椎间盘转位术治疗腰椎间盘突出症

现为一系列症状。据世界流行病学统计，45岁以下人群 中，本病为丧失劳动能力，甚至致残的首要因素；45～65岁 人群中，本病发病率仅次于心脏病而位居第二。笔者对LIDP 发病机理和治疗方法进行了大量的理论研究和实践探索，以 全新的理念和视角对其进行了深入观察、探索和再认识，同 时在此基础上自创椎间盘转位术诊治椎间盘突出症患者，收 到满意疗效，现如下。 1资料与方法 1．1一般资料 220例LIDP患者均选自2007年8月至2009年3月我院 门诊患者。临床随机分两组，治疗组120例中男性80例、女 性40例；平均年龄44．56(14～81)岁；病程3d～32年，其 中腰痛伴双下肢麻木、疼痛60例，单侧下肢麻木、疼痛59 例，直腿抬高试验阳性87例：CT和，或MRI检查显示L4，5 突出者72例、L5／Sl突出者42例、L3，4突出者25例：83例 突出节段≥2个，52例分别合并黄韧带肥厚、小关节增生肥 厚、椎管狭窄、腰椎滑脱。对照组100例中男性68例、女性 32例：平均年龄45．32(21～78)岁：病程5d～18年，其中 腰痛伴双下肢麻木、疼痛45例，单侧下肢麻木、疼痛46例， 直腿抬高试验阳性60例：C3"和，或MRI检查显示L415突出 者56例、L5／S1突出者32例、L3／4突出者22例；63例突出 节段≥2个，42例分别合并有黄韧带肥厚、小关节增生肥厚、 椎管狭窄、腰椎滑脱等。两组患者在性别、年龄、病程及临 床症状方面比较，差异无统计学意义(P>O．05)。 1．2病例纳入 ①有症状的椎间盘破裂；②有症状的椎间盘退变；③腰 DOI．．10．3760／cma．j．issn．1673-4246．2009．03．007 作者单位：100026北京，北京黄枢中医医院 椎外科失败综合征；④不能耐受手术者；⑤系统保守治疗无 效者：⑥椎间盘术后椎间隙感染者。 1．3病例排除标准 ①伴有脊柱肿瘤、重型椎管狭窄、重型骨质疏松、脆骨 病、二度以上的腰椎滑脱、合并感染和肿瘤以及肢体瘫痪或 大小便失禁者；②严重心脏病、高血压及其他严重内脏疾病 患者；③体质极度虚弱者；④有出血倾向者：⑤合并感染期 发热者；⑥病变椎间隙消失、融合或骨桥形成者；⑦骨骼内 固定者。 1．4手术方法 1．4．1 治疗组：采用腰椎问盘转位术。手术器械及设备为椎 间盘转位器、鸭嘴分离器、神经分离器、减压器、转位器、 游离髓核刮除器等。主要附助设备为C型臂X光机。手术在 x光机影象定位下进行。患者俯卧，消毒、铺单、定位、局 部浸润麻醉成功后开始治疗。①病损椎间盘治疗：一般从患 侧椎体后外方椎间隙进行，用减压器在纤维环造一2mm的梅 花型减压孔，以改变椎间盘内压强差方向，引导髓核向后突 出方向转向外侧，造成椎管内突出的椎间盘组织回缩趋势， 减小向后方的压迫。②椎间孔周围治疗：如有神经被纤维组 织包裹的，用神经分离器分离松解神经根的黏连，注意防止 神经的损伤。③椎管前方治疗：特制转位针由患侧椎间孔进 入椎管直达突出部位，并用“回压”技法助突出组织回位。 注意血管损伤，以防椎管内水肿。④刺激神经根治疗：在神 经根旁用特制探针，采用针灸“烧山火”技法刺激、激活神 经，特别是对麻木症状有快速恢复的作用。⑤移动受压神经 根：如突出物难以回纳复位，可考虑将受刺激神经根从突出 物旁移开。⑥刮除脱出：脱出的髓核可用刮除器从椎管内刮 出体外。手术结束后创口针眼用创口贴覆盖。 1．4．2对照组：采用硬膜外注射配合推拿治疗⋯。①硬膜外 注射：患者术前肌肉注射鲁米那O．1g，静脉推注50％葡萄糖 40IIll加维生素Clg(糖尿病患者禁用)。患者侧卧位，患 万方数据 ·210· 侧在下，弯腰抱膝，选病变上一硬椎棘突间隙行硬膜外穿刺， 缓慢注入硬膜外腔2％利多卡因10ml，地塞米松10mg， 维生素B122000gg。②推拿：患者取仰卧位，骨盆对抗牵引 10～15min后按下述方法治疗：①抬腿加压法：患者仰卧， 术者一手将患肢直腿抬高至90。，一手在患者足底加压使其足 背伸。分别在下肢外旋、正中、内旋位各下压10b15次。促 使神经根作纵向运动，以松解黏连。②屈膝屈髋法：患者仰 卧、屈膝屈髋。嘱助手双手按住患者双肩，术者两手按后突 的髓核向前方位移。③侧方屈腰法：在屈膝屈髋的基础上做 侧方屈腰，使患者的膝部达对侧肩颈前方，共10b15次，对 侧相同。④脊柱侧扳法：患者仰卧位，助手固定患者肩部， 术者双手握住患者双膝作脊柱侧扳，使腰部作旋转、前屈、 侧弯运动，使椎板发生位移，关节囊牵伸，神经根所属区域 容积相对增加，可缓解神经根黏连及局部压迫，减轻疼痛。 ⑤腰椎过伸加压法：患者俯卧位，助手用肘尖抵住突出椎间 盘，术者用前臂合抱患者双膝用力提向病侧上方，使腰椎过 伸，患者腹部距治疗床10～15tin，同时助手肘尖用力向下加 压，共2～3次，以纠正腰椎生理弧度和侧弯畸形。 1。5术后康复 ①由于手术创伤小，术后当日即可戴腰围下床行动，行 小范围左右转身和下肢伸曲活动，休息为主，必要时可帮助 按摩和被动活动肢体。②术后次日起可进行主动或被动床上 及步行康复训练，包括仰卧直腿抬高、仰卧下肢骑车、仰卧 腰肌、俯卧腰肌训练等眩。。一般术后l～2周即可出院，并可 恢复部分轻体力工作，避免重体力劳动及弯腰动作。15d后 去腰围进行腰部活动，2～3个月后恢复体力劳动及正常生活， 但应注意腰部保护，避免受伤。 1．6疗效判定标准⋯ 分别于术后l周和3、12月后集中随访，参照Nakai疗效 分级标准⋯：优：症状和体征消失，恢复正常工作活动；良： 症状和体征明显消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复 工作；可：症状或体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适， 可恢复适量工作及活动；差：症状或体征无明显改善，不能 从事正常工作与生活。 1．7统计学方法 应用SPSSl0．0软件，对两组术后l周和3、12月的优良 率进行#检验，P<0．05为差异有统计学意义。 2结果 全部病例均随访。治疗后，治疗组和对照组临床表现均 有不同程度的改善。术后l周治疗组和对照组优良率分别为 83．46％和“．68％，两组比较差异有统计学意义(23----4．82， P<0．05)。术后3月后，治疗组和对照组优良率分别为86．19％ 和69．08％，两组比较差异有统计学意义(23=4．01，P<0．05)。 术后12月后，治疗组和对照组优良率分别为93．45％和 71．04％，两组比较差异有统计学意义(，=4．40，P<0．05)。 3讨论 一般认为，腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破 裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综 合征。随着现代工作、生活方式的改变，因各种原因导致的 腰椎间盘突出的患者逐渐增多。以往对于椎间盘突出的患者 多采用保守治疗，如牵引、按摩、整脊手法或局部神经阻滞 等，虽然短时间内也可使症状减轻或消失，远期疗效不确定。 至于常规手术治疗方法，自1934年Mixter和Barr首次报告 腰椎间盘突出症以来，几十年来经历了后路全椎板、半椎板、 开窗、人工椎间盘置换术等，至近年来的各种微创入路“去 椎问盘”技术，但远期效果仍不满意，且创伤大、费用高： 其机制得到部分阐述¨’5J．1972年SpangfortM1在总结2504 例腰椎间盘摘除病例时，发现约有30％的患者术后仍有腰痛。 手术缓解骨、神经痛的效果与椎间盘突出的程度成正比，术 后遗留背痛的发生率与椎间盘突出的程度成反比。Loupasis⋯ 报道109例传统腰椎间盘切除术后7～20年随访结果，近1／4 的患者遗留严重的腰痛。即所谓腰椎外科失败综合征(fall backsurgerysyndrome，FBSS)。贾连顺噶1认为，目前下腰椎 手术的失败率和并发症有上升趋势。 本研究中，对照组采用骶管注射配合推拿治疗，其作用 机制为：急性期激素及神经营养药物经骶管进入硬膜外腔， 直接作用于神经根和脊髓，阻断疼痛的传导通路及恶性循环， 解除病变部位的肌痉挛及血管收缩，促进局部的血液循环和 炎症物质的吸收，从而起到消除炎症，解除疼痛的目的。对 慢性病程急性发作者，骶管注射依靠液体容量压力通过硬膜 外腔向椎间孔方向扩散，分离神经根黏连，抑制组织胺和其 它毒性物质的释放，改善微循环，减轻细胞损伤，修复髓鞘 促进再生哼1。根据病情配合适当推拿手法，将有助于改善病 变椎问盘和神经根的比邻关系、松解神经根黏连，并调整、 优化相应脊柱的序列和曲度。 治疗组采用腰椎间盘转位术治疗，该术式为黄枢教授在 古代九针和针灸技法的启示下设计的一种新型针法微型外科 手术¨训，其治疗机制由2个效应构成，①“堤坝效应”，即 认为椎间结构应相当于堤坝，纤维环相当于堤，而髓核相当 于堤内的水。当水的局部压力过大，堤坝局部结构被损坏并 压向外方即形成突出。②“压强差效应”，即髓核之所以移 动是因椎间盘内有压强差，改变椎间盘内压强差的方向，可 不用切除椎间盘达到解除神经压迫力的目的。如同水向低处 流的，当在椎间盘侧方造一减压孔，引导髓核运动方向发生 改变，可减小对神经的刺激或压迫，且由于新造的侧方孔直 透髓核，致使侧方压强较后方低，并运用中医技法和运动中 髓核向后侧方进一步移位，远期疗效更好。尽管手术使局部 组织产生的仅仅是微动，甚至有时在早期可能常规影像学检 查上都不易察觉，但患者症状皆可即刻得到减轻或消除。其 机制还在进一步探索中。 本组研究中，我们观察到部分术后出院早期处于好转阶 段的患者在2～3个月后，残余症状可随时间推移逐渐减轻， 甚至在术后1年后，症状或体征还可进一步得到缓解。且所 有病例在椎间盘转位术后进行康复训练将加速和巩固疗效， 并对防止复发有重要意义。 腰椎间盘转位术治疗腰椎间盘突出症具有以下特点：① 操作简便，可重复。②目标手术部位精确，尽可能少的损伤 无辜组织。③适应症广，复发率低，疗效肯定，创伤小，安 全。④所有设备的费用成本低，住院、康复时间短，值得临 床推广应用． 参考文献 [13 黄建华，陈金春，黄建武，等．硬膜外封闭加大推拿治疗腰椎 间盘突出症疗效分析．中医正骨，2008，20(2)：23．24． 万方数据 [2] [3] i"4"1 [51 [6] 陈开林，谢大志，蒋劲．腰椎间盘突出症行椎间盘镜手术后的 康复训练．中国临床康复，2003，7(4)：632． NakaiOtOokawaA，YamauraI．LongTermRoentgenographic AndFunctionalChangesInPatientsWhoWereTreatedWith W池FenestrationForCentralLumbarStenosis．JBoneJoint Surg，1991，73(8)：1184-1191． 韩德韬，张发惠，陈秀清．椎间盘椎间孔和椎管生物力学相互 关系的实验研究．中华外科杂志，1989：27(10)：581．583． 戴力扬。屠开元，徐印坎，等．椎间盘切除对腰椎应力分影响 的实验研究．中华外科杂志，1991，29(2)：126-127． SpangfonEV．Thelumbardischerniation：acomputeraided analysisof2．504operations．ActaOrthopScamt，1972，142 ·211· (suppl)：195． [7]LoupasisGAA，StamosK。gatonisPG。eta1．SeventO20．year OUU30IT也oflumbardiscetomy．Spine．1999，24(22)：2313． C8] 贾连顺，程黎明．再论腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区．中 国脊柱脊髓杂志，2000，10(1)：5-7． [9] 周要欣，倪增良．骶管封闭治疗腰椎间盘突出症体会．颈腰痛 杂志，1999。20(1)：37 Do]黄枢中国针法微型外科学．1版．北京：科学出版社，1998： 2嘶218． (收稿日期：2009-01．18) (本文编辑：樊红雨) 中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎58例临床观察 贾瑞霞宋俊兰 溃疡性结肠炎为一种原因不明的慢性结肠炎，病变主要 限于结肠黏膜，表现为炎症或溃疡，多累及直肠和远端结肠。 临床上治疗方法较多，但疗效欠佳。我们采用中药灌肠治疗 溃疡性结肠炎取得较好疗效，现总结如下。 l资料与方法 1．1 一般资料：58例溃疡性结肠炎患者均选自2005年7月 至2007年7月我院住院患者。其中男性37例、女性21例； 平均年龄59(12～85)岁；平均病程7．6(1～15)年，58例 中初发16例、慢性复发性34例、慢性持续性8例，临床可 见不同程度的下腹部胀痛(100％)及腹泻(呈糊状，干稀交 替，轻者排便2～4次／d，重者排便10～16次，d)。 1．2治疗方法：①中药方剂：穿心莲30g、白芍20g，、桃仁 129、败酱草309、黄柏20g，、红花12g。、侧柏炭30g、防 风20g、丹参12g、红藤30g、地榆炭20g、没药12g、海 螵峭20g，水煎取汁200ml制成灌肠液，分早、晚两次以直 肠推注法保留灌肠。②灌肠方法：取药液100ml，药温38℃ 左右，清肠后患者取左侧卧位，从肛管缓推至肛门内10～15 cm处，灌肠后取胸膝卧位30min，30min后变更1次体位， 使药物与肠壁充分接触，保留灌肠液4～5h，15d为1个疗程。 1．3临床观察指标：①症状：腹痛、腹胀，大便次数及性状； ②结肠镜检查；观察肠黏膜充血水肿、溃疡的改变情况：③ 药物保留时间：观察灌肠后的药物保留时间：④追踪观察： 全部患者出院后均进行1．5年追踪观察；⑤小良反应。 1．4疗效判定标准⋯：治愈：腹痛、腹胀等症状消失，饮食 改善，大便次数及性状正常，复查肠镜肠黏膜充血水肿消失， DOh10．37601cma．j．issn．1673-4246．2009．03．008 作者单位：157011牡丹江，牡丹江医学院(贾瑞霞)；157011牡丹 江，牡丹江医学院红旗医院一分院(宋俊兰) 通信作者：贾瑞霞，Emaihbxf21668@yahoo．conl．en ·经验交流· 溃疡愈合；显效：症状基本消失，大便成形，2(或)3次，d， 复查肠镜肠黏膜充血水肿明显好转，溃疡基本愈合；好转： 症状减轻，复查肠镜肠黏膜炎症减轻及溃疡缩小：无效：症 状无消失或减轻以及大便不正常，复查肠镜肠黏膜充血无改 善，溃疡无愈合。 2结果 58例溃疡性结肠炎患者治疗2个疗程后，治愈29例 (50．O％)、显效18例(31．O％)、好转8例(13．8％)、无效3 例(5．2％)，总有效率为94．8％。 3讨论 中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎，可使药物直接作用于 病变部位，提高药物利用度，延长药物的作用时间，避免长 期服药的不良反应。此外，饮食调节在溃疡性结肠炎患者的 治疗中也起着至关重要的作用，既要保证营养，增强机体的 抵抗力，又要减轻胃肠负担。进食应以低脂肪、高蛋白、高 热量的低纤维素食物为主，勿食生、冷、油腻及多纤维素食 物。急性发作时应以无渣、半流质、少食多餐为原则。病情 较重时应禁食，给予静脉营养，使肠道休息。缓解期为保证 平衡和足够的营养摄取，饮食以清淡易消化为主。本研究结 果表明，中药保留灌肠治疗溃疡性结肠为一种有效的治疗手 段，值得临床推广应用。 参考文献 [I]陈治水，危北海，陈泽民．慢性非特异性溃疡性结肠炎中西医， 结合诊断、辨证和疗效标准(试行)．中国中西医结合杂 志，1994，14(4)：239．240． (收稿日期：2009-02．11) (本文编辑：樊红雨) 万方数据