老年人腰椎间盘突出症手术治疗55例临床分析

1258 Journal of Chinese Physician, September, 2007, Vol 9, No9 老年人腰椎间盘突出症手术治疗55例临床分析 李华新，陈金团 (福建省泉州市安溪县官桥医院骨科，福建 安溪 362441) 【摘要】 目的 探讨手术治疗老年人腰稚间盘突出症的临床疗效和体会。方法 55例患者中行稚板开窗或扩大开窗切除髓 核6例，半推板切除术31例，全推板切除术18例。结果 术后随访10个月至6年，平均随访13个月。优32例，良17例，可4例， 差2例，手术总优良率89.1%。结论 手术治疗老年人腰稚间盘突出症，除摘除突出的推间盘外，彻底解除推管或神经根管狭窄 至关重要。 [关键词] 椎间盘移位/外科学 腰椎间盘突出症好发于青壮年，但随着我国人口日益老 龄化，老年腰椎间盘突出症的发病率有明显上升的趋势，据有 关报道其发病率为2.5%一13.5% ，本院2000年6月一2006 年12月共手术治疗老年性腰椎间盘突出症55例，现报告如 下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组55例，男34例，女21例，年龄60- 71 (64. 5士0.5)岁。病程l. 5一30年，平均9年4个月。本组 病例均有腰痛和坐骨神经痛，其中双下肢疼痛6例，一侧腰腿 痛18例，间歇性踱行36例，括约肌功能障碍3例，一侧肢体麻 木，一侧下肢肌萎缩各3例。玩蚝椎旁压痛44例，下肢放射痛 35例(其中左侧13例，右侧17例，双侧5例)。直腿抬高,150 10例，20一35023例，45一60010例，--7004例，阴性8例，膝躁 反射减弱或消失35例，伸拇肌力减退36例，足下垂3例，小腿 及足部麻木、痛触觉减退42例。腰椎前屈活动受限52例，后 伸受限51例。行CT检查55例，行MRI检查24例。髓核突出 部位:L4 L5 28例，LS S, 14例，L4 LS+L's, 10例，L, L4 3例，左侧 29例，右侧20例，中央型6例。19例椎管狭窄，26例侧隐窝狭 窄。髓核脱人椎管5例，脱出椎间盘钙化4例。椎体后缘骨赘 11例，小关节内侧骨赘8例，骨质疏松23例。 1.2 手术方法 在硬膜外麻醉下行后路髓核摘除，其中椎板 开窗或扩大开窗切除髓核6例，半椎板切除术31例，全椎板切 除术18例，突出椎间盘体积小，质地坚硬，多呈山峰状，常与椎 体后缘骨赘并存或两者融为一体。摘除突出髓核，有骨性椎管 狭窄或侧隐窝狭窄者，切除关节突内侧部分，清除侧隐窝内增 生组织直至神经根松动而无卡压，椎体后缘骨赘应同时凿除。 如果术中见脊髓无搏动，则提示椎管减压尚未彻底，应继续减 压至脊髓恢复搏动为止。对神经根受到压迫者，应施行神经外 松解术〔将周围粘连带切开松解，解除压迫)和内松解术(将增 粗的神经根用神经钩挑起，于其后外侧纵形切开鞘膜，显露出 成束的神经纤维)。术中所见病理改变:髓核突出65个，其中 玩LS突出44个 (髓核游离进人椎管3个)，L, S，突出21个 (髓核游离进人椎管2个)。黄韧带增生肥厚37例，椎体后缘 骨赘11例，椎间小关节增生8例，侧隐窝狭窄22例，硬膜外脂 肪增生5例。术中见硬脊膜与黄韧带粘连巧例，突出物与神 经根管粘连13例，出血较多者有5例。全部病例均随访，随访 时间10个月至6年，平均13个月。 1 .3 疗效评价 按Macnab疗效评定标准。优:疼痛消失，无 运动功能受限，恢复正常工作和生活;良:偶有疼痛，能做轻工 作;可:症状有改善，仍有疼痛，不能工作;差:有神经根受压 现，需进一步手术治疗。 2 结果 2.1 疗效 本组55例中优32例，良17例，可4例，差2例。 手术总优良率89.1%0 2.2 术后并发症 术后并发脱出椎间盘残留1例，此例因术 后症状严重，经再次手术治愈。术后症状复发2例，其中1例 MRI显示髓核复发突出，经再次手术治愈。另1例以神经根粘 连可能性大，经药物、理疗、针炙、休息可减轻。本组无神经根 损伤、硬脊膜外血肿和椎间隙感染。 3 讨论 3.1 老年人腰推间盘突出症的临床特点 (1)症状体征复杂 多样，腰腿痛多呈持续性或发作性加剧，卧床休息症状不能缓 解，神经根症状多不明显，与青壮年相比典型坐骨神经痛少，本 组资料与之相符。(2)大多数患者具有一个较显著的特点就是 起病缓慢，渐进性发展，病程长，时轻时重，并有长期服药病史， 部分患者可能由于轻微外伤而突然加重，卧床不起。(3)合并椎 管狭窄发生率高，尤其是侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等病理改 变。所以，临床上有一部分人有骑车可行百里，徒步难走百米 8 吴茂青.甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌24例临床分析.广东医 学，1999,20(7) :63-64. 9 吴建飞，陆林法，李福新.原发性甲状腺功能亢进症合并甲状腺癌七 例报告.临床外科杂志，2001,2:61. 10 沈年康，与甲状腺癌共存的其他甲状腺疾病(附49例临床分析). 中国实用外科杂志，1995,15(2) :83-85 I1 华颂文，周恩湘，原发性甲状腺机能亢进合并甲状腺癌一例.医学 临床研究，2003,20(3);240. 12 姚傣祥.甲状腺肿瘤刀石景森.普通外科肿瘤学.北京:人民军医出 版社，2005;183-201. 13 马毅，孟刚.隐性甲状腺癌的临床与病理分析.中国肿瘤杂志， 2001,28(7) :511一13. 〔收稿日期:2007-01-161 (本文编辑:骆蓉) 中国医师杂志 2007年9月 第9卷第9期 1259 的典型椎管狭窄表现。另一部分人是髓核呈块状脱出游离而 急性发病则导致出现剧烈的腰腿痛和神经根或马尾神经损伤 的临床表现。(’)合并内科疾病多，尤以高血压、心脏病和糖尿 病所占比例高。(5)突出的椎间盘与狭窄的椎管对神经根造成 严重的前挤后压，使之粘连固定，变性萎缩，甚至卡压脊髓，增 加了手术的难度。(6)虽然老年患者均有不同程度椎管狭窄，只 要手术予以彻底减压，大多可收到满意的手术效果，术后脊柱 不稳者并不多见。但由于腰椎增生和骨质疏松的存在，术后症 状并不能完全缓解，还需进行相应的药物或物理治疗。 3.2 手术治疗原则 老年人腰椎间盘突出症常与腰椎管狭 窄症同时存在，因此术前明确椎管狭窄的范围、部位、病理改变 以及有无合并其他病变，对准确彻底地减压致关重要。老年人 腰椎间盘突出手术失败的原因之一是未注意到椎管狭窄，手术 原则是在彻底摘除突出的椎间盘组织外，尤其要切除肥厚的黄 韧带、增生的椎间小关节内侧部分以及椎体后缘骨赘，松解硬 脊膜囊、神经周围的粘连，以解除椎管或神经根管狭窄。 3.3 手术方式的选择 老年人因腰椎退行性改变，常常合并 腰椎椎管狭窄。以前过分强调了最大限度地保留腰椎后部结 构，维持腰椎的稳定性，多采用椎板开窗摘除髓核。经随访发 现，用该术式的患者近期疗效较好，远期较差，术后时间愈长效 果愈差。本组效果差者均用该术式。经CT,MR等复查发现差 者并不是椎间盘再突出、腰椎不稳或滑脱等原因所致，而是手 术中仅摘除髓核、未处理狭窄的椎管及神经管，对增生的椎板， 肥厚的黄韧带、椎间关节切除不够，减压不彻底所致。因此笔 者赞同冯敬〔‘1的观点，在手术治疗老年人腰椎间盘突出症时， 不应过分强调最大限度保留腰椎后部结构以维持腰椎的稳定 J胜。椎板开窗摘除髓核只适用病程较短，单纯髓核突出的患 者。对于合并椎管狭窄、黄韧带增厚，关节增大，必须进行半椎 板切除，关节内侧部分切除，侧隐窝扩大，神经管松解，神经根 可移动1 cm左右。对于病变双侧或椎板增厚、黄韧带肥厚，双 小关节增生，中央型椎管狭窄者，采用保留棘上韧带、棘间韧 带，棘突的全椎板切除术，摘除髓核及狭窄彻底减压。经随访 效果优良者49例，全部是行半椎板及全椎板切除的。由于老 年患者一般术后不需要参加重体力劳动，且大多数患者有椎 体骨质增生，甚至骨桥形成，因此行全椎板切除是合理的。不 少学者认为腰椎板全切除后会引起腰椎滑脱不稳，但本组的 18例全椎板切除患者术后至少超过2年的随访中无一例发生 滑脱，这与国内的有关报道相一致:’〕。 3.4 注意事项 由于病理改变复杂，增加了手术的难度，在 分离粘连、摘除髓核过程中尤应谨慎，否则易发生误伤等并发 症。因此应注意以下几个问题:(1)当椎板呈叠瓦状及明显增厚 时，应先用骨凿或尖头咬骨钳咬除少许椎板，以后再扩大;(2)切 除嵌压神经根的骨性组织时，必须遵循从上向下外的操作原 则，使椎板咬骨钳与神经根平行插人，切除神经根周围时，应作 试探性钳夹，以免误伤神经根;(3)切除椎间盘时，应将硬脊膜和 神经根牵开，充分暴露突出的椎间盘。切除髓核时，尖刀刃应 背着神经根的方向，以免损伤神经根。在钳夹髓核组织时，其 深度不应超过2. 5 cm，否则有损伤椎前血管的危险;(&)在用神 经根拉钩牵拉硬脊膜囊或神经根时，应间断放松(不应骤然放 松，而应轻柔逐渐放松)，避免长时间牵拉，一般每5一10 min 放松一次。(5)老年人骨质酥松容易出血，术中要特别注意。(6) 术中应严格无菌操作，尽量减少创伤，术毕常规放置负压吸引 管，以排除创口内积血，减少感染的机会。(7)术后应给予广谱 抗生素、止血药物、神经营养药以及脱水药物等，预防并发症 发生。另外，术后要动静结合，可以在床上做侧翻身，术后第2 天开始指导主动直腿抬高，以减轻神经根的粘连。下床活动6 周后去除腰围保护，有计划进行腹肌、腰背肌功能锻炼。 参考文献 冯敬，黄斌.手术治疗老年腰椎间盘突出症32例报告.颈腰痛杂 志，2001，22 (2):135-137. 王福汉，骆燕禧，黄公怡.腰椎管狭窄症手术治疗及其远期疗效 (附80例临床分析)，中华骨科杂志，1990, 10 (2):97. [收稿日期:2007-04-27 (本文编辑:肖南) (上接第1256页) Koos WT, Matula C coustic Neurinomas. Lang J. Color Atalas of microneurosuegery of A- Newyork: Gorg Thieme Verlag,2002:2-90. 3 Yamakami 1, Uchino Y, Kobayashi E, et al. Removal of large acoustic 6 neurinomas(vestibular schwannomas)场the retrosigmoid approach with no mortality and minimal mobidity. J Neurol Neurosurg Psychi,2004，75 (3):453458. 4 朱权.听神经瘤手术面神经功能保留的研究进展.国外医学神经病 学神经外科学分册，2005,32(3) :197-200 赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社， 2004;176一184. 同长祥，于春江，乔慧，等.大中型听神经瘤术中面神经保护及其功 能评价.中华神经外科杂志，2005,21(4);220-223. [收稿日期:2007-02-26] (本文编辑:骆蓉)