纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治价值

文章编号： 1007-1989（2010）10-1042-04 ·论著· 纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治价值 彭 力，钟礼立，黄 寒，梁 沫，张 兵，李 云 （湖南省人民医院 儿科，湖南 长沙 410005） 摘要：目的 探讨儿童难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）纤维支气管镜镜下常见形态学改变，灌洗液细胞学 成分特点，观察支气管肺泡灌洗治疗效果。方法 回顾性总结 28例 RMPP 镜下常见形态学改变及灌洗液细胞 学成分特点；比较支气管肺泡灌洗与未灌洗者临床疗效及转归。结果 28例 RMPP 患儿镜下均见病变部位支 气管黏膜肿胀充血，可见多少不等的粘性分泌物。灌洗液细胞学成分分析结果显示，与对照组相比，RMPP 患 儿细胞总数上升（P <0.05），其中以中性粒细胞上升为主（P <0.05）。行灌洗 RMPP 患儿痊愈率（81.07%）显著高 于未灌洗组（44.40%）；行灌洗 RMPP 患儿肺部啰音出现及消失早；影像学改变恢复好，且较未灌洗组恢复快（P <0.05）。结论 RMPP 患儿纤维支气管镜镜下形态学特点以及支气管肺泡灌洗液细胞学成分分析对诊断 RMPP有一定帮助；纤维支气管镜灌洗对 RMPP有治疗作用。 关键词： 难治性肺炎支原体肺炎；纤维支气管镜；支气管肺泡灌洗；儿童 中图分类号： R725.6 文献标识码： A Value of fibrobronchoscopy in diagnosis and treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children PENG Li, ZHONG Li-li, HUANG Han, LIANG Mo, ZHANG Bing, LI Yun (Department of Pediatrics, the People's Hospital of Hunan Province, Changsha, Hunan 410005, P.R.China) Abstract: 【Objective】To explore early clinical diagnosis of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia (RMPP) through summarizing the features of morphologic features under bronchoscope and differential cell count in bronchoalveolar lavage fluid, and to evaluate the effect of bronchoalveolar lavage (BAL) in the treatment of RMPP. 【Methods】The common morphologic features of 28 patients of RMPP who were given flexible fiberoptic bron－ choscopy and differential cell count in bronchoalveolar lavage fluid were analyzed. And the differences in clinic ef－ fect and turnover between the RMPP patients with and without bronchoalveolar lavage were compared.【Results】 Under flexible bronchoscope, it was obvious that bronchial mucosa swelling and glutinosity secretions were shown in all patients. Compared with the control group, the total cells in BALF from children with RMPP was significantly in－ creased (P <0.05), and the percentage of neutrophil was significantly increased (P <0.05). The clinical cure rates (81.07%) in RMPP group BAL was significant higher than those of non- BAL group (44.40%). In group BAL, the time of appearance and disappearance of clinical lung signs were significantly earlier than those of group non-BAL and the imagery of radiography improved faster than that of group non- BAL. 【Conclusion】The morphologic fea－ tures under fiberoptic bronchoscopy and the differential cell counts in BALF of RMPP patients are helpful for diaognosis of RMPP. The operation of Bronchoalveolar lavages by flexible bronchoscope is beneficial to treat patients with RMPP. Key words: refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia (RMPP); fiberoptic bronchoscopy (FB); bronchoalve－ olar lavage (BAL); children 收稿日期：2010-06-18 [通信作者]钟礼立，主任医师，E-mail：hnzll000@gmail.com 第 16 卷第 10期 中国内镜杂志 Vol. 16 No. 10 2010 年 10 月 China Journal of Endoscopy Oct. 2010 1042· · 近年来纤维支气管镜在儿科的应用有了长足的 发展，明显提高了儿科呼吸系统疾病的诊断水平[1]。 纤维支气管镜的普及也发现难治性肺炎支原体肺炎 （refractory mycoplasma pneumoniae，RMPP）有一定 的镜下特点 [2]，纤维支气管镜已经成为 RMPP诊断 的重要手段之一。本文回顾性总结分析 28例 RMPP 患儿的纤维支气管镜镜下常见形态学改变以及支气 管肺泡灌洗液细胞学分析，为临床早期诊断 RMPP 提供依据。同时比较支气管肺泡灌洗与未灌洗者临 床疗效及转归，探讨支气管肺泡灌洗在 RMPP治疗 中的作用。 1 研究对象与方法 1.1 研究对象 1.1.1 病例来源 选择 2009 年 1 月～2010 年 3月 在我院住院满足以下诊断标准的患儿 37例：符合实 用儿科学第 7版肺炎诊断标准[3]；起病 4周内双份血 清支原体抗体的滴度升高有 4倍以上 [4]；符合以下 RMPP诊断标准[5]3项中任意一条：经规范的大环内 酯类抗生素治疗，仍持续高热超过 10 d以上、剧烈 咳嗽影响睡眠；影像学现为双侧或单侧大叶高密 度肺实变，合并中、大量胸腔积液，甚至出现坏死性 肺炎表现，或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润；合并 肝脏、心肌等肺外脏器损害，可发生肺损伤、急性呼 吸窘迫综合征（ARDS）。 1.1.2 病例分组 根据是否行纤维支气管镜支气管 肺泡灌洗分为：灌洗组：28例。其中，男性 16 例，女 性 12 例；0～3 岁 6 例，4～6 岁 14 例，7～14 岁 8 例，平均年龄（5.31±2.64）岁。均在入院后 1～5 d内 经患儿家长同意行纤维支气管镜下支气管肺泡灌 洗，其中 10 例患儿因首次灌洗后肺部病变改善不佳 或镜下病变严重而行 2 次以上灌洗。未灌洗组：9 例。其中，男性 5例，女性 4例；0～3岁 2 例，4～6岁 3例，7～14岁 4例，平均年龄（4.67±1.54）岁。对照 组（12 例）：均为同期在本院住院，支气管异物取出 4 周后复查患儿。且双份血清确诊无支原体（my- coplasma，MP）感染。其中男 7例，女 5 例；4 岁 1 月～9岁，平均（6.12±3.19）岁。对照儿童支气管异 物取出后近 1个月均无呼吸道症状，肺部体检正常， 胸片正常。本研究取得患儿家长的同意。 1.1.3 疗效判断标准 按卫生部颁发的《抗菌药物 临床研究指导原则》分痊愈、显效、进步、无效 4级， 痊愈和显效合计有效。痊愈：初始治疗 2周内体温、 呼吸道症状及体征正常，实验室检查血象、CRP均 恢复正常；显效：体温呈下降趋势，但呼吸道症状、体 征、实验室检查均未完全恢复正常；进步：体温不退， 但呼吸道症状、体征、实验室检查中至少有一项改 善；无效：体温不降，呼吸道症状、体征、实验室检查 无改善，或一度改善又恶化。 1.2 材料与方法 1.2.1 血液标本采集和测定方法 本研究 MP血清 学抗体颗粒凝集法（PA）采用日本富士瑞必欧株式 会社生产的赛乐迪亚一麦克Ⅱ试剂盒。采集静脉血 2 mL，室温静置 1 h，2400 r/min离心 10 min，吸取血 清后，按要求加入血清稀释液和明胶颗粒，水浴静置 2 h，设阴阳对照，本实验首份血清滴度≥1∶160为 阳性；双份血清以 MP抗体滴度 4倍及以上升高为 确诊 MP感染。 1.2.2 28例行纤维支气管镜检查和肺泡灌洗液标 本采集 镜检方法：28 例患儿均采用局部表面麻 醉。采用日本 Olympus公司生产的纤维支气管镜为 BF 3C40、BF P60 两种型号，外径分别为 3.6、4.9 mm，操作孔径分别为 1.2、2.0 mm。根据年龄大小和 术中具体情况选择纤维支气管镜的型号，<3岁的小 儿为 3.6 mm；>3岁的小儿为 3.6或 4.9 mm。纤维支 气管镜进入气道后，先进入病变部位探查和灌洗，再 逐个检查其他部位和对侧支气管，观察 RMPP形态 学改变。 1.3 治疗 所有 RMPP患者均给予阿奇霉素 10 mg/ (kg·d) 静脉滴注 7 d，热退症状缓解者，停药 3 d后给予阿 奇霉素 10 mg/(kg·d)口服，服 3 d 停 4 d，疗程 2、3 周。若静脉注射 7 d后仍发热、咳嗽剧烈或影像学改 善不明显的患者，改用红霉素 20 mg/(kg·d)静脉滴 注，1周后再给予阿奇霉素 10 mg/(kg·d)口服，服 3 d 停 4 d，疗程 1、2周。7例疗效不佳加用甲强泼尼松 龙 4 mg/(kg·d)治疗 1～3 d。 1.4 统计学处理 组间阳性率比较采用χ2检验；计量资料用表 示。两组间计量资料正态分布采用 F检验。SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。检验水准α=0.05。 2 结果 2.1 28例 RMPP 患儿（灌洗组）纤维支气管镜检 查结果 2.1.1 镜下改变 28 例 RMPP纤维支气管镜镜下 第 10期 彭 力，等：纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治价值 1043· · 分组 n 痊愈 显效 进步 痊愈率 /% 有效率 /% 灌洗组 28 27 1 0 81.07 100 未灌洗组 9 4 5 0 44.4覮 100 表３ 灌洗组与未灌洗组中使用激素以及出现严重 并发症情况比较 注：覮采用 Fisher’s确切概率法 分组 n 使用激素 /n 严重肺外并发症 /n 灌洗组 28 5 7 未灌洗组 9 2 1 P >0.05覮 P >0.05覮 分组 n 热程 /d 肺部啰音出现时间 /d 肺部啰音消失 时间 /d 灌洗组 28 10.45±3.45 6.46±3.80 12.56±6.42 未灌洗组 9 11.68±2.94 11.00±3.91 16.71±4.42 F值 4.01 1.97 2.11 P >0.05 <0.05 <0.05 表 5 治疗 4周后灌洗组与未灌洗组影像学恢复情况比较 注：覮采用 Fisher’s确切概率法 分组 n 影像基本恢复例数 /n 影像基本恢复 患儿比例 /% 影像基本恢复 时间 /d 灌洗组 28 27 96.42 14.55±5.17 未灌洗组 9 5 55.55 18.18±7.68 P <0.05覮 F=2.08，P <0.05 表 2 治疗 2周后灌洗组与未灌洗组临床疗效评价 组别 n 细胞总数 /（×106/mL） 巨噬细胞 /% 淋巴细胞 /% 中性粒细胞 /% 嗜酸性粒细胞 /% 上皮细胞 /% 灌洗组 28 1.5（1.1～1.9） 86.6(79.1～90.1) 3.6(1.6～4.9) 11.2(1.6～17.8) 0.7(0～1.1) 2.9(1.0～4.2) 对照组 12 0.5（0.4～1.1） 90.8(85.1～94.4) 4.1(3.1～5.7) 1.9(1.1～4.1) 0.3(0～0.9) 1.0(0.5～2.4) U =28.5，P <0.05 U=45，P >0.05 U=48.5，P >0.05 U=18，P <0.01 U=49.5，P >0.05 U=27，P <0.05 表 1 灌洗组 RMPP患儿与对照组中 BALF 细胞总数及分类计数（中位数及范围） 均见病变部位支气管黏膜肿胀充血，可见多少不等 的黏性分泌物，病变部位均与影像学改变相符。其中 包括：叶或段支气管开口肿胀狭窄 （n =17， 60.71％），段支气管通气不畅（n =12，42.85％），灰白 色黏液栓致开口堵塞（n =6，21.42％），中量以上白 色胶冻或粘稠状分泌物（n=15，53.57％），纵行皱襞 （n =12，42.85％），嵴增宽（n =5，17.85％），息肉样新 生物致开口闭塞（n =2，7.14％），管壁血管显露、走 行粗重（n =13，46.42％），管壁黏膜小结节样突起（n =10，35.71％），黏膜糜烂（n =3，10.71％），脓性分泌 物（n =10，35.71％）。 2.1.2 支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）回收量 灌洗组和对照组支气管肺泡 灌洗液回收量分别为（53%±16%）和（62%±10%）， 两者比较差异无显著性（F =2.17，P >0.05）。 2.1.3 灌洗组 RMPP 患儿与对照组灌洗液细胞学 成分分析 两组 BALF 细胞成分分析显示灌洗组 （RMPP患儿）细胞总数上升，差异有显著性。其中以 中性粒细胞上升为主，两组比较差异有显著性；上皮 细胞也有显著上升，见表 1。 2.1.4 RMPP 患儿灌洗组与未灌洗组临床转归情 况比较 灌洗组与未灌洗组在治疗 2周后有效率均 为 100%，但灌洗组痊愈率显著高于未灌洗组；两组 在热程、使用激素例数以及合并肺外严重并发症例 数差异无显著性。但在肺部啰音出现时间、以及消失 时间上差异有显著性；治疗 4周后灌洗组 27例患儿 影像学基本恢复，而未灌洗组仅有 5 例患儿影像基 本恢复。两组在影像学基本恢复时间上差异有显著 性，见表 2～5。 3 讨论 MP 是儿童呼吸道感染的常见病原[6]，据报道有 10％～30％的儿童社区获得性肺炎由 MP引起 [7-8]。 近年来，临床医生体会到 MPP难治或重症病例增 多。这类肺炎易出现后遗症，严重影响儿童的生活质 量，甚至危及生命，因此，值得对这类特殊的 MPP进 行研究，探讨早期准确的诊断方法以及有效的治疗 措施，降低后遗症的发生。纤维支气管镜对 RMPP 的早期诊断和治疗发挥着越来越重要的作用。 3.1 RMPP纤维支气管镜镜检特点 随着纤维支气管镜在儿科临床应用逐渐增多， 许多呼吸系统疾病的镜下表现逐渐得到认识[9]，纤维 支气管镜也成为 MPP诊断的重要工具[10]。本组资料 显示：RMPP纤维支气管镜下的主要特点是支气管 黏膜充血水肿、黏性分泌物附着、部分肺段的通气不 畅，管壁黏膜小结节突起，管腔开口的炎性狭窄等， 部分患儿支气管内可见黏液栓形成而致管腔进一步 狭窄甚至闭塞。这些改变和 MP感染导致的病理改 变有关，是由于较多的黏性分泌物存在可引起局部 段支气管通气不畅，甚至导致管腔开口的狭窄和堵 注：覮Fisher’s确切概率法，与灌洗组相比 P <0.05 表４ 灌洗组与未灌洗组症状体征恢复时间比较 （x±s） 中国内镜杂志 第 16 卷 1044· · 塞。这些镜下改变也和影像学改变相一致，是造成肺 不张的基础[11]。镜下特点与饶小春等报道[12]一致。 3.2 RMPP支气管肺泡灌洗液细胞学的特点 本研究发现与对照组相比，RMPP 患儿 BALF 细胞数显著增加，尤以中性粒细胞为甚，说明MP感 染引起中性粒细胞在局部聚集、激活，在 RMPP发 生、发展中起一定作用。RMPP患儿 BALF中上皮细 胞增多，可能与 MP感染导致受累部位的气管壁及 细支气管壁水肿、溃疡形成，严重者可导致肺泡上皮 剥脱有关。另外，在一项儿童急性 MP感染研究中发 现 MP感染后存在短期不明机制免疫抑制现象 [13]。 WOOLARD等[14]发现 MP感染的早期阶段存在短期 免疫抑制，MP可以短暂地抑制 T淋巴细胞功能和 清除 CD4+T细胞。本研究中 RMPP患儿 BALF中淋 巴细胞减少，可能与 MP感染后存在短期不明机制 的免疫抑制现象有关，有待进一步研究。BALF中细 胞分类的改变表明，MP感染可导致感染部位淋巴 细胞减少及中性粒细胞增加，从而导致局部的炎症 反应。 3.3 纤维支气管镜支气管肺泡灌洗对 RMPP的治 疗作用 本研究显示：行灌洗 RMPP患儿痊愈率显著高 于未灌洗组；行灌洗 RMPP患儿肺部啰音出现及消 失早；影像学恢复好，且较未灌洗组恢复快。提示纤 维支气管镜镜下灌洗对 RMPP有很好的治疗作用。 主要是因为纤维支气管镜镜下灌洗治疗能有效地清 除下呼吸道黏稠分泌物及有害的病原微生物，改善 气道阻塞，减少致病菌的侵害，使患儿的临床症状、 体征得以改善，使 RMPP的大片阴影快速吸收，尤 其对肺不张疗效显著，使患儿后遗症减少。 但不是所有 RMPP 患儿大片实变灌洗效果均 佳，有一部分肺实变患儿灌洗并未吸出黏稠分泌物， 且吸引时支气管口易塌陷，考虑可能与吸引时支气 管口下端小气道被黏液栓堵塞有关，通过给予局部 激素注药，并且反复多次灌洗可达较佳效果，但局部 激素治疗病例数较少，有待进一步总结。 本组资料中灌洗对 RMPP 患儿的热程影响不 大，可能是因为本组 RMPP患儿诊断较为及时，以及 对于高热、炎症反应重患者一般及时给予激素治疗 有关。 参 考 文 献： [1] LI J, CHEN ZX, WANG SH, et al. 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