实用中西医结合临床 2010年 7月第 10卷第 4期
●综述与进展●
小儿支原体肺炎的中西医治疗现状
袁志毅
(天津中医药大学第一附属医院 天津 300193)
关键词:支原体肺炎;小儿;中医治疗;西医治疗;综述
中图分类号:R 725.6 文献标识码:A doi:10.3969/j.issn.1671-4040.2010.04.069
支原体肺炎是由肺炎支原体引起的急性呼吸
道感染性疾病[1]。近年来,肺炎支原体(MP)已成为
儿科呼吸系统疾病的重要病原之一。小儿支原体肺
炎发生率呈明显上升趋势,占小儿肺炎的 10%~20%
[2],且年龄趋小化。肺炎支原体是目前已知能够独立
生活的介于细菌和病毒之间的最小微生物,广泛分
布于自然界中,没有细胞壁。MP感染十分常见,感
染后会引起各种炎症如咽炎、鼻咽炎、支气管炎、毛
细支气管炎、肺炎等,且与喘息性疾病关系密切。在
呼吸道感染的基础上可并发多系统器官的疾病,如
神经系统、血液系统、心血管系统、消化系统等。本
文就小儿支原体肺炎的中西医治疗综述如下:
1 西医治疗
1.1 抗生素治疗 支原体肺炎虽是自限性疾病,但
咳嗽剧烈而持久,病程长,可引起肺外并发症,合理
使用抗生素能缩短病程,减轻病情,减少并发症的
发生。支原体由于缺乏细胞壁,对作用于细胞壁生
物合成的药物不敏感,对多粘菌素、利福平、磺胺类
药物普遍耐药。目前公认有效的药物是大环内酯类
抗生素,以往常首选红霉素治疗小儿支原体肺炎[3]。
红霉素在血清中能维持较高浓度,较好地控制发热
等症状,但红霉素的代谢需要细胞色素 P450酶参
与,其胃肠动力样作用会影响胃肠道功能,用药时
间长或量大会损伤肝功能[4]。且静脉滴注刺激性强,
常发生血管壁疼痛与静脉炎,同时易出现恶心、呕
吐、腹痛等胃肠道反应[5],部分患儿不能坚持治疗。
阿奇霉素是第三代大环内酯类抗生素,抗菌谱和红
霉素相似,对常见革兰阳性及革兰阴性细菌均有良
好的抗菌活性,对肺炎支原体则更能发挥其抑制蛋
白合成的独特作用,从而影响支原体的代谢,达到
抑菌目的。阿奇霉素为半合成的 15元环大环内酯
类抗生素,具有高度的酸稳定性,其药动学呈多房
室模型,有良好的组织渗透性,在细胞和组织内的
浓度可超过血浓度 10~100倍,感染部位的浓度较
非感染部位高出 6倍,尤其是肺组织中浓度高且持
久,具有显著的抗生素后效应,这种优化的体内分
布使其治疗肺部感染效果显著[6]。多数专家认为应
用红霉素治疗小儿支原体肺炎需要 3~4周[7],而阿
奇霉素疗程相对较短。蒋海珍[8]等研究证明,阿奇霉
素治疗小儿支原体肺炎与红霉素比较,退热时间、
咳嗽好转时间、肺部罗音消失时间及住院天数均明
显缩短,表明注射用阿奇霉素治疗小儿支原体肺炎
疗效较红霉素佳,且阿奇霉素治疗后,胃肠道反应、
注射部位局部反应及肝功能异常等不良反应发生
率较红霉素低,说明患儿对阿奇霉素的耐受性好,
且阿奇霉素用药简单,1次 /d,静脉滴注,患儿及家
属容易接受。
1.2 免疫治疗 MP感染是由于病原体本身及其激
发的免疫反应所致,故MP感染也是自身免疫性疾
病[9]。MP与人体某些组织存在部分共同抗原,感染
后可形成相应组织的自身抗体,同时可刺激淋巴细
胞单核细胞系统产生多种细胞因子,因此 MP的发
病机制与直接毒性作用和免疫损害有关[10]。MP感
染宿主后,除可通过黏附因子 P1蛋白黏附于上皮
细胞表面受体上,吸取宿主细胞养料生长繁殖,释
放有毒的代谢产物(H2O2)损伤宿主细胞外,尚可引
起宿主细胞抗原结构发生改变,或由于宿主细胞存
在着与其相同的糖脂类抗原而刺激 B细胞产生自
身抗体,导致病理性免疫发生。免疫调节剂能激活
一种或多种免疫活性细胞,增强机体的非特异性和
特异性免疫功能,包括增强淋巴细胞对抗原的免疫
应答能力,提高机体内水平,从而使支原体肺炎患
儿低下的免疫功能好转或恢复正常[11]。
MP感染除能引起呼吸道疾病外,尚能引起其
他多系统、多器官的肺外并发症,如脑膜脑炎、心肌
炎、心包炎、免疫性溶血性贫血及肾炎等。因此治疗
时除首选大环内酯类药物外,重症有其他脏器损害
者可加用免疫调节剂治疗,临床上常选用大剂量丙
种球蛋白或转移因子治疗。丙种球蛋白具有免疫替
代和免疫调节的双重作用,经静脉注射能迅速提高
患者血液中的水平,增强机体抗感染能力及免疫调
节功能。郝彦彬等[12]应用静脉注射丙种球蛋白配合
大环内酯类抗生素治疗婴幼儿支原体肺炎,并与对
照组(单用抗生素)比较,结果治疗组总有效率
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100%,对照组总有效率 82.1%,两组比较有显著性
差异,且治疗组咳嗽消失时间、喘憋消失时间、罗音
消失时间、退热时间均短于对照组。黄名寿等[13]采用
阿奇霉素联合转移因子口服溶液治疗小儿肺炎支
原体肺炎 50例,治疗组在发热、咳嗽、肺部体征消
失及 X线胸片恢复时间方面均短于对照组(单用阿
奇霉素组),两组比较差异有统计学意义(P <0.05),
且治疗组治愈率明显高于对照组(P <0.05),随访 2
个月,对照组有 3例(6%)复发,而治疗组无 1例复
发,显示阿奇霉素联合免疫调节剂转移因子口服溶
液可以缩短支原体肺炎疗程,提高小儿支原体肺炎
的短期治疗痊愈率。
1.3 激素治疗 鉴于 MP感染的组织损伤包括直
接、免疫和炎性介质等损伤,释放的炎性介质至少
有酸性水解酶、中性蛋白水解酶和溶酶体酶等,体
液免疫降低,细胞免疫升高,所以对急性期病情发
展迅速且严重的或肺部病变迁延而出现肺不张、肺
间质纤维化、支气管扩张或肺外并发症者,可应用
肾上腺糖皮质激素,如氢化可的松(琥珀酸氢化可的
松)或甲泼尼龙,一般疗程 3~5d,以降低机体的免疫
反应,减少并发症的发生,应用激素时注意排除结
核等感染[14]。李海峰等[15]对支原体肺炎患儿应用阿
奇霉素早期联合氟美松治疗,通过对治疗前后免疫
指标 T细胞亚群水平测定比较发现,联合应用氟美
松治疗后,CD4/CD8比值明显增加,说明早期应用
肾上腺皮质激素可抑制支原体感染所致的免疫反
应,使支原体感染引起的免疫反应降低,临床症状
减轻。王晓丽[16]经研究证实,对部分MP感染患者早
期加用肾上腺皮质激素 3~5d治疗,其近期疗效与
不加激素者相比有显著性差异(P <0.05),对 MP肺
炎消散缓慢的患儿加用激素 5d,亦取得满意的结
果。但需要指出的是,单用肾上腺皮质激素是危险
的,可使支原体向中枢神经或全身扩散,故必须与
有效的抗生素联合应用,且应早期应用。
1.4 雾化治疗 MP是一种感染原,又是一种特异
性的变应原,刺激机体产生特异性 IgE[17],诱发 IgE
介导的速发型和迟发型变态反应,引起速发相、迟
发相和双相反应,从而造成气道的变态反应性炎
症,导致症状反复出现和病情迁延不愈。普米克令
舒是新合成的肾上腺皮质激素,有较高的糖皮质醇
受体结合力,抗炎效果强,雾化吸入后即可到达全
肺,可抑制气道高反应,减少腺体分泌,修复气道,
缓解气喘现象[18]。忻肖兰等[19]采用普米克令舒雾化
吸入辅助治疗小儿MP肺炎,治愈率明显较对照组
高(P <0.01),症状消失时间和反复呼吸道感染频率
明显减少,与对照组比较有显著性差异(P <0.01)。同
时雾化吸入减少了糖皮质激素静脉或口服的用药
时间,降低了激素全身应用的副作用,在治疗过程
中未发现有不良反应。缪彩霞等[20]采用布地奈德、特
布他林雾化吸入治疗小儿肺炎支原体肺炎 25 例,
总有效率 92%,明显高于对照组(未用雾化吸入)的
72%。
2 中医药治疗
支原体肺炎作为一独立病名仅有三十余年历
史,故中医典籍无“支原体”之说,多数医家认为支
原体肺炎是由外邪犯肺,肺失宣降,肺热熏蒸炼液
成痰,痰阻气道,肺气因之郁闭所致,属于“肺炎喘
嗽”范畴。中医药治疗支原体肺炎主要有以下几方
面:
2.1 疏散解表,止咳化痰 很多医家认为本病由于
小儿形气未充、肌肤柔嫩、易感六淫邪气所致,治疗
多选用解表止咳之品。褚艾妮[21]治疗组 57例用祛风
清热、燥湿杀虫的清原汤(千里光、羊蹄草、蚤休、白
头翁、槟榔、百部、冬瓜仁、薏苡仁、苇茎、蝉蜕、僵
蚕、桔梗、甘草、贯众、桃仁),对照组 28例用红霉素,
两组均 14d为 1个疗程。结果治疗组显效 47例,好
转 9例,无效 1例,有效率为 98.2%;对照组分别为
22、2、4例,有效率为 85.7%:两组有效率比较,有显
著性差异(P <0.05),治疗组优于对照组,且无消化道
反应等副作用。邱高荣[22]用桂枝二陈汤加减治疗小
儿喘息性支原体肺炎 20例,治愈 16例,好转 3例,
无效 1例,总有效率 95%,疗效满意。
2.2 清热化痰,宣肺止咳 小儿为纯阳之体,感受
外邪迅速入里化热,灼津为痰,痰热阻塞气道,肺之
宣降失司发为咳喘。有的医家从此着手治疗本病,
效果满意。胡家才[23]用宣肺清热、化痰通络的抗支清
肺汤(桑叶、苦杏仁、地骨皮、桑白皮、百部、丹参、地
龙、麻黄、甘草)治疗 60例支原体肺炎,结果总有效
率为 90.0%,对照组 60例予阿奇霉素,总有效率为
81.7%,两组比较,差异有显著意义(P <0.05)。王俊侠
[24]用清热宣肺化痰为主的止咳 1 号(金荞麦、炙紫
菀、桑白皮、桔梗、炒苏子、葶苈子、炒枳壳、橘红、杏
仁、炙百部、炙枇杷叶、白芥子、罂粟壳、代赭石、甘
草、白花蛇舌草)治疗本病 30例,对照组口服阿奇霉
素,1周后评定疗效。结果治疗组治愈 24例,显效 5
例,无效 1例,总有效率 96.7%;对照组治愈 14例,
显效 3例,无效 9例,总有效率 65.4%:两组比较有
显著(P <0.05)。
2.3 清热泻肺,调畅气机 热者清之,壅则泻之,小
儿肝常有余,肺升太过或肝降不及均可致咳,肺与
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大肠相表里,脏病及腑,浊气上逆加重咳嗽。临床上
有的医家从兼顾其它脏腑气机出发,疗效甚佳。张
伟[25]以泻肺平喘为主,佐以平肝理气活血,用芩百合
剂(黄芩、炙百部、钩藤、桑白皮、蚤休、丹参、桔梗、清
半夏、薏苡仁、枳壳)治疗此病 54例;对照组 36例口
服利君沙(琥乙红霉素)。结果治疗组治愈 51例,显
效、有效、无效各 1例;对照组治愈 26例,显效、有
效各 2例,无效 6例。治疗组平均退热时间及咳嗽、
喘憋及罗音消失时间均较对照组缩短(P <0.05)。易
俊忠[26]用清肝泻肺法治疗小儿支原体肺炎 37例,基
本方为夏枯草、炒子芩、旋覆花(包)、金银花、连翘、
蚤休、蒸百部、陈胆星、炙麻黄、甘草。结果治愈 26
例,好转 10例,另外 1例治疗 3d咳嗽仍剧烈要求
转院治疗,属无效,总有效率 97.3%,且好转病例经
继续治疗均在半个月左右痊愈。李勤[27]自拟清肝泻
肺镇咳汤[黄芩、桑白皮、旋覆花(包)、紫菀、干地龙、
炙麻黄、生甘草、杏仁、陈胆星、炙枇杷叶、百部]治疗
本病 40例,结果 38例治愈,其中退热平均时间为
4d,咳嗽消失时间平均 8d,类似百日咳样痉咳解除
时间平均 4d,肺部干湿罗音消失时间平均 7d,X线
摄片肺部阴影消失时间平均 10d,2例因治疗 3d咳
嗽仍甚而转院治疗。
2.4 清热解毒,化痰祛瘀 肺朝百脉,咳久必瘀,肺
病则气血运行不畅,痰瘀互阻肺络引起或加重咳
喘。有的医家以此为依据治疗上加用活血祛瘀之
品,屡获奇效。黄向红[28]以清热开肺、祛瘀通络为法,
选用连休蜈蚣地龙汤(由黄连、重楼、蜈蚣、地龙、腊
梅花、法半夏、麻黄、苦杏仁等组成)治疗本病 41例,
对照组 30例采用阿奇霉素治疗,疗程均为 6~8d。结
果治疗组总有效率为 90.2%,对照组为 70.0%,两组
比较,差异有显著性意义(P <0.05);对照组有 6例出
现胃肠道反应,2例出现短暂性肝功能异常,治疗组
未发现明显不良反应。吴水盛[29]用扶正解毒化瘀汤
治疗此病 70例,基本方:黄芪、太子参、桔梗、半枝
莲、金银花、连翘、板蓝根、芦根、浙贝母、鱼腥草、麻
黄。结果临床治愈 67例,好转 2例,无效 1例(因并
发胸膜炎而转院),总有效率为 98.6%。
2.5 扶正补虚、化痰止嗽 有的医家从小儿肺常不
足、脾常虚观点出发,认为肺常不足易受外邪,脾虚
痰浊内生上干于肺,阻塞气道,发为咳嗽。临床上肺
脾同治、化痰扶正兼顾,疗效满意。周莹[30]以益气扶
正、化痰止咳为旨,用自拟方(黄芪、党参、白术、茯
苓、陈皮、半夏、天南星、丹参、蝉蜕)加减治疗 68例
小儿支原体肺炎,5d为 1个疗程。结果服药 1个疗
程治愈 28例,2个疗程治愈 35例,2个疗程以上治
愈 5例。
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