股骨粗隆间骨折的诊治进展

性心脏病存在，但并不等于有窦性心律不齐就必定 患有器质性心脏病。 ２．４　窦性停搏 窦性停搏又称为窦性静止，是指某些因素引起 窦房结暂时或长时间丧失起搏功能而停止激动的心 律失常。根据窦性停搏的时间可以将其分为暂时性 停搏和持久性停搏，前者又称为窦性静止，是由于某 种原因导致窦房结在一段时间内自律性降低而不能 按时发放电激动，这种情况的持续时间多不超过 １ｍｉｎ，在心电图上现为一个或数个长Ｐ－Ｐ间隔； 后者则多指某种原因使窦房结的自律性丧失而无法 发放电激动，Ｐ波在心电图上消失，心室激动往往由 房室交接区或心室的激动所控制。 ２．４．１　病因与发生机理　窦性停搏可由迷走神经 张力增高如按压眼球或颈动脉窦以及咽部器械检查 等原因所引起；某些药物如洋地黄或奎尼丁中毒而 时可导致其发生；冠心病、心肌病、高血压性心脏病 患者或麻醉过程、高血钾等情况时亦可发生；阵发性 心动过速终止发作时，由于超速而抑制窦房结的激 动发生窦性停搏。另外，窦房结本身器质性病变也 可引起窦性停搏。 ２．４．２　心电图特征　表现为：（１）在规则或基本规 则的窦性心律基础上，突然出现１次显著延长的Ｐ－ Ｐ间隔，此Ｐ－Ｐ间隔不是正常Ｐ－Ｐ间隔的整倍数； （２）在较长Ｐ－Ｐ间隔之后可见房室交接区逸搏或心 室逸搏。 ２．４．３　相关问　包括：（１）短暂的窦性停搏实际 上是一种显著的窦性心律不齐，有时二者难以截然 区分。有人认为，当一份心电图上的长Ｐ－Ｐ间隔比 短Ｐ－Ｐ间隔长１／２以上，可诊断为窦性停搏。（２）在 一份心电图上，如果Ｐ－Ｐ间隔逐渐缩短，然后出现一 个长的Ｐ－Ｐ间隔，应首先考虑二度Ｉ型窦房传导阻 滞，而在基本规则Ｐ－Ｐ间隔的基础上突然有一个长 的Ｐ－Ｐ间隔，并且长Ｐ－Ｐ间隔不是短Ｐ－Ｐ间隔的整 倍数，应当考虑为窦性停搏。（３）发生持续的完全性 窦房传导阻滞时，其心电图表现是无窦性Ｐ波存 在，心室波为房室交接区或心室逸搏心律，此时应与 之前的心电图进行认真对比，如原来心电图有过不 完全性窦房传导阻滞，则应当首先考虑完全性窦房 传导阻滞的诊断，否则应当诊断为持续的窦性停搏。 ２．４．４　临床意义　如为迷走神经张力增高所引起 的短暂性窦性停搏常无特殊临床意义，当诱因解除 后多可恢复正常，多不需要特殊治疗。药物中毒引 起者若立即停用该药物，并根据情况进行必要的处 理多能恢复，器质性心脏病引起者的临床意义主要 取决于原发病。一般情况下，只要窦性停搏时间不 长或停搏后及时被房室交接区、心室等下级起搏点 所替代，多不会引起血流动力学改变，若因血流动力 学改变而出现阿—斯发作则具有重要临床意义。 （本文责任编辑　邓长安） 股骨粗隆间骨折的诊治进展 武警西藏总队医院外二科　周维山 　　股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底部至小粗隆水 平的骨折，是骨科临床中最常见的髋部骨折之一，发 生率约占髋关节骨折的４５％，其中不稳定型粗隆间 骨折占３５％～４０％［１］。股骨粗隆间骨主要发生于 老年人群中，据估计每年全球因骨质疏松症发生粗 隆间骨折人数从１９９０年的１２２万例增加到２００６年 的２６０万例［２］。随着我国人口的老龄化的发展，股 骨粗隆部骨折的发生率也在逐渐上升，由于老年入 骨质疏松和全身各系统功能的老化，使其成为患者 致残甚至致死的重要原因［３］。这对于骨科医师来 说，是一个巨大的挑战。因此，准确的分类和选择合 适的治疗对于此类骨折就显得尤为重要。 １　股骨粗隆间骨折的分类 股骨粗隆间骨的分类方法很多，如Ｂｏｖｄ、Ｋｙｌｅ、 Ｅｖａｎｔｓ等，目前临床比较常用的分类方法为 ＡＯ／ ＡＳＩＦ分类。ＡＯ将股骨粗隆间骨折纳入其整体分 类系统中，归为Ａ类骨折，Ａ１为简单骨折，Ａ２为粉 碎骨折，Ａ３为逆粗隆间骨折。每型中根据骨折形态 又分为３个亚型，ＡＯ分型既对股骨粗隆间骨折具 有形态学描述，又可对预后作出判断，同时在内固定 选择方面也可提出［４］。在股骨粗隆间骨中，Ａ３ 型骨折属于不稳定骨折，Ａ１、Ａ２型骨折的稳性主要 ４２ 西藏医药杂志２０１１年第３２卷第４期（总第１０９期） 取决于两个因素，—是内侧弓是否完整，二是后侧皮 质的粉碎程度。骨折的不稳定常常是内固定失效的 因素之一。 ２　股骨粗隆间骨折的常用治疗方法 ２．１　非手术治疗 股骨粗隆间骨折的非手术治疗是本病的一种传 统治疗方法，对于一些高龄、全身情况太差、长期卧 床、患有严重内科疾病、心肺功能差，或严重骨质疏 松等情况，非手术治疗也更为安全。由于粗隆部血 运丰富，骨折后极少不愈合，骨折不愈合和股骨头缺 血坏死比较少见。常用的非手术治疗方法为夹板固 定、骨牵引或皮牵引。但非手术治疗方法卧床时间 长，易引发堕积性肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系感 染等并发症，重者可导致死亡。张浩波等观察比较 了１０６例股骨粗隆间骨折，非手术组优良率为６１． １％，认为牵引治疗适用所有类型的股骨粗隆间骨 折，仍是股骨粗隆间骨折的一种最简单、最适合基层 医院的一种治疗方式。但因为患者年龄大，卧床时 间长，容易发生肺部、泌尿道感染及褥疮等并发症， 严重威胁患者生命。因此，如何避免并发症的发生 是临床治疗一个较困难的问题［５］。汪河培等采用胫 骨结节骨牵引并骨盆兜带悬吊法治疗股骨粗隆间骨 折，经临床验证有效防止了褥疮的发生，取得满意疗 效［６］。唐三元等观察报告了老年股骨转子间骨折 ８６例，全组无死亡病例，优良率为９４．２％，与手术组 比较无明显差异。认为以前老年股骨粗隆间骨折治 疗结果的统计学处理方法有误，不合理的分组是导 致非手术治疗组患者死亡率高的重要原因［７］。 ２．２　手术治疗 手术治疗的目的是使骨折得以良好复位，牢固 固定，从而减少因长期卧床所导致的一系列并发症。 ２．２．１　微创治疗　微创治疗是近年来医学发展的 方向，其优点是创伤小，有利于骨折愈合，容易被患 者接受。（１）经皮穿刺多枚斯氏针内固定：多枚斯氏 针固定最符合髋部生物力学要求，此法创伤小，手术 时间短，对骨折端血运干扰少，愈合影响小且费用 低。其缺点是易松动、脱针、对骨折端无加压作用， 活动后有断钉的可能，易导致内固定失败，故此法多 用于全身情况较差患者的稳定型骨折治疗［８］。（２） 外固定支架：采用外固定支架，手术操作简单，创伤 轻微，对全身干扰少，手术时间短，可随时调整骨折 对位，能为骨折端提供良好的稳定而有弹性的固 定［９］，但术后活动不便，需严格进行针道护理，适用 于年老体弱、严重合并症患者，不能耐受大手术创伤 的稳定型骨折治疗。 ２．２．２　髓外固定方法　目前，应用最广泛的髓外固 定方法为动力髋螺钉及股骨近端解剖型锁定钢板。 （１）动力髋螺钉（又名ＤＨＳ、Ｒｉｈａｒｄｓ钉、加压滑动鹅 头钉）：ＤＨＳ适合大多数股骨粗隆间骨折，ＤＨＳ通 过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端，另一端为板状 结构固定骨折远端，既有静力加压作用，又有动力加 压作用，可保持股骨良好的颈干角，可允许患者早期 负重，是目前临床应用较广的内固定器械。但由于 固定器的钢板位于负重线外侧，内侧皮质骨的任何 缺损会导致螺钉切割股骨头钉板交界处折断或钢板 处螺钉滑出，且抗旋转功能差，不能有效地防止骨折 端的旋转移位［１０］，文献报道ＤＨＳ治疗的失败率可 高达２５％～５６％［１１］。（２）股骨近端解剖型锁定钢 板：股骨近端解剖型锁定钢板适用于各种股骨粗隆 间骨折，最早由ＡＯ学派提倡使用，其颈干部为一体 性结构，依照股骨粗隆部的解剖形态制成，且角度与 正常颈干角一致，因此强度高，抗旋转能力强，固定 牢固［１２］。且其操作要求也不高，是治疗股骨粗隆间 骨折，尤其是粉碎性及骨质疏松性骨折的理想方法。 ２．２．３　髓内固定方法　股骨粗隆间骨折常用的髓内 固定方法有Ｇａｍｍａ．钉、ＰＦＮ等。Ｇａｍｍａ钉是１９８９ 年开始应用于临床，由髓内主钉，拉力螺丝钉和远端 锁钉组成，作为一种新的替代技术用于治疗股骨粗隆 间骨折。由于主钉位于股骨干髓腔内，与动力加压钉 板系统相比，可以承载更多的体重负荷。但其设计上 的缺陷是钉的远端应力过于集中，主钉与远端锁钉距 离较近，可致继发股骨干骨折、加压螺钉穿出股骨头 等较严重的并发症［１３］。ＰＦＮ与Ｇａｍｍａ钉相比，最重 要的改进是在股骨近端的拉力螺钉上方增加了１枚 直径为６．５ｍｍ的螺钉达到抗放置的稳定性，目前已 广泛使用，但长期效果有待于进一步观察。祝敬华等 认为ＰＦＮ最适合粗隆部粉碎性骨折，有较多小碎块， 即使进针部位骨质粉碎者也适用［１４］。 ２．２．４　全髋关节置换　全髋关节置换最早应用于 股骨头或股骨颈骨折及各种原因导致的股骨头无菌 性坏死，近１０多年来已有不少报道用于不稳定或粉 碎性股骨粗隆间骨折及伴有严重骨质疏松的老年股 骨粗隆间骨折。贾东林等认为，对于老年股骨粗隆 间骨折如条件允许的情况下行人工髋关节置换不失 为首选的方法［１５］。高龄股骨粗隆间骨折多数伴有 骨质疏松，内固定难以达到理想状态，人工股骨头置 ５２ 西藏医药杂志２０１１年第３２卷第４期（总第１０９期） 换术避免了骨折局部的过度塌陷并允许立即恢复负 重，能早期下床行走，有效的防止了长期卧床并发症 的发生［１６］。 ３　股骨粗隆间骨折的并发症 股骨粗隆间骨折患者多为老年人，长期卧床可 发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、静脉血栓等严重并发 症［１７］。骨折术后髋内翻是常见的并发症，也是术后 引起疼痛的主要原因，多因为复位不良，内侧皮质未 对位或嵌插，内固定不牢固所致。解剖复位，坚强内 固定，恢复颈干角及正确的术后康复锻炼，是预防术 后髋内翻的关键。内固定断裂也是股骨粗隆间骨折 术后常见并发症之一，多因为内固定选择不合适，骨 折粉碎不稳定，螺钉自股骨头或股骨颈切出，患者活 动不当所致［１８］。此外，滑动螺钉过长，术后也可引 起刺激性滑囊炎。 股骨粗隆间骨折的治疗，至今仍存在许多问题 值得我们研究与探索。保守治疗虽然并发症较多， 但在患者全身情况较差时也不失为一种有效手段。 一旦患者全身情况能够耐受，则应尽可能早期手术。 手术的目的是通过获得牢固的内固定允许患者早期 活动，手术方式可根据患者具体情况合理选择。 Ｇａｍｍａ钉，ＰＦＮ、ＤＨＳ、股骨近端解剖型锁定钢板 等均要使用粗的螺钉插入股骨头内，拔钉后股骨头 颈内留下的纤维性骨道，是否有增加再次骨折的风 险，有待于进一步研究与观察。 参考文献 ［１］Ｃｕｒｎｍｉｎｇｓ　ＳＲ，Ｍｅｌｔｏｎ　ＬＪ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｏｕｔ ｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｔｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３５９（９３１９）： １７６１ ［２］Ｍａｇｉｔ　ＤＰ，Ｍｅｄｖｅｃｋｙ　ＭＪ，Ｂａｕｍｇａｅｒｔｎｅｒ　ＭＲ．ｉｎｔｒ－ ａｍｅｄｕｌｌａｒｙ　Ｎａｉｌｉｎｇ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｌｃ ａｎｄ　Ｓｕｂｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　Ｇｅｒｉａｔｒｉｃ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｉｎ　Ｏｒ－ ｔｈｏｐａｅｄｌｃｓ．Ｈｉｐ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｅｌｄｅｒｌｙ，２００４，１９（３）： １５３２１６２ ［３］夏军，黄钢勇，等．８０岁及以上髋部骨折患者围手 术期治疗的探讨 ．中华老年医学杂志，２００５，２４（５）：３５５ ［４］狄勋元，周围，等主编．骨科进修医师必读．北京：人 民军医出版社，１９９９，１２４ ［５］张浩波，刘燕，等．股骨粗隆间骨折几种治疗方法分 析 ．国际医药卫生导报，２００８，１４（６）：４７ ［６］汪河培，汪帅，等．胫骨结节骨牵引并骨盆兜带悬吊 治疗股骨粗隆间骨折 ．中医正骨，２００１，１３（１０）：４２ ［７］唐三元，陈庄洪，等．牵引治疗老年股骨粗隆间骨折 的评价 ．中国中医骨伤科杂志，１９９７，３（６）：３３ ［８］胥少汀，李健民，等．股骨粗隆间骨折的生物学固 定。中国创伤骨科杂志，２００１，３（３）：１６６ ［９］杨华清，王建华．微创外固定技术加中药治疗老年 性股骨粗隆间骨折．中国矫形外科杂志，２００６，１４（２２）：１７１０ ［１０］徐永强，王龙滨，等．Ｇａｍｍａ钉与动力髋螺钉（ＤＨＳ） 治疗股骨转子周围骨折并发症原因分析．中华创伤骨科杂志， ２００４，６（４）：４６２ ［１１］陶天遵．新编临床骨科学．北京：北京科学技术出 版社，２００２，４００ ［１２］张世权，刘安庆，等 ．解剖钢板内固定治疗老年股 骨粗隆间骨折 ．中国现代医学杂志，２００４，１４（１４）：１６２１ ［１３］韩一生，赵广跃，等．改良型Ｇａｍｍａ钉治疗股骨转 子间骨折远期疗效观察和并发症分析 ．中华骨科杂志， １９９８，１８（６）：３４７ ［１４］祝敬华，吴柏林，等．ＤＨＳ与ＰＦＮ在股骨粗隆间 骨折中的应用．中国骨与关节损伤杂志，２００６，２１：６３ ［１５］贾东林，邓江．人工关节置换治疗老年股骨粗隆间 粉碎性骨折的体会．四川医学，２００８，２９（４）：４２７ ［１６］袁奇亮，贾喜才，等．人工股骨头置换治疗高龄股 骨粗隆间骨折分析．中国误诊学杂志，２００８，１３（８）：３２２５ ［１７］王建华，张秀丽，等．股骨粗隆间骨折并发症的预 防．长治医学院学报，２００６，２０（１）：７０ ［１８］曾剑文，边子虎．老年股骨粗隆间骨折的内固定治 疗及并发症分析和手术危险性预测．第四军医大学学报， ２００５，２２：２０８３ （本文责任编辑　成建国） 胶囊内窥镜在胃肠道疾病中的应用 西藏自治区第一人民医院消化内科　陈小红 　　消化道内镜技术发展已有１５０多年的历史，分 别经历了硬式内镜、半曲式内镜、光导纤维内镜、电 子内镜４个发展阶段，随着胶囊内镜的出现，标志着 消化内镜技术发展史上又一新的里程碑。 ６２ 西藏医药杂志２０１１年第３２卷第４期（总第１０９期）