2。 肌酸激酶同工酶(cK—MB)迄今一卣是评估Acs的主要 血清心肌损伤标记物。 表2 心肌损伤标记物及其检测时问 沣：cT们，心脏肌钙蛋白T；drnI，心脏肌钙蛋白I；cK—MB，肌酸 激酶同工酶 心脏肌钙蛋白(“ponin)复合物包括3个亚单位：肌钙 蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白c(cTnc)。目前 已开发出单克隆抗体免疫测定方法检测心脏特异的cTnT和 cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnc亚型，所以目前尚无用 于临床的cTnc。尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的 特异性，但是在作出N讯MI诊断时，还是应当结合临床症 状、体征以及心电图变化一并考虑。如果症状发作后6h内 肌钙蛋白测定结果为阴性，应当在症状发作后8—12h再测 定肌钙蛋白。， cTnT和c叫升高评估预后的价值优于患者的临床特 征、人院心电图表现以及出院前运动试验。而在非ST段抬 高和cK—MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以发现那些 死11肩俭增高的患者。而且cTnT和cT丌I与Acs患者死亡 的危险性呈现定量相关关系。但是不能将肌钙蛋白作为弹 估危险性的惟·指标，因为肌钙蛋白没有增高的患者仍然可 能有不良事件的危险。从这一点来说，没有一种心肌损伤标 记物是完全敏感和特异的。采用现有的方法测定cTnT和 cTnI对于发现心肌损伤的敏感性和特异性相等。 肌红蛋白既存在于心肌中，同时也存在于骨骼肌中。由 于它的分子量较小，因而它从损伤心肌巾释放的速度快于 cK—MB或肌钙蛋白，在心肌坏死后2h即可从血液中检出； 但是肌耋r蛋白诊断心肌梗死的价值受到其增高持续时间短 (<24h)和缺乏心脏特异眭的限制。因此胸痛发作4—8h 内只有肌红蛋白增高而心电图不具有诊断性时，不能诊断为 急性心肌梗死(AMI)，需要有心脏特异的标记物如：cK—MB、 cTnT或chI的支持。但足由于其敏感性高，所以症状发忭 后4～8h测定肌红蛋白阴性结果有助于排除心肌梗死。 几种心肌损伤标记物的比较：肌钙蛋白能发现少量心肌 坏死的患者，诊断敏感性高．对于预后的评估比其他方法价 值大。cK·MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现 较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。然而cK—MB 正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外心脏特异肌钙蛋白 检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏 特异性，因此不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助 于心肌梗死的早期诊断。 (三)11A／NsTEMI危险性分层 根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变 (新发或一过性sT段压低≥o．1mV，或T渡倒置≥o2mV) 以及心肌损伤标记物(c7JHr、cTnI或cK—MB)测定，可以作出 LJA／Nsl_EMI诊断．，诊断未明确的不典型的患者而病情稳定 万方数据 虫堡尘堂篮瘟盘直!!盟生!旦笠篁鲞箜!塑!ji!』￡!旦丛：皇P旦!QQ!。!生塑!!! 者，可以在出院前作负荷心电图，或负荷超声心动图、核素心 肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是诊断 冠心病的金指标，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定 治疗策略有重要意义。 根据病史、疼痛特点、临床表现、心电图及心肌标记物测 定结果，可以时uA／N帆MI进行危险性分层(表3)。 Acs患者的评估与处理流程见图2。 关于uA／NsTEMI诊断和危险分层的建议： I类 (1】静息性胸痛时间大于20mill。血液动力学不稳定或 近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊Acs的患者。应立即送往急 诊科(证据水平c)。 (2)胸痛患者应做早期危险分层。重点在心绞痛症状、 体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。 (3)进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电 图。并观察心电图动态变化(证据水平c)。 (4)所有Acs患者．均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋 白是心脏特异的优选标记物，所有患者均应测定。cK·MB 试剂条测定也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记物 阴性．应当在8一12h内重复测定(证据水平c)。 Ⅱa类 症状发作6h内的患者．除了心脏肌钙蛋白外。还应考 虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。 Ⅱb类 测定c反应蛋白(cRP)和其他炎性标记物【证据水平 B)。 四、UA／NmMI的治疗 ()一般治疗 uA急性期卧床休息1—3d，吸氧、持续心电监护。对于 低危患者留院观察期问未再发生心绞痛、心电图电无缺血改 变，无左心衰竭的临床证据，留院观察12—24h期间未发现 cK—MB升高，肌钙蛋白正常，可留院观察24—48h后出院。 对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时 f刚啊十延长，内科治疗也应强化。 uA／Ns讯MT标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小 板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋下 稳定。另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治 疗。，关于在uⅣNsⅡMI时使用他汀类药物的疗效．目前已 有循证医学证据，如PROVErr、Atoz和MIRAcL等试验，证 明其对Acs患者有益，网此建议在Acs时尽早使用。 (二)抗缺血治疗 uA／NmMI抗缺血治疗建议： I类 (1)静息性胸痛正在发作的患者．床旁连续心电图监 测，以发现缺血和心律失常(证据水平C)。 (2)舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注。以迅速缓解 缺血殛相关症状(证据水平c】。 (3)有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血氧仪 或动脉血气测定动脉血氧饱和度(sao：】应>帅％。缺氧时 需要持续吸氧(证据水平c)。 (4】硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时。 静脉注射硫酸吗啡(证据水平c】。 (5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服B受体 阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。 (6】频发性心肌缺血并且B受体阻滞剂为禁忌时，在没 有严重左心室功能受损或其他禁忌时。可以开始非二氢吡啶 类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫苫)治疗(证据水平B)。 C7】血管紧张素转换酶抑制剂(AcEl)用于左心室收缩 表3 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项s c至!蔑曩}；黪茌条， 危险轷茬i羹塞冀5霜荏需条， 病史 缺血性症状存48h内恶化 疼痛特点 长时间【)20mm)静息性胸痛 临床表现 心电图 嚣藤窑器墨藿老要攫蒂奇需6要擎状 簋勰譬黼潞躺黔嚣 最嚣蠹鲁；}2黜’或因休息或舌下含 缺血引起的肺水肿，新出现一尖瓣戈 蛊吾喜萎囊毒薯翥室?鼎星、惑錾蛊年龄，，o岁 缓、心动过速，年龄>75岁 裁磊霜楚粥i黼黜鬻器 息件胸痛，有中度或高度冠心病可能 静息悱心绞痛伴一过性sl段改变 妄崭酱毳苗苒凄鞋鬈≈jl鑫传导阻滞 T波倒置’0。2”V，病理|生Q波 胸痛期间心电图正常或无变化 心脏标记物 明显增高(即cTnT，o1“∥L) 藉蠹学墨I．{即“T兀T’o。01’正常 注：评什uA短期死亡和非致死|生心脏缺血事件的危险足一个复杂的多变量问题，存此表中不能完全阐明。因此，泼表只是提供丁个总 的原则和解释，计不是僵硬的教条，标准不一致时以最高为准 万方数据 生望!坠血簧瘟基壶!鲤!生!且要堑鲞墓!翘堡!垫』￡!鲤丛，皇B堂!鲤!，!些：篁盟!：生 周2 Acs患者评估与处理流程 功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的Acs 患者(证据水平B)。 Ⅱa类 (1)没有禁忌证，并且B受体阻滞剂和硝酸甘油已使用 全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂(证据水平c)。 {2)所有Acs患者使用AcEI(证据水平B)。 (3)药物加强治疗后仍频发或持续缺血者．或冠状动脉 造影之前或之后血液动力学不稳定者．使用主动脉内球囊反 搏CIABP)治疗严重缺血(证据水平c)。 Ⅱb类 (1)非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代B受体阻滞 剂(证据水平B)。 (2)二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与B受体阻滞剂合 用(证据水平B)。 Ⅲ类(不推荐应用) (1】使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯 类药物(证据水平c》。 (2)没有B受体阻滞剂时使用短效=氢吡啶类钙拮抗 剂，变异性心绞痛除外(证据水平A)。 uA／Hs咖时抗缺血治疗的常用药物及使用方法见表4。 uA／NsTEMI治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预 防严重不复反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治 疗包括抗缺血治疗、抗血小板治疗与抗血栓治疗和根据危险 度分层进行有创治疗。 中高危患者的抗缺血治疗：进行性缺血且对扔始药物治 疗反应差的患者，以及血液动力学不稳定的患者，均应人 ccu加强监测和治疗。血氧饱和度(s扣：)<90％，或有发 绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧。连续监测心 电图，以及时发现致死性心律失常和缺血，并予以处理。 硝酸酯能降低心肌需氧．同时增加心肌供氧，对缓解心 肌缺血有帮助。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油，每次 0．5mg，必要时每间隔5min可以连用3次，或使用硝酸甘油 喷雾剂。使用硝酸甘油后症状无缓解且无低血压的患者，可 从静脉滴注硝酸甘油中获益。硝酸酯类用法具体见表4。 uA／NsrrEMI患者使用硝酸酯类是基于病理生理学和广 泛、非对照的临床观察结果，没有随机、安慰剂对照的试验来 证实其有减轻症状或减少心脏事件的作用。尽管如此，硝酸 酯类仍是控制uA／N眦MI心肌缺血的重要药物。 万方数据 主竖一叠查簧痼蕴壶!嫂!至!且噩≥§益墨!捌￡!也』￡!型丛，皇E堕!!盟。!些：堑堕!：! 表4 uA／N唧MI时抗缺血治疗常用药物及使用方法 应用硝酸酯类药物后症状不缓解或是充分抗缺血治疗 后症状复发，且无低血压及其他不能耐受的情况时，一般可 静脉注射硫酸吗啡3mg，必要时5—15min重复使用1次， 以减轻症状，保证患者舒适。 B受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌 需氧量和增加冠状动脉灌注时问，因而有抗缺血作用。囡此 没有禁忌证时应当早期开始使用B受体阻滞剂，高危及进行 性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危 患者可以口服B受体阻滞剂。应当优先选用无内源性拟交 感活性的B受体阻滞剂。使用B受体阻滞剂的禁忌证为： 一度房室传导阻滞(AVB)(PR间期>O．24s)、任何形式的 二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓(<50 次／min)、低血压[收缩压(sBP)<90mmHg(1mmHg= o133kPa)]、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭。慢性阻塞 性肺病(cOPD)患者应当非常小心地使用B1受体阻滞剂。 B受体阻滞剂使用剂量及方法具体见表4。以下给药方案可 供选择：缓慢静脉推注5mg美托洛尔(1～2min内)，每5分 钟给药1次，共3次。最后一次静脉注射后开始口服治疗， 美托洛尔25—50mg，每6—8小时1次，共48小时，之后维 持量用25～100嘴，每日2次，有条件应使用缓释片。使用 B受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律、心率、血压及心电 图，并且听诊肺部有无哕音和支气管痉挛。使用B受体阻滞 剂的目标心率为50～60次／min。uA／NsIEMI患者使用B 受体阻滞剂受益的证据是基于有限的随机试验资料，病理生 理学机制和来自其他临床情况(稳定性心绞痛、AMI或心力 衰竭)患者的经验。 已经使用足量硝酸酯和B受体阻滞剂的患者，或不能耐 受硝酸酯和B受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者，可 以使用钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。Acs 在没有联合使用B受体阻滞剂时，应避免使用快速释放的短 效二氢吡啶类，因其可增加不良事件的发生。肺水肿或严重 左心室功能不全者，应避免使用维拉帕米和地尔硫革。慢性 左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平。所有钙 离子拮抗剂在uA／NsTEMI的获益主要限于控制缺血症状， 因此建议将二氢毗啶类钙拮抗剂作为硝酸酯和B受体阻滞 剂后的第二或第三选择。不能使用B受体阻滞剂的患者，可 选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫革。 AcEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠 心病患者的死亡率，因此在这类患者及虽然使用了B受体阻 滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用 万方数据 生垡一生坐簦瘟盈盛!!!!生!且筮楚鲞璺!期￡j也』￡!旦j!l：业型!塑!：!堂：堑盟!! Ac卜I。对丁不伴上述情况的低危患者，可以不必使用AcEI。 TABP可以降低左心室的后负荷和增加芹心室心肌舒张 期灌注，因而可能对顽固性严萤缺血有效。 (三)抗血小板与抗凝治疗 uA／NsTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议： I类 (1)应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦 出现胸痛的症状，立即给药并持续用药(证据水平A)。 (2l阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的 患者。应当使用氯吡格雷(证据水平A)。 (3)在不准备行早期PcI的住院患者．入院时除了使用 阿司匹林外。应联合使用氯毗格雷9～l'个月I证据水平 B)。 f4)准备行PⅡ的住院患者，置入裸金属支架者，除阿 司匹林外还应该使用氯毗格雷1十月以上，置入药物支架 者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(证据水平 C】。 (5)准备行择期冠状动脉旁路移植术(cABG)，并且正 在使用氯吡格雷的患者。若病情允许，应当停药5—7d(证 据水平B)。 f6)除了使用阿司匹林或瓤毗格雷进行抗血小板治疗 外。还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素(LMwH) 抗凝(证据水平A)。 (7】准备行Pa的患者．除使用阿司匹林和普通肝素 外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱh／Ⅲa受体拮抗剂。 也可以在开始PcI前使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂(证据水 平A)。 Ⅱa娄 (1)持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行 有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和 IJMwH或普通肝素外．并使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂依替 巴肽或替罗非班e证据水平Aj。 (2)不准备在24h内行cABG的患者，使用低分子肝 素作为uA／Ns皿Ml患者的抗凝药物(证据水平A)。 【3)已经使用普通肝素、阿司匹林和氯毗格雷，并且准 备行Pcl的患者，使用GPⅡh／Ⅲa受体拮抗剂。也可以只 是在PcI前使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂(证据水平B)。 Ⅱb类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或 不准备做有创治疗的患者．除了使用阿司匹林和低分子肝素 或普通肝素以外．使用依替巴肽或替罗非班(证据水平A)。 Ⅲ类(不推荐应用) (1)没有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束 支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗(证据水平A)。 (2)不准备行PcI的患者使用阿昔单抗(证据水 平A】。 uA／NsTEMI时抗血小板和抗凝治疗药物及用法见 表5。 表5备种抗血小板和抗凝药物用法 用法 阿司匹奉|= 氯呲格雷 嚷氯匹定 普通j}f=索 迭肝素 (矗ag咖n) 依诺肝索r1㈣×1 那属肝素 (h越；p甜ine) 替罗非班 扦始剂量j50一300m*，然后75一150m∥d 负荷剂量300mg，然后75mg／d 负荷剂量500n喵，然后250mg，2次／d，2周 后改为250Jn∥d，治疗期间监测血小板和『『『L 细胞计数 60一70IU／kg，静脉团洼(1】uIus)，最大剂量 50∞ⅡJ。然后静脉滴注12一15Iu·蚝～- h ，最大剂量1000Iu／h。将激活的部分凝 血活酶时间(Am)控制在对照值的15— 2．5倍 120IU／蝇，皮下注射，每12小时1次；最大 剂星10000Iu，每12小时1次 1 m∥kg，皮下滓射．每12小时J次，首剂可 以1次静脉滴往30n镕 0l rnL／10kB。皮F注射，每12小时1次，卣 剂可1次静脉滴注o4一o．6d O4pg·kg～⋯n“静脉滴注30衄n，继 呲o．1峭·kg·而n“静脉滴沣48～q6}l 抗血小板治疗中，阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内 环氧化酶一1防lI血栓烷A，形成，因而阻断血小板聚集。在 诊断uA／NsTEMI时，如果既往没有用过阿司匹林，可以嚼 服首剂阿司匹林o．3g，或口服水溶性制剂，以后75～150 mg／d”1。每位uA／NsrEMl患者均应使用阿司匹林，陈非有 禁忌证。 噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂， 它们对血小板的抑制是不可逆的，噻氯匹定作用不如阿司匹 林快，需要数天才能达到最大作用。噻氯匹定的副作用限制 了其应用，其副作用有：胃肠道反应(腹泻、腹痛、恶心、呕 吐)，中性粒细胞减少和罕见的血栓性血小板减少(TrP)。 因此在使用噻氯匹定时．需要每2周监测全血细胞计数。至 于氯吡格雷，cAPRIE(thecl叩idogmlversusA8pi五nin PatientsaIR】sks甜1schemiaEvents)研究，共入选19185例患 者，随机口服阿司匹林325m∥d或氯吡格雷75rr唔／d，缺血 性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相对危险度降低，与阿司 匹林组相比，氯吡格雷组降低8．7％(P；0．043)，提示氯吡 格雷的疗效等于或太于阿司匹林，因而对不能耐受阿司匹林 者，氯吡格雷可作为替代治疗”l。此外．cuRE(ckpido辨l inunstable蚰gi地mpmventRe蛐rrentEvents)试验证明，阿司 匹林联合使用氯吡格雷，心血管死r、心肌梗死或卒中的发 生率明显低于单用阿司匹林[93％比11．5％，相对危险度 (艘)=O80，P80岁)，其PcI策略是主要解决缺血相关病 变。 Ⅲ类(不推荐应用) (1)临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有前 降支近端严重狭窄。负荷试验未显示心肌缺血者行PcI或 CABG(证据水平C)。 (2)非严重冠状动脉狭窄(狭窄直径<邬％l考。行PcI 或cABG(证据水平c)。 五、出院后的治疗 uA／NsrEMI的急性期通常2个月。在此期闫演变为心 肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。急性期 后1～3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者 相同，可按慢性稳定性心绞痛指南进行危险分层和治疗”’。 uⅣNsTEMI的平均住院时问应视病情而定。一般低危患者 可住院观察治疗3—5d，高危患者可能需要延长住院时间。 早期PcI可能缩短高危患者的住院时间。 出院后患者应蛏持住院期间的治疗方案，但是必须适合 门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危陆因素。 所谓的ABcDE方案(A，阿司匹林，AcEL／血管紧张索Ⅱ受体 拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，B受体阻滞剂和控制血压；c， 降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖屎病；E，给予患者 健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。 出院后的药物治疗：出院后药物治疗的目的：①改善预 后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药 物)、AcEI(特别对LVEF5．2mm彬L(2∞mg／m)的患者，使用贝特类或烟 酸类药物(证据水平B)。 (2)绝经后妇女Acs发病前已开始雌激素替代治疗 (HRT)者．继续该治疗(证据水平c)。 f3)所有ACS患者使用A衄(证据水平B)。 Ⅱb类 (1)合用或不合用阿司匹林的低强度华法林抗凝(证据 水平B】。 (2)用抗抑郁药治疗抑郁症(证据水平c)。 Ⅲ类(不推荐应用) 绝经后妇女在Acs后开始雌激素替代治疗【证据水平 B)。 急性期未行PcI或cABG的Acs患者，出院后经药物治 疗，uA仍反复发作，或药物治疗后仍有严重慢性稳定性心绞 痛，并适合做血管重建的患者，应行冠状动脉造影检查。一 般主要在下列情况时做冠状动脉造影：①心绞痛症状明显加 重，包括uA复发；②高危表现，即sT段下移≥2mm，负荷试 验时收缩压下降≥10mmHg；③出现与缺血有关的充血性 心力衰竭；④轻微劳力即诱发心绞痛(因心绞痛不能完成 Bmce方案2级)；⑤心脏性猝死复苏存活者。 (柯元南陈纪林整理) 撰写组成员(按姓氏笔画排序)：陈纪林 范雏琥 柯元南胡大一郭静萱曾定尹 专家组成员(按姓氏笔画排序)：马长生 马虹 马爱群方垒 方圻 张运沈卫峰沈潞华 陈在嘉 陈纪林林曙光 范堆琥 柯元南 胡大一 赵水平 徐成斌 诸骏仁 郭静萱顾复生 高润霖戚文航 黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波 韩雅玲霍勇 利益冲突声明：本指南的制定过程中，施维雅(天津)制 药有限公司、拜耳医药保健有限公司、珠海许瓦兹制药有限 公司、北京四环医药科技股份有限公司、诺华制药有限公司 赞助了会议 参考文献 [1]BMmnwddE，AnL⋯EM．B—leyⅣ，etdAcc／AⅡA2002 gLIideuneupd砒eht}lemn8学啪ntofpatiem8wi山un8tBble aIl咖a姐dnon-Sr．se目nentelevHdonmvoc耐砒inf唧ⅡoD— sumⅢ8Ty8nick：ar。Po^0ftlleA㈣anCoU。鲈ofCardiolo剖／ AmericanHeanAs80ciati。nt腿kfmteonpractice印idelilles (Cornmm∞ontIleM扑a鼬m髓tofPatienbW油UnstaMe An西腿)．JA皿coucaIdiol，2002，40(7)：1366一1374． [2]BenmdME，sim00nsML，nxKA．d出M粕agementofⅢ她 c㈣ary8”dmme日inp砒￡∞t日pmB删ngwit上loutpeHi日tents1： ”p。televmi∞．EurHeartJ，2002，23(23)：1809·1840 『3]ErhaⅡhL，HerhkJ，Bossa龇L，et丑lT曲kforce彻tlle m锄agem曲tofclle8‘pajnEurH龃nJ，2002，23(15)：1153— 1176 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