风湿性二尖瓣狭窄（2010年版）

风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径（2010年版）一、风湿性二尖瓣狭窄（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄用对象（ICD-10：I05.0）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.临床现。（1）呼吸困难：随二尖瓣瓣口面积缩小或病情进展可依次出现劳力性呼吸困难，日常活动引起气短及端坐呼吸，劳累或情绪激动等可诱发急性肺水肿。（2）咳嗽：多在劳力后或夜间睡眠时发生，多为干咳，并发感染时可咳粘液样痰或浓痰，急性肺水肿时可伴剧烈咳嗽，甚至咳粉红色泡沫痰。（3）咯血：可表现为痰中带血，大量咯血或粉红色泡沫痰。（4）声嘶：为左心房扩大和左肺动脉扩张压迫左喉返神经所致。（5）右心衰竭症状：病情进展时可出现右心衰竭，表现为少尿、水肿、腹胀、纳差等。（6）并发症：主要并发症有心律失常（以房性心律失常多见）、急性肺水肿、肺部感染、血栓栓塞和感染性心内膜炎等。2.体格检查。（1）二尖瓣狭窄的心脏体征：心尖搏动正常或不明显，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。心尖区可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤。（2）肺动脉高压和右心扩大的心脏体征：肺动脉高压时，胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，第二心音亢进。由于肺动脉扩张，在胸骨左上缘可闻及短的收缩期喷射性杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂音。右心室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。3.辅助检查。（1）心电图：各种心律失常，以房性心律失常多见，如心房颤动等。重度二尖瓣狭窄可见二尖瓣型p波，电轴右偏和右心室肥厚。（2）胸部X线：依病情严重程度不同出现相应的胸部X线表现如肺淤血，间质性肺水肿或肺泡性肺水肿，左心房扩大，右心室扩大，肺动脉段突出等。（3）超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄程度的可靠方法。M型示EF斜率降低，A峰消失，后叶前向移动和瓣叶增厚。二维超声心动图可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，并测量瓣口面积。典型者为舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。（三）选择治疗的依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、全国高等医药院校教材《内科学》（第七版，人民卫生出版社，2008年）。1.内科治疗。（1）一般治疗：减少体力活动，限制钠盐摄入，适当应用利尿剂，避免和控制诱发病情加重的因素，如感染、贫血等。（2）急性肺水肿处理：处理原则与急性左心衰竭所致肺水肿相似，但应当注意：避免使用以扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的血管扩张药，应当选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射西地兰，以减慢心室率。（3）心房颤动和血栓栓塞的防治：合并心房颤动者，主要是控制心室率，争取恢复和保持窦性心律。对于合并心房颤动、有血栓栓塞史、左心房（耳）血栓者，如无抗凝禁忌证，均应当长期使用华法林抗凝治疗。2.介入和外科治疗当二尖瓣瓣口面积<1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，可采用介入或外科手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄，缓解症状。介入治疗方法主要是指经皮二尖瓣球囊扩张术；外科手术方法主要包括直视分离术和人工瓣膜置换术。（四）标准住院日为7－15天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0风湿性二尖瓣狭窄疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；（2）脑利钠肽、D-二聚体、血气、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗链“O”、肝肾功能、电解质；（3）胸片、心电图、经胸超声心动图。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）血糖、血脂、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（2）经食管超声心动图、24小时动态心电图、肺功能。（七）选择用药。1.利尿：呋塞米等；2.心室率控制：地高辛、β受体阻滞剂等；3.急性肺水肿时可用硝酸酯类药物；4.抗凝治疗：华法林。（八）出院标准。1.心力衰竭症状得到基本控制。2.无其他需要继续住院的情况。（九）变异及原因分析。1.任何原因需要介入或外科手术治疗。2.病情危重。3.出现严重并发症。二、风湿性二尖瓣狭窄内科治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为风湿性二尖瓣狭窄(ICD-10：I05.0)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–15天 日期 住院第1天 住院第2–6天 住院第7–15天 主要诊疗工作 □病史采集与体格检查□描记“12导联”心电图□上级医师查房：明确诊断，制订诊疗方案□常规化验、超声心动图、胸片□完成病历书写及上级医师查房记录 □日常查房，完成病程记录□上级医师查房：确定治疗方案□完成上级医师查房记录□向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案 □日常查房，完成病程记录□上级医师查房：调整治疗方案，必要时请外科或介入专家会诊□完成上级医师查房记录□向家属及病人交代病情及下一步诊疗方案□如患者出院，向家属及患者交代出院后注意事项及用药情况 重点医嘱 长期医嘱：□心脏病护理常规□一/二级护理□普食□持续心电监测□药物治疗（参考治疗方案）临时医嘱：□血常规+血型、尿常规，大便常规+潜血□脑利钠肽、D-二聚体、血气分析、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白、类风湿因子□心电图、胸片、超声心动图、肺功能 长期医嘱：□心脏病护理常规□一/二级护理□普食□持续心电监测□调整治疗方案临时医嘱：□复查电解质、心电图等□复查胸片（必要时） 长期医嘱：□心脏病护理常规□一/二级护理□普食□持续心电监测□调整治疗方案临时医嘱：□复查电解质、肝肾功能、心电图等□复查胸片（必要时） 主要护理工作 □入院宣教□完成心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作 □完成心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作 □完成心理与生活护理□安排各项检查时间□完成日常护理工作□帮助办理出院手续□出院指导 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名