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十二指肠溃疡出血临床路径(2011年版)

2012-11-24 9页 doc 25KB 27阅读

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十二指肠溃疡出血临床路径(2011年版)十二指肠溃疡出血临床路径(2011年版)一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。(二)诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152(2):101-113.胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52)、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(2009年杭州)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9):449–52)。1.慢性、周期性、规...
十二指肠溃疡出血临床路径(2011年版)
十二指肠溃疡出血临床路径(2011年版)一、十二指肠溃疡出血临床路径住院(一)适用对象。第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。(二)诊断依据。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152(2):101-113.胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52)、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(2009年杭州)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9):449–52)。1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。2.有呕血和/或黑便。3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。(三)治疗的选择。根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(AnnInternMed,2010,152(2):101–113.胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348-52)、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(2009年杭州)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9):449–52)。1.维持生命体征平稳。2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。(四)标准住院日为7–8天。(五)进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查;(3)胸片、心电图、腹部超声;(4)胃镜检查。2.根据患者病情可选择的检查项目:(1)腹部CT(增强);(2)超声胃镜;(3)幽门螺旋杆菌检测。(七)治疗方案和药物选择。1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。2.必要时置入胃管、心电监护。3.下列患者应考虑输血治疗:(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg;(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;(3)心率>120次/分。4.抑酸药物。(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。5.内镜检查。(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。6.住院期间止血后处理。(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。(2)血止后24–48小时可逐步恢复进食。7.出院后处理。(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周,或H2受体阻断剂8周。(2)幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗(10–14天)。(3)黏膜保护。(4)门诊随访,鼓励改变生活方式,戒烟酒,健康饮食。(八)出院标准。1.活动性出血已止。2.已经开始进食,一般情况良好。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)变异及原因。1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者,应转其他路径。2.需要药物以外的其他治疗方式,如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。3.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭,缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。二、十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象:第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者(ICD-10:K26.001/K26.401)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:7–8日 日期 住院第1天 住院第2天 主要诊疗工作 □询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血同意书、抢救同意书 □上级医师查房□完成入院常规检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写 重点医嘱 长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□病重/病危□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□静脉或口服给予止血药(必要时)□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查□胸片、心电图、腹部超声□胃镜检查,必要时内镜下止血□输血医嘱(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□保留胃管记量(必要时)□心电监护(必要时)□血气分析 长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□病重□禁食水,记出入量□静脉输液(方案视患者情况而定)□静脉抑酸药临时医嘱:□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□静脉或口服给予止血药(必要时)□输血医嘱(必要时)□心电监护(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□保留胃管记量(必要时)□腹部CT(必要时)□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质 主要护理工作 □介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估 □宣教(溃疡病的知识) 病情变异记录 □无□有,原因:1.2. □无□有,原因:1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3天 主要诊疗工作 □活动性出血已停止。仍有活动性出血,无法控制者,可考虑复查胃镜,请相关科室会诊,必要时转入其他路径□上级医师查房,评估病情,制定后续治疗方案□了解幽门螺杆菌检查结果,活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药,选择阿莫西林者须做青霉素皮试□恢复患者既往基础用药□决定能否拔除胃管,允许患者进流食□住院医师完成病程记录,继续监测重要脏器功能 重点医嘱 长期医嘱:□内科护理常规□一级/特级护理□静脉抑酸药□既往用药□开始进流食(出血已止者)□静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)临时医嘱:□抗幽门螺杆菌治疗(必要时)□静脉生长抑素及其类似物(必要时)□心电监护(必要时)□监测中心静脉压(必要时)□血常规、肝肾功能、电解质□记24小时出入量□其他医嘱 主要护理工作 □观察患者病情变化□心理与生活护理□指导患者饮食 病情变异记录 □无□有,原因:1.2. 护士签名 医师签名 日期 住院第4–7天 住院第8天(出院日) 主要诊疗工作 □上级医师查房,评估病情变化□住院医师完成病程记录□观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等,确认出血已止,病情稳定□病情不稳定者必要时复查胃镜(家属谈话,签署同意书),证实仍有活动性出血者须转入其他路径□根据一般状况和进食情况决定能否出院 □上级医师查房,确定有无并发症以及可否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等□向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 重点医嘱 长期医嘱:□内科护理常规□二级护理□流食、半流食□静脉抑酸药临时医嘱:□抗幽门螺杆菌治疗(必要时)□血常规、尿常规、大便常规+潜血□肝肾功能、电解质□胃镜检查(必要时) 出院医嘱:□口服PPI/H2RA(总疗程6–8周)□治疗幽门螺杆菌药物(必要时,疗程10–14天)□粘膜保护剂□定期门诊随访□复查血常规、肝肾功能、电解质□调整生活方式 主要护理工作 □观察患者情况□心理与生活护理 □指导患者办理出院手续 病情变异记录 □无□有,原因:1.2. □无□有,原因:1.2. 护士签名 医师签名
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