慢性肾功能衰竭诊断及延缓慢性肾功能不全的进展

null慢性肾功能衰竭诊断及延缓慢性肾功能不全的进展慢性肾功能衰竭诊断及延缓慢性肾功能不全的进展慢性肾功能衰竭（CRF）诊断：慢性肾功能衰竭（CRF）诊断标准： CRF即指由多种肾脏或全身疾病引起的 慢性持久性肾功能减退，且导致含氮代谢废 物在体内潴留，水电解质及酸碱平衡失调， 呈现全身多系统症状的临床综合征。其诊断标准为：其诊断标准为：病程时间： ①有确定急性肾炎病史者>1年；②隐 匿起病者>1/2年；③病理< 1/2年，但肾脏 病理显示慢性病变或先天性遗传性肾脏疾 病致肾衰者。肾功能失代偿 （参照2000年珠海会议所定标准）肾功能失代偿 （参照2000年珠海会议所定标准）肾功能不全失代偿期：血Scr和BUN增高， （CCr为30~ 50ml/min.1.73m2） 肾功能衰竭期（尿毒症期）：（CCr 为10~ 30ml/min.1.73m2）SCr>353.6μumol/L，并 出现临床症状，如疲乏，不安，胃肠道症 状，贫血，酸中毒等。 终末肾：（CCr <10ml/Lmin.1.73m2），如 肾功能替代治疗难以生存。null肾功能失代偿： BUN>8.57mmol/L（30mg/dl）与SCr平行 升高；年长儿SCr>176.8μumol/L（2mg/dl）； CCr <50ml/Lmin.1.73m2。（小婴儿可依SCr 与身高计算CCr）。null附：Sqhwarta计算公式： GFR = ， GFR（CCr） = ml/min/1.73m2 L=身长（身高）cm SCr= 血肌酐μmol/L K：< 1岁 39.8 2-12岁 48.6 3-21岁 <女> 48.6，<男> 61.9 相应临床症状：肾性贫血，持续高血压，以及 各种尿毒症症状。K+L SCr小儿慢性肾功能衰竭临床及病理小儿慢性肾功能衰竭临床及病理分析36例小儿CRF临床表现 临床表现 例 数 先天性或遗传性 获得性 <12例> <24例> 水肿 0 17 高血压 4 18 贫血 12 24 呕吐 0 10 高血压脑病 2 3 心力衰竭 0 4 消化道出血 0 3 多饮、多尿 5 0 生长发育落后 7 2 肾性佝偻病 5 0 肾小管性酸中毒 4 0 排尿 1 0 12例GRF患儿临床与病理诊断12例GRF患儿临床与病理诊断临床分析 病理诊断 例数 →CRF 临床肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎 4 1年 膜增殖性肾小球肾炎 2 <伴小球硬化> 新月体肾炎 1 1年2个月 肾病综合征 局灶节段性肾小球硬化 2 系膜增生性肾小球肾炎 <25%小球性硬化， 小管萎缩间质纤维化> 1 IgA肾病 系膜增生性肾小球肾炎 1 5年 <伴肾小球硬化> 紫癜性肾炎 毛细血管内增生性肾小球 1 3.5年 肾炎伴细胞新月体小球囊 新月体粘连 当起病初期未诊断CRF前肾活检结果提醒临床医师提醒临床医师 小儿CRF就诊时主诉及症状常为非特异性的， 易漏诊或误诊。 早期诊断，明确病因及病理类型，早期治疗， 有效地控制病情，避免或延缓其发展成CRF 早发现隐匿进展的肾脏疾病是十分重要的， 对不明原因的呕吐，贫血，高血压，生长发 育落后，肾小管损伤症状，应高度警惕CRF可 能，→ 做相应检查 → 确诊。慢性肾衰的主要病理生理改变慢性肾衰的主要病理生理改变 表 现 机 制 含氮代谢产物潴留 肾小球滤过下降 酸中毒 排出固定酸能力下降，小管合成氨能力下 降，小管排H+保碳酸氢根能力下降 尿浓缩力减退 肾单位丧失，溶质利尿，髓质血流增加 失钠 溶质利尿小管损伤，小管功能性代偿 钠潴留 心衰，无尿，摄入过多 高血钾 CFR下降，酸中毒，摄入多，低醛固酮血症 生长障碍 蛋白质热卡不足，肾性骨病，酸中毒，贫血 肾性骨病 肠钙吸收低，产生1-25（OH）2D不足，低 钙血症，高磷血症，继发性甲旁亢进 null 表 现 机 制 贫血 红细胞生成素产生减少，轻度溶血，出血， 红细胞生成抑制 出血倾向 血小板减少，血小板功能缺陷 高血压 水钠负荷过度，肾素产生多 心包炎，心肌病 不详 神经系（乏力、不 集中、嗜睡、记忆 力减退、肌无力、 抽搐、周缘神经病） 尿毒症、铝中毒 高甘油三酯 脂蛋白酶活性下降 葡萄糖不耐受 组织胰岛素抵抗 如何延缓慢性肾功能不全如何延缓慢性肾功能不全近年来尽管肾脏替代治疗方法成功应用， 挽救了不少慢性肾功能不全的患儿，但巨额医疗 费用仍构成社会和家庭治疗的经济负担，因此， 如何才能延缓慢性肾病的进展，一直是临床医师 所面临的挑战。 焦点：①如何对CRF进行早期防治；②如何 延缓CRF病情进展，降低终末期肾脏发生率。影响CRF进展环节：影响CRF进展环节：健存肾单位血液动力学改变 CRF时，肾组织内血管紧张素（AⅡ）、内 皮素-1（ET-1）增多，致使：null肾小球内呈现高滤过、高灌注、高内压 （三高）：AⅡ作为一种活性物质，优先收缩肾 小球出球小动脉，引起肾小球“三高”导致内皮细 胞损伤、系膜细胞增殖、基质增加及炎性细胞浸 润、产生多种促纤维化因子，如转化生长因子β （TGF-β）、血小板源性生长因子（PDGF）、细 胞因子（IL-1、TNF-α）及化学因子（骨调素）， 引起肾小球硬化的过程不断进展。null转化生长因子β（TGF-β）过度表达与分泌： TGF-β可促进细胞外基质（ECM）增加、抑制ECM 降解、刺激ECM受体与整合素结合，促进胶原沉积， 并有调节多种细胞因子的作用，故TGF-β的过度 表达与肾小球硬化、肾间质纤维化及ECM堆积密切 相关。有人将AⅡ、TGF-β、ECM统称为纤维化因 子，促进肾小球硬化。残余肾单位的肾小管上皮细胞负荷加重而呈代谢亢进残余肾单位的肾小管上皮细胞负荷加重而呈代谢亢进引起： 肾小管氧耗量增加，氧自由细胞的损伤。 肾小管蛋白分解增高，致使氨本身是细胞增殖的刺激因 子，可引起间质炎性细胞浸润；氨可激活补体C3，从而吸引 中性粒细胞并使其激活，引起间质炎性反应。因而在CRF时 多种因子，如血管活性物质Ang、ET-1等，生长因子TGF-β、 PDGF等，细胞因子IL-1、TNF-α及化学因子骨调素增加。 骨调素对巨嗜细胞具有强大的趋化和粘附作用。以上因子 均参与肾小球-间质损伤过程，刺激间质成纤维细胞增殖、 ECM增多、促进肾小管萎缩及间质纤维化。蛋白尿的作用蛋白尿的作用 蛋白尿是肾小球疾病最常见的临床表现，蛋 白尿本身又对肾小球系膜细胞和肾小球上皮细胞 有直接损害和肾毒性，特别是蛋白尿对肾小管- 间质的损伤作用已日益受到重视。临床和实验研 究证实，慢性肾小球疾病出现进行性肾功能减退， 多由于小管间质损伤，决定肾小球疾病的转归， 主要是间质病变。null蛋白质的系膜毒性：通过肾衰模型及 PAN肾病模型，观察到系膜区有大量蛋白沉 积，系膜细胞增殖及系膜基质增加。null蛋白尿直接损伤肾小管：流经肾小球的蛋 白中，有多种蛋白质对肾小管上皮细胞有直接肾 毒性：表现为： 肾小管上皮细胞吞噬大量白蛋白，可使前 炎性细胞因子，粒细胞巨嗜细胞集落刺激因子 （CM-CSF）等活性增加，产生PDGF、单核细胞趋 化蛋白-1（MCP-1）、纤维连接蛋白（FN）等促 进间质纤维化；null尿中补体经过近曲小管刷状缘时，近曲小 管刷状缘是补体替代途径的激活剂，补体陪激活， 产生补体终末成分C5a-9，引起补体依赖性肾小管 间质损伤； 蛋白尿中转铁蛋白经肾小管时，降解释放 铁离子，游离Fe2+有细胞毒性，催化氧自由基生 成增多，增加脂质过氧化反应，引起组织损伤。null蛋白质与肾间质纤维化： ①通过建立过负荷蛋白尿小鼠模型，可见间 质内有巨嗜细胞浸润，肾组织内胶原Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、 FN、板层蛋白明显增多，肾间质的ECM合成明显增 多、TIMP与PAI-I可抑制基质金属蛋白酶（MMP）， MMP有促进ECM降解的作用，故组织对ECM降解能力 下降，基质蛋白大量沉积，，促使肾间质纤维化； ②蛋白尿可促进近端肾小管ET-1的合成与释放， 增加肾小球如球，出球小动脉张力、降低肾小管 周围毛细血管血流量，导致间质缺血和纤维化。null 总之，蛋白尿可从多方面引起肾小管-间质 慢性损伤，促使炎性细胞在浸润及间质蛋白大量 沉积，促进间质纤维化。为延缓CRF的病情进展， 应积极治疗蛋白尿，尤其对肾功能不全失代偿期 及衰竭期患者尿蛋白仍在“++”或24小时蛋白尿 1.5g以上，均应查找病因或诱因，积极治疗，以 防止肾功能继续恶化。促使CRF恶化的因素促使CRF恶化的因素原发疾病未控制。 持续大量蛋白尿 存在其他的危险因素：如高血压、严重感染、 尿路梗阻和（或）返流、应用肾毒性药物、血容 量不足、容量过负荷、有组织创伤和（或）大出 血、水电解 平衡紊乱、高凝状态、高脂血症。 延缓CRF进展的 延缓CRF进展的措施通过近十几年来的研究，延缓慢性肾功能不 全的进展基本对策有： ①坚持病因治疗； ②控制或减慢肾小球硬化及肾小管-间质纤维 化的进展； ③避免或消除慢性肾功能不全恶化的某些危险 因子，如严重高血压、严重感染、血容量不 足、肾毒性药物、膀胱输尿管返流等。原发疾病的治疗原发疾病的治疗早期发现肾脏疾病并进行治疗：对小 儿行尿筛查，发现尿异常可早期发现某些 隐匿的肾小球疾病，此时可进行有效干预 如激素、免疫抑制剂、潘生丁等为主的治 疗，以中止或减慢某些疾病的进展，减慢 或防止进入终末期肾病。null治疗原发病及诱发加剧的因素：如梗 阻性肾病可行手术或引流缓解梗阻；肾结核 的抗结核治疗；狼疮性肾炎应积极控0制狼 疮活动和进展，坚持长期激素和免疫抑制剂 疗法；及时发现并及时去除导致肾功能急剧 恶化的诱因，如及时控制感染、高血压、尿 路梗阻；避免肾毒性药物的应用，如氨基糖 甙抗生素、造影剂、含马兜铃酸的中药如关 木通、广防已等的应用。饮食疗法饮食疗法慢性肾衰竭（CRF）患者的饮食营养状 态，是影响患者生活质量、并发症发生率 和存活率的重要因素之一。 饮食疗法的目的是： ①调节纠正营养失调，缓解尿毒症症状； ②低蛋白饮食（LPD），延缓病情发展； ③供给足够热量，维持小儿的生长发育。null低蛋白饮食和必需氨基酸疗法；有人 建立低蛋白饮食的动物实验，可见实验 动 物肾间质炎症反应减轻，肾内TGF-βmRNA 表达水平降至正常，肾间质巨嗜细胞数目减 少。以上证实LPD可降低TGF-β在肾内表达， 减少肾小管细胞的高代谢，致使氧消耗量降 低，氨生成减少，从而减轻肾间质纤维化。nullLPD的临床应用主要对象为CRF中期 患者，血内生肌酐清除率（CCr）25ml/ （min.1.73m2 ）时即应开始，成人日蛋 白摄入量0.4 ~ 0.6g/kg、日热量30~40cal /kg左右，小儿因生长发育的需要常较此 量高。对LPD治疗的成人，每3个月监 测其营养状态，null监测内容包括： ①精神状态； ②体重下降达85%，则日热量应增至30~50cal/kg； ③血浆白蛋白及血浆转铁蛋白，前者<40g/L或后 者< 2g/L时，增加日蛋白质摄入量至0.8g/kg；对 CRF患者的饮食营养状态予以及时的检查和评估， 并采取有效措施予以纠正，以提高其生活质量和 长期存活率。null必需氨基酸与α-酮酸： 当每日蛋白质摄日量<0.5~ 0.6g/kg时，即需 补充必需氨基酸，成人每日16~20g，以达到氮平 衡。为减少氮的摄入，目前认为可用含α-酮酸 的必需氨基酸制剂（如开同）更为优越。α-酮 酸是氨基酸前体，在体内自动转变为所需要的氨 基酸，在此转变过程中还可利用掉一部分废物， 以更好地减轻肾脏负荷。null α-酮酸含氮素低于50%，对降低尿素氮（BUN） 作用明显。α-酮酸含CRF特需的组氨酸与酪氨酸； α-酮酸以钙盐形式存在，即补充又是磷酸盐合 剂，有助于改善甲旁亢；不引起肾小球高滤过， 不加重代谢性中毒。低蛋白饮食加必需氨基酸与 α-酮酸疗法，能延缓CRF患者疾病的进展。 控制高血压控制高血压 及时有效地控制高血压，对延缓CRF发 展有十分重要意义，可保护靶器官、降低 靶器官的并发症及死亡率。null降压药物的选择： ①钙通道阻滞剂，可通过多种机制对肾脏起 保护作用、可降低全身血压、减轻肾单位肥减低 残余肾单位的高代谢、改善肾内钙质沉积、并可 减少氧自由基的产生及抑制生长因子有丝分裂作 用； ②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管 紧张素受体拮抗剂（ATIRA）。AECI的应用AECI的应用该药物能抑制血管紧张素Ⅱ，除有降血压作用外，还有独特的减低肾小球高滤过作用，减轻蛋白尿、抑制小管-间质纤维化。 1.降低血管紧张素，减少肾小球胶原的合成抑制TGF-β、PDGF表达从而减少ECM沉积，减少单核细胞浸润，有延缓肾纤维化的作用。null2.控制蛋白尿，除针对原发病的治疗，减轻蛋白尿外，近年来对ACEI的应用进行探索，发现ACEI对出球小动脉的扩张大于入球小动脉的扩张，使肾小球内压降低，从而降低蛋白尿。其他其他 抗凝、抗血小板集聚、抗氧化剂、碱性药物、促红细胞生成素、活性维生素D3、钙剂（碳酸钙、醋酸钙）、大黄等，对延缓CRF进展具有重要意义。 病例介绍 病例介绍