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小儿支原体肺炎的中西医治疗现状

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小儿支原体肺炎的中西医治疗现状 实用中西医结合临床 2010年 7月第 10卷第 4期 ●综述与进展● 小儿支原体肺炎的中西医治疗现状 袁志毅 (天津中医药大学第一附属医院 天津 300193) 关键词:支原体肺炎;小儿;中医治疗;西医治疗;综述 中图分类号:R 725.6 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1671-4040.2010.04.069 支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性呼吸 道感染性疾病[1]。近年来,肺炎支原体(MP)已成为 儿科呼吸系统疾病的重要病原之一。小儿支原体肺 炎发生率呈明显上升趋势,占小儿肺炎...
小儿支原体肺炎的中西医治疗现状
实用中西医结合临床 2010年 7月第 10卷第 4期 ●综述与进展● 小儿支原体肺炎的中西医治疗现状 袁志毅 (天津中医药大学第一附属医院 天津 300193) 关键词:支原体肺炎;小儿;中医治疗;西医治疗;综述 中图分类号:R 725.6 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1671-4040.2010.04.069 支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性呼吸 道感染性疾病[1]。近年来,肺炎支原体(MP)已成为 儿科呼吸系统疾病的重要病原之一。小儿支原体肺 炎发生率呈明显上升趋势,占小儿肺炎的 10%~20% [2],且年龄趋小化。肺炎支原体是目前已知能够独立 生活的介于细菌和病毒之间的最小微生物,广泛分 布于自然界中,没有细胞壁。MP感染十分常见,感 染后会引起各种炎症如咽炎、鼻咽炎、支气管炎、毛 细支气管炎、肺炎等,且与喘息性疾病关系密切。在 呼吸道感染的基础上可并发多系统器官的疾病,如 神经系统、血液系统、心血管系统、消化系统等。本 文就小儿支原体肺炎的中西医治疗综述如下: 1 西医治疗 1.1 抗生素治疗 支原体肺炎虽是自限性疾病,但 咳嗽剧烈而持久,病程长,可引起肺外并发症,合理 使用抗生素能缩短病程,减轻病情,减少并发症的 发生。支原体由于缺乏细胞壁,对作用于细胞壁生 物合成的药物不敏感,对多粘菌素、利福平、磺胺类 药物普遍耐药。目前公认有效的药物是大环内酯类 抗生素,以往常首选红霉素治疗小儿支原体肺炎[3]。 红霉素在血清中能维持较高浓度,较好地控制发热 等症状,但红霉素的代谢需要细胞色素 P450酶参 与,其胃肠动力样作用会影响胃肠道功能,用药时 间长或量大会损伤肝功能[4]。且静脉滴注刺激性强, 常发生血管壁疼痛与静脉炎,同时易出现恶心、呕 吐、腹痛等胃肠道反应[5],部分患儿不能坚持治疗。 阿奇霉素是第三代大环内酯类抗生素,抗菌谱和红 霉素相似,对常见革兰阳性及革兰阴性细菌均有良 好的抗菌活性,对肺炎支原体则更能发挥其抑制蛋 白合成的独特作用,从而影响支原体的代谢,达到 抑菌目的。阿奇霉素为半合成的 15元环大环内酯 类抗生素,具有高度的酸稳定性,其药动学呈多房 室模型,有良好的组织渗透性,在细胞和组织内的 浓度可超过血浓度 10~100倍,感染部位的浓度较 非感染部位高出 6倍,尤其是肺组织中浓度高且持 久,具有显著的抗生素后效应,这种优化的体内分 布使其治疗肺部感染效果显著[6]。多数专家认为应 用红霉素治疗小儿支原体肺炎需要 3~4周[7],而阿 奇霉素疗程相对较短。蒋海珍[8]等研究证明,阿奇霉 素治疗小儿支原体肺炎与红霉素比较,退热时间、 咳嗽好转时间、肺部罗音消失时间及住院天数均明 显缩短,表明注射用阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎 疗效较红霉素佳,且阿奇霉素治疗后,胃肠道反应、 注射部位局部反应及肝功能异常等不良反应发生 率较红霉素低,说明患儿对阿奇霉素的耐受性好, 且阿奇霉素用药简单,1次 /d,静脉滴注,患儿及家 属容易接受。 1.2 免疫治疗 MP感染是由于病原体本身及其激 发的免疫反应所致,故MP感染也是自身免疫性疾 病[9]。MP与人体某些组织存在部分共同抗原,感染 后可形成相应组织的自身抗体,同时可刺激淋巴细 胞单核细胞系统产生多种细胞因子,因此 MP的发 病机制与直接毒性作用和免疫损害有关[10]。MP感 染宿主后,除可通过黏附因子 P1蛋白黏附于上皮 细胞表面受体上,吸取宿主细胞养料生长繁殖,释 放有毒的代谢产物(H2O2)损伤宿主细胞外,尚可引 起宿主细胞抗原结构发生改变,或由于宿主细胞存 在着与其相同的糖脂类抗原而刺激 B细胞产生自 身抗体,导致病理性免疫发生。免疫调节剂能激活 一种或多种免疫活性细胞,增强机体的非特异性和 特异性免疫功能,包括增强淋巴细胞对抗原的免疫 应答能力,提高机体内水平,从而使支原体肺炎患 儿低下的免疫功能好转或恢复正常[11]。 MP感染除能引起呼吸道疾病外,尚能引起其 他多系统、多器官的肺外并发症,如脑膜脑炎、心肌 炎、心包炎、免疫性溶血性贫血及肾炎等。因此治疗 时除首选大环内酯类药物外,重症有其他脏器损害 者可加用免疫调节剂治疗,临床上常选用大剂量丙 种球蛋白或转移因子治疗。丙种球蛋白具有免疫替 代和免疫调节的双重作用,经静脉注射能迅速提高 患者血液中的水平,增强机体抗感染能力及免疫调 节功能。郝彦彬等[12]应用静脉注射丙种球蛋白配合 大环内酯类抗生素治疗婴幼儿支原体肺炎,并与对 照组(单用抗生素)比较,结果治疗组总有效率 90· · 实用中西医结合临床 2010年 7月第 10卷第 4期 100%,对照组总有效率 82.1%,两组比较有显著性 差异,且治疗组咳嗽消失时间、喘憋消失时间、罗音 消失时间、退热时间均短于对照组。黄名寿等[13]采用 阿奇霉素联合转移因子口服溶液治疗小儿肺炎支 原体肺炎 50例,治疗组在发热、咳嗽、肺部体征消 失及 X线胸片恢复时间方面均短于对照组(单用阿 奇霉素组),两组比较差异有统计学意义(P <0.05), 且治疗组治愈率明显高于对照组(P <0.05),随访 2 个月,对照组有 3例(6%)复发,而治疗组无 1例复 发,显示阿奇霉素联合免疫调节剂转移因子口服溶 液可以缩短支原体肺炎疗程,提高小儿支原体肺炎 的短期治疗痊愈率。 1.3 激素治疗 鉴于 MP感染的组织损伤包括直 接、免疫和炎性介质等损伤,释放的炎性介质至少 有酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶体酶等,体 液免疫降低,细胞免疫升高,所以对急性期病情发 展迅速且严重的或肺部病变迁延而出现肺不张、肺 间质纤维化、支气管扩张或肺外并发症者,可应用 肾上腺糖皮质激素,如氢化可的松(琥珀酸氢化可的 松)或甲泼尼龙,一般疗程 3~5d,以降低机体的免疫 反应,减少并发症的发生,应用激素时注意排除结 核等感染[14]。李海峰等[15]对支原体肺炎患儿应用阿 奇霉素早期联合氟美松治疗,通过对治疗前后免疫 指标 T细胞亚群水平测定比较发现,联合应用氟美 松治疗后,CD4/CD8比值明显增加,说明早期应用 肾上腺皮质激素可抑制支原体感染所致的免疫反 应,使支原体感染引起的免疫反应降低,临床症状 减轻。王晓丽[16]经研究证实,对部分MP感染患者早 期加用肾上腺皮质激素 3~5d治疗,其近期疗效与 不加激素者相比有显著性差异(P <0.05),对 MP肺 炎消散缓慢的患儿加用激素 5d,亦取得满意的结 果。但需要指出的是,单用肾上腺皮质激素是危险 的,可使支原体向中枢神经或全身扩散,故必须与 有效的抗生素联合应用,且应早期应用。 1.4 雾化治疗 MP是一种感染原,又是一种特异 性的变应原,刺激机体产生特异性 IgE[17],诱发 IgE 介导的速发型和迟发型变态反应,引起速发相、迟 发相和双相反应,从而造成气道的变态反应性炎 症,导致症状反复出现和病情迁延不愈。普米克令 舒是新合成的肾上腺皮质激素,有较高的糖皮质醇 受体结合力,抗炎效果强,雾化吸入后即可到达全 肺,可抑制气道高反应,减少腺体分泌,修复气道, 缓解气喘现象[18]。忻肖兰等[19]采用普米克令舒雾化 吸入辅助治疗小儿MP肺炎,治愈率明显较对照组 高(P <0.01),症状消失时间和反复呼吸道感染频率 明显减少,与对照组比较有显著性差异(P <0.01)。同 时雾化吸入减少了糖皮质激素静脉或口服的用药 时间,降低了激素全身应用的副作用,在治疗过程 中未发现有不良反应。缪彩霞等[20]采用布地奈德、特 布他林雾化吸入治疗小儿肺炎支原体肺炎 25 例, 总有效率 92%,明显高于对照组(未用雾化吸入)的 72%。 2 中医药治疗 支原体肺炎作为一独立病名仅有三十余年历 史,故中医典籍无“支原体”之说,多数医家认为支 原体肺炎是由外邪犯肺,肺失宣降,肺热熏蒸炼液 成痰,痰阻气道,肺气因之郁闭所致,属于“肺炎喘 嗽”范畴。中医药治疗支原体肺炎主要有以下几方 面: 2.1 疏散解表,止咳化痰 很多医家认为本病由于 小儿形气未充、肌肤柔嫩、易感六淫邪气所致,治疗 多选用解表止咳之品。褚艾妮[21]治疗组 57例用祛风 清热、燥湿杀虫的清原汤(千里光、羊蹄草、蚤休、白 头翁、槟榔、百部、冬瓜仁、薏苡仁、苇茎、蝉蜕、僵 蚕、桔梗、甘草、贯众、桃仁),对照组 28例用红霉素, 两组均 14d为 1个疗程。结果治疗组显效 47例,好 转 9例,无效 1例,有效率为 98.2%;对照组分别为 22、2、4例,有效率为 85.7%:两组有效率比较,有显 著性差异(P <0.05),治疗组优于对照组,且无消化道 反应等副作用。邱高荣[22]用桂枝二陈汤加减治疗小 儿喘息性支原体肺炎 20例,治愈 16例,好转 3例, 无效 1例,总有效率 95%,疗效满意。 2.2 清热化痰,宣肺止咳 小儿为纯阳之体,感受 外邪迅速入里化热,灼津为痰,痰热阻塞气道,肺之 宣降失司发为咳喘。有的医家从此着手治疗本病, 效果满意。胡家才[23]用宣肺清热、化痰通络的抗支清 肺汤(桑叶、苦杏仁、地骨皮、桑白皮、百部、丹参、地 龙、麻黄、甘草)治疗 60例支原体肺炎,结果总有效 率为 90.0%,对照组 60例予阿奇霉素,总有效率为 81.7%,两组比较,差异有显著意义(P <0.05)。王俊侠 [24]用清热宣肺化痰为主的止咳 1 号(金荞麦、炙紫 菀、桑白皮、桔梗、炒苏子、葶苈子、炒枳壳、橘红、杏 仁、炙百部、炙枇杷叶、白芥子、罂粟壳、代赭石、甘 草、白花蛇舌草)治疗本病 30例,对照组口服阿奇霉 素,1周后评定疗效。结果治疗组治愈 24例,显效 5 例,无效 1例,总有效率 96.7%;对照组治愈 14例, 显效 3例,无效 9例,总有效率 65.4%:两组比较有 显著(P <0.05)。 2.3 清热泻肺,调畅气机 热者清之,壅则泻之,小 儿肝常有余,肺升太过或肝降不及均可致咳,肺与 91· · 实用中西医结合临床 2010年 7月第 10卷第 4期 大肠相表里,脏病及腑,浊气上逆加重咳嗽。临床上 有的医家从兼顾其它脏腑气机出发,疗效甚佳。张 伟[25]以泻肺平喘为主,佐以平肝理气活血,用芩百合 剂(黄芩、炙百部、钩藤、桑白皮、蚤休、丹参、桔梗、清 半夏、薏苡仁、枳壳)治疗此病 54例;对照组 36例口 服利君沙(琥乙红霉素)。结果治疗组治愈 51例,显 效、有效、无效各 1例;对照组治愈 26例,显效、有 效各 2例,无效 6例。治疗组平均退热时间及咳嗽、 喘憋及罗音消失时间均较对照组缩短(P <0.05)。易 俊忠[26]用清肝泻肺法治疗小儿支原体肺炎 37例,基 本方为夏枯草、炒子芩、旋覆花(包)、金银花、连翘、 蚤休、蒸百部、陈胆星、炙麻黄、甘草。结果治愈 26 例,好转 10例,另外 1例治疗 3d咳嗽仍剧烈要求 转院治疗,属无效,总有效率 97.3%,且好转病例经 继续治疗均在半个月左右痊愈。李勤[27]自拟清肝泻 肺镇咳汤[黄芩、桑白皮、旋覆花(包)、紫菀、干地龙、 炙麻黄、生甘草、杏仁、陈胆星、炙枇杷叶、百部]治疗 本病 40例,结果 38例治愈,其中退热平均时间为 4d,咳嗽消失时间平均 8d,类似百日咳样痉咳解除 时间平均 4d,肺部干湿罗音消失时间平均 7d,X线 摄片肺部阴影消失时间平均 10d,2例因治疗 3d咳 嗽仍甚而转院治疗。 2.4 清热解毒,化痰祛瘀 肺朝百脉,咳久必瘀,肺 病则气血运行不畅,痰瘀互阻肺络引起或加重咳 喘。有的医家以此为依据治疗上加用活血祛瘀之 品,屡获奇效。黄向红[28]以清热开肺、祛瘀通络为法, 选用连休蜈蚣地龙汤(由黄连、重楼、蜈蚣、地龙、腊 梅花、法半夏、麻黄、苦杏仁等组成)治疗本病 41例, 对照组 30例采用阿奇霉素治疗,疗程均为 6~8d。结 果治疗组总有效率为 90.2%,对照组为 70.0%,两组 比较,差异有显著性意义(P <0.05);对照组有 6例出 现胃肠道反应,2例出现短暂性肝功能异常,治疗组 未发现明显不良反应。吴水盛[29]用扶正解毒化瘀汤 治疗此病 70例,基本方:黄芪、太子参、桔梗、半枝 莲、金银花、连翘、板蓝根、芦根、浙贝母、鱼腥草、麻 黄。结果临床治愈 67例,好转 2例,无效 1例(因并 发胸膜炎而转院),总有效率为 98.6%。 2.5 扶正补虚、化痰止嗽 有的医家从小儿肺常不 足、脾常虚观点出发,认为肺常不足易受外邪,脾虚 痰浊内生上干于肺,阻塞气道,发为咳嗽。临床上肺 脾同治、化痰扶正兼顾,疗效满意。周莹[30]以益气扶 正、化痰止咳为旨,用自拟方(黄芪、党参、白术、茯 苓、陈皮、半夏、天南星、丹参、蝉蜕)加减治疗 68例 小儿支原体肺炎,5d为 1个疗程。结果服药 1个疗 程治愈 28例,2个疗程治愈 35例,2个疗程以上治 愈 5例。 参考文献 [1]王慕逖.儿科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2000.284 [2]Nagalingam NA,Adesiyon AA,Swanaton WH,et al.Prevalence of mycoplasma pneumoniae and chlamydia pneumoniae in pneumonia patients in four major hospital in Trinidad[J].New Microbiol,2004,27 (4):345-351 [3]李锦芬,俞雪梅,封其华.红霉素和阿奇霉素治疗儿童支原体肺炎的 疗效比较[J].抗感染药学,2008,5(2):114-116 [4] 肖华凤. 抗生素的药物不良反应 [J]. 中国实用医药,2008,3(17): 80-81 [5]邓丽娟.思密达、山莨菪碱治疗红霉素静脉输注的副作用对比分析 [J].中国误诊学杂志,2008,8(22):5 380-5 381 [6]马化强,曹爱萍.阿奇霉素序贯治疗小儿支原体肺炎的疗效评价[J]. 基层医学论坛,2008,12(8):274-275 [7]陈静,谢毅.阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎疗效分析[J].四川医学, 2008,29(6):736-737 [8]蒋海珍,陈华.阿奇霉素与红霉素治疗小儿支原体肺炎的疗效比较 [J].浙江医学,2008,30(5):509-510 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