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婴儿痉挛症的药学监护要点

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婴儿痉挛症的药学监护要点 中国药房 2010年第21卷第34期 China Pharmacy 2010 Vol. 21 No. 34 *药师,硕士研究生。研究方向:临床药学。电话:028- 86649831-33371。E-mail:lanying0212@126.com #通讯作者:副主任药师,硕士研究生导师。研究方向:临床药 学、药事管理。电话:028-85501336。E-mail:zhlingli@sina.com ·药师与临床· 婴儿痉挛症的药学监护要点 兰 瑛 1*,郭远超 2,张伶俐 2#(1. 成都市第三人民医院,成都市 61...
婴儿痉挛症的药学监护要点
中国药房 2010年第21卷第34期 China Pharmacy 2010 Vol. 21 No. 34 *药师,硕士研究生。研究方向:临床药学。电话:028- 86649831-33371。E-mail:lanying0212@126.com #通讯作者:副主任药师,硕士研究生导师。研究方向:临床药 学、药事管理。电话:028-85501336。E-mail:zhlingli@sina.com ·药师与临床· 婴儿痉挛症的药学监护要点 兰 瑛 1*,郭远超 2,张伶俐 2#(1. 成都市第三人民医院,成都市 610031;2. 四川大学华西第二医院,成都市 610041) 中图分类号 R969.3;R984;R985 文献标识码 C 文章编号 1001-0408(2010)34-3259-03 摘 要 目的:为临床药师针对婴儿痉挛症患儿实施药学监护提供参考。:通过理论联系临床实践,形成对婴儿痉挛症的系 统药学监护要点。结果与结论:临床药师通过对婴儿痉挛症患儿住院期间的药学服务及出院前用药教育,可提高患儿用药的安全 性及有效性。 关键词 临床药师;婴儿痉挛症;药学监护 Main Points of Pharmaceutical Care for Infantile Spasm LAN Ying(Chengdu Municipal Third People’s Hospital,Chengdu 610031,China) GUO Yuan-chao,ZHANG Ling-li(West China Second Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China) ABSTRACT OBJECTIVE:To provide reference for clinical pharmacists applying pharmaceutical care for infantile spasm. METH- ODS:The experience of clinical practice was summarized and related literatures were searched to develop systematic points of phar- maceutical care for infantile spasm. RESULTS&CONCLUSION:Pharmacists providing pharmaceutical care during hospitalization and medication education before discharging from hospital for children with infantile spasm can improve safety and effectiveness of drug use in child patient. KEY WORDS Clinical pharmacists;Infantile spasm;Pharmaceutical care 婴儿痉挛症(Infantile spasm,IS),又称West综合征,为一 种特殊的癫痫性脑病。对于 IS的治疗,目前国内、外已形成了 多种治疗,包括药物、手术、饮食治疗等。饮食治疗主要 作为辅助手段,如生酮饮食、特殊饮食,但往往由于口感较差, 影响患儿治疗顺应性,同时由于此种食物缺乏蛋白质等营养 物质,对患儿的生长发育不利,目前临床很少使用。外科手术 治疗及迷走神经刺激术在部分案例中有报道,但效果不佳。 因此,临床仍以药物治疗为首选。面对婴儿这个特殊患病群 体、IS治疗的复杂性以及治疗药物所带来的潜在不良反应,临 床药师在患儿的长期药物治疗中能为安全、有效、经济地使用 药物发挥作用。笔者在深入临床后,根据对临床实践经验及 文献资料的总结,提炼出以下药学监护要点,以期为临床药师 提供参考。 1 药物选择及推荐意见 国内、外治疗 IS的主要药品为:(1)促皮质激素(ACTH)及 其它激素;(2)抗癫痫药:如丙戊酸、氯硝西泮、拉莫三嗪、托吡 酯、唑尼沙胺、氨己烯酸、左乙拉西坦等;(3)其它药:大剂量维 生素B6、大剂量免疫球蛋白(IVIG)等。对于药物的选择,国 内、外形成了多个推荐意见,然而并未得出统一的药物治疗方 案。除日本外,类固醇或氨己烯酸作为 IS的一线用药,特别后 者对于 IS合并结节性硬化患儿疗效更佳。关于 IS药物治疗的 推荐意见见表1。 2 对 IS患儿住院期间的药学监护要点 针对 IS治疗的复杂性及主要治疗药物的特点,分述临床 药师工作要点如下: 2.1 ACTH 剂量及疗程的选择:国内、外目前没有统一的,有研 究显示高剂量ACTH与低剂量ACTH在控制癫痫发作上无显 著性差异。目前我国多采用小剂量治疗,为25~50 IU·d-1,静 滴共10~14 d。 对不良反应的药学监护:虽然ACTH治疗 IS显效快,疗效 较好,但引起不良反应发生率也较高。①长期使用ACTH会 引起高血压等不良反应,因此用药期间应监测血压变化,必要 时给予抗高血压药,如卡托普利;②持续静脉滴注ACTH可能 会引起心率减慢,应在滴注期间监测患儿心率;③ACTH可引 起可逆性脑皱缩,嘱咐患儿家长不宜过分担心,症状将于停药 1~4月后自行消失,必要时可行头颅CT检查以了解药品不良 反应发生情况;④ACTH可抑制机体免疫功能,诱发和加重各 种感染,因此需加强患儿在用药期间的感染预防,临床药师可 为患儿是否预防性应用抗生素及如何应用提供专业意见;⑤ ACTH可引起过敏反应,常见的为皮疹、血管神经性水肿,在 用药后期仍可发生,应嘱咐护理人员每日观察患儿皮肤状况; ⑥ACTH易引起血钾紊乱,必要时嘱咐医师定期复查患儿血电 解质。 对用药注意事项的药学监护:①制定医嘱前提示医师先 进行结核菌素试验(PPD皮试)及胸片检查,以排除结核病;② 对于注射用无菌粉末的ACTH,嘱咐护士在ACTH液体配制时 不宜用氯化钠注射液溶解或加入氯化钠注射液中静滴,以免 产生液体混浊;③ACTH静滴时间应维持在8 h左右,以使肾上 ··3259 China Pharmacy 2010 Vol. 21 No. 34 中国药房 2010年第21卷第34期 表1 关于 IS药物治疗的推荐意见 Tab 1 Recommendations for pharmacotherapy of infantile spasm 、专家共识、系统评价 合并症 NICE 2004a SIGN 2005b European expert opinion 2007c[1] U.S. expert opinion 2005d [2] Japan 2007[3] Cochrane Reviews 2008[4] 中国 2007[5] 合并结节性硬化 症状性 合并结节性硬化 症状性 推荐意见 一线 氨己烯酸、皮质类固醇 ACTH或皮质激素为一线药,氨己烯酸对于 IS合并结节性硬化效果更佳 氨己烯酸 氨己烯酸、ACTH、泼尼松 氨己烯酸、ACTH ACTH、托吡酯 维生素B6 推荐使用大剂量泼尼松或氨己烯酸。对于 IS合并结节性硬化时,可选择氨己烯酸 类固醇 二线 氯巴占、氯硝西泮、丙戊酸、托吡酯 ACTH、泼尼松、丙戊酸 丙戊酸 托吡酯、唑尼沙胺、丙戊酸 唑尼沙胺、氨己烯酸、丙戊酸、泼尼松 丙戊酸、唑尼沙胺、ACTH 氯硝西泮、丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪 其他可选 硝西泮 - - - - - - 备注 卡马西平、奥卡西平可加重发作 无标准推荐意见 卡马西平、奥卡西平可加重发作 注:a. The 2003 National Institute for Clinical Excellence(NICE)Guidelines(2004) b. The 2005 Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)Guidelines(2005) c.治疗方案:1~3种单药治疗无效后,改为2药联用;若仍无效改用3药联用或考虑手术治疗 d.治疗方案:1~3种单药治疗无效后,改为2药联用;若仍无效考虑生酮饮食或手术,但并未获得肯定 note:c. therapeutic regimen:1 to 3 kinds of single drug therapy hasn’t obtained curative effectiveness then two-drug therapy should be adopted;if above therapy hasn’t obtained curative effectiveness then three-drug therapy or operation should be adopted. d. therapeutic regimen:1 to 3 kinds of single drug therapy hasn’t obtained curative effectiveness then two-drug therapy should be adopted;if above therapy hasn’t obtained curative effectiveness then ketogenesis diet or operation should be considered. 腺皮质达到最大兴奋。由此带来的不便可对患儿家属进行解 释及强调此做法的重要性;④ACTH停用时应注意,突然撤药 可引起垂体功能减退,应逐渐减量至停药。 2.2 氯硝西泮 剂量选择及疗程选择:通常从小剂量 0.01~0.03 mg·kg-1 开始,分 2~3次口服,逐渐增加到每日 0.1~0.2 mg·kg-1。但 氯硝西泮可增加支气管和鼻咽部分泌物,患儿在不易将分泌 物排出的情况下,易引起肺炎和高热。同时由于幼儿中枢神 经系统对本药异常敏感,容易出现嗜睡、肌力减退等不良反 应,不利于患儿运动发育。因此,临床药师建议在其它药可选 的情况下不宜长期使用该药,仅将其用于急性期症状控制。 2.3 丙戊酸 剂量与疗程的选择:通常30~100 mg·kg-1·d-1,从小剂量 开始逐渐加量。疗程视病情而定,需长期规律用药。 对不良反应的药学监护:丙戊酸最重要的不良反应为肝功 能损害,尤其易发生于 3岁以下的儿童及患先天性代谢疾病、 变性疾病、脑器质性疾病和严重的癫痫伴有精神发育迟滞的患 者。因此,丙戊酸是否适用于 IS患儿值得探讨,尤其在其它药 可选的情况下,不建议使用。若需使用,应密切监测肝功能。 2.4 托吡酯 在国外多用于难治性 IS治疗,其症状消失百分比为 18%~45%[6]。 剂量与疗程的选择:常用起始剂量为0.5~1 mg·kg-1·d-1, 4~7 d增加1次剂量,通常用3~6 mg·kg-1·d-1,少数需要用至 10~20 mg·kg-1·d-1。通常需要长期用药。 对不良反应的药学监护:①食欲降低、体质量下降:建议 医师同时给予B族维生素以促进食欲;②嗜睡:与氯硝西泮合 用时,嗜睡症状更为明显,因此建议尽量避免托吡酯与氯硝西 泮等中枢抑制剂合用;③少汗、低热:易发生于夏季,嘱咐家长 尽量保持患儿在凉爽的环境中生活,如果症状持续出现应立 即就医,并考虑换用其它抗癫痫药;④肾结石:嘱咐家长应保 持患儿足够的饮水量,以减少肾结石发生的风险;⑤建议使用 托吡酯前进行肝、肾功能检查并定期复查。 2.5 拉莫三嗪 拉莫三嗪1991年上市,通常用于难治性癫痫的添加治疗, 对治疗 IS的报道较少。Mikati MA等[7]报道拉莫三嗪治疗 IS 具有较好的疗效性及耐受性。但拉莫三嗪存在引起致死性皮 疹的可能,特别是儿童较成人更易发生。因此,临床药师建 议,在拉莫三嗪使用时应注意从低剂量开始,缓慢加量,密切 观察有无皮疹发生,一旦出现应立即停药并就医。 2.6 左乙拉西坦 左乙拉西坦于 2007年 3月在中国上市,虽目前对其治疗 IS的报道较少,但在疗效及安全性上已具有较大优势。由于 左乙拉西坦价格较昂贵,制约了其在临床的广泛应用。 剂量与疗程的选择:起始剂量 10 mg·kg-1·d-1,分 2次服 用,每周添加10 mg·kg-1·d-1至最小有效量,最大剂量40 mg· kg-1·d-1。疗程根据各患儿脑电图恢复情况而定,需要长期用 药。常见不良反应多为嗜睡、食欲降低等。 3 关于 IS患儿出院前用药教育要点 首先,嘱咐家长科学喂养,注意避免患儿感冒,因感冒可 成为痉挛发作的诱因或加重发作程度。其次,患儿在使用抗 癫痫药时应注意:(1)若需调整药物剂量时,应遵从医师医嘱 逐渐递加/递减,不得擅自改变剂量。任意减量或突然停药可 诱发痉挛发作;(2)用药期间注意观察是否有药品不良反应发 生,如出现应及时就医;(3)抗癫痫治疗为长期的过程,应定期 随访及复查脑电图以判断是否具备停药指征。 4 讨论 由于ACTH价格相对较高,泼尼松或氢化可的松等肾上 腺皮质激素使用较多。有研究显示高剂量口服类固醇的症状 消失率为 67%~76%,而低剂量为 29%~39%。加奈索酮为 一种新型的“神经类固醇”,美国一项多中心试验已对其治疗 IS进行了考察,目前该药正处于临床Ⅲ期试验阶段[6]。氨己烯 酸、唑尼沙胺虽未在我国上市,但国外使用的成功经验将为我 国 IS的治疗提供新的路径。 婴儿的神经系统尚未发育完全,若长时间的大脑异常放 电及痉挛抽搐将对 IS患儿的生长发育造成不利影响。同时, 婴儿的肝肾功能发育不全,长期使用抗癫痫药是否安全受到 家长及社会的广泛关注。因此,临床药师参与 IS患儿治疗过 程,应将重点放在控制患儿症状及防治药品不良反应上。 临床药师为临床提供治疗方案时,还应注意超说明书用 ··3260 中国药房 2010年第21卷第34期 China Pharmacy 2010 Vol. 21 No. 34 药的问。目前抗癫痫药在婴儿人群中的临床研究数据缺 乏,说明书中规定的药品使用年限多不包括婴儿,如使用左乙 拉西坦的年龄限制为 4岁以上,托吡酯及拉莫三嗪为 2岁以 上,因此这些药品用于 IS治疗的安全性仍需今后的研究证明。 参考文献 [ 1 ] Wheless JW,Clarke DF,Arzimanoglou A,et al.Treatment of pediatric epilepsy:European expert opinion[J].Epilep- tic Disord,2007,9(4):353. [ 2 ] Wheless JW,Clarke DF,Carpenter D. Treatment of Pedi- atric Epilepsy:Expert Opinion[J]. J Child Neurol,2005, 20(Suppl 1):1. [ 3 ] Tsuji T,Okumura A,Ozawa H,et al. Current Treatment of West Syndrome in Japan[J]. J Child Neurol,2007,22 (2):560. [ 4 ] Hancock EC,Osborne JP,Edwards SW.Treatment of In- fantile spasms[M/CD]. Cochrane Library,2009,Issue 4. [ 5 ] 中华医学会.临床诊疗指南:癫痫病分册[M].北京:人民 卫生出版社,2007:42. [ 6 ] Kossoff EH. Infantile spasms[J].Neurologist,2010,16(2): 69. [ 7 ] Mikati MA,Fayad M,Koleilat M,et al. Efficacy,tolera- bility,and kinetics of lamotrigine in infants[J]. The Jour- nal of Pediatrics,2002,141(1):31. (收稿日期:2009-11-10 修回日期:2010-04-07)*药师。研究方向:临床药学、药品质量控制。电话:0451-85555440。E-mail:yanglijieup@126.com 儿内科开展临床药学的工作体会 杨丽杰*,李丹露,李希娜,王金华(哈尔滨医科大学附属第一医院药学部,哈尔滨市 150001) 中图分类号 R97;R969.3 文献标识码 C 文章编号 1001-0408(2010)34-3261-02 摘 要 目的:探讨儿内科临床药师的工作技巧。方法:根据临床实践,总结儿内科临床药师的工作方法。结果:儿内科临床药师 需从问诊、辅助检查、药物选择、药物剂型、给药剂量、给药时间、给药间隔、用药监护、用药教育等方面入手,加强知识的整体化。 结论:临床药师需要将临床知识和药学知识有机地结合起来,形成临床药师的临床药学思路,才能更好地开展工作。 关键词 儿内科;临床药学;合理用药 Application of Clinical Pharmacy in Paediatrics Department YANG Li-jie,LI Dan-lu,LI Xi-na,WANG Jin-hua(Dept. of Pharmacy,The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China) ABSTRACT OBJECTIVE:To discuss the professional skills of clinical pharmacists in paediatrics department. METHODS: Based on clinical practice,the work methods of clinical pharmacists in pediatrics department were summarized. RESULTS:Pediat- ric clinical pharmacists should consolidate professional knowledge in the following aspects,such as the selection of drugs,dosage form,dosage,medication time,dosing interval,medication monitoring and education. CONCLUSION:The clinical pharmacists are different from not only the pharmacists who work in the dispensing rooms but also the clinical physicians. The clinical pharma- cists should develop good clinical pharmacy work by combining clinical knowledge with pharmacy. KEY WORDS Pediatrics department;Clinical pharmacy;Rational use of drugs 临床药师要在掌握坚实的药学专业基础知识的基础上, 不断补充临床知识,并将药学知识和临床医学知识有机地结 合起来,形成临床药师的临床药学思路。在工作的过程中与 医师、护士建立良好的合作关系[1]。同时,要活学活用,做到用 药及教育的个体化[2]。那么,作为儿科的临床药师要掌握儿科 患者的特点,才能顺利地展开临床药学工作。 1 问诊 问诊应成为临床药师所具备的基本技能之一,尤其患儿 往往无法主述或者主述不清楚、不全面,临床药师更要加强与 家长的交流,取得家长的理解和支持。对于儿科患者不但要 掌握患儿的药物、食物过敏史、家族史、既往用药史,还要关注 患儿的出生史、喂养史、免疫史等信息。如患儿,男,12个月, 诊断:肺炎、中度贫血。通过问诊我们了解到患儿入我院前曾 规律使用头孢哌酮/舒巴坦钠 6 d,症状未见好转,那么此次我 们就要考虑是不是没有覆盖致病菌。因此,我们就要考虑换 药,同时还了解到患儿目前仍以母乳为主,没有及时添加辅 食,故他很有可能为缺铁性贫血,补血时就要选择铁制剂。 2 辅助检查 掌握儿童疾病相关辅助检查的结果,准确判断患儿的病 况。一般医院化验单的参考值都是成人的,而儿童的血常规、 免疫球蛋白等的正常值与成人的正常值不同。例如,患儿,男, 4岁,血常规中的白细胞为9.3×109·L-1,中性粒细胞占69%,按 成人的正常值参考范围,这属于一个没有异常的血常规化验 值,但对于一个4岁的孩子,中性粒细胞正常比例是50%。 3 药物选择 严格掌握适应证、禁忌证,正确选择药物。小儿在对药物 的吸收、分布、代谢、排泄,药物作用的靶器官、不良反应,对药 物的耐受性等都有其特点,在成人身上的轻微不良反应在小 儿身上可能就是毒性反应。所以,选药时要注意患儿禁用、慎 用的药物,如氨基糖苷类抗生素、氯霉素、喹诺酮类抗生素、四 环素类抗生素、磺胺类、氨茶碱、美洛昔康、塞来昔布等。例如 可待因,为吗啡类药物,可直接抑制大脑控制咳嗽的中枢神 经,达到减轻咳嗽的疗效,但 2岁以下的幼儿肝脏功能未发育 完全,无法代谢可待因成分,会出现呕吐、昏睡、走路不稳等不 ··3261
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