12上消化道大量出血

null上消化道大量出血 病人的护理上消化道大量出血 病人的护理案例案例患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物500ml，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。 PE：T37度，R20次/分，P110次/分， BP85/50mmHg神清，面色苍白，浅淋巴结末触及，Hr110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。 辅检：Hb 75g/L，RBC 3.0×1012/L，WBC 8×109/L，大便隐血试验（+++）。 null呕咖啡样物 解柏油样便 上 消 化 道 出 血BP 85/50mmHgHb 75g/L RBC 3.0×1012/L 胃肠道、肝硬化、胆胰、全身疾病 ？大便隐血试验（+++）概念概念指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。 大出血一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的20%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。 部位与范围部位与范围上消化道出血的病因上消化道出血的病因上消化道疾病 门脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 1.食管疾病或损伤：食管癌；器械、强酸损伤等 2.胃与十二指肠疾病：消化性溃疡等 3.空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡 1.肝硬化 2.门静脉阻塞：门静脉炎、血栓形成等 3.肝静脉阻塞 4.肝癌 1.胆道疾病 2.胰腺疾病 3.动脉瘤破入上消化道 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管 1.血液病：再障、DIC等 2.血管性疾病：动脉粥样硬化等 3.尿毒症 4.结缔组织病 5.急性传染病 临床表现临床表现呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 出血方式与血量出血方式与血量出血方式 24h失血量 胃内积血 粪便隐学试验阳性 >5ml 柏油样粪便 60ml 粪便呈咖啡色 100ml左右 呕出咖啡样胃内容物 250-300ml呕血与黑便呕血与黑便呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 1.血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 2.血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁—柏油样便 3.出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色呕血和黑便呕血和黑便 黑便和呕血一定同时存在吗?null 咯血与呕血的鉴别失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭与出血量、出血速度相关 循环血容量减少—静脉回心血量相应不足—心排血量降低—引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒----死亡出血程度、出血速度、临床表现出血程度、出血速度、临床表现程度 失血量 出血速度 临床表现 后果 轻度 500ml左右 15min以内 头晕、乏力 无危险 中度 1000ml左右 15min以内 烦躁不安、口渴、少尿血 容量不足 重度 1500ml左右 15min以内 面色苍白、四肢厥冷、 灌注不足 神志恍惚、少尿或无尿 2000ml左右 15min以内 休克 可死亡 上消化道出血合并发热上消化道出血合并发热一般不超过38.50C，可持续3~5天。 发热机制：1.由于血容量减少 2.贫血 3.周围循环衰竭 4.血分解蛋白的吸收 以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。 氮质血症氮质血症出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下—氮潴留 经补充血容量纠正休克，3~4天后可正常 持久休克者血尿素氮升高较明显 如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。 贫血和血象改变贫血和血象改变急性失血性贫血：大出血 血象改变实验室检查实验室检查血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积 白细胞计数：升高 粪便隐血试验：阳性 肝、肾功能检查 其他检查其他检查纤维内镜检查：首选检查方法 X线检查 B超检查诊断要点诊断要点 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降、粪便隐血试验呈强阳性等实验室证据，可作出上消化道出血的诊断。 null ［治疗要点］ （一）补充血容量：输液、输血 （二）止血 （三）手术治疗止血 --非静脉曲张所致止血 --非静脉曲张所致抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜直视下止血： 手术 介入治疗 1.对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血剂； 2.糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血、激光光凝或微波止血； 止血 --静脉曲张所致止血 --静脉曲张所致药物止血：血管加压素、生长抑素 三腔或四腔气囊管压迫止血 内镜直视下止血 手术1.血管加压素静滴，每日用量不能超过３次，冠状动脉粥样硬化性心脏病病人忌用； 2.生长抑素：人工合成制剂奥曲肽 null［常用护理诊断］［常用护理诊断］１、体液不足　 ２、活动无耐力　 ３、恐惧 4、有受伤的危险 ［护理措施］［护理措施］一、一般护理 （1）休息与体位 （2）饮食护理 二、输血输液的护理 三查八对、控制速度、依病情选择1.急性大出血伴呕吐者应暂禁食8～12h，少量出血无呕吐者不需禁食，可予温凉、清谈流质 2.出血停止后予营养丰富、易消化、无刺激性半流质，少量多餐 ［护理措施］［护理措施］三、病情观察 1.监测指标：生命体征、精神和意识状态、皮肤和甲床颜色、记录24h出入量、观察粪便和呕吐物性质、颜色及量、监测血常规、电解质等 2.休克病人的观察：动态监测血压、心率 3.出血量的估计［护理措施］［护理措施］三、病情观察 4.继续再出血的判断 如有下例情况提示有活动性出血： ①反复呕血，基至由咖啡色转为鲜红色； ②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进； ③周围循环衰竭的表现经补液、输血而末改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定； ④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降、网织红细胞计数持续增高。 ⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高； ⑥门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血末止； ［护理措施］［护理措施］四、三（四）腔气囊管的护理 1.插管前准备：检查、标记、局部麻醉 2.插管并验证 3.注气：依出血合理选择 4.牵引 5.定期观察出血情况 6.拔管： 五、心理护理 六、皮肤、口腔、肛周的护理［护理措施及依据］［护理措施及依据］七、健康指导饮食指导生活指导疾病知识指导指导出血征象及应急案例案例患者男，35岁，间歇性上腹不适，约3年，进餐3小时后更明显，伴饱胀，嗳气，泛酸，服解痉剂能缓解，曾解过黑便。当地X线钡餐检查无明显异常发现，平时无服药史。近两月来上腹疼痛次数增加，有时大便不成形，次数稍增多2~3次/天，半月来反复出现黑便伴头晕乏力。今晨突呕咖啡渣样物500ml，解柏油样便约150g，伴头晕，心慌，乏力而急诊。 PE：T37度，R20次/分，P110次/分， BP85/50mmHg神清，面色苍白，浅表淋巴结末触及，Hr110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，剑突偏右轻压痛，肝、脾未触及，下肢无浮肿。 辅检：Hb 75g/L，RBC 3.0×1012/L，WBC 8×109/L，大便隐血试验（+++）。 回顾案例 问题回顾案例 问题（1）该病的医疗诊断及依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别，还需作哪些检查以明确诊断。 （3）该病的主要治疗要点。 （4）该病的主要护理诊断及措施。 （5）需对患者做哪些保健指导。 作业作业柏油样大便见于（ ） A．十二指肠溃疡出血 B．痢疾 C．溃疡生结肠炎 D．结肠癌 E．胃穿孔Anull严重呕血病人饮食护理正确的是（ ） A．暂禁食 B．温热的流食 C．温凉的流食 D．软食 E．普食 Anull严重呕血病人应暂禁食（ ） A．2——4小时 B．4——6小时 C．6——8小时 D．1——2小时 E．8——24小时 Enull有关呕血与黑便的讨论，不正确的一项是（ ） A．有黑便不一定有呕血 B．有呕血常伴黑便 C．呕血呈咖啡色是血液在胃内经胃酸作用形成正铁血红素所致 D．黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所所致 E．幽门以上出血的表现为呕血，幽门以下出血的表现为黑便 Enull上消化道出血最常见的病因是 A.喷门黏膜撕裂综合症 B.消化性溃疡 C.食管静脉曲张破裂 D.胃癌 E.急性糜烂性胃炎Bnull上消化道出血特征性的临床表现是 A.急性周围循环衰竭 B.呕血、黑便 C.肠源性氮质血症 D.发热 E.贫血Bnull上消化道大出血最重要的临床表现是 A.急性周围循环衰竭 B.呕血、黑便 C.肠源性氮质血症 D.发热 E.贫血Anull成人上消化出血出现周围循环衰竭的表现时，提示出血量超过 A.200ml B.400ml C.600ml D.800ml E.1000mlEnull上消化道出血最能反映出血量的是 A.呕血与黑便的频度与量 B.血红蛋白浓度测定 C.网织红细胞测定 D.周围循环衰竭的表现 E.血尿素氮的测定DnullA.每日消化道出血量10ml B.每日消化道出血量100ml C.胃内积血量300ml D.每日消化道出血量500ml E.每日消化道出血量大于1000ml 粪便隐血试验阳性表示 呕血表明ACnull