隐球菌病处理临床实践指南2010年美国感染病学会更新

epW,感染与GU杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother，May．2010。V01．10，No．3161 ·编译· 编者按：为了帮助临床医师在治疗念珠茵病时正确选用抗真菌药，制订合理的给药方案。美国感染病学会 (IDSA)组织相关学科的专家对2000年隐球菌病处理指南进行了修订。该指南发在ClinicalInfectious Disease，2010，50：291—322。由于该指南的更新仍是基于大量的临床证据，因此对指导临床正确合理治疗隐 球菌病具有重要参考价值，现将其主要内容编译供参考。 隐球菌病处理临床实践指南： 2010年美国感染病学会更新 周颖杰， 李光辉编译 关键词：隐球菌病；处理；指南 中图分类号：R379．4；R378．5文献标志码：A 文章编号：1009—7708(2010)03—0161-06 Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofcryptococcaldisease：2010up— datebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica ZHOUYingJie，LIGuanghui．(InstituteofAntibiotics，HuashanHospital，FudanUniversity， Shanghai200040，China) 隐球菌病是全球泛发的侵袭性真菌病，有一定 的发病率和病死率，在免疫抑制患者中(如HIV感 染者)，病死率甚高，如不治疗可达100％。本次更 新基于2000年美国感染病学会(IDSA)发布的隐球 菌病诊治指南。2000年以来，人们对隐球菌感染有 了新的认识，感染出现新的高危宿主，因此，对于原 指南的修改迫在眉睫。IDSA专家组将2000年以 后获得的研究结果和临床经验进行总结，旨在指导 临床治疗。新指南指出，隐球菌病治疗成败的关键， 在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性 和患者的基础疾病。 新指南将罹患隐球菌脑膜脑炎者根据不同的危 险因素分为3组：①HIV感染患者；②器官移植受者； ③非HIV感染患者、非器官移植受者。对于其他一 些特殊人群，如儿童、妊娠妇女、医疗资源贫乏地区人 群及格特隐球菌(Cryptococcusgattii)感染的患者，指 作者单位：复巨大学附属华山医院抗生素研究所， 上海 200040。 作者简介：周颖杰(1980一)，女。住院医师，主要从事感染性疾病诊 断治疗。 通信作者：李光辉，E-mail：liguanghui@fudan．edu．cn。 南也作出了建议。指南同时还对其他部位隐球菌感 染给出治疗推荐，如肺隐球菌病。指南着重阐述了治 疗隐球菌感染可能出现的并发症，包括颅内压升高、 免疫重建炎症综合征(immunereconstitutionin- flammatorysyndrome，IRIS)、耐药现象和隐球菌 球。指南指出了治疗的3个关键原则：①脑膜脑炎 采用杀菌剂诱导治疗，如多烯类联合氟胞嘧啶，随后 氟康唑维持治疗；②颅内压升高和(或)IRIS的早期 诊治至关重要；③肾功能受损的患者可以使用两性 霉素B(AmphotericinB，AmB)含脂制剂。 对于隐球菌病，如果能够早期诊断，依据本指南 建议治疗，并且控制基础疾病，大部分的隐球菌病是 可以治疗的。 推荐强度和证据质量分级见表1。 一、隐球菌脑膜脑炎的治疗推荐 (一)HIV感染患者 1．初始治疗：诱导和巩固治疗。 AmB去氧胆酸盐(AraBdeoxycholate，AmBd， 0．7～1．0mg·kg叫·d～，静脉滴注)联合氟胞嘧 啶(100mg·kg叫·d～，分4次口服，静脉制剂可 用于严重病例，或无口服制剂时)，疗程至少2周，序 万方数据 162 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother，May．2010。Vol·10·No·3 贯氟康唑[400mg(6mg／kg)／d，口服]至少8周(A— I)。肾功能损害患者，可使用AmB含脂制剂(1ipid formulationofAmB，LFAmB)替代AmBd，包括 AraB脂质体(3～4mg·kg‘1·d～，静脉滴注)和 AraB脂质复合体(AmBlipidcomplex，ABLC；5mg ·kg。1·d～，静脉滴注)至少2周(B-Ⅱ)。 表1 推荐强度和证据质量 等级 证据类型 推荐强度 A级 良好的证据支持推荐或反对使用 B级 中度的证据支持推荐或反对使用 C级 微弱的证据支持推荐 证据质量 I级 证据源于至少1项合理的随机对照临床试验结果 Ⅱ级 证据源于至少1项设计良好的非随机临床试验；队列 研究或病例对照研究(最好多于1个中心)I多时间序 列研究；或非对照研究的戏剧性结果 Ⅲ级 证据源于专家的临床经验。描述性研究，或专家委员会 的报告 2．初始治疗：备选的诱导和巩固方案见表2，推 荐强度从强到弱。 AmBd(0．7～1．0mg·kg叫·d～，静脉滴注)， AmB脂质体(3～4mg·kg叫·d～，静脉滴注)，或 ABLC(5mg·kg叫·d～，静脉滴注)治疗4～6周 (A—II)。AraB脂质体每天6mg／kg可安全用于隐 球菌脑膜脑炎患者，并可考虑用于先前治疗失败或 高真菌负荷量的患者。 AmBd(0．7～1．0mg·kg叫·d～，静脉滴注) 联合氟胞嘧啶(800mg／d，口服)治疗2周，序贯氟 康唑(800mg／d，口服)，至少8周(pI)。 氟康唑(≥800mg／d，口服；1200mg／d更佳) 联合氟胞嘧啶(100mg·kg。1·d～，口服)治疗6 周(B-II)。 氟康唑(800～2000mg／d，口服)治疗10～12 周；如果单用氟康唑，建议每天的剂量≥1200mg (B-Ⅱ)。 伊曲康唑(200mg，每天2次口服)治疗10～12 周(C-Ⅱ)，但并不推荐。 3．维持(抑制)治疗和预防治疗：方案见表2 氟康唑(200mg／d口服)(A一工)。 伊曲康唑(200mg每天2次口服；强烈建议监 测血药浓度)(C—I)。 AmBd(1mg／kg，每周1次，静脉滴注)，不如吡 咯类有效，并且可能会继发静脉导管相关感染，所以 仅用于无法耐受吡咯类的患者(C-I)。 抗真菌治疗后2～10周可以进行抗HIV高效 抗反转录病毒治疗(HAART)(13-III)。 如果进行HAART的患者CD4细胞计数> 100个／“L，并且连续3个月HIVRNA低于检测下 限或非常低，可以停止维持治疗(抗真菌疗程至少 12个月)(C一Ⅱ)；如果CD4细胞计数<100个／弘L， 需重新开始维持治疗。 对于无症状的隐球菌抗原检测阳性患者，进行 腰椎穿刺检查脑脊液和血培养。如果结果阳性，按 症状性脑膜脑炎和(或)播散性隐球菌病治疗。如果 没有脑膜脑炎的依据，采取维持治疗，如氟康唑(400 mg／d口服)，直到免疫功能恢复(见维持治疗) (B-m)。 在美国和欧洲，对于HIV感染患者，并不常规 预防性抗隐球菌治疗。但是，在HAART尚未普 及、病毒耐药水平高或HIV感染发病率高的地区， 需要考虑抗隐球菌治疗，或进行抗原检测，以便尽早 对无症状抗原检测阳性的患者进行治疗(B-I)。 (二)器官移植受者(表3)对于中枢神经系统 感染，AmB脂质体(3～4mg·kg。1·d～，静脉滴 注)，或ABLC(5mg·k91·d～，静脉滴注)，联合氟 胞嘧啶(100mg·kg叫·d～，分4次口服)诱导治疗 至少2周，序贯氟康唑[400～800mg(6～12mg／kg)／ d口服]治疗8周，然后氟康唑(200～400mg／d口JR) 治疗6～12个月(BⅡ)。如果诱导治疗未包含氟胞嘧 啶，LFAmB诱导治疗至少4～6周，高真菌负荷量和 复发的患者，可以给予AmB脂质体(6mg·kg。1· d。1)(BⅢ)。 轻至中度非中枢神经系统感染，氟康唑[400 mg(6mg／kg)／d-]治疗6～12个月(B-11I)。 中重度非中枢神经系统感染，或播散性感染(如 >1个非相邻部位感染)未涉及中枢神经系统，与中 枢感染治疗相同(B-Ⅲ)。 如果没有肺外或播散性隐球菌感染的依据，重 症肺部感染治疗与中枢神经系统感染相同(B-111)。 对于轻、中度，没有弥漫性肺部渗出的感染，可使用 氟康唑[400mg(6mg／kg)／d-]治疗6～12个月 (B-m)。 氟康唑维持治疗应持续至少6～12个月 (B-Ⅲ)。 逐步减少免疫抑制剂的剂量，首先是皮质类固 醇激素的剂量，以改善免疫抑制状态(B-m)。 万方数据 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother，May．2010。V01．10．No．3163 a抗真荫治疗后2～10周开始HAART。 6在无法获得首选治疗的情况下，可以考虑备选治疗，但不推荐。 ‘HAART有效的患者，CD4细胞计数i>1004"／vL，并且连续3个月HIVRNA低于检测下限或非常低，可以停止维持治疗(抗真菌疗程 至少12个月)。 4次于首选方案。 表3 器官移植受者隐球菌脑膜脑炎治疗方案 由于AmBd具有肾毒性，因此慎用于移植术受 者，而且不推荐为一线用药(C-111)。如果使用该药， 耐受剂量尚不清楚，推荐每日0．7mg／kg，并且密切 监测肾功能。因为移植患者的肾功能通常减退，所 有剂量抗真菌治疗均需进行密切监测。 (三)非HIV感染，非器官移植受者(表4) AmBd(0．7～1．0mg·kg’1·d～，静脉滴注)联合 氟胞嘧啶(100mg·kg’1·d一，分4次口服)至少 诱导治疗4周。脑膜脑炎的患者如果没有神经系统 并发症，并且治疗2周后脑脊液真菌培养阴性，诱导 治疗4周。AmBd的不良反应大，所以后2周的治 疗可以由LFAmB替代。对于有神经系统并发症的 患者，需延长诱导治疗至6周，其中包括LF-AmB治 疗至少4周。然后开始氟康唑(400mg／d)巩固治 疗8周(B一Ⅱ)。 如果患者无法耐受AmBd，用AmB脂质体(3 ～4mg·kg叫·d一，静脉滴注)或ABLC(5mg· kg‘1·d～，静脉滴注)(B-111)。 如果诱导治疗未使用氟胞嘧啶，或者曾中断， AmBd或LFAmB诱导治疗延长至少2周(B-11)。 如果患者治疗失败的可能性很小(如诊断早期， 没有其他疾病或免疫抑制状态，初始联合抗真菌治 疗2周疗效很好)，AmBd联合氟胞嘧啶的诱导治疗 可以减少到2周，序贯氟康唑[800mg(12mg／kg)／ d口服]治疗8周(B-m)。 诱导治疗和巩固治疗后，可以氟康唑[200mg (3mg／kg)／d口服]维持治疗6～12个月(B_111)。 二、如何治疗隐球菌病的并发症 (一)持续感染必须改善免疫抑制状态(如，减 少免疫抑制剂并且开始HAART)，并治疗持续升 高的颅内压力(pIll)。 重新开始诱导治疗，延长至4～10周(B-Ⅲ)。 万方数据 164 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother，May，2010，V01．10，No．3 “没有神经系统并发症的脑膜炎患者，无其他疾病且无免疫抑制，并且治疗2周后脑脊液培养阴性，诱导治疗疗程可以4周。在后2周的 治疗中I，FAmB町以替代AmBd。 6诱导治疗结束后，氟康哗200mg／d，用于预防复发，需要给予巩固治疗。 ‘用于氟胞嘧啶无法耐受的患者。 4用于AmBd无法耐受的患者。 ‘用于几乎不会治疗失败的患者。这些患者的特征：早期诊断，没有无法控制的基础疾病或免疫抑制状态，初始2周的联合抗真菌治疗疗 效很好。 ，如果诱导治疗仅2周，且患者肾功能正常，建议使用大剂量氟康唑(800mg／d)。 如果原诱导治疗AmBd的剂量≤0．7nag· kg叫·d～，静脉滴注，或I．FAmB≤3mg·kg叫· d～，静脉滴注，需要增加剂量至AmBd1 mg·kg叫 ·d～，静脉滴注，或两性霉素B脂质体6mg·kg叫 ·d～，静脉滴注(B-Ⅲ)。通常需要联合治疗(B- 111)。 如果患者无法耐受多烯类，可予以氟康唑(≥ 800mg／d，口服)联合氟胞嘧啶(100mg·kg。1· d～，分4次口服)(B-111)。 不推荐鞘内注射AmBd，并且通常没有必要(C- 111)。 持续感染以及复发的患者，建议测定最初分离 菌株的MIC。如果MIC较前升高3个稀释度，需考 虑产生耐药。另外，如果病原菌氟康唑的MIC≥16 mg／L或氟胞嘧啶≥32mg／L，认为耐药，需要更换 药物(B-111)。 已经使用过吡咯类药物的患者，仅增加吡咯类 的给药剂量通常无效，故不推荐(B-III)。 复发感染的患者，抗真菌治疗的同时，建议使用 干扰素一7进行免疫调节治疗(B-111)。≥50kg的患 者，给予干扰素一7100弘g／m2，<50kg，给予 50^tg／m2。 (二)复发 重新开始诱导治疗(参见“持续感 染”)(B-Ⅲ)。 测定复发菌株的敏感性(参见“持续感染”)(B- n1)。 诱导治疗及体外药敏测定以后，补救的巩固治 疗可以选择氟康唑(800～1200mg／d，口服)，或伏 立康唑(200～400mg，每天2次，口服)，或泊沙康 唑(200mg，每天4次口服，或400mg，每天2次口 服)治疗10～12周(B—UI)。如果患者依从性不好， 分离菌株敏感，可以早些开始氟康唑维持治疗(B- n1)。 (三)脑脊液压力升高 开始治疗时测定脑脊液 压力的基线值。强烈建议在一开始就进行腰椎穿刺 检查，但是，如果有神经系统定位症状或精神异常， 需进行CT或MRI扫描以除外禁忌(B-11)。 如果脑脊液压力≥250mmH：0，并且诱导治疗 的过程中出现颅内压升高的症状，可以采用引流的 方法降低脑脊液压力(经腰椎穿刺引流，如果原本压 力非常高，降低50％，否则，降到正常压力≤200 mmH20)(B一Ⅱ)。 如果脑脊液压力持续≥250mmH：O，症状不缓 解，每天进行腰椎穿刺，直到脑脊液压力和症状稳定 >2d。对于需要每天进行腰椎穿刺的患者，可以暂 时给予脑脊液外引流或脑室引流(B-Ⅲ)。 患者充分抗真菌治疗后，且其他控制颅内压的 方法无效时，可予永久脑室腹膜分流术(permanent ventriculoperitoneal，VP)。如果临床需要，患者接 受有效的抗真菌治疗时，VP分流管可以在感染时 植入(B-11)。 (四)其他降低颅内压的治疗甘露醇并无益 万方数据 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother，May．2010，V01．10，No．3165 处，不常规推荐(A一Ⅲ)。 乙酰唑胺和皮质类固醇(除非IRIS)应避免用 于控制颅内压力(A一Ⅱ)。 (2E)症状和体征再发症状和体征再发，重新 开始引流(BⅡ)。 再发的患者，治疗2周后进行腰椎穿刺测定脑 脊液压力，以评价病情(昏m)。 (六)长期脑脊液压力升高如果频繁腰椎穿刺 引流，脑脊液压力仍持续升高，或症状持续存在，考 虑VP分流术(A一Ⅱ)。 (七)IRIS没有必要改变抗真菌治疗(B-111) 轻度的IRIS可以在数天或数周内自愈，无需特殊处 理(B-11I)。 治疗主要并发症，如中枢炎症反应致脑脊液压 力升高，可考虑使用皮质类固醇(相当于泼尼松 0．5～1．0mg·kg叫·d叫)，对于中枢神经系统症 状和体征严重的患者，可以使用更高剂量的地塞米 松。根据经验决定激素的疗程并逐渐减量，一般为 2～6周，但需要个体化。同时给予抗真菌治疗(13- m)。 非皮质类固醇抗炎药物和沙利度胺也有使用， 但经验太少无法做出推荐(C-Ⅲ)。 (八)大脑隐球菌球AmBd(0．7～1mg·kg。1 ·d～，静脉滴注)，AmB脂质体(3～4mg·kg。1· d～，静脉滴注)，或ABLC(5mg·kg叫·d～，静脉 滴注)联合氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d～，分4次 口服)治疗至少6周(B-Ⅲ)。 氟康唑巩固和维持治疗(400～800mg／d，口 服)治疗6～18个月(B-111)。 辅助治疗包括：①皮质类固醇治疗占位效应及 水肿(B-Ⅲ)。②外科治疗：大的病灶(≥3cm)，可能 存在占位效应，需开颅或立体定向治疗减负或(和) 完全去除病灶；IRIS不能解释病灶变大，应进一步 组织活检，明确诊断(BⅡ)。 三、非中枢神经系统隐球菌病的治疗推荐(表 5) (一)肺部感染(免疫抑制患者)免疫抑制患者 肺部隐球菌病，需作腰椎穿刺以除外脑膜炎。如果 存在中枢神经系统感染，诱导治疗的剂量和疗程是 不同的，并需要进行颅内压力监测(B-Ⅱ)。 肺炎合并中枢感染或确诊的播散，和(或)重症 肺炎(ARDS)的治疗同中枢神经系统感染(B-11I)。 IRIS时发生ARDS，需要使用皮质类固醇治疗 (B-HI)。 轻中症患者，无弥漫肺部浸润，无严重的免疫抑 制状态，无病原菌播散者，可采用氟康唑[400rag(6 mg／kg)／d口服]治疗6～12个月(B-III)。 HIV感染患者，接受HAART，CD4细胞计数 >100个／肚L，隐球菌抗原效价≤1：512和(或)不 再升高，治疗1年后，考虑停止氟康唑维持治疗(B- Ⅱ)。 手术治疗适用于需明确诊断，或影像学持续异 常且抗真菌治疗无效的患者(B-Ⅲ)。 (二)肺部感染(非免疫抑制患者)轻中症患 者，给予氟康唑(400mg／d，口服)治疗6～12个月， 血清学隐球菌抗原效价持续阳性并非继续治疗的标 准(B-Ⅱ)。 重症肺炎治疗与中枢神经系统感染相同(B- Ⅲ)。 没有氟康唑，或氟康唑禁忌，可用伊曲康唑(200 mg，每天2次，口服)，伏立康唑(200mg，每天2次， 口服)，或泊沙康唑(400mg，每天2次，口服)治疗 (13-Ⅱ)。 手术治疗适用于明确诊断，或影像学持续异常 且抗真菌治疗无效的患者(B-111)。 肺部隐球菌病且免疫正常的患者，需要进行腰 椎穿刺除外无症状中枢神经系统感染。不过，对于 无症状仅肺部结节或渗出的患者，无中枢神经系统 症状，血清隐球菌抗原效价阴性或很低，可以不进行 腰椎穿刺(B一Ⅱ)。 IRIS时发生ARDS，需要使用皮质类固醇治疗 (B-Ⅲ)。 (三)非中枢神经系统非肺部隐球菌病隐球菌 血症或播散性隐球菌病(至少2个非连续部位感染， 或隐球菌抗原效价≥1：512高真菌负荷)，按中枢 神经系统感染治疗(B-Ⅲ)。 如果除外了中枢神经系统感染，没有真菌血症， 感染部位局限，没有免疫抑制状态，可以氟康唑E400 mg(6mg／kg)／d口服]治疗6～12个月(13-Ⅲ)。 四、特殊人群的治疗 (一)妊娠妇女对于播散性感染和中枢神经系 统感染，采用AmBd或LFAmB，联合或不联合氟胞 嘧啶(B-Ⅱ)。氟胞嘧啶为妊娠期C类药物，因此使 用前必须仔细权衡利弊。 万方数据 166 中国感染与化疗杂志2010年5月20日第10卷第3期ChinJInfectChemother，May．2010，Vol·10，No．3 “需通过腰椎芽刺除外中枢神经系统感染。 分娩后给予氟康唑(C级)，在孕期前3个月避 免使用氟康唑，孕期最后2个月，需考虑是否有必要 在妊娠期使用氟康唑(13-Ⅲ)。 对于局限和稳定的肺部隐球菌病，密切随访，分 娩后给予氟康唑治疗(B-111)。 产后注意防止IRIS发生(B—m)。 (二)儿童 中枢神经系统和播散性感染的诱导 和巩固治疗采用AmBd(1mg·k91·d～，静脉滴 注)联合氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d～，分4次口 服)治疗2周(非HIV感染，非移植患者，依据成人 方案治疗)，序贯氟康唑(10～12mg·kg叫·d～， 口服)治疗8周。无法耐受AmBd的患者，可以使 用AmB脂质体(5mg·kg。1·d。1)或ABLC(5mg ·kg一1·d一1)(A—II)． 氟康唑维持治疗(6mg·kg。1·d～，口服)(A- II)。 接受HAART的患儿，何时终止维持治疗尚无 研究资料支持，需要个体化(C一Ⅲ)。 隐球菌肺炎，使用氟康唑(6～12mg·kg叫· d～，口服)治疗6～12周。 (三)医疗资源贫乏地区 没有氟胞嘧啶的地 区，中枢神经系统感染和(或)播散性感染，诱导治疗 AmBd(1mg·kg。1·d～，静脉滴注)治疗2周，或 AmBd(0．7mg·kg叫·d～，静脉滴注)联合氟康唑 (800mg／d，口服)治疗2周，序贯氟康唑(800mg／ d，口服)巩固治疗8周(A—I)。 氟康唑(200～400mg／d，口服)维持治疗，直到 免疫状态恢复(A—I)。 没有多烯类的地区，中枢神经系统感染和(或) 播散性感染，诱导治疗氟康唑(≥800mg／d，口服； 更推荐1200mg／d)至少治疗10周，或直到脑脊液 培养结果阴性，序贯氟康唑维持治疗(200～400 mg／d，口服)(B-II)。 没有多烯类但有氟胞嘧啶的地区，诱导治疗氟 康唑(≥800mg／d，口服；更推荐1200mg／d)联合 氟胞嘧啶(100mg·kg叫·d～，分4次口服)治疗2 ～10周，序贯氟康唑维持治疗(200～400mg／d，口 服)(B-II)。 初始诱导治疗采用氟康唑，可能会发生原发及 继发性耐药，建议检测MIC(BⅢ)。 对于吡咯类耐药的病原菌，给予AmBd(1mg· kg。1-d～，静脉滴注)直到脑脊液、血液或其他病灶 病原菌清除(t3-111)。 (四)格特隐球菌感染格特隐球菌所致的中枢 神经系统感染和播散性隐球菌病，诱导、巩固和维持 治疗与新生隐球菌相同(A—II)。 格特隐球菌所致真菌球及脑积水，需更密切随 访影像学和病情变化，治疗原则与新生隐球菌感染 相同(13-Ⅱ)。 肺部隐球菌病(同新生隐球菌感染)：小的单个 结节，氟康唑(400mg／d，口服)；大的或多发结节， 考虑AmBd联合氟胞嘧啶治疗4～6周，并根据是 否手术治疗，序贯氟康唑6～18个月(B-Ⅲ)。 如果占位压迫到重要结构，或是治疗4周后占 位没有缩小，或威胁生命，考虑手术治疗(B-m)。 是否采用干扰素y尚无依据(c-Ⅲ)。 五、注意事项 (一)如果可能，所有的隐球菌脑膜脑炎的患者 均应采用多烯类诱导治疗。 (二)颅内压持续升高的患者，应积极诊断、治疗 及监测。 (三)治疗过程中或结束后出现症状和体征复 发，应仔细鉴别是病情未得到控制(耐药或并发症)， 还是IRIS。 (四)播散性隐球菌病或脑膜脑炎的患者，应除 外HIV感染。 PerfectJR，DismukesWE。DromerF．eta1．Clinicalpractice guidelinesforthemanagementofcryptococcaldisease：2010update bytheinfectiousdiseasessocietyofAmerica．ClinInfectDis，2010， 50(3)：291—322． 收藕日期：2010—02—23 万方数据 隐球菌病处理临床实践指南:2010年美国感染病学会更新 作者： 周颖杰， 李光辉， ZHOU Yingjie， LI Guanghui 作者单位： 复旦大学附属华山医院抗生素研究所,上海,200040 刊名： 中国感染与化疗杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF INFECTION AND CHEMOTHERAPY 年，卷(期)： 2010,10(3) 被引用次数： 1次 引证文献(1条) 1.宗晓福.王昌惠.陈江汉.王琴.艾月琴 侵及肺的播散性隐球菌病7例临床分析[期刊论文]-中国感染与化疗杂志 2010(5) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgkgrhlzz201003001.aspx