麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤证区别之我见

麻俏全附七卜细辛汤勺贬与月未李舒 附七卜,甘草汤勺〔区别之我见 03 40 0 0 山 西 ·沂州地区卫生学校 王玉明 《伤寒论》麻黄附子细辛汤证与麻黄附子甘草汤 证习惯称之为太少两感 , 同为少阴兼之证 。 前者见 于 301 条 : “少阴病 , 始得之 , 反发热 ,脉沉者 , 麻黄细 辛附子汤主之 . ”后者见于 302 条 : “少阴病 , 得之二 三日 ,麻黄附子甘草汤徽发汗 , 以二三 日无证 (当为 “无里证勺 , 故徽发汗也 。 ”注家认为二证症状表现相 同 , 具有“反发热 ,脉沉” 。 [lJ 主要区别在于病势缓急 之故 : “前条言始褥之 , 证势稍急 , 本条言得之二三 日 , 证势稍缓 , 且正气较虚 . Ltl 此说在理论上似可言 之成理 ,但并未从本质上指出二证的区别所在 ,证之 于临床殊难掌握 , 实难区分 , 笔者认为二证应从太阳 表证之轻重上予以鉴别 。 其理由如下 : , 其一 、 “始得之仙得之二三 日”不足 以区分病程 之长短 . 病程之长短固然是相对而言 ,但始得之者得 之一二 日也 , 与得之二三 日同属病之初期 ,从统计学 的角度言之二者并无显著差异 , 以 一二 日之差论长 论短 , 似觉牵强附会 , 不能使人信服 。 应当说这里言 . 始得之洲得之二三 日” , 只不过是言其病之时日 , 非 用意在别病程长短 。 其二 、病程长短并不一定代表病势轻重缓急 . 病 势之轻重缓急虽然与病程长短有一定的关系 , 但非 决定因素 , 更主要地取决于病人素体体质的强弱和 感邪的轻重 , 以脉证为凭而不以时日为限 。 感 邪较‘ 轻 ,体质素强 , 为证必轻而缓 , 易于治疗 , 易于痊愈 , 病程亦短 . 感邪较重 , 体质较虚 , 为证多重而急 , 治之 非易 , 必迁延时日 , 病程相对较长 . 任何疾病其病程 都可分为初 、中、后三期 ,其发展过程 , 既可 由重转轻 趋向痊愈 , 亦可由轻渐重 , 趋于恶化 , 并非一定初期 则重而急 , 中后期则轻而缓 , 岂可机械地以病程之长 短定病势之轻重缓急 。 如此未免有失辨证论治之精 髓 。 由此可见 , 以证势缓急区分二证的不同 , 并不恰 当 。 其三 、治之不同关键在于证之不同 , 非主要以病 程长短别之 , 医家常言证不变治亦不变 。 论中《太阳 病 , 十日以去 , 脉浮细而嗜卧者 ,外解已。 设脚满胁痛 者 , 与小荣胡汤 , 脉但浮者 , 与麻黄汤 。 ”虽病过十日 以上 ,脉但浮表邪仍在 , 仍与麻黄汤 ,并未因病程 已 长而更方 、 至于病程不同 ,证状相同 , 病机一致 , 治法 相同者 , 更是比比皆是 。 治不同证必不同 , 立证在治 法方药上不同证状表现必有差异 。其四 、言宾“无里证 , 说明以表证为主 , 里虚不 甚 .强调“徽发汗”表明表证较轻 . 原文 302 条不言脉 证表现 , 只言 : “无皇证 ”“麻黄附子甘草汤徽发汗” . 无里证指无下利清谷 、小便清长 、脉徽细 、四逆等里 虚寒证 , 说明少阴阳虚不甚 , 以表证为主 , 多为素体 阳虚外感寒邪所致 , 正气并不比上证较虚 。 “徽发汗 ” 首先指出了两方功用上的差异 , 一方麻黄附子伍以 细辛人肺 肾二经 , 既 “祛风散寒 ”又 “温经助 阳 ” , “气 盛而味烈 ,其疏散之力更大” 。 (徐大格 )“彻里通外 , 散寒破阴 , 既助麻黄发汗 , 又助附子沮经 ” , “是汗剂 之重者” . (喻昌)一方以甘草易细辛 , 甘以缓麻黄附 子悍烈之性”温里却兼和中 , 稍杀寐黄之力 ” (程应 旅 )辛散甘缓相配是 “汗剂之轻者”(喻昌 )可见前方 发汗之力较强 , 后方发汗之力稍逊是其主要 区别 . 其 次证明表证之轻重是二证根本区别所在 。 发汗本为 解表 , 汗之重者其表亦重 ; 汗之轻者其表亦轻 , 不言 自明 。 柯琴言 : 302 条 “是徽恶寒徽发热 ,故徽发汗 也 . ”确是指出了二证的鉴别所在 . 综上 , 发汗之力强弱是二方异同之点 ,表征之轻 重 ,寒象明显与否是二证区别之关键 。 如此既符合二 方证治之不同 , 又易于临床鉴别 , 似较合理 。 参 考 文 献 〔1〕李培生等 . 伤寒论讲义 , 上 海科学技术出版社 , 19 8 5 : 1 8 0 〔2〕李培生等 . 高等中医院校教学参考丛书《伤寒论 ). 人 民卫生出版杜 , 2 9 8 7 : 4 7 1 四川中医 1 9 9 5 年第七期