重症支原体肺炎48例临床分析

2. 2　头颅 CT复查结果 :两组患儿共有 59例于出院 后进行了头颅 CT复查 (见表 2)。可见高压氧组发生 永久性脑损害者较对照组明显减少 ,经统计学处理两 种的结果 , 差异有统计学意义 (χ2 = 4. 661, P < 0. 05)。 表 2　两组 H IE患儿新生儿出院后头颅 CT复查 比较 [例 ( % ) ] 组别 例数 脑室扩大 脑软化灶 脑囊肿 正常 高压氧组 33 9 (27. 2) 2 (6. 0) 0 (0) 22 (66. 7) 对 照 组 26 13 (50) 2 (7. 7) 1 (3. 8) 10 (38. 5) 2. 3　预后及转归 :高压氧组平均住院 13 d,死亡 1例 , 随访中发现后遗症 9例 ( 15% ) ,其中智力低下 5例 , 脑瘫 3例 ,癫痫 3例 ;对照组平均住院 16. 8 d,死亡 9 例 ,随访中发现后遗症 19例 (31. 7% ) ,其中智力低下 10例 ,脑瘫 6例 ,癫痫 3例。两组后遗症发生率经统 计学处理 ,差异有统计学意义 ( P < 0. 05)。 3　讨论 H IE是新生儿期最常见、最严重的疾病之一 ,是新 生儿窒息的严重并发症 ,也是新生儿死亡和伤残的主 要原因之一。欧美发达国家 H IE 的发生率仅为 0. 02% ～0. 04% [ 2 ] ,而我国高达 3% ～10% (因地区不 同而异 ) , 由此所致的智力、行为障碍发生率为 1. 3% ～15. 3% [ 3 ] ,严重制约了我国人口素质的提高。 因此 ,新生儿 H IE的早期诊断及治疗意义深远。 H IE的发病基本机制是脑缺氧后造成细胞内钙超 载、自由基生成增多、兴奋性氨基酸产生以及脑血流调 节障碍 ,最终导致细胞水肿、凋亡和坏死。本病目前尚 无有效的治疗方法 ,高压氧的作用是在超过一个大气 压下吸氧可增加动脉血溶解氧量 ,提高血氧张力 ,促进 氧从血液向组织弥散 ,缓解脑组织缺氧状态 ,使疾病早 期扩张的脑血管收缩 ,减少脑血流量 ,减轻脑水肿 ,降 低颅内压 ,阻断缺氧所致脑组织的一系列病理过程 ,促 使受损脑组织尽快恢复。 从本文的治疗结果看 ,对缺血缺氧性脑病患儿在 积极认真做好支持治疗和对症处理的基础上 ,及早应 用高压氧治疗 ,可以缩短病程 ,降低 H IE患儿的早期 病死率 ,提高治疗效果 ;后期继续应用高压氧治疗能有 效地促进智能发育 ,减少后遗症的发生。至于高压氧 可能产生的视网膜病、支气管肺发育不良等 ,我们在治 疗和随访过程中 ,注意了观察和检查 ,并未发现有上述 不良反应。 参考文献 [ 1 ]　中华医学会儿科学分会新生儿组. 新生儿缺氧缺血性脑病诊断标 准 [ J ]. 中华儿科杂志 , 2005, 43 (8) : 584. [ 2 ]　Kirpalani H, Barks J, Tjorlund K, et al. Cooling for neonatal hypoxic ischem ic encephalopathy: do we have the answer [ J ]. Pediatrics, 2007, 120 (5) : 1126 - 1130. [ 3 ]　Triulzi F, Parazzini C, R ighiniA. Patterns of damage in the mature neo2 natal brain[ J ]. Pediatr Radiol, 2006, 36 (7) : 608 - 620. (收稿日期 : 2010 - 07 - 15) (本文编辑 :马艳丽 ) 重症支原体肺炎 48例临床分析 刘静炎 (郑州市中心医院儿科 ,郑州 　450000) 【摘要 】　目的 　总结重症支原体肺炎的诊断和治疗体会。方法 　分析 48例重症支原体肺炎的临床特征及诊治过程。 结果 　重症支原体肺炎临床特点为持续高热、咳嗽 ,肺部体征重 ,伴多系统、多器官损害 ,大环内酯类抗生素联合激素及 利福平治疗有效。结论 　重症支原体肺炎病程长 ,病情重 ,经合理治疗可治愈。 【关键词 】　重症支原体肺炎 ;大环内酯类抗生素 　　近年来 ,随着病原学的变化 ,肺炎支原体 (MP)已 成为小儿呼吸道感染重要的病原体 ,支原体肺炎发病 率逐年增加 ,其中重症支原体肺炎病例也有增多的趋 势。重症支原体肺炎病程长 ,并发症多 ,常规抗生素治 疗效果欠佳 ,应引起临床医师的重视。现将 2007年 2 月至 2009年 10月我院收治的 48例重症支原体肺炎 患儿的临床资料进行回顾性分析并如下 : 1　临床资料 1. 1　一般资料 : 48例患儿均符合《诸福棠实用儿科 学》中支原体肺炎的诊断 [ 1 ]。热程 > 10 d,肺部体 征重 ,肺实变 ,胸腔积液 ,肺外并发症或单用大环内酯 类抗生素治疗 10 d效果欠佳者 ,诊断为重症支原体肺 炎。男 26例 ,女 22例 ;年龄 25个月～13岁 ,平均 7. 3 岁 ;病程 15～30 d。 1. 2　临床表现 : 48例患儿均有剧烈咳嗽及不同程度 的发热 ,体温 37. 8～40. 2 ℃,热型不定 ;呼吸急促 21 例 ,胸痛 18例 ,呕吐、腹泻 22例 ,头痛 3例 ,肺部湿啰 音 16例 ,干啰音 12例 ,呼吸音减低 20例。 1. 3　并发症 : 5例合并肺不张 , 9例合并胸腔积液 , 16 例心肌受损 , 4例肝功能受损 , 22例胃肠动能紊乱。 ·78·临床医学 2010年 10月第 30卷第 10期　ClinicalMedicine, Oct1 2010, Vol. 30, No1 10 1. 4　实验室检查 :采用酶联免疫吸附法 ( EL ISA )检测 血清特异性 MP - IgM , 48例患儿 MP - IgM均阳性 ,血 培养均阴性 , 12例血沉增快 , 17例反应蛋白增高 , 39 例血常规正常 , 9例外周血白细胞增高 , 16例心肌酶谱 天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶 升高 , 8例心电图示窦性心动过速 , 4例心电图示 ST - T改变 , 3例肝功能异常 , 2例蛋白尿、血尿。 1. 5　影响学检查 :胸部 X线平片或胸部 CT均显示大 片状高密度阴影 ,以中下肺野多见 ,病变累及双肺 13 例 ,累及单肺 35例 , 5例肺不张 , 7例胸腔积液。 116　治疗方法 :入院后在降温、吸氧、止咳、平喘的基 础上给予红霉素 20 ～40 mg/ ( kg·d)或阿奇霉素 10 mg/ ( kg·d)静脉滴注 ,疗程 2 ～3 周。热退天数 (4. 6 ±3. 1) d,肺部啰音消失天数 ( 8. 8 ±4. 1) d,心电 图入院 1周均正常 ,心肌酶入院 10 d恢复正常 ,神经 系统症状经抗感染及对症处理 4 d均改善症状 ,胃肠 道症状经补液、维持电解质平衡后迅速好转。大环内 酯类抗感染 3 d, 24 例仍高热 ,给予甲基强的松龙 2 mg/ ( kg·d)静脉滴注 ,连用 3 d, 5例患儿体温仍在 37. 3～38. 5 ℃,大环内酯类抗生素联合利福平静脉滴 注 ,体温 ( 1. 1 ±0. 6) d全部正常。7例胸腔积液患儿 有 5例经上述治疗痊愈 ,另 2例胸腔闭式引流后治愈 , 5例肺不张经上述治疗全部复张。 2　讨论 2. 1　重症支原体肺炎的临床特点 :支原体肺炎一般起 病慢 ,体征少 ,感染中毒症状轻。重症支原体肺炎表现 为高热、剧烈咳嗽、有时呈现百日咳样咳嗽 ,可合并胸 腔积液、肺不张及明显的肺外症状。儿童支气管壁缺 乏弹力组织 ,软骨柔软 ,呼气时易受压变形而使管腔狭 窄 ,分泌物堵塞气道 ,引起气喘和呼吸困难。且支原体 感染激活的 B淋巴细胞还可以刺激机体产生特异性 MP - IgE抗体 ,增加了气道炎症介质的释放和趋化性 , 因此出现气道高反应 ,患儿易剧烈咳嗽及气喘。重症 支原体肺炎易有不同程度的肺外症状 ,肺外系统损害 可能是心、肺、脑、肾和平滑肌上皮存在共同抗原 ,感染 后可产生相应的自身抗体 ,形成免疫复合物 ,引起肺外 靶器官病变 ,同时缺氧也可使重要脏器功能受损 [ 2 ]。 2. 2　抗微生物的药物疗法 :肺炎支原体大小约 0. 3～ 0. 5μm,无细胞壁 ,呈多型性。因无细胞壁 ,对β - 内 酰胺类、万古霉素等作用于细胞壁生物合成的药物不 敏感 ,应该选择能干扰和抑制微生物蛋白合成的药物 , 如作用于核糖体 50 s的大环内酯类 ,核糖体 30 s的四 环素类和干扰 DNA合成的喹诺酮类。根据我国《抗 菌药物临床应用指导 》,喹诺酮类抗生素对骨骼 发育可能产生不良影响 ,应避免用于 18岁以下未成年 人 ,四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良 ,不可用 于 8岁以下患儿 ,因此大环内酯类是小儿 MP肺炎的 首选抗生素 [ 3 ]。重症支原体肺炎可联合应用抗生素 , MP对影响 DNA、RNA、蛋白质合成或细胞膜完整性的 抗生素均敏感 ,由于利福平的作用机制以及短期应用 不良反应少 ,本文加用利福平治疗重症支原体肺炎优 于单用大环内酯类药物 ,取得良好的临床疗效 [ 4 ]。 2. 3　激素的应用 :支原体肺炎是由于病原体本身及其 激发的免疫反应所致 ,较严重的免疫反应可引起坏死 性肺炎、胸腔积液及肺间质纤维化。甲泼尼松龙属于 糖皮质激素 ,具有抗炎作用及免疫抑制作用。皮质类 固醇能扩散透过细胞膜 ,并与特殊的细胞内受体结合 , 此结合可进入细胞核内 ,与 DNA结合 ,并启动 MRNA 的转译 ,发挥抗炎及免疫抑制作用 ,这些作用可减少血 管扩张 ,稳定溶酶体膜 ,抑制吞噬作用 ,使炎症减轻而 减少并发症的发生。 2. 4　并发症的分析 :炎症是肺不张的常见原因 , 48例 患儿有 5例肺不张 ,儿童呼吸道狭窄 ,当发生严重支原 体感染时 ,气道炎症易使支气管黏膜肿胀 ,分泌物阻塞 气道 ,小气道阻塞易形成肺不张 ,肺不张多发生在左 侧 ,这可能是因为左支气管较右支气管细长。肺炎支 原体对机体的直接和间接损害引起胸膜炎症 ,炎症引 起的渗出和免疫反应 ,细胞释放的各种酶及补体 ,均可 使胸膜毛细血管通透性增加 ,促进胸腔积液的形成。 在临床工作中 ,应提高对重症支原体肺炎的认识 , 积极防治并发症 ,一旦确诊 ,尽早、足疗程应用大环内 酯类抗生素 ,对单一大环内酯抗生素疗效欠佳者 ,及早 联合甲基强的松龙及利福平 ,及早合理治疗 ,该病预后 良好。 参考文献 [ 1 ]　胡亚美 ,江载芳. 诸福棠实用儿科学 [M ]. 7版. 北京 :人民卫生出 版社 , 2002. [ 2 ]　金增乾. 小儿重症支原体肺炎分析 [ J ]. 临床肺科杂志 , 2008, 13 (7) : 905 - 906. [ 3 ]　陆权 ,车大钿. 小儿胸腔积液 [ J ]. 中国实用儿科杂志 , 2008, 23 (4) : 241 - 243. [ 4 ]　栗迎春 ,陈少华. 40 例支原体肺炎 (重症 )的临床表现及治 疗 [ J ]. 国际医药卫生导报 , 2005, 11 (16) : 47 - 48. (收稿日期 : 2010 - 04 - 13) (本文编辑 :牛蓁 ) ·88· 临床医学 2010年 10月第 30卷第 10期　ClinicalMedicine, Oct1 2010, Vol. 30, No1 10