肺炎支原体肺炎的影像学诊断

临床研究 99中国医药指南 2010 年 10 月第 8 卷 第 29 期 Guide of China Medicine, October 2010, Vol.8, No.29 转、黄体破裂等病鉴别[1]。输卵管妊娠在异位妊娠当中占首位，过去 经常以手术治疗为主。本文当中所采用的药物治疗为化学药物治疗， 目前所用的化学药物有甲氨蝶呤、5-氟脲嘧啶。本文采用甲氨蝶呤全 身治疗法，对早期异位妊娠进行治疗，16例当中1例失败，成功率为 15/16，得到良好的临床效果，使患者保留输卵管及其功能，避免由手 术创伤而带来的痛苦。对早期异位妊娠破裂之前尤其是有生育要求的 年轻妇女，用化学药物或结合中药进行治疗，其疗效可佳，临床上可 广泛使用。 在保守治疗中，第二次复查血β-HCG若有升高，或没有按15% 比例下降，并不一定要立即手术，若患者没有明显腹腔内出血体征， 愿意再次杀胚治疗，可以再次杀胚[2]。若患者在保守治疗期间出现急 腹症，应当机立断行腹腔镜或开腹手术，以免患者受到伤害或危险。 由于住院时间太长，几乎所有患者出院时血β-HCG均没有降到正常 值，所以患者在要求出院时，一定要进行医患沟通，告知血β-HCG 没有降到正常值，患者并没有痊愈，如有腹痛等症状，应及时到医 院，若无特殊情况，一定要门诊随访血β-HCG及彩超，直至恢复正 常为止。 参考文献 [1] 李艳芳.异位妊娠期待疗法26例临床[J].实用妇产科杂志, 2002,18(2):122. [2] 俞而慨.16例重复多次异位妊娠诊治分析[J].实用妇产科杂志, 2002,18(6):362. 肺炎支原体肺炎的影像学诊断 金宗国 【摘要】本文报道 28 例肺炎支原体肺炎，大部分病例临床症状较轻，体征少。冷凝集试验效价 40~640。红霉素及四环素族抗生素有效。 影像现多种多样，肺门区及中下部大片实变者 21 例，絮状及节段性实变者 4 例，间质性肺炎症伴有斑片状实变者 3 例，2 例伴有胸腔积液。 病灶吸收平均 22.5d。 【关键词】肺炎支原体；肺炎影像学诊断 中图分类号：R725.6 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2010）29-0099-02 龙井市人民医院2005年10月至2009年9月间儿科住院的肺炎支原 体肺炎患者28例，进行了临床及影像分析，并提出了鉴别诊断。 1 一般资料 本组28例患者中，男孩15例，女孩13例，年龄为3~14岁，平均为 8.5岁。血内白细胞10.00×109/L以上者8例（最高者18.7×109/L），其 余均正常范围，冷凝集试验结果其效价为40~640。病灶吸收7~38d， 平均为22.5d，大部分病例在12~20d吸收。肺内实变伴有胸腔积液者2 例。大多数患儿有阵发性咳嗽，除发热、乏力、头痛、全身不适、食 欲不振等症状之外，2例痰中带血，半数以上病例体温在37℃以下，9 例37.1~38.5℃，3例39℃以上。本组病例中大部分无明显体征，只有 局部呼吸减弱或少许干湿�音。 2 影像学表现 本组病例影像学表现多种多样。2/3病例为大片状实变阴影。一侧 中下野者16例，多在肺门区及其下方。双侧性者5例，大片阴影边缘 模糊，密度不均匀，不像大叶性肺炎实变期那样致密、实性和均匀。 有的在大片阴影内可见肺纹理走行。大片实变病例中2例有胸腔内少 量积液。云絮状肺内节段分布者4例。间质性肺炎伴有斑片状实变者 似支气管肺炎样。此表现者3例，有的大片实变伴有肺门淋巴结增大 及其周围渗出。 3 讨 论 肺炎支原体肺炎以前曾被认为是病毒性感染，1962年Chanok等在 琼脂培养中培养Eaton因子成功后，证实是由肺炎原浆菌引起。好发于 小儿、青中年人。小儿多见于5~15岁，本组病例中除了1名3岁外大部 分发生在7~10岁。文献提到本病症状较轻微，不发热或仅有低热，少 数可能高烧无明显体征。本组病例分析看符合与文献报道。 本组病例实验室检查结果显示，患儿虽有呼吸道感染的临床表现 及肺部实变阴影，但血中白细胞除了8例外均属于正常范围。这有别 于细菌性肺炎。冷凝集试验对本病的诊断有帮助，一般发病后2周出 现阳性，4周达高峰。测定效价在1∶32以上对本病诊断有帮助。本组 病例其测定效价为40~640。肺部病变具有范围愈大，病灶数目愈多， 病情愈重，其效价愈高的趋势。冷凝集试验对诊断本病有帮助，但其 特异性不很高。如传染性单核细胞增多症，腺病毒性感染亦增高，因 此必须注意鉴别。 Cameron等[1]认为肺炎支原体肺炎的影像表现与很多因素有关，如 病原体的毒性、人体的易感性或抵抗力、入院前的药物治疗等，也和感 染开始到第一次影像检查的间隔时间有关。影像改变累及范围多少不 等，可呈双侧性也可单侧性。有研究指出发生在中下野者91%，本组病 例中发生在中下部者25例占89%，双侧性者只有5例。本组大片阴影者 21例占75%，大片阴影密度较淡，里面可以见到肺纹理走行，诊断本病 时值得参考[2,3]。Cameron等[1]指出，支原体肺炎早期为肺部的间质改变 呈网状阴影，以后表现为间质改变和腺泡实变同时存在，炎症吸收时再 出现网状阴影。本组病例中这些表现尚少，有待进一步探讨。 支原体肺炎消散吸收，一般为6d~6周，平均为16~21d。本组病例 平均为22.5d，基本上与文献报道相符。从本组病例看，肺门淋巴结肿 大或肺门周围浸润明显著，伴有胸水者病变吸收较缓慢。 本病应与下例疾病需要鉴别：①过敏性肺炎：支原体肺炎多发生 在两肺中下部，而过敏性肺炎多发生在两肺上部。过敏性肺炎病灶有 迁移性，此起彼伏，血中嗜伊红细胞分类数及绝对计数增高。支原体 肺炎冷凝集试验阳性。嗜伊红细胞计数不高。②大叶性或肺段性肺 炎、支气管肺炎：由于支原体肺炎的临床症状较轻微，往往体征不明 显，白细胞正常或减低，红霉素及四环素等药物有效等不难鉴别。③ 浸润型肺结核：由发生部位来看，结核多发生在两肺上部，如支原体 吉林省龙井市人民医院影像科（133400） 临床研究100 中国医药指南 2010 年 10 月第 8 卷 第 29 期 Guide of China Medicine, October 2010, Vol.8, No.29 肺炎发生在上肺野，则似肺结核，因此仅凭第1次影像所见常不易鉴 别，最主要的是短期内复查，支原体肺炎短期内吸收，结核在抗痨药 物治疗下需要2~3个月才能吸收。 参考文献 [1] Cameron DC,Borthwick RN,Philp T.The radiographic patterns of acute mycoplasma pneumonitis[J].Clin Rad,1977,28(2):173-180. [2] 孔庆德.临床X线诊断手册[M].上海:上海科学技术出版社,1989. [3] 中华医学会上海分会.X线专辑[Z].1975. 腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及处理 王 钰 【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；并发症 中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2010）29-0100-02 近年由于腹腔镜手术的普及，腹腔镜胆囊切除术已成为常规手 术，由于技术及设备等原因等造成的并发症也逐渐明显。回顾沁阳市 公费医疗医院自2007年7月至2010年2月，资料完整的腹腔镜胆囊切除 术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）患者230例，共发生不同程度 的并发症11例，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 全组患者230例，其中男性113例，女性117例，年龄22~71岁，平 均（44.2±11.7）岁。其中胆囊结石并急、慢性胆囊炎143例，胆囊息 肉53例，非结石性胆囊炎34例；合并高血压75例，糖尿病31例，胰腺 炎12例。全部患者行彩色超声和CT扫描及术前血常规等检查，均符合 腹腔镜切除指征。其中择期手术207例，急诊手术23例。 1.2 手术方法 全组均采用全麻下闭合法建立气腹，以四孔法或三孔法完成LC术。 腹内压保持 12~14mmHg，手术时间30~85min，平均（45±12）min。术毕 常规于胆囊窝放置引流管，根据引流情况决定拔管时间。 2 结 果 术后住院时间5~9d。平均6.7d。中转开腹12例。并发症发生情 况：本组共发生并发症11例，发生率为4.78％，其中腹腔内出血3例； 胆管损伤1例，胆漏3例；腹腔积液、腹腔感染1例；胆管残留结石2 例；切口感染1例。经对症处理后痊愈出院。 3 讨 论 3.1 腹腔内出血 为LC常见并发症。根据我们的临床和参考文献报道[1]，其主 要原因为胆囊炎症重，胆囊与周围组织广泛粘连，胆囊动脉变异，组 织血管脆，Calot三角水肿，解剖不清，容易误损伤肝脏。本组腹腔 出血2例均因为胆囊与周围组织广泛粘连造成的，1例是因为胆囊床出 血，据报道还有因为凝血功能障碍造成腹腔出血的病历。预防和处 理：术前应充分了解病情，掌握粘连情况，熟悉腹腔的血管分布特 点，预防出血的关键是在切断血管前阻断血流，可采用电凝闭合血 管，用钛夹闭合血管等方法，创面渗血，一般电凝止血效果显著，若 电凝效果不佳，可改用小纱布出血部位压迫止血。如果出现喷血状出 血应避免慌乱紧张，应充分显露术野，找到出血点，直视下钛夹点状 夹闭止血。遇见胆囊与肝界限不清时遵循“宁伤胆勿伤肝”的原则， 避免电切过深。 3.2 胆漏 胆漏是LC最常见的并发症之一，其发生率为1.3%~2.7%，明显高 于开腹胆囊切除术（0.3%~0.5%）[2]，且由于LC的胆漏发生常常不能 及时发现，常导致严重后果。即使发现后也需再次手术。本组发生胆 漏3例，符合临床报道，发生原因为胆囊管末端未夹闭，术中未见明 显胆囊管腔且术野无胆汁渗漏，故未处置。还有其他原因也易造成胆 漏发生，如胆囊管残端钳闭不理想，钛夹脱落或急性炎症期，胆囊管 增粗、变脆，缝扎切割组织，缝线易脱落而致胆漏；手法不稳，电刀 直接伤及胆管造成胆漏；迷走胆管损伤，胆囊三角水肿粘连严重，解 剖不清而损伤肝总管；还有报道胆囊床毛细胆管渗漏也是造成胆漏的 原因之一。预防处理：要严格掌握手术适应证，清楚胆囊周围的解剖 关系，尽量紧靠胆囊分离，术中应保持术野清楚，以充分暴露胆囊三 角及肝门；解剖胆囊三角时应尽量少用电凝止血，出血时不要盲目钳 夹。必须妥善处理胆囊管残端，尽可能完全闭合胆囊管及胆囊颈；充 分灭活残留的胆囊床黏膜，破坏其分泌功能；如遇见萎缩性胆囊炎或 急性胆囊炎，最好要行胆囊大部分切除，保留部分胆囊壁。此外，要 严格掌握LC适应证，及时中转开腹，是避免胆漏等并发症发生的关键 3.3 胆管损伤 文献报道胆囊切除术中胆管损伤发生率为0.1%~0.5%，而LC手术 中胆管损伤发生率高达1.09%[3]，本组发生1例，为胆管横断，发生率 为0.43%，低于临床报道，估计和病例数较少有关。此病例完全离断 且无明显缺损，断端边缘整齐，血运良好，胆管下端通畅，吻合口无 张力，行胆管端端吻合术，内置T管支撑，治愈出院。造成胆管损伤 的原因可为视觉因素、热效应损伤因素、技术因素、人为因素、 病理因素、解剖因素、适应证选择不当、术中麻醉效果、腹腔镜设 备、助手配合不默契等，均可造成胆管损伤。预防：重视腹腔镜技术 培训，合理的器械配备和应用，calot三角的处理技巧，复杂胆囊的对 策，如对急性期的处理原则为减张、轻柔、冷分离、留浆膜，正确掌 握中转开腹指征，及时中转开腹，可以减少不必要的损伤，并且必要 的及时中转开腹是腹腔镜技术成熟与进步的标志；要有亲情般的责任 感，把患者当成自己的亲人，可以大大减少人为因素引起的胆道损 伤。治疗方法有胆管修补、管引流术，胆管端端吻合术；胆肠吻合术 等，要视不同损伤程度和类型选择合适的治疗方法。 3.4 胆管残余结石 引起胆管残余结石的原因：术前检查不完善，未引起足够重视， 术中未妥善处理增粗的胆囊管，术中判断失误，如胆囊三角、肝外 胆管不显示或者显示不清时，常被误认为胆囊的缩窄处而切断致残 河南沁阳市公费医疗医院外科（454550）