二甲医院护理制度职责流程（2012）

二甲医院护理制度职责流程（2012） 办公室 二〇一二年七月六日 目 录 第四部分 护理业务工作制度篇 护理部工作制度 .................................................................................................................................. 5 病房 ...................................................................................................................................... 5 执行医嘱制度 ...................................................................................................................................... 6 分级护理制度 ...................................................................................................................................... 6 护理会诊制度(新增) ...................................................................................................................... 8 护理病例讨论制度(新增) .............................................................................................................. 8 病房药品管理制度 .............................................................................................................................. 9 探视、陪伴管理制度 .......................................................................................................................... 9 注射室工作制度 ................................................................................................................................ 10 治疗室工作制度 ................................................................................................................................ 10 换药室工作制度 .................................................................................................................................11 患者入院、出院工作制度 .................................................................................................................11 护理查房制度(新增) .................................................................................................................... 12 护理查对制度(新增) .................................................................................................................... 12 护理差错、事故登记报告制度(新增) ........................................................................................ 13 手术室管理制度 ................................................................................................................................ 14 手术病人术前、术后交接制度(新增) ........................................................................................ 14 手术安全核查制度 .......................................................................................................................... 16 供应室护理管理制度 ........................................................................................................................ 17 供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度(新增) ........................................................................ 18 供应室与临床科室联系制度(新增) ............................................................................................ 20 血液透析室护理管理制度 ................................................................................................................ 20 急诊科/室护理管理制度 .................................................................................................................. 21 分娩室护理管理制度 ........................................................................................................................ 22 新生儿室/母婴同室护理管理制度 .................................................................................................. 22 病区监护室护理管理制度 ................................................................................................................ 23 护理质量管理与持续改进 ................................................................................................................ 23 护理部工作质量 ........................................................................................................................ 24 护理质量管理目标和措施达标 ................................................................................................ 24 护理质量管理制度 ............................................................................................................................ 25 护理质量管理委员会名单 ................................................................................................................ 26 护理质量管理委员会的职责 ............................................................................................................ 27 护理部专职质控人员职责 ................................................................................................................ 27 设备、器械及药品的标识 ................................................................................................................ 27 临床科室质控小组职责 .................................................................................................................... 28 临床各科室质控小组成员名单 ........................................................................................................ 28 护理人员行为规范 ............................................................................................................................ 29 护理人员准入制度 ............................................................................................................................ 29 护士分层次培训考核制度(新增) ................................................................................................ 30 护理人员管理标准 ............................................................................................................................ 30 护理人员考核制度 ............................................................................................................................ 31 2 护理夜 ................................................................................................................................ 31 护士长例会制度 ................................................................................................................................ 32 护士交接班制度 ................................................................................................................................ 32 抢救工作制度 .................................................................................................................................... 33 病房安全制度 .................................................................................................................................... 34 晨晚间护理制度 ................................................................................................................................ 34 病人住院管理制度 ............................................................................................................................ 34 出入院病人迎送制度 ........................................................................................................................ 35 护理科研(学术会议)管理制度 .................................................................................................... 36 患者健康教育制度 ............................................................................................................................ 36 护理安全管理制度 ............................................................................................................................ 36 重点护理环节管理制度 .................................................................................................................... 37 消毒隔离制度 .................................................................................................................................... 37 手术室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 38 产房消毒隔离制度 ............................................................................................................................ 39 血液净化室隔离制度 ........................................................................................................................ 39 供应室消毒隔离制度 ........................................................................................................................ 40 ICU消毒隔离制度 ............................................................................................................................. 40 标本管理制度 .................................................................................................................................... 40 围手术期患者安全管理制度 ............................................................................................................ 41 患者身份识别制度 ............................................................................................................................ 41 腕带识别制度与操作程序 ................................................................................................................ 42 压疮认定和报告制度 ........................................................................................................................ 42 压疮的预防措施 ................................................................................................................................ 43 压疮预警报告流程 ............................................................................................................................ 43 压疮防治专业护理小组成员及职责 ................................................................................................ 43 给药制度 ............................................................................................................................................ 44 病室药品安全管理制度 .................................................................................................................... 44 重点药物用药程序和观察制度 ........................................................................................................ 45 用药后不良反应的观察制度 ............................................................................................................ 46 预防给药差错措施 ............................................................................................................................ 46 化疗职业防护(新增) .................................................................................................................... 46 医疗锐器刺伤的防护制度(新增) ................................................................................................ 49 隔离患者护士防护措施(新增) .................................................................................................... 50 发生给药错误处理流程: ................................................................................................................ 51 预防处理医嘱差错 ............................................................................................................................ 51 预防注射给药错误 ............................................................................................................................ 52 预防口服给药错误 ............................................................................................................................ 53 预防输液错误 .................................................................................................................................... 53 预防输血错误 .................................................................................................................................... 54 输血、输液反应的处理报告制度(新增) .................................................................................... 55 患者意外伤害事故认定和报告制度 ................................................................................................ 55 护理不良事件报告制度 .................................................................................................................... 56 预防烫伤措施 .................................................................................................................................... 56 坠床与跌倒报告制度及防范措施 .................................................................................................... 57 发生坠床或跌倒处理流程: ............................................................................................................ 57 防范导管脱落措施 ............................................................................................................................ 58 发生导管脱落处理流程: ................................................................................................................ 59 护理文书督查制度 ............................................................................................................................ 59 3 护理病历管理制度 ............................................................................................................................ 59 护理人员继续教育、进修及措施 .................................................................................................... 59 护理临床教学组织名单 .................................................................................................................... 61 护理专业临床教学(实习)计划 .................................................................................................... 61 指导培训进修护理人员计划 ............................................................................................................ 61 临床教学管理制度 ............................................................................................................................ 61 新护士上岗前培训制度 .................................................................................................................... 62 护理科研小组成员名单 .................................................................................................................... 62 护理科研小组职责 ............................................................................................................................ 62 术前患者访视制度 ............................................................................................................................ 63 六十、手术室与急诊科之间的服务流程 ........................................................................................ 63 手术室与病房之间的服务流程 ........................................................................................................ 63 手术室与ICU之间的服务流程 ........................................................................................................ 64 急诊科与病房之间的服务流程 ........................................................................................................ 64 4 护理业务工作制度篇 护理部工作制度 1、护理部有健全的领导体制，实行护理部主任与护士长二级管理体制。 2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、培训、调动的意见，负责对护理人员技术档案的登记与管理,提出对护理人员晋升、晋级、任免以及奖惩等有关事宜。 3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4、护理部有年计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。 5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。 6、健全护士长的考核标准，护理部每月汇总护士长月报表，发现问题及时解决。 7、护理部副主任在护理部主任领导下负责护理质量控制工作，年有计划，月有质量检查、汇总，对问题持续改进、定期向护理部主任报告反馈，深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 8、建立护理不良事件报告程序，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。 9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、及各级各类护士。 10、护理部建立护士长例会、全院护士大会等例会制度，负责全院护士的继续教育和护生、进修生的教学工作。 病房管理制度 1、病房护理工作由护士长负责管理。 2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。 3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，不得随意变动。 4、定期征求患者及家属意见，改进病房护理工作。 5、保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 5 执行医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。 2、每日查房后，医嘱一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间。长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名。临时医嘱应当向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 3、医师写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。口头医嘱只允许在抢救和手术中下达，口头医嘱下达后，护士便复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看患者就开医嘱的草率行为。 4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 7、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理，但遇抢救患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给与必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 分级护理制度 1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。 2、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，根据患者的情况变化进行动态调整。 3、特级护理 (1)病情依据 a.病情危重，随时需要进行抢救的患者; b.各种复杂或新开展的大手术后的患者; c.严重外伤和大面积烧伤的患者; d.入住各类ICU(重症监护病房)的患者; e.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者; f.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)需要严密监护生命体征的患者。 6 (2)护理要求: a.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压; b.根据医嘱，正确实施治疗、用药; c.准确测量24小时出入量，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措 施，实施安全护理。 d.保持患者的舒适和功能体位; e.实施床旁交接班。 4、一级护理 (1)病情依据: a.病情趋向稳定的重症患者; b.手术后或治疗期间需要严格卧床的患者; c.生活完全不能自理的患者; d.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)护理要求: a.根据患者病情，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征; b.每小时巡视患者，观察病情变化; c.根据医嘱，正确实施治疗、用药; d.正确实施口腔护理、压疮预防和护理，管路护理等护理措施，实施安全措施; e.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导 。 5、二级护理 (1)病情依据: a.病情稳定，仍需卧床休息的患者; b.生活部分自理的患者; c.行动不变的老年患者。 (2)护理要求: a.每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化; b.根据患者病情测量患者体温、脉膊、呼吸、血压等生命体征; c.根据医嘱，正确实施治疗、用药; d.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施; e.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 6、三级护理 (1)病情依据: a.生活完全可以自理，病情稳定的患者; b.生活完全自理，处于康复期的患者。 (2)护理要求: 7 a.每3-4小时，观察患者病情变化; b.根据患者病情测量患者体温、脉膊、呼吸、血压等生命体征; c.根据医嘱，正确实施治疗、用药; e.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 护理会诊制度(新增) 1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向护理部提出会诊申请。 2、护理部负责会诊的组织协调工作，护理会诊时间原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时进行，会诊地点设在申请科室。 护理病例讨论制度(新增) 一、 护理病例讨论范围:疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 二、 护理病例讨论方法:护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内 和几个相关科室联合举行。 三、 护理病例讨论要求 1、 讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资 料，通知相关人员参加，做好发言准备。 2、 讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理 问题，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结 束后由主持人进行总结。 四、 护理病例讨论重点 1、 讨论疑难、重大抢救、特殊病例:根据面临的疑难、特殊问题及时 分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。 2、 讨论罕见、死亡病例:结合病人情况，总结护理实践的成功经验， 找出不足之处，不断提高护理实践能力。 8 3、 病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业 务技术考核内容。 病房药品管理制度 1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用; 2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作; 3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理; 4、药库人员对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象; 5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用; 6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁; 7、需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效; 8、患者专用的药物，停药后及时退药; 9、病房毒麻药管理要求: (1)病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用; (2)设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名; (3)医生开医嘱及专用处方(淡红处方)后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿; (4)建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。 10、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。 11、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 探视、陪伴管理制度 1、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。 2(陪伴适用原则: (1)各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者; (2)病情有可能突然发生严重并发症者; 9 (3)疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者; (4)各种原因造成的精神异常、意识障碍者; (5)各种介入治疗、手术后者; (6)语言沟通障碍、失明及失聪者; (7)有自杀倾向者; (8)年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(10岁以下)者; (9)医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。 3、陪伴者须遵守下列规定: (1)与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者; (2)自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生; (3)节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。 (4)有事离开患者，必须通知医护人员; (5)不得私自将患者带离至院外。 4、陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，与有关部门联系处理。 注射室工作制度 1、注射室护士必须熟悉各种注射药物的用量、药理作用、配伍禁忌及不良反应，掌握发生药物过敏的急救方法。 2、凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 3、严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。 4、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通知医生。 5、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。 6、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 7、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 8、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 治疗室工作制度 1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周全面保洁一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 10 3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严 格的流程规范管理。 6、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 7、干缸无菌持物钳，每4小时更换1次。 8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性 废物处理，不得返回治疗室。 9、无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。 10、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。 11、注意药物的配伍禁忌，严格执行查对制度，配液用过的注射剂，应当注明启开日 期时分，仅限于当班时间内使用(有效期不超过4小时)。 换药室工作制度 1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2、除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌 溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。 3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4、特殊感染用物不得在换药室处理。 5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。 6、换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。 7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 8、做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。 患者入院、出院工作制度 1、入院: (1)在患者入院之前准备好床单位; (2)热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友; (3)陪同患者至指定的床位并确保其舒适; (4)解释并告之住院规则/须知及病房有关制度(病室环境、住院安全、作息时间、 膳食制度等); (5)完成护理评估; (6)根据患者的需要制订护理计划。 2、出院: 11 (1)接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐; (2)患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括:目前的病情;药物的剂量、作用、副作用;饮食;活动;复诊时间;预约等。 (3)准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 (4)主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 (5)清点患者单位公用物品:包括被服类，家具等。 (6)患者出院结算后离院，嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 (7)出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3、转院转科: (1)接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 (2)患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 (3)转科时病历应随同转科交接;转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 (4)转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 (5)转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。 护理查房制度(新增) 1、护理部组织护理查房要有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施，并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 2、护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 护理查对制度(新增) 1、医嘱查对制度 (1)开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号); (2)执行医嘱时要进行“三查八对”: 三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查; 八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 (3)清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 12 (4)给药前需询问患者有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对， 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室查对制度 (1)择期手术须在手术前各项准备工作就绪，患者已经签署知情同意，切口标志已经完成后方可手术。 (2)每例手术患者配戴“腕带”，其上标注有查对用的患者身份信息。 (3)建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行各项交接，核对无误后双方签字确认。 (4)手术核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对，由麻醉师主持并填写表格，无麻醉师参加的手术由手术医师主持并填写表格。 (5)实施手术安全核查前，参加手术的手术医师，麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。 (6)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符，核对者签全名。 (7)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。 3、供应室查对制度 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁液; (2)发器械包时，查对名称、消毒日期。 (3)收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 护理差错、事故登记报告制度(新增) 1、各科室建立差错、事故登记本。 2、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。 3、当事人按规定时间向护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。 4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 5、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 6、发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。 7、护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 13 8、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。 9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定及时报告。 手术室管理制度 1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任人，由具备资质的注册护士承担手术患者的配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度等; 2、工作人员管理 (1)凡在手术室工作的人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则，特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。 (2)进入手术室必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊性呼吸道感染患者须戴双层双层口罩后入室。手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。 (3)进入手术室人员未取得医院管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不得将移动通讯工具带入手术间内使用。 (4)除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习生和参观者，需由老师带领或经医务科或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 (5)手术室在夜间及假日应当设专人值班,以便随时进行各种手术。 3、环境管理。保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员应当在指定地点就餐。 4、手术部位感染率监测。根据手术风险程度统计手术部位感染率。 手术病人术前、术后交接制度(新增) 1.决定手术的患者，及时送达手术通知单，由专职人员认真填写手术患者接单内容，项目必须详细、齐全。 2.执行手术患者的访视制度，术前一日由该手术巡回护士根据手术通知单认真填写术 14 前访视单，内容包括手术患者科室姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等内容， 携带该访视单到病房对患者进行术前访视并让患者签字。 3、手术室护工进病房接病人时，由护士长或主班护士及责任护士，同时到床头交接，共同搬病人至推车上。 4、执行病人转运制度:强调术前肌注镇静剂的病人，必须用平车规范接送;对躁动、意识不清的病人，接送过程中加护栏，避免病人肢体伸出栏杆外，必要时加约束带，且护工不得离开病人。运送病人的担架车、滑轮床要设专人定期检查维护，每次使用之前都要检查其性能及安全性，以确保病人运送途中的安全，各管道要妥善固定在醒目位置，以便能随时观察处理。 5、手术患者入室后，接患者的护士与巡回护士根据病历，患者腕带和询问患者再次进行核对科室、姓名、手术名称、手术部位及相关物品，交接并确定，核对无误后由患者签字确认。 6、术后将病人安全送至病房，与病房护士交接患者手术部位、皮肤、引流管、术中情况，以及清点相关物品，特殊情况可在其他栏内补充说明，要求均由获得医疗机构合法执业人员填写、签字。 7、麻醉情况交接制度 患者由于麻醉、手术的刺激及药物的作用，往往出现一些意想不到的问题， 如呼吸、心率、血骶的变化及辅助用药时出现异常的兴奋或抑制等。为预防麻醉术后意外及并发症的发生，术后患者必须由麻醉师和手术医生和手术室护士从手术室护送至病房，接班护士及时到位，交接手术名称、术中牛命体征及最近一次血压的情况，麻醉的效果及辅助用药，用药的途径、时间、剂量，输血输液量，尿量及尿色，术后各种引流管、输液管、尿管、氧气管、镇痛泵是否通畅及管理要求等，护士核对患者的血压、脉搏、呼吸、神志、伤口敷料及管道情况，有不相符的立即反馈，以便及时对患者进行处理。 15 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 16 七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医务科应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 [ 供应室护理管理制度 1、工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋入室。 2、工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。 3、严格划分污染区、清洁区、无菌区，做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与灭菌物品分开，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。 4、回收物品与发放物品应分车、分人进行，凡有浓血的器械物品须由科室洗涤清洁后交换。凡传染患者用过的物品必须经高效消毒剂消毒后再与供应室对换。 5、每日更换消毒液，并对消毒液浓度进行检测。 6、严格执行工作人员手的消毒。 7、每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。 8、对一次性输液器、注射器、针头进行定期抽样热原检测。检测结果存档，符合监测标准后方可投入临床使用。 9、每日认真清点急救物品和检查基数物品储备量，做到供应及时。 10、定期检查各种仪器设备，确保使用安全。 11、按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断 改进工作。 17 供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度(新增) 一、清洗制度 1、着装规范，做好个人职业防护。 2、根据器械性质与类别选择相应的清洗方法。对精密、复杂的器械应采用手工清洗;器械上有严重污染、生锈或残留血液、污物已干凅的器械应先手工清洗、除锈后再上机清洗。 3、手工清洗时应将器械放入多酶溶液浸泡5分钟以上，然后在液面下刷洗，防止产生气溶胶引起呼吸道损伤。对带电源、不能浸泡的器械可用沾有清洗液的清洁布擦拭。 4、机械清洗时，根据器械类别选择超声清洗和淋喷清洗。超声清洗适用于金属器械、玻璃器皿、各种穿刺针等硬质材质器械;喷淋清洗适用于金属、塑料、乳胶等材质器械。清洗时器械关节必须充分打开，复杂器械应拆开到最小单位，对残留血迹、污物在流水中冲洗干净。如有锈迹必须先除锈再进行机械清洗，容器、管道类放在专用冲洗架上清洗，器械表面和管腔内必须充分接触水流，超声波清洗时，根据污染程度及时更换清洗用水，使用过程中，应密切观察机器运转情况及清洗剂、润滑剂供给情况，清洗完毕，及时清洗清洗槽，关闭机器。 5、清洗完毕行消毒、漂洗、上油、干燥处理。 6、清洗结束，清洁清洗槽和专用刷子并消毒。 二、清洗、消毒质量监测 物品清洗质量直接决定消毒供应中心提供的产品灭菌是否有效最为重要的一个因素。因此质量监测员必须对区污区清洗环节、清洗设备进行质量监测;借助目测和放大镜观察清洗后物品的清洗质量;同时要对器械的功能进行检查与校核。清洗质量的检查主要为以下几个方面: 1、所有清洗、消毒设备必须由医院设备管理部门定期进行维护保养。 2、物品必须分类放置、规范装框;准确区分手洗物品、机洗物品、高温和低温灭菌物品、 18 特殊污染物品和一般用物. 3、穿刺针类 穿刺针针尖锐利无钩、无卷面、斜面平整;针梗、管腔畅通无弯曲、无污垢、无锈迹无水分(注入空气或95%酒精检查);有外套管的穿刺针类应配套准确 4、金属类 凡有外管、内管、管芯的，清洗时均应拆除;其他有咬合面的、有关节的金属器械均需打开，能拆卸的器械应拆开，使其得到充分清洗 5、玻璃类 物品应光亮、透明、无污垢、无裂痕、无破损 6、橡胶类 物品无污垢、无裂痕、无破损、无粘连，确保管腔通畅 7、每日确保使用中的清洁液、消毒液、清洗酶、润滑剂、除垢剂类浓度有效、更换及时(有测试条件的应按照说明书进行相应测试:使用中的化学消毒液细菌菌落总数小于或等于100CFU/ml,不得检出致病性微生物) 8、每次对使用中的各型清洗机与干燥机的装载、时间、温度、运行流程等进行监测 9、每年(有条件的应每锅)对清洗机的清洗性能碱性监测。 10、洗涤用水应每年进行化学监测，对软水、去离子水、纯水装置应每周监测。纯水的澄明度监测:用无色玻璃量杯取水10ML,放入无色透明的玻璃试管内，在灯光下观察，不得有混浊或异物为合格;纯水的酸度监测:用无色玻璃量杯取水10ML,用滴管加入甲基红指示液2滴，充分摇匀后观察颜色，不显红色为合格;纯水的碱度监测:用无色玻璃量杯取水10ML，用滴管加入溴麝香草酚蓝指示液5滴，充分摇匀后观察颜色，不显蓝色为合格;纯水的氨离子监测:用无色玻璃量筒取水50ML,用滴管加入碱性碘化汞钾试液2ML,放置于试管架上，15分钟观察颜色，不显为合格:纯水的氯化物监测:用无色玻璃量筒取水50ML,用滴管加入硝酸银试液1ML,充分摇匀后，观察颜色不发生混浊为合格。 三、灭菌效果监测制度 1、认真遵守各项监测技术操作流程，以事实求是的科学态度对待工作。 2、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅B-D试验 。监测员每天随时抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。每周进行生物监测一次以确定其无菌效果。 19 环氧乙烷灭菌应每批次进行生物监测。过氧化氢应每天至少进行一次灭菌循环生物监测。植入物应每锅进行生物监测。 3、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。 4、对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，每天至少1次 。 5、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等，每一批号进货应要求厂家提供相应的物理监测、热源监测及细菌检测报告。 6、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。 7、对使用的各种洗涤用水每月应进行规定项目的监测，屈离子水电导率每日监测。 8、各种监测结果，认真登记，妥善保管。发现问题采取措施，立即改进，以保证质量。 供应室与临床科室联系制度(新增) 1. 加强与临床各科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。 2. 满足个临床科室的供应物品数量，质量的需求，每月定时发放意见征求表，对提出的意见， 建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。 3. 有计划地申报物质采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。 4. 做好设备、器材的保养和维修记录。随时与设备维修部门保持联系。 5. 定时向上级管理部门汇报工作情况。 血液透析室护理管理制度 1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。严格执行各项规章制度和操作常规。 2、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。 3、进入中心须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋;操作时戴口罩。 4、注意观察患者透析时状况，及时处理问题。 5、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。 20 6、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。 7、治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。 8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点，填充。 9、原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。 10、工作期间，严禁在血透中心治疗区用餐、会客、谈笑，不得看书报、杂誌。 急诊科/室护理管理制度 1、工作制度 (1)工作人员必须遵守各项规章制度，用医务人员行为规范要求自己。 (2)对患者具有高度的责任心，严格执行三查七对制度，严格无菌操作，掌握配伍禁忌，根据医嘱合理用药。工作中做到迅速、准确，既要减少患者等候时间，又要防止差错发生。 (3)急诊护士应熟练掌握各种抢救技术及各项基础护理操作技能，随时做好抢救患者的准备工作。 (4)不迟到早退，准时交接班，坚守岗位。 (5)仪表端庄，着装整齐，对工作认真负责，态度和蔼可亲。 (6)能够运用整体护理的观点为患者提供高质量的服务;牢记急诊科的宗旨:高速度，高效率，高度责任感，一切为患者。 2、急诊分诊工作制度 (1)热情接待患者，根据患者主诉辅以必要检查(体温、脉搏、呼吸、血压)，需要时协助医生给患者开化验单、做心电图，并进行分科，安排就诊。 (2)呼叫各科医生，对10分钟内不到岗或不回电话者要做记录。 (3)遇突发事件，患者集中到达时，除通知当班医生外，应及时报告医务科。遇烈性传染病，在通知医务科的同时，通知县防疫站。 (4)对需送抢救室的患者，电话通知抢救室，必要时护送患者。 (5)配合各科医生工作，维护就诊秩序，保证诊室设备良好，补充各诊室物品。 3、抢救室工作制度 (1)抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。 (2)一切抢救药品、物品、器械、敷料等均须放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。 (3)每日检查核对抢救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到数目相符、性能完好。 (4)抢救室护士必须坚守岗位，不得擅离职守。 (5)无菌物品须注明灭菌日期，不得有过期物品。 21 (6)抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底保洁一次。 (7)抢救时抢救人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救常规进行工作。 (8)抢救护士应熟练掌握各种抢救仪器的使用及各种抢救技术，积极主动配合抢救，做好护理记录，同时做好基础护理。 (9)抢救用过的各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。药品用后及时补充齐全。 (10)对抢救记录要在规定的时间内，详细、准确、及时记录。 分娩室护理管理制度 1、工作人员进产房前应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本室工作人员禁止入内。 2、产妇进入产房后应有专人陪伴，给予心理支持及指导，以防发生意外。 3、产妇在产程进展中，如有异常情况应及时报告上级医师，并积极配合医师做好抢救工作。 4、工作人员态度要严肃认真，对产妇应体贴、关怀，不能任意谈笑，注意保护性医疗制度。 5、严格执行各项规章制度，做好消毒隔离，严格执行无菌技术操作。 6、产房每日要全面清洁、消毒。保持室内空气新鲜，温度 24,26?，湿度 50,60%。 7、凡无菌物品应有消毒日期及有效期，各类物品要定物、定位、定量放置，由专人负责，随时整理、消毒及补充。 8、每日检查抢救物品、药品，保证功能完好。 9、产房内一切物品不能随意带出，借物应严格遵守借物手续。 10、产后半小时内应进行新生儿早吸吮早接触。 11、接产后由接生人员及时、准确填写各项记录。 12、产后观察 2 小时，若无异常护送母婴返休养室(母婴同室)。 新生儿室/母婴同室护理管理制度 1、布局合理，病室规范。每日通风 2-4 次，室温 22-24?，湿度50-60%，保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每日紫外线消毒一次。 2、对母婴实施整体护理，认真填写护理记录单，每班床头交接班。 3、新生儿入室后给予早吸吮及母婴皮肤接触30分钟。 4、根据婴儿情况随时更换尿布，注意观察婴儿全身皮肤及脐带情况，产妇给予晨晚间护理。 5、婴儿每日洗澡一次，常规消毒脐带及清洁眼部，婴儿包被、衣服每日更换。 22 6、婴儿餐具一用一消毒。 7、卡介苗、乙肝疫苗接种应专人负责，并做好登记。母婴同室护士负责处理婴儿医嘱。 8、每日做好乳房护理，指导产妇挤奶，负责奶库的管理。 9、母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇并执行医嘱。 10、奶液采集、贮存、传递、调配、喂奶的流程与用具必须严格遵循医院感染所规定的各项要求。 病区监护室护理管理制度 1、ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。 2、ICU护理人员必须严格遵守各项规章制度及医疗护理常规。 3、ICU护士对患者实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化，急救护理措施准确及时。 4、各种医疗、护理文件书写规范、记录完整、整洁。 5、危重症患者护理措施到位，杜绝差错隐患，确保患者安全。 6、做好病房消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 7、ICU仪器、设备应当指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 8、ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 9、ICU护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。 10、及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。 11、ICU患者转科(院)应根据医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，途中备好必要的抢救药品及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅。到达新科(院)后，由交接双方填写交班记录。 12、ICU患者外出检查全程须有医护人员陪同，备好抢救药物及用品，在检查过程中需认真观察患者病情变化。 13、制定患者意外拔除气管插管与呼吸机突然断电的应急预案。 护理质量管理与持续改进 为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升护理服务的品质。保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有自身特色的护理品牌。 1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》，《消毒隔离制度》，《手术室管理制度》等有关规定。健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量委员会，并定期召开护理质量 23 管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。 2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规、护理技术操作规程、工作计划、质量标准。完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、交接班制度以及各项质量标准等。并定期考核落实情况，健全护理管理制度，整改措施切实可行。 3、完善合理配置护理单元人力资源方案，使病房护士与床位比至少达到0.4:1。 4、进一步完善护士在职培训方案，严格护士执业准入，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。 5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，护理部每月对出院病历进行抽查，不定期检查现运行病历，发现问题及时整改。 6、护理部要体现人性化服务，以病人的护理需要和医嘱为基础，密切观察病人病情变化，加强护理。 7、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在的不安全因素制定风险管理预案。 8、完善各项规章制度，对急诊科、重症监护室、手术室、门诊、产房、血透室、供应室等部门进行重点管理，定期检查，发现问题及时整改。 9、完善与临床良好的沟通机制，对提出的问题做出整改。 护理部工作质量标准 1、护理部有年度工作计划，月重点及年工作总结，有护士长例会制度及护理夜值班制度。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责，并有落实措施，定期检查。 3、有质量控制管理组织，并有计划、定期检查、总结、分析、资料保存完整。 4、护理管理达到省、市卫生厅(局)的标准要求。 5、护理科研、训练有计划、有落实、有科研成果，护士规范化培训和继续护理教学率达到80%。 护理质量管理目标和措施达标计划 护理质量是医院管理的重要组成部分，为了提高护理质量，特制定目标和措施达标计划: 一、质量管理目标: 1、患者满意率?90%。 2、基础护理合格率?85%。 3、危重患者护理合格率?90%。 24 4、护理技术操作合格率?90%。 5、急救物品完好率100%。 6、消毒及无菌物品合格率100%。 7、护理文书书写合格率?90%。 8、年压疮发生率0。 9、护理患者意外发生率<0.5%。 10、导管脱落率<0.5%。 11、年护理差错事故发生率0。 12、年护理差错发生率?0.5% 二、措施达标计划: 1、加强理论学习，不断更新知识，以自学为主，外出学习为辅。 2、全院性护理查房，业务学习每月各一次。 3、护理部组织护理操作示教，科室每月组织操作考核或理论考试一次。 4、护理部每年举行理论和操作考试各二次。 5、每月由质控委员会进行针对性的检查，质控小组进行总查，到现场观察护士的操 作及设备等，问卷调查，发给病人或家属，以及面谈，获取相关信息。 6、各科质控小组每月组织检查，并在科室护士小组会上进行反馈。 7、加强护士的自身素质建设，以病人为中心，做到优质服务。 8、抓好基础护理，狠抓病房管理，改变病房环境卫生，每月定期或不定期的到科室 检查，发现问题要及时反馈、及时整改。 9、医院建立质量管理体系，由护理质量管理委员会及科室护理质量控制小组组成， 各负其责，发现问题及时反馈，进行分析，及时整改。 护理部 质量监控小组 质量监控小组 质量监控小组 手术室、供应室、 病房 急诊、门诊 产房、血液透析室 护理质量管理制度 一、医院成立由分管院长、护理部主任、病区护士长组成的护理质量管理委员会，负 责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 二、护理质量实行护理质量管理委员会、病区二级控制和管理。 1、病区护理质量控制组(?级):由2—5人组成，病区护士长参加并负责。按照质量 25 标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表。 2、护理质量管理委员会(?级):由5—20人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，承担负责全院护理文书质量检查。每月进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，将检查的结果报护理部。 四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 五、护理部负责对全院检查结果进行综合评价，并在护士长例会上反馈检查结果，并做出评价。 六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 护理质量管理委员会名单 主 任:朱俊萍 副主任:高淑华 成 员:吴林娟 时小燕 阳大荣 唐礼芳 吴小云 应颖 陈香兰 曹李红 周长红 鲍桂莲 周洁 何满娟 扶小丛 王彩秀 王建玉 附:各护理质量控制小组成员名单 1、病区管理、护理制度管理小组 组长: 成员: 2、基础护理、分级护理、危重病人护理质量检查小组 组长:成员: 3、护理文书、健康教育检查小组 组长: 成员: 4、消毒隔离检查小组 组长: 成员: 5、围手术期和手术室护理质量检查小组 组长: 成员: 6、供应室、透析室、产房护理质量检查小组 组长: 成员: 7、门、急诊护理质量和住院病人满意度调查小组 组长:朱俊萍 26 成员: 8、护理管理质量评价小组 组长: 成员 护理质量管理委员会的职责 1、在业务院长与护理部的领导下，负责全院护理工作的质量管理检查。(按护理质量检查标准) 2、定期或不定期到科室检查护理工作(每月至少一次)。 3、对检查内容要一丝不苟，认真仔细，不要因人为因素影响检查效果，要客观的评价，保证最佳的护理质量。 4、发现问题及时反馈，并进行讨论、分析、及时整改，指出改进措施及方向。 5、督促各科整改后的情况。 护理部专职质控人员职责 1、按护理质量检查标准，负责全院护理工作质量检查情况 2、督促院科质控小组的检查，并参与质量管理委员会的检查 3、对检查要一丝不苟，认真仔细，不要因人为因素影响检查结果 4、对发现的问题及时反馈，并进行讨论、分析，指出存在问题制定整改护理措施 5、每季度召开一次质量管理委员会会议，总结分析检查的情况，防范差错事故的发生 6、督促各科室整改后的情况。 设备、器械及药品的标识 1、设备标识 (1)护士长负责，护理设备上应标明科室名称、设备编号、设备状态、使用说明及维护事项等。 (2)瓶装氧气须挂“有氧”、“无氧”标识牌;输液泵、吸痰器应挂状态标识牌。 2、药品标识 (1)内服、外用药必须分别固定、分类放置，标识明显。杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须单独存放，严防与液体混放。 (2)剧、毒、麻药必须置于专柜上锁存放，专人保管有交接使用记录。 (3)高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌松剂、细胞毒性剂等高危药品，必须单独存放，医院统一有醒目的标志。 27 (4)注射剂用原装盒盛放，标签药名明显，有批号和有效期。 (5)静脉输液瓶上有床号、姓名，输液架上同时挂有输液卡。 (6)使用非静脉药物时要在输入接头中贴标识(如:胃肠营养液、膀胱冲洗液、关 节腔冲洗液等)。 3、无菌物品和非无菌物品标识 各类无菌物品须分别固定、分类放置，标识明显;外包装上必须标明已消毒日期与有 效时间;无菌物品在贮放柜不得放置非无菌物品。 4、药物试敏标识 患者药敏呈阳性时，由执行护士在床边挂上药物过敏标识并通知医生，口头通知患者 家属，做好交接班，并在交班报告中记录。 5、等级护理标志(一览表):一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理为白色。 6、特殊设施或有危险性设施应有警示标识。 7、特殊病人建立手腕识别标识。 临床科室质控小组职责 1、在科主任及护士长的领导下，负责本科室护理工作的质量检查。 2、每月定期或不定期按分工要求对本科室的护理工作进行自查，并有记录。 3、对检查内容要一丝不苟，认真仔细，不要因人为因素影响检查效果。 4、发现问题及时反馈，护士长每月召集科室质量小组成员进行讨论、分析、指出存 在不足，制定整改护理措施。 5、对整改护理措施实施后，要进行分析、总结、达到预期效果。 6、对发生护理差错的，需及时上报护理部。 临床各科室质控小组成员名单 内一科:组长: 内二科:组长: ，,,:组长: 外一科:组长: 外二科:组长: 骨 科:组长: 妇产科:组长: 产 房:组长: 手术室:组长: 供应室:组长: 28 血透室:组长: 急诊科:组长; 儿 科:组长: 三病室:组长: 护理人员行为规范 1、热爱护理专业，安心本职工作，坚守工作岗位，尽职尽责，严格执行各项技术操作规程和规章制度。 2、护士着装整齐，工作时不戴手饰，耳环，不穿高跟响底鞋，不留长指甲。 3、工作场所不大声言谈，嬉笑打闹，要保持环境安静，做到四轻(说话轻、走路轻、操作轻、关门轻)，尽量减少对病人的影响。 4、刻苦钻研业务知识，能胜任本部门的各种疾病的护理常规，积极开展新业务、新技术，提高业务技术水平。 5、遵纪守法，上班不迟到、早退，不接受病人的礼物、“红包”，做到自尊、自重、自爱，与医生密切配合，共同完成治疗任务。 6、做好首诊负责制，不推诿病人，认真做好治疗工作，遇事冷静，处理果断。 7、接待病人要主动热情，亲切和蔼，耐心真诚、微笑服务，不责备病人，细心解答病人提出的问题。 8、当病人对护士存在误会或发脾气时，护士应控制自己的情绪，保持冷静或交由同事处理，自己暂时离开病人，不能与病人争吵。 9、当护士正在抢救病人，另一病人要求帮他做事时，应恳切地说“对不起，我现在在抢救病人，请稍等，我会尽快来的”。 10、给病人做操作时，要说明XX操作，操作时与病人进行交流，操作中观察病人的感觉，特殊操作或使用特殊药物后注意观察病人的反应。 护理人员准入制度 为加强护理管理，提高我院护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，凡进入我院从事护理工作者必须具备以下条件: 1、具备全日制护理学专业的毕业证书; 2、取得《中华人民共和国护士执业证书》并经过注册的护理专业技术人员; 3、熟悉《中华人民共和国护士条例》; 4、如有违反《中华人民共和国护士#管理办法#》者，我院有权终止其在我院工作资格。 29 护士分层次培训考核制度(新增) 考核目标: 为实现分层次培训的目标，使各级护理人员能够适应不同工作任务，培养一支能适应现代护理学发展需要的高素质护理队伍。 实施方法 1、制定考核内容及标准:为提高护理人员的综合素质，护理部根据各级人员岗位职责要求制定不同的考核标准，共制定了包括护理工作、敬业合作、职业道德、科研教学等四个方面的各级各类护理人员岗位考核表。 2、学分考核:中级职称及以上人员每年完成5学分的继续教育项目学习。 组织培训 根据在职培训的特点，护理部主要通过岗前培训、新护士基本护理技术培训与考核、安排人员外出参观学习、安排岗位轮训、举办内容丰富的继续教育讲座、组织新技术和新业务的推广应用培训、举办护士长管理培训班等形式对各级护理人员进行针对性培训，临床科室可根据实际情况组织不同内容的培训项目，人员参加培训情况与学分考核相结合。 组织考核 每年度对科室护理人员进行1次综合考核。不同岗位、不同技术职称人员年度考核，科室组成考评小组，年度岗位考核结果是岗位聘用、解聘、晋职、晋级、奖惩、任免等的重要依据，并与晋升档案工资档次、管理岗位津贴、岗位绩效津贴等挂钩。 各级护理人员依据学分考核手册规定的内容认真填写，年终由护士长进行汇总后报护理部审核。 护理人员管理标准 1、按编制配备护理人员(病房护士与床位之比为0.4:1); 2、具有护理专业技术职务的人员必须在护理岗位上工作; 30 3、护理人员持有《中华人民共和国护士执业证书》并注册; 4、实行院长领导下的护理部主任负责制，实行护理部主任、护士长二级管理; 5、护理部主任，护士长经过护理管理专门培训，具有相应的护理、教学、科研和组织管理能力; 6、30%以上的护理人员具有大专以上学历; 7、加强护理人员的在职培训。 护理人员考核制度 1、护理人员必须认真学习和执行医德规范、改善服务态度，增进护患关系，进行健康教育及入院宣教。 2、护理人员应举止稳重，仪表端庄，钻研业务，精益求精，言行规范，坚守岗位。 3、严格执行“三查八对”及护理操作常规。 4、各科护士长每月对本科护理人员进行理论或操作考核一次，考核结果上报护理部入个人技术档案。 5、每年参加护理部举行的三基理论考试及护理技术操作考试各二次，成绩入个人技术档案。 护理夜值班制度 一、护理夜值班期间，每周进行护理质量的巡查，并将巡查时发现的问题和处理办法记录在值班本上，及时向护理部汇报，并在护士长例会上，将发现的漏洞、矛盾和缺陷等，共同探讨解决办法; 二、夜值班人员要监督和督促各种制度的落实，如:操作规范、查对制度、抢救制度、交接班制度、无菌技术等，防止差错事故的发生; 三、加强与医生的配合，提高危重病人抢救成功率，减少医疗纠纷及投诉; 四、参加值班人员为临床各科室护士长。 五、值班人员节假日或有特殊情况外出，需报护理部，办理请假手续，值班时不许脱岗，谁值班，谁负责。做好记录。 七、值班人员主要职责: 1、巡查各科室，检查各科室护理质量，重点检查新入院患者,危重患者,大手术患者,护理措施落实情况,危重患者护理文书记录是否及时.掌握总体情况，并协助解决临床疑难问题; 2、帮助科室解决静脉穿刺等基础护理技术操作等通用性护理问题; 3、为值班员护士提供危重患者监护相关知识和技术方面的支持; 4、参加并指导年轻护士熟练完成抢救配合等工作。 31 5、遇有专科问题，需要所在科室的二线班到场。 护士长例会制度 一、护士长例会制度 1、护理部每月举一至二次护士长例会。 2、具体安排，原则上安排在星期四。有具体事情时，临时召开，总结前段时间的工作情况，提出本月质控重点，布置业务。 3、纪律要求 (1)做到不迟到、不早退、无故缺席，因抢救病人不能参加会议者，要补会议记录。 (2)认真听取会议精神，作好记录并及时传达到病区每一位护士。 护士交接班制度 1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。 2、交班前，责任班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入院病人，在交班时安排好护理工作。 3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。 4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作后方可离去。 5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。 6、交班内容包括: (1)病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人病情变化及心理状态。 (2)医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。 (3)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管及通畅情况。 (4)贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，签全名。 32 7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。 8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。 9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 10、交班报告(护理记录)书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书护理记录时，由带教护士负责修改并签名。 写 抢救工作制度 (一)组织形式及人员安排 急诊科是我院抢救急危重病人的重要科室，又是高速绿色通道，其人员配备必须由具有一定临床经验和抢救技术水平高的医、护人员担任，各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情立即组织抢救并呈报主管院级领导提出抢救方案。凡涉及烈性传染病和法律纠纷者，要立即报告有关部门。 (二)保证抢救药品及器械装备的供应 为保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备。要定人保管、定点放置、定数量品种、定时检查维修、定期消毒灭菌。并做好相应登记工作。值班人员必须熟练掌握抢救技术及各种急救器材的性能和使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。 (三)严格执行抢救制度 1(参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种抢救规范，准确记录危重病人到达时间、抢救时间。危重病人在医生未到之前，护理人员应根据病情及时吸氧、吸痰、测量生命体征，建立静脉通道，行人工呼吸和胸外心脏按压、配血、止血等。做好详细记录。 2(对急危重病人应就地抢救，用药处置要准确，严密观察病情，记录要及时详细，待病情稳定后方可移动。 3(严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人守护，对病情变化、抢救经过、各种用药等，要详细交代，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核，确认无误后方可执行。抢救后医生及时补开医嘱。 4(及时与病人家属联系，凡涉及民事纠纷、交通事故、服毒自杀、工伤及大量急诊时，应分别通知有关单位及医务科。 5(抢救完毕，及时做好抢救记录，必要时写好抢救小结，以便总结经验改进工作或防范医疗纠纷发生。 6(抢救结束，对用过的物品要及时处理、归位、补充，各班当面清点并交清，过后 33 所发生的问题由当班护士负责，彻底清扫室内卫生，必要时进行消毒。 7(需急诊手术者，根据医嘱做好必要的术前准备，危重病人不宜转送时，应积极进行抢救，待病情稳定需住院治疗时，应先通知有关科室并由医护人员护送到科室，并做好交班(书面和口头)。 8(参加出诊，医生、护士应认真执行职责，遵守科室有关规定。 病房安全制度 1、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。 2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。 3、加强对陪住和探视人员的管理。 4、贵重物品不要放在病房内。 5、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。 6、空病房要及时上锁。 7、按要求畅通安全通道，不堆、堵杂物。 8、消防设施完好、齐全，上无杂物。 晨晚间护理制度 一、晨间护理制度 (1)所有病人的床位单元的整理，危重、昏迷、高热、手术后病人应着重整理。 (2)晨间护理包括病人的口腔护理、洗脸、洗手、擦背、按摩受压处，整理床铺与床旁用物。 (3)病人洗漱须在早餐前完成。 (4)通过晨间护理应达到促进病人血液循环，保持口腔卫生，使病人清洁舒适，有利于预防并发症的发生。 二、晚间护理制度 (1)晚间护理包括病人的口腔卫生、洗脸、洗手、洗脚、女病人的会阴部清洁及床铺单位的整理。 (2)必要时给病人增盖毛毯或被子。 (3)通过晚间护理使病人舒适，易于入睡。 病人住院管理制度 1、病人应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员的指导和管理，与医护人员密切合作，服从检查、治疗和护理。 34 2、病人须按时作息，凡查房、治疗时间内不得擅自离开病房，特殊情况外出应请假。 3、病人不得擅自进入治疗室和医护办公室，不得翻阅医疗文书及资料，不准私自到院外求医购药，或邀请院外医师到医院为个人诊治。 4、搞好个人卫生，经常保持病房内外整齐，清洁安静。 5、病人可携带必需生活用品，其他物品不得带入病房。 6、病人不得互串病房。 7、节约水、电，爱护公物。 8、发扬团结友爱精神，病人之间应做到互相关心、爱护、帮助。 病人外出检查制度 1、危重症病人及有管道的病人必须有医护人员一起送往检查科室，新生儿、婴儿做检查必须由护士陪同。 2、特殊检查，护士应提前通知病人及家属，并进行相关知识宣教。 3、陪送病人外出检查过程中应保证病人安全，防止病人摔伤、坠床，并密切观察病情变化。 4、检查结束后护士及时记录。 出入院病人迎送制度 1、新病人入院时，护理人员应主动热情迎接，并陪送病人到病床前，了解病人基本状况。急、危重病人入院时，护理人员应主动迎接，与接诊室同志一起将病人送至病房，安置好病人，并了解病人基本状况，做好应急处理。 2、责任护士主动向病人和家属介绍责任护士、经管医生、病房环境、及病房基础设施使用方法。发放并介绍入院须知。护士长应全面了解新病人的病情和病人的需求等。为病人及时解决问题。 3、病情允许的情况下24小时内完成新入院病人的生活护理。 4、做治疗时必须与患者进行沟通。耐心解决病人提出的问题。 5、定期进行相关健康知识的教育。并有指导材料。 6、病人出院时。责任护士做好出院指导; ,1,出院后各种药物的服药方法、注意事项。 ,2,出院后的健康指导。包括饮食、睡眠、功能锻炼等。 ,3,告诉病人复诊时间、地点。 ,4,指导出院病人的自我护理。 7、护士长、责任护士主动征求患者意见。以便改进工作。 8、病人出院时护理人员应主动送病人。 9、出院后床单位要彻底清洁消毒。进行终末处理。 35 护理科研(学术会议)管理制度 1、护理人员每年要求交一篇与职称水平相当的论文发表。 2、凡应用本院资料撰写的学术文章，向院外投稿者经护理部办理手续认可后，备案投寄。 3、凡用我院资料获得的科研成果、论文，作者调离医院后，在发表时必须注明资料引自彭泽县人民医院。 4、稿件已发表，作者应将文章(封面、目录、文件内容)复印一式两份，交护理部和医务科备案。 5、每年召开医院护理学术年会论文将予以适当的奖励。 患者健康教育制度 一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。健康教育内容 ;包括入院指导、用药指导、饮食、休息与活动指导、疾病相关知识指导及出院指导等。 二、健康教育方式 1、个体指导:内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生;常见病、多发病、季节性传染病的防病知识;急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。护士在做任何治疗时应与患者进行交流，开展健康教育，健康指导方法恰当，切合实际，通俗易懂，达到有效沟通，患者及家属反映好。责任护士在患者出院时利用出院指导的形式对患者进行健康指导。 2、集体讲解:门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视等形式进行。各临床科室利用工休座谈会的形式对患者开展健康教育，每月一次。 3、文字宣传:以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。每季度利用科室宣传栏进行健康知识宣教，定期更新。有专科疾病知识的书面宣传资料。 三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 3、每月进行病人问卷调查，针对反馈信息即时整改。 护理安全管理制度 36 1、定期对护理人员进行安全教育，增强护理安全意识，提高护理工作质量。 2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级各类护理人员岗位责任制，加强护理质量的环节控制。 3、护理部定期对护理质量进行检查、评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。 4、严格执行查对制度和差错事故分析报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。 5、严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作。 6、严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，按时巡视病房，对小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、烫伤、跌伤等，采取相应的防护措施，确保患者安全。 7、加强病人管理，严格执行陪伴探视制度，病人一律不准外出。如病人必须外出，需写请假条。 8、深入了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的患者须留陪护人员，并及时做好心理护理，避免发生意外。 9、加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救。对毒、麻、限药品专人管理，每天交接班、清点核对，专柜保管并加锁。 10、对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗。 11、值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全。 12、电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全。 重点护理环节管理制度 1、各临床科室护士进行操作时必须严格执行护理的操作程序及查对制度。 2、护士在进行护理活动时，遇到疑难问题不能单独处理时必须及时向护士长报告。 3、各临床科室遇到特殊的护理问题时必须及时向护理部报告。 4、各临床科室发生重大护理差错时必须即时向护理部报告。 5、护理部接到临床科室发生重大护理差错报告时必须及时向分管院长报告。 6、医院如遇有重大突发事件时各科室护士必须服从护理部统一调配。 消毒隔离制度 1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。 2、无菌物品必须放置无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。 3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，每周二次，各类无菌容器，外面要有浓度、名称、消毒指示胶带、消毒日期及过期日期。 4、熟悉各种消毒方法，消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准。无菌溶液注明开启日期，并在有效期内使用。 5、抽出药液，开启静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用，溶 37 酶液不得超过24小时， 6、氧气吸氧管，连接管，按规定时间更换消毒，湿化瓶应干燥保存，湿化瓶、蒸馏水应每天更换。 7、实行一人一针一管一消毒，止血带一人一用，用后清洗，防止交叉感染。 8、治疗室、处置室、换药室要清洁整齐，做完治疗随时清理，定期用消毒液擦试物体表面，每天通风，有专用的清洁用具。 9、物品按规定放置，严格区分无菌区，清洁区与污染区，室内无私人物品，医用垃圾与生活垃圾分开放置。 10、治疗室、换药室每日开窗通风至少二次，由细菌室定期对重点科室进行物体表面空气、工作人员的手进行细菌监测，有报告单。 11、一次性物品用后到暂存点统一进行处理，作好登记。 12、病床单位清洁整齐，被褥按时更换，必要时随时更换。 13、病床每日湿扫，做到每床一套湿扫用具。 14、病人离院，床单必须进行终末消毒，铺好备用床。 手术室消毒隔离制度 凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室专用的手术衣裤、口罩、帽子、鞋等。 1、手术室布局应合理，应分为非限制区，半限制区，限制区。手术区根据手术的不同要求分为无菌手术间和感染手术间，以减少交叉感染。 2、手术室应保持环境安静，清洁，坚持每天对环境，物体表面的湿润清扫。做好对环境、物品的微生物的监测，由细菌室进行监测。 3、无菌包应标明灭菌日期和有效期。凡超过有效期或虽未超过有效期，但有可能已污染的无菌包，要重新进行灭菌处理，无菌物品的灭菌应尽量采用高压蒸汽灭菌的方法，无菌物品与非无菌物品分开放置。 4、手术过程中患者使用过的吸氧装置、各科插管装置、呼吸机螺纹管、面罩、气囊、牙垫、舌钳等，使用后应及时清洗，消毒，做到一人一消毒，严禁不经消毒反复使用。 5、手术室感染监控小组对本科室工作过程中可能存在的与感染的发生有关的各个环节进行监测。一旦发生违反操作规范或存在感染的危险因素时应立即采取措施，予以纠正。 6、严格限制手术室内人员数，尽量避免非手术人员进入。对进入手术室参观的外来人员必须经过医务科，手术室护士长同意方可入内。参观者与手术医生保持距离应?30cm，不可在室内来回走动或随便从一手术间至另一手术间，尤其参观感染手术者不得再至其他手术间参观。 7、严格区分无菌和有菌的界限，连台手术先施无菌手术，后施污染和感染手术。手术进行中注意手术区域敷料有否被污染可能，如有应前立即更换，发现手套有破损立即更换。污染手术或传染性手术器械用品，术后将所用器械物品根据不同情况选择不同处置方 38 法。 8、所有手术包器械必须经高压灭菌，每个包内必须放置消毒指示卡，包外用消毒指示胶带，并注明消毒日期、名称，对不能用高压灭菌的物品用其它方法灭菌。 产房消毒隔离制度 1、凡是进入产房人员必须先洗手，穿戴洗手衣、帽子、口罩及产房专用鞋，离开产房时应脱去产房专用装。 2、医护人员应熟悉各种消毒，无菌方法，做到无不消毒接生和所用器具绝对无菌，以确保母婴安全。 3、定期和不定期空气消毒，由细菌室进行。 4、洁污交替地带采用的分隔拖鞋，每天清洁一次，洗后用含氯消毒剂浸泡30分钟。 5、产房内产床扶手、婴儿秤、桌椅、病历夹、听筒等物体表面用500-1000mg/L含氯消毒剂抹擦。 6、接生或手术前，应严格手消毒及穿戴无菌手术衣，无菌手套，杜绝不刷手接生，手套被刺破及处理脐带和缝合伤口前，应更换新的无菌手套。 7、羊水有臭味或疑有宫腔感染时，应立即取拭予以培养，以便决定产后或术后抗生素的应用。 8、处理脐带前必须用消毒纱球擦手，缝合切口前应更换无菌手套，脐带残端消毒后应用碘酒烧灼，以免感染。 9、可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后均应进行消毒或灭菌。 10、灭菌后的物品，必须在有效期内使用，产包一经打开，超过4小时未用即视为感染。 11、凡疑有传染疾病，如乙型肝炎表面抗原阳性，及肝功能异常的产妇，均应收入隔离待产床待产，隔离分娩床分娩，并按隔离技术规程护理和接生。 12、地面消毒，平时地面要勤于清扫并经常保持湿润，用水和洗涤剂清洁即可，被呕吐物分泌物或大便液污染的地面，需用化学消毒剂进行消毒。 血液净化室隔离制度 1、对血液透析机定期消毒，严格监测透析器，管路应一次性使用。 2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强外人防护，必要时注射乙肝疫苗。 3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。 4、加强透析液制备输入过程的质量监测。 5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。 39 6、血液净化系统:必须每月对入、出透析液器的透析液进行监测，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口，软化水出口，反渗水出口，透析液配液口等，并及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 供应室消毒隔离制度 1、工作人员进入工作场所必须更衣，换鞋、戴工作帽和口罩。 2、已消毒与未消毒物品分开存放，并有明显的标记。 3、物品处理程序采用强制通行的路线，不逆行，出入口分开。 4、凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好，并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。 5、对高压消毒器每次进行指示剂消毒，效果检查定期进行培养测定。 6、定期对工作人员进行健康体检，对患有传染病的工作人员，不得从事供应室工作。 ICU消毒隔离制度 ICU在病房医院感染管理制度上应达到以下要求: 1、布局合理，分治疗室和监护区，每天进行空气消毒(空气消毒机)。 2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特别感染病人单独安置，治疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手、患有感染疾病者不得进入。 4、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 5、注意病人各种留置管路的观察，局部护理与消毒，加强医院感染监测。 6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。 7、加强对各种监护仪器设备，卫生材料及病人用物的消毒与管理。 8、严格探视制度，限制探视人数。 9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离制度。 标本管理制度 1、常规生化标本:每日清晨由化验科护士核对采样好连同化验单一起放在标本架上回化验科，化验结果由检验科统一发到各护理单元。 2、急诊生化标本:(1)白天留取的化验标本，由护士或护工送往指定地点，并负责将化验结果及时取回。(2)夜间留取的化验标本，由病人家属送往指定地点，并负责将化验结果及时取回。 40 3、病理标本:将取下的病理标本浸泡在10%甲醛容器中，贴好付联连同病理单一起由护工送到病理科，登记并签字。 围手术期患者安全管理制度 1、护士应向新入院病人做好入院宣教，全面了解病人的身体、心理、社会等情况，做好护患沟通。 2、术前做好常规准备工作，与病人进行良好的语言交流，减轻病人的心理压力。 3、手术室护理人员应提前到达手术间，做好灭菌准备，检查仪器的功能，手术物品准备齐全。 4、巡回护士应了解病人情况，做好查对工作。 5、洗手护士配合手术应迅速、准确、并严格执行无菌操作，与巡回护士清点器械、物品，并及时准备填表。 6、标本浸泡合乎要求，标签清楚，做好登记，送检无误。 7、手术护理记录及时，准确无误。 8、术后病人由手术室护士送回病房，并与病房护士交接清楚，病房护士要详细了解麻醉种类、手术方法、手术过程、手术中输液、输血和用药等情况。 10、根据手术大小，麻醉情况及时观测生命体征、神志，检查切口和引流管位置及固定情况，并详细、及时、准确地记录在护理记录单上。 11、根据病情和手术性质的需要，认真做好手术后护理及手术后康复教育。 患者身份识别制度 建立患者识别制度，规范护理服务行为，预防治疗护理过程中患者身份错误，提高医务人员对患者识别的准确性，保证医疗护理服务安全。 护士在执行各项治疗护理操作时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。 3、核对身份时，除了核对患者床号，更主要的是以沟通形式确认患者姓名和其他信息，同时核对床头卡。 4、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如:手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用兰色“腕带”标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。 5、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用大红色“腕带”，新生儿及婴幼儿患者使用粉红色“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段。 6、在急诊室与病房、重症监护病房交接、病房转科、手术室交接过程中要认真核对患者身份并作好相应交接记录。 41 腕带识别制度与操作程序 1、在护理工作中，对于手术，昏迷，神志不清(意识障碍)无自主能力的重症患者，新生儿及婴幼儿患者，语言表达有障碍者，急诊抢救的患者,必须使用“腕带”标识。 2、根据不同的患者，在“腕带”的颜色上进行区分，外科手术患者使用蓝色腕带，在病人手术苏醒并过危险期后摘除。急诊科、ICU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者使用大红色腕带、儿科、新生儿科使用粉红色腕带。 3、“腕带”标识应注明患者科室，床号，姓名，性别，年龄(出生年月)，住院号，手术名称、麻醉、药物过敏等基本信息。 4、确保“腕带”准确无误，“腕带”项目内容填写完毕后，需由双人核对(护士—患者，护士—家属，护士—护士，护士—医生)无误签名后方可给患者佩戴。 5、“腕带”原则上佩带在病人“左手”。 6、每天检查“腕带”皮肤情况一次，保证佩带部位皮肤完整，无擦伤，血运情况良好。 7、将科室使用识别“腕带”的工作纳入护理质控检查项目中。 压疮认定和报告制度 1、为了及时防范住院病人发生压疮的潜在危险，特制定本制度。 2、压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂和坏死，它大多是由于其他原发病未经很好地护理而造成的损伤。 3、病人在住院期间发生压疮或入院时已存在或估计压疮难以避免时，应及时报告护理部，并填写“压疮发生”登记表或“难免压疮”申报表。 4、护士在护理病人过程中发现病人产生压疮，应立即报告护士长及经管医师。由护士长及经管医师共同认定，及时上报护理部，同时对产生的压疮立即实施压疮护理措施。 5、压疮认定: ?期压疮:淤血红润期，局部受压、刺激出现反应性淤血(可逆)，表现为红、肿、热、麻、触痛。 ?期压疮:炎性浸润期，继续受压，血液循环障碍静脉回流受阻，局部淤血，表现为局部呈紫红色，皮下硬结，水疱形成。 ?期压疮:溃疡期，静脉回流严重受阻，血栓形成，组织缺血缺氧。轻者表现为浅层组织感染、溃疡形成流脓;重者表现为组织发黑，脓多，感染深达骨骼。严重者可引起败血症。 6、压疮一经认定应及时上报和处理，如隐瞒不报或弄虚作假，对有关直接责任人员，根据情节实行责任追究。 42 压疮的预防措施 1、为了促进病人健康，保证住院病人在住院期间不发生压疮，护士应根据病人情况，对不同病情的病人进行压疮预防护理。 2、接受新入院、转入、转科、大手术的病人，应认真检查病人皮肤情况，发现问题，当面交清，明确责任，增强护士工作责任心。 3、压疮预防的原则是消除发生的原因，做到六勤:勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤观察，详细交接局部皮肤情况及护理措施。 4、翻身间隔时间应根据病情及局部皮肤受压情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，严格交接班;协助病人翻身时，避免拖、拉、推动作，防止擦伤皮肤;必要时使用保护具，以保护骨突处，减少局部受压;正确使用石膏，绷带及夹板固定。 5、保持病人卧位舒适，皮肤清洁，床单位清洁、干燥、平整。如潮湿应及时更换。使用便器时轻放、轻取，勿损伤皮肤。 6、对使用夹板或石膏固定的病人，注意石膏边缘需衬棉垫，经常检查边缘处皮肤，防止压疮。 7、病情许可下给予高蛋白、高维生素、高热量饮食以加强营养，增强机体抵抗力和组织修复能力。 8、健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 压疮预警报告流程 为了加强住院病人的基础护理，减少院内不可避免压疮的发生，现规定如下: 1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。 2、同时填写《难免压疮申报表》，上报护理部。 3、护理部进行跟踪，经压疮防治专业护理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。 备注:如未填报《难免压疮申报表》均视为未进行有效预防。如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮，定性为护理差错。 凡预计手术超过四小时以上的，默认为压疮风险预警。 压疮防治专业护理小组成员及职责 组长: 成员: 43 压疮防治专业护理小组职责: 1、组织全院护士对压疮知识进行学习，有针对性举办压疮防治知识讲座。 2、负责组织对科室申请的院内复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。 3、组织对难免性压疮的确认:科室经申报压疮风险预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮防治专业护理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为不可避免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学。 4、 每2周查看压疮风险预警病人，起到指导、监督、促进作用，并记录。 5、 积极推广已得到证实的压疮新型的护理方法。 给药制度 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查八对制度。三查:操作前、操作中、操作后查。七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)，并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 病室药品安全管理制度 1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。内用药、外用药应严格分开放置，各类药物有全院统一的醒目标记。 3、所有备药每周核对，检查药品，保持数量准确无变质过期，防止积压、变质，如 44 发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用。 4、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。用后及时补充，保证数量，班班交接，每周检查并记录。 5、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 6、需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 7、患者专用的药物，停药后及时退药。 8、病房毒麻药管理要求: (1)病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 (2)毒麻药设专柜存放，并建立使用登记本，药品由专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，做到“四定一专”保管(定位置、定数量、定期检查消毒、定卡片、专人保管)。 (3)医生开医嘱及专用处方后，严格反复核对处方、医嘱后方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。 9、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品，必须单独存放，存放位置贴上医院统一的醒目的标志。 重点药物用药程序和观察制度 1、在临床各种诊疗活动中，护士是药物给予的执行者，必须给患者准确用药，并对用药效果进行观察。 2、严格遵医嘱用药，紧急情况下执行口头医嘱时，执行者须复述一遍，包括药物名称、剂量、用法，执行后督促医生补开医嘱。 3、用药前注意严格执行三查八对制度。 4、给药过程中，若病人及家属提出疑问，应立即核对，查清无误后方可执行。 5、严格操作规程，防止用错药物，用药做到四准确:时间、剂量、浓度、途径准确。 6、任何药物均应现配现用，避免放置时间太长，防效价降低、防变质污染。 7、根据药物性能对特殊用药前进行观察和处理，如使用洋地黄类药物前必须测量心率;使用抗生素类药物(或易致过敏性药物)须询问患者有无过敏史，并要求做过敏试验。阴性方可使用，阳性患者需标识清楚。 8、静脉输液时，必须加强巡视，严密观察:?输液速度和输液量;?输液是否通畅顺利，并及时排除输液障碍;?有无渗漏，刺激性强的药物如钙剂、高渗性药物、生物制剂、血液制品、化学药物均可引起组织坏死，应严加防范;?输液反应(发热反应、循环负荷过重等)。 9、使用多种药物时，注意配伍禁忌，有配伍禁忌的药物或生物制剂要更换输液瓶或充分冲洗输液瓶和输液管;许多不明药性的新药要慎重，加药后习惯于观察片刻再离开， 45 才能做到相对安全。 10、严格执行特殊药物的间隔时间。如安定、甘露醇、地高辛等。 11、用药后注意观察药物疗效及不良反应。 用药后不良反应的观察制度 1、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 2、对易发生过敏的药物和特殊人群(婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心功能不全、肝肾功能不全的患者)应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，做好记录，必要时封存实物协助检验工作。 3、应用输液泵、微量泵或特殊用药如甘露醇、小儿钙剂、速尿、西地兰、化疗药物时，应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时处理，必要时逐级报告护士长、护理部、药剂科，确保用药安全。 4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。 5、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。 6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。 预防给药差错措施 1、病房护士长根据护士的工作情况，安排工作细心有能力的主管护师或高年资护护师做病房责任护士工作。此护士做责任护士期间可以使对病人的管理有连续性，可减少和避免差错的发生。 2、夜间用药和各种治疗以及特殊时间用药和治疗，主班护士处理医嘱时要用红笔标记在转抄单并做好交班，执行护士核对并按医嘱规定时间正确执行医嘱。 3、患者的各种用药及治疗必须由第二人核对(包括医嘱单、各种治疗单、注射单、输液卡)。 4、各班护士下班前要检查医嘱本和治疗单是否有遗漏，如发现遗漏应及时采取补救措施。 5、护士长要监督检查医嘱执行情况，发生问题及时纠正。 化疗职业防护(新增) 46 一、接触化疗药的安全防护原则及措施 1化疗药物的安全防护必须遵循两个原则:?医院工作人员尽量减少不必要的与化疗药物的接触?尽量减少化疗药物对环境的污染。 2 加强专业人员职业安全教育，使专业人员全面掌握并规范化疗防护操作程序，增强防护意识。 3、改善医疗器具，完善防护设施，采用适宜的制剂及包装。提倡使用无排气管的软包装输液袋，防止有毒气体排至空气中。 4、药物处理中心化。采用集中式管理，有经过培训的专业人员在防护设备齐全的化疗备药操作室负责所有化疗药物的配制及供应，利于废弃物的集中处理，以使污染缩小到最小范围。 5、从事化疗专业人员在妊娠及哺乳期避免直接接触化疗药物。对专业人员定期进行体检。 6、加强化疗废弃物的管理，化疗药物废弃物必须与其他药物分开放置，并密闭存放在有特殊标记的特制的防渗漏的污物袋中，统一焚烧处理，以达到细胞毒药物的灭活及废弃物处理中心化。 二 接触化疗药的配药操作规程 1.、保持洁净的配药环境，操作前空气消毒操作间。 2、配药前洗手，佩带一次性口罩、帽子、面罩、隔离衣。戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外带一副乳胶手套。一旦手套破裂，立即更换。 3、操作台面覆盖一次性渗透性防护垫，以防因操作不慎将药液溢洒台面时便于清洁，减少污染。一旦污染或备药完毕应立即更换。 4、割锯安瓿前应轻弹其颈部，使附着的药粉降至瓶底。打开安瓿时应垫以纱布，以防划破手套。 47 5、瓶装药液稀释及抽取药液时，应插入双针头，以排出瓶内压力防止针栓脱出针头。并且要求抽取药液后，在瓶内进行排气和排液后再拔针，不使药液排于空气中。使用“锁头”注射器、保护器等保护用品和针腔较大的针头，以防注射器内压力过大，使药液外溢。 6、抽取药液可选用一次性注射器，并应注意抽出药液以不超过注射器容量3/4为宜。抽取药液后放于垫有聚氯乙烯薄膜的无菌盘内备用。 7、在完成全部药物配备后，需用75%酒精擦拭操作柜内部和操作台面。 8、备药后所用一切污染应放于污物专用袋集中封闭处理。 操作完毕脱去手套后用肥皂及流动水彻底洗手，有条件者可以淋浴，减轻其毒性作用。 9 、如果药液溢到桌面或地面上，应用纱布吸附药液;若为药粉则利用湿纱布擦拭，以防药物粉尘飞扬，污染空气。并将污染纱布置于专用袋中封闭处理。 10、操作规程中如不慎将药液溅到皮肤上或眼睛内，立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。 三 抗癌药物污染处理防护原则 1、抗癌药物外溅后处理 1.1 立即标明污染范围，避免其他人员接触。 1.2 护士必须戴一次性口罩、帽子、手套等，作好个人防护后方可处理污染区。 1.3 如果少量药液溢到桌面或地面上，应用纱布或具有吸附性纱布轻轻擦洗，以防药物粉尘飞扬，污染空气。 1.4 溢出的区域用清洁剂和清水擦洗污染表面3次，再用75%的酒精擦拭。 2操作过程中如不慎皮肤接触化疗药应立即用肥皂及流动清水彻底清洗;如眼睛内溅入化疗药物应用大量清水或生理盐水持续冲洗5分钟。 3、污染安瓿与药瓶应放置于专用袋中封闭，以防蒸发污染室内空气。 4、注射器、输液器、针头等均为一次性使用，全部污染物品用后放专用袋中密闭处理，标有明显的警示标记。 48 5、所有污物包括用过的防护服、帽子等需经1000?高温焚烧处理。 6、化疗患者呕吐物及排泄物均含有抗癌剂，因此在处理患者化疗后尿液、粪便、呕吐物或分泌物时，必须戴手套以免沾染皮肤，水池、马桶用后反复冲洗。 医疗锐器刺伤的防护制度(新增) 一、医疗锐器刺伤防护措施 1、护士绝对不要将针套回套针头。 2、针头或锐器在使用后立即被扔进耐刺的锐器收集箱中。 3、手持无针帽的注射器时，行动要特别小心。 4、提倡使用带有保护设计的针头、刀片以及安全的真空采血试管和新型无针注射装置。 二、医疗锐器刺伤时应急程序 1、被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口。 2、用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖。 3、意外受伤后必须在48小时内报告有关部门报告感染办公室，必须在72小时内作HIV、HBV等的基础水平检查。 4、可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗。 5、可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于4-6周后检测HCV的RNA。 6、可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时进行局部污染皮肤或粘膜的处理，并找相关专家就诊，根据专家意见尽可能在最短时间内(2小时内)进行预防性用药，(最好不超过24小时)并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查(如4周、8周、12周、6个月等)。在跟踪期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用安 49 全套。 隔离患者护士防护措施(新增) 1、物理性因素防护 配备必要的安全设备，尽量避免与锐器的直接接触，可减少职业暴露的概率，如配备锐器盒，锐器盒应防水，耐刺，用过的针头、锐器应及时放入锐器盒中，病人输液完毕拔下的针头取下后立即装入锐器盒中。接触锐器操作时尽量戴手套。医疗废弃物用后分类放置，或用镊子夹取锐器收集，一旦发生锐器损伤，应立即从伤口近心端至远心端挤出血液，用大量流水冲洗伤口，再涂以碘酒酒精，局部包扎，并验血做病原学检查。必要时，注射免疫球蛋白和疫苗，早期预防。 2、化学因素防护 各种消毒液应加盖保存，严格掌握消毒液使用方法，浓度，剂量及有效时间。倾倒消毒液时做好三戴，即:戴好眼罩，以防消毒液溅入眼内，戴好口罩避免吸入刺激性气体，戴较厚的橡胶手套，避免消毒液与皮肤的直接接触。 3、生物性危险因素防护 (1) 加强消毒隔离，最大限度防止病原体的传播 空气消毒:保持开窗通风，或用紫外线消毒器、空气消毒机消毒。 物体表面消毒:如桌子，椅子，门把手，血压计，病历夹等时用有效氯含量为200~500mg/L的含氯消毒剂擦拭。 手的消毒:可采用手消毒剂消毒手部，然后用流水(按六步法)洗手，设有流动水洗手设施，水龙头应设脚踏，肘开或红外线感应开关，以防洗手后接触水龙头再次污染。 50 地面消毒，严禁干地打扫，随时用有效氧含量为500mg/L的含氯消毒液拖地，拖把应分区专用，不得混用，使用后用上述消毒液浸泡30分钟 ，再用清水洗净，悬挂晾干备用。 (2) 平时工作时养成戴口罩，戴手套的习惯，必需时应穿防护衣，口罩建议使用NA5口罩，勤戴乳胶手套，以免被病人的血液，体液分泌物和排泄物污染。 4 、心理社会因素防护 医院应该尊重护士，提高护士待遇，合理配备岗位人员编制，以减少护士超负荷工作状态，使护士以良好的状态进入到工作中，对工作环境要保持清洁安静，防止减少噪音，各类物品摆放整齐，保持一个轻松愉快的工作氛围。领导多关心护士，了解护士工作生活需求，尤其应多关心家庭状况，解决护士的后顾之忧。向社会开展宣教，解释感染与传染的区别，消除社会上对感染科护士的歧视。 5、建立完善的职业暴露上报体系，提高护士的防护意识 护士发生职业暴露后及时登记上报，及时接种疫苗，定期抽血做病原学相关检查。加强职业暴露防护的培训，提高护士防护意识。 发生给药错误处理流程: 发现自己或别人发生给药错误?判断能否立即补救，报告主管医生、护士长，尽量不惊动病人?采取适当的补救措施?观察是否对病人造成不良后果，报告主管医生，适当处理?报告护理部?科室按规定做相关记录?对病人的质疑予以适当的解释?必要时由科室领导解释事件?组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作?护理部组织进行分析，制定防范措施。 预防处理医嘱差错 51 1、严格执行医嘱处理制度，发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应及时向开具医嘱的医师提出;必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医院医务科报告。弄清楚后方可执行。 2、一般不执行电话和口头医嘱，抢救病人时，应做到“听、问、看、存、补”。即听清楚，重复一遍，看清药品、保存安瓿，及时嘱医生补开医嘱并签名。 3、严格查对制度。处理长期医嘱时要严格做到一看、二抄、三签名、四自查。坚持班班查对医嘱，认真执行并签名。 4、处理临时医嘱时要严格查对后方可执行，注明时间并签名。因故尚未执行的要报告医生并在交接班本上做好记录，须在下一班执行的医嘱要在交班报告中记录并口头交班。 5、治疗护士要随时查看医嘱，核对治疗单、服药单。 6、迁床后要及时更正新迁入的床号。出院医嘱查对后及时停止。 7、转抄治疗单、服药单、临时医嘱单、输液卡时须经两名护士唱对，并签名以示负责;未复核的转抄单，应严格交接班，复核后方可执行。 8、每周由护士长总查对医嘱一次，核对后用红笔签名。 预防注射给药错误 执行新药需详细阅读药物说明书，执行医嘱时严格三查八对。 三查:即摆药后查;服药、注射、处置前查、后查一次。 八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 1、对于昏迷、危重、小儿及老年痴呆等患者，除查对床号、姓名外，同时使用核对病人腕带确认身份的查对办法。 2、肌注与静注应建立两张注射单，并分别注明，防止错、漏注射。 3、抽吸药液前须核对上一班所备药物。铺好无菌盘，携带注射用物、注射单到床边，注射前再次核对病人姓名，无误方可注射。 4、选择注射部位:注射前检查针头焊接处，防止断针。操作要稳妥固定、进针时留针3mm以上。 5、青霉素安瓿要套在针头上或放于针管旁，以便与其他药物区分，保留至注射完毕。 6、各种过敏试验前，要询问有无过敏史。如有过敏史或皮试阳性，主管医生和当班护士口头告知病人，在体温单首页和临时医嘱上做好标示。做皮试须备有肾上腺素和备用注射，皮试结果由本科室当班护士判断，交班时当面交接。如有可疑阳性应做对照试验。首次注射青霉素一定要查询皮试结果。 7、口服药、注射剂、静脉输液剂、外用药，必须分归放置、分类标志明显。局麻毒药必须放置专柜中，加锁由专人保管，严格交接班登记。使用毒、麻、限制药要经过反复核对。药柜内禁放药品以外的其他物品。 52 8、无标签、标签不清或有疑问的药品、单批号的药品或病人自行外购的注射药品一律不准注射。 9、护士摆药时，应高度集中精力，注意核准药名、剂量、剂型、时间、床号、姓名、给药途径，遇可疑处及时查清。 10.摆药发生药品错误，由摆药者和核对者负责，如用错病人由执行者负责。 11、病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可注射，严防凭印象注射，防止差错事故的发生。 12.实习护士必须在带教护士的严格带教下工作，因带教不严而发生差错事故时，由带教老师负主要责任，因带教排班不明确而发生问题由护士长负责。 13、每名护士下班前，应按照工作程序检查一遍自己的工作，防止疏忽遗漏。 预防口服给药错误 1、摆药、发药时要注意力集中，严格执行三查八对。发药时携带服药本，服药后要观察病人的用药反应。 2、剂量要准确。如以滴为单位 ，必须用滴管量好方可给药;以毫升为单位，必须用量杯测量准确方可给药。 3、摆药应由一名护士负责，摆药后由另一名护士复核一遍。根据药物的性质，指导服药时间(如饭前、饭后);一般每次给药不超过一次剂量，并详细交待使用量及方法。 4、内服药、外用药不得混发、混放、混用同一包装;不允许擅自发给病人未经配制的消毒防腐类外用药。 5、发药时带服药本在病床旁进行核对，给药前呼唤病人姓名确认后发药，看服药后再离开。因故未服的药应收回，不得留在床旁，并认真交接班，以便补发。对于镇静安眠类药需等病人咽下后再离开，严防病人积藏药物。 6、发药时病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可发药，严防凭印象发药。 7、护士要了解患者的治疗情况，如因特殊检查、治疗或手术禁食者不给药。 8、医护人员对本科常用药做到五了解，即药物性质、主要作用、常用剂量、不良反应、中毒症状及中毒解救方法。 预防输液错误 1、核对医嘱与输液卡，输液卡要两人核对后方可执行。 2、静脉输液须把好三关:准备液体、加药、输液关。每关必须按常规仔细检查:要核对液体名称及有效期;输液瓶有无裂痕、瓶盖有无松动;液体有无变色、混浊、沉淀;注意输液反应和防止液体外渗;严格掌握配伍禁忌及“一看标签二倒转液体三摇晃液体四 53 看澄清度五拧瓶盖”的步骤操作;严格无菌操作。 3、加药时按查对?抽吸药液?查对?注入瓶中?再查对的步骤，并保留空安瓿待他人查对后再丢弃。加药后要在输液瓶的配液卡上写床号、姓名、药名及注明配制时间。 4、认真做好床旁核对确认患者，严格执行“三查八对”，输液时病人或家属有疑问时需警觉并回护士站查清楚后方可输液。 5、按病情调节输液速度，输入升压药、化疗药、脱水剂及有刺激性的药物时，应加强巡视。发现滴液不畅和皮下渗出要立即处理，并严格交接班，因交接不清发生问题，由接班者负责。 6、加强输液安全管理，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，认真向患者或家属交代注意事项。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。 7、禁用带有原标签的输液瓶改装其他药物，或改作它用，也不得留放病人处，若需利用容器，应更换明显标签。 预防输血错误 一、防采血交叉标本错误: 1、采血前两名护士核对输血记录单，在试管上注明姓名、床号、科别。两名护士到床旁确认患者后采血，除夜间外，一般不得由执行者独自核对执行。 2、抽血交叉需携带输血记录单及试管至病人处，仔细核对姓名、床号无误后方可采血。 3、执行一次一人一管一单，严禁同时采集取二人血标本。 4、不得在输入大分子溶液通道采血，应在另侧肢体血管采血，以防影响血交叉试验结果。 二、取血时必须与血库人员共同做好三查八对，一般不得一人同时取两个病人血。 三、防输错病人: 1、输血前，执行护士须复核医嘱和原始检验报告单血型，两名护士做好三查八对，夜班护士则与医生核对，确认无误后在血袋上写上床号、姓名，再经床边双人查对后方可输入。输血开始后再查对一次(总共应核对三遍:取血时、输血前、输血后)。 2、输两袋血以上时换血袋前应按规定严格查对。 3、输血后，开始输入宜慢，应观察2-3分钟再离开，要严密观察输血反应。加强巡回，严格交接班。凡输入2个以上献血者血液时，两袋血之间应输入少量生理盐水。 4、冷藏血不必加温，大量输血可适当进行病人体表复温。输血中不得随意向血袋内加药。 5、输血完毕，保存血袋24小时，以备发生迟发性输血反应时做检查标本之用。 54 输血、输液反应的处理报告制度(新增) 一、输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作: 1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。 2、配合值班医师，对症治疗、抢救。 3、留取标本及抽血培养。 4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱;记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶 (袋)连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。 5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。 6、 准确记录病情变化及处理措施。 二、输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。 2 、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3 、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:? 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 ? 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。 ? 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。 ? 准确做好护理记录。 患者意外伤害事故认定和报告制度 1、为了及时控制和消除医院内意外伤害事故发生的危害，保证病人住院期间的安全，特制定本制度。 2、本制度所称“意外伤害事故”，是指发生在医院内对患者身体产生意外损伤的事件，包括患者跌倒、坠床、烫伤、误吸、窒息、针刺伤、刀割伤等意外伤害事故。 3、任何人对发生的意外伤害事故不得隐瞒、缓报、谎报，或授意他人隐瞒、缓报、谎报。 4、发生意外伤害事故，要严格执行安全事故报告制度，现场的值班人员应立即把事故情况报告护士长及科主任，同时对发生的事件作出积极的抢救和处理，将病人的损害减少到最低程度。事后，科室应组织相关专业人员进行事故原因和责任的认定。 55 5、科室应及时把事故情况及造成的伤害和后果报告总值班、医务科、护理部及相关职能科。 6、如隐瞒不报或弄虚作假对有关直接责任人员，根据情节实行责任追究，加重处罚。 7、过后以书面形式上报，上报内容为:事故发生的时间、地点、简要经过、病人损伤情况、采取的施救措施、发生的原因和报告的单位。 护理不良事件报告制度 1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 6、发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、护士长和科主任，由病区护士长当日报护理部，并交书面报表。 7、各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改进意见,并在一周内连报表报送护理部。 8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见;造成不良影响时，应做好有关善后工作。 9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。 10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。 预防烫伤措施 1、昏迷、截瘫、麻醉后24小时内有感觉功能障碍的病人，一般情况下，不使用热水袋。新生儿禁用热水袋保暖。 56 2、老年病人、小儿、重危病人、昏迷病人应慎用热水袋。 3、使用热水袋必须做到: (1)装入套(袋)内使用。 (?，一般病人不超过70?。 2)用水温计测温，危重、小儿、老年病人水温不超过50 (3)使用前应仔细检查有无漏水现象。 (4)使用热水袋后，每半小时巡视一次，并在护士站记事板上交班。 (5)严格执行交接班制度，包括水温及皮肤情况。 (6)教育家长监护好住院患儿，不要让患儿进入开水间。 (7)热水瓶不放在床头柜上和窗台上，避免患儿自己倒开水或不小心烫伤 4、婴儿洗澡时水温应保持在39-42?，洗澡盆(池)应垫海绵垫。 坠床与跌倒报告制度及防范措施 1、病人入院后，护士需详细评估病人跌倒危险因素，包括年龄、视力、肢体肌力、活动耐力、意识、思维障碍等，评估为高危人群需列入重点护理对象，床头有标示，并留陪护。 2、凡意识障碍、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的病人及无陪伴的5岁以下小儿，床头应有标示，必须用床栏或约束带保护，并加强巡视。 3、给婴儿称体重、做治疗时，操作者绝对不得离开婴儿。 4、向高危坠床与跌倒人群的监护(陪伴)人告知有关防止坠床与跌倒的注意事项，如起床、站立、如厕、行走需陪人在旁，教会使用病房设施，如座便器等，床头呼叫器及便器放置病人可及处，尽最大程度减少高危因素的存在。 5、病床床轮锁好，固定病床，使用床栏注意检查床栏是否固定，下床时应先去除床栏，避免翻越坠床。 6、保持病房、走廊、厕所等地面清洁、干燥，无障碍或有明显防摔跤的标记，入院后告知穿防滑拖鞋。 7、康复训练应循序渐进，开始训练时，护士应示范训练的步骤、运动量、幅度，贯彻量力而行的原则。 8、输注某种扩血管药时应注意输液速度，观察血压的变化，防止体位性低血压导致病人跌倒。 9、老年病人及小儿、精神异常、孕妇、残疾病人应有亲属陪伴，需要时用推车或担架配检、送检。在用推车转运病人时，必须用护栏或约束带固定肢体，并有医护人员陪送以防坠车。 发生坠床或跌倒处理流程: 57 患者不慎坠床、跌倒?立即通知医生，守护在患者身边，进行病情初步诊断及进行紧急抢救措施?如病情允许将患者移至抢救室病床上?进一步检查，及时执行治疗，密切观察病情?通知科主任、护士长及家属?详细记录坠床或跌倒的经过及抢救过程?科室认真讨论，分析原因，提高认识，不断改进工作?护理部组织进行分析，制定防范措施。 上报程序: 发生坠床/跌倒时?护士立即赶到?通知医生?查看受伤情况?判断病情?采取急救措施?上报护士长?护士长根据情况逐级上报 防范导管脱落措施 1、认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。如存在危险因素，要及时制定防范计划与措施，应列为交接班的对象，并需进行床头交接班，引流管应标识清晰，交清管道的通畅、固定是否稳妥，防止脱出、受压、扭曲、折叠等，保持引流通畅。 2、加强巡视，随时了解患者情况，及时观察引流液的颜色、性状和量，并做好记录，保持管道敷料清洁干燥。 3、妥善固定各类管道，引流袋(瓶)连接管应有足够的长度，避免翻身时牵拉拔出导管，用橡皮筋环套后用别针固定，以保证有一定的缓冲余地。 4、做好病人及家属的管道护理健康教育工作，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。护士需详细告知管道的固定、引流、翻身、卧位及离床活动时引流管的护理注意事项。 5、胸腔闭式引流时，掌握正确的挤管方法，每1一2h挤压1次，防止堵塞。妥善固定好引流瓶，避免倾斜、碰翻，更换引流瓶液体或患者外出检查时需用两把止血钳交叉夹住引流管，并有医务人员陪同。若一旦发生导管脱落，迅速用手掌封住胸壁口，紧急呼救其他医务人员进一步处理。 6、更换引流袋(瓶)时，护士应动作轻柔，避免强拉近心端导管，防止导管拔出。 7、行气管切开者，颈部系带死结固定，以防脱管，根据情况及时调节系带松紧度保持气管套管通畅。三腔二囊导管及气管插管需标明刻度，班班交接，间歇放气时需床旁守护。床旁常规备急救物品。 8、一次性使用引流瓶或引流袋夏季每日更换1次、冬季隔日更换1次。 9、鼻塞每日更换1次，双侧鼻孔交替插管。双腔鼻导管每天清洁，短管每周更换2次，长管每周更换1次。及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞。间歇给氧者未吸氧时，吸氧管专用清洁袋盛装。 10、使用一次性吸痰管时，每次更换。特殊吸痰管严格按其要求使用。 11、持续静脉输液24h以上者，需每天更换输液管。 12、留置胃管者，需每日口腔护理1-2次。不同材料的胃管根据要求按时更换。 13、留置导尿管者，每日需用消毒液擦洗尿道口及其周围2次。不同材料的导尿管根据其要求按时更换。 58 14、对带管出院的患者护士需详细交待预防导管脱落的注意事项，必要时给予书面的指导处方。 发生导管脱落处理流程: 发现导管脱落?判断能否立即补救，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低?立即报告主管医生、护士长?采取适当的补救措施?观察病人病情变化?将发生经过、患者状况及后果口头及时报护理部?按规定上报，24-48 小时内报护理部?组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作?对病人的质疑予以适当的解释?必要时由科室领导解释事件?护理部组织进行分析，制定防范措施。 护理文书督查制度 1、要求各科严格按江西省《病历书写基本规范(试行)》实行细则执行。 2、各科护士长加强每位护士护理文书书写培训，并严格要求执行，认真检查书写质量。 3、护理部不定期下各临床科室检查，发现问题立即要求整改，并进行复查。 4、护理质控委员会及护理质控小组每月定期进行护理文书检查，发现问题将按质控小组各文书要求酌情扣除绩效。 护理病历管理制度 1、建立质量管理组织，护理部质控组以各科护士长为主，各病房护理组以主管护师，护师组成质控小组。 2、护理部组织质控成员每月对存档病历抽查一次，(每科5份)每月由护理质控委员会对运行病历进行抽查，并将检查结果上交护理部，并在护士长会上反馈分析、整改，做到月查、季评。 3、病房护士长组织科质控成员，每月抽查10份病历，并将检查结果存在的问题及时分析、整改。 4、护士长每周对医嘱的同时，查对病历并记录。 护理人员继续教育、进修及措施 一、继续教育、进修、培训计划 1、每年派出重点科室的护理人员进修，以达到与医疗水平相适应的专科技术水平。 2、对各级护理人员开展在职教育，完成各级专业技术人员继续教育任务，每月进行 59 一次全院护士业务学习，每季进行一次护理查房。 3、加强专科业务训练，各科室组织业务学习，每月一次，及护理查房。 4、每年按10%派出护士长参加有关护理管理的学习班或研讨会。 5、根据医院规定，凡省内外的学术年会，专业对口者、有论文者，有计划地批准参加。 6、有计划地安排护士与医师进行专业配套、外出进修、共同提高医护质量，且更好合作。 二、继续教育措施 1、护理人员的继续教育由护理部具体组织实施。 2、护理人员的脱产学习，由护理部提供名单，院长审批。 3、护理人员外出进修、学习、回院后必须开展工作，在院内授课。 三、临床护士培训计划 1、护士规范化培训内容包括:政治思想、职业素质、医德医风、临床操作技能、专业理论知识、外语。 2、培训方式以临床实践为主，理论知识以讲座和自学为主，外语以自学为主。 3、培训时间依据大学本科、专科、中专三个不同学历层次分别为二年、三年、五年。 (1)本科毕业生:培训时间为二年，轮回参加主要科室的临床护理工作，进行临床护理操作技能和有关理论知识的培训，并进行考核。 (2)专科毕业生:培训时间为三年，轮回参加主要科室的临床护理工作，着重临床护理基本操作技能，同时学习有关专业理论知识，并进行考核。 (3)中专毕业生:培训时间为五年，第1—2年轮回参加各科室的临床护理工作，进行各项基本护理操作技能，巩固在校期间所学的基础理论知识，达到国家执业护士的合格标准。第3—5年，进行各项基础护理技术操作和部分专科临床护理技能操作训练，并学习和掌握本专业理论知识和操作技能，运用护理程序为病人实施整体护理。 四、考核 1、考核项目:政治思想、医德医风、实践操作、理论知识及专业 2、考核类型:由护理部主任主持，各科护士长对临床护士进行阶段考核和综合考核，每季度护理部对其进行理论或操作考试，所有成绩报于护理部，并列入个人技术档案。 3、在聘用期间能服从组织分配，工作能力强，表现突出，无任何差错事故发生。 五、护理员的准入及培训 护理员每年从表现优秀，愿意从事护理员工作的实习生中选拔上岗，担任病人的生活护理和部分基础护理工作。协助生活不能自理的病人进食、起床活动及递送便器、协助护士日常工作，及时收集送出临时化验标本和其他外送病人工作。参加科室学习，每季度护理部对其进行理论或操作考试，通过考试成绩优良，平时工作表现优秀者，同时取得了《中华人民共和国护士执业证书》的优先进入护理队伍。 60 护理临床教学组织名单 组 长: 成 员: 护理专业临床教学(实习)计划 1、实习同学必须由业务能力强，工作认真负责，护师以上资力的护理人员带教。 2、带教老师要以身作则，身教重于言教，精通专业知识，同时传授基础护理及专科 知识，并且要求理论联系实际。 3、各临床科室要根据本科的特点结合实习大纲的要求，制定本科的实习带教计划。 4、实习同学在每个科室实习结束，必须进行出科考核。 5、护理部每季对实习生上课并进行抽考。 6、必须按时、按质、按量的完成实习大纲。 指导培训进修护理人员计划 1、来院进修人员必须经过护理部资格审核，办理相关手续后方可入科。 2、各科室应根据不同地区，不同层次及不同职称的护士，制定相应的培训计划，按 照不同阶段分别进行带教培训。 3、各科室应严格执行培训计划、带教计划，保证进修质量。 4、定期对进修人员进行理论和护理技术操作的考试、考核，进修结束时写出书面材料由所在科室做鉴定。 5、各科室应安排专人带教，负责进修人员进修期间的护理行为。 6、进修人员必须由护师职称以上的护理人员带教，传授基础护理及专科护理知识并要求理论联系实际。 7、院内的学术活动进修人员必须参加，护理部每月举办一次业务讲课。 8、认真完成上级布置的指导乡级卫生院护理业务工作，提供护理信息。 临床教学管理制度 一、临床教学老师职责 1、热爱护理专业，严谨治学，工作实事求是，认真负责。 2、具有相当于大专以上医学理论基础知识和护理专业知识，并有善于沟通和综合表达能力。 3、为人师表，处处以身作则，仪表端庄大方。 61 4、熟练掌握各项护理技术操作，示教准确。 5、诚实诚恳，团结同志。 二、对临床教学老师的要求 1、为学生提供方便，安全的实习环境。 2、有指导学生处理疑难问题的能力。 3、做好教学前的准备(备科、了解各个层次的学生需求)。 4、定期进行教学反馈。 5、护理部对临床教学老师要定期进行培训和考核。 6、临床教学老师必须通过教学基地资格认证。 新护士上岗前培训制度 一、培训对象 1、应届毕业生的本科、大专及中专的护士 2、从外单位调入我院的护士 二、培训时间为一周 三、培训内容 1、介绍医院和护理工作概况 2、介绍医院各项管理制度 3、《执业护士法》 4、护理人员行为规范 5、医疗事故处理条例 6、培训考核常用的护理技术操作技能 7、介绍临床护理各班工作经验 8、沟通技巧、健康教育技巧 护理科研小组成员名单 组 长: 副组长:组 员: 护理科研小组职责 1、在护理部主任领导下，负责护理科研管理的论证、评估、预案、监督和指导工作。 2、拟定护理科研工作年度计划。 3、论证评审科研课题的科学性、先进性、实用性和可行性。 62 4、指导学术活动。 5、资料整理归档，总结上报研究结果材料。 术前患者访视制度 1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果;有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作: (1)向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 (2)介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 (3)介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于术前访视记录单。 六十、手术室与急诊科之间的服务流程 1、手术室护士在接到急诊室电话后应问明病人情况，包括病人的体重、病人伤势、病情是否平稳、是否适于转送等。问明情况后立即到手术室电梯处等候病人。 2、急诊室的护士或医生将病人送至手术室后，手术室护士应与其核对病人的输液情况、病人的伤势部位、病人的体重、有无备血、病人的X线片、病人身上有无贵重物品等情况。 3、交接完毕后应在交接本上登记、签字。 手术室与病房之间的服务流程 1、手术完毕后，由手术室护士送到病房。 2、与病房护士共同将病人安置到病床上。 3、待病房护士接好管道、测量完血压后，交接病人神志、手术部位、输液、输血、各种管路、引流及伤口等情况，如皮肤有无压伤、红肿及长时间手术压红时的处理情况。交接班完毕后2人在手术病人交接记录本上登记。 63 4、交接病人的衣服、输液物品、病历、X线片、剩余血液制品及用后的血袋。 手术室与ICU之间的服务流程 1、患者在手术室手术完毕，需要专人护理或者病情较重必须进行密切监护时由主刀向ICU申请转入ICU，麻醉师电话交接班介绍患者情况，让ICU做好交接准备。 2、患者从手术室转移到ICU的过程中必须有麻醉医生及两名以上医护人员陪同护送，麻醉医生必须考虑到转运过程中出现的危险情况，做好充分装备，及时迅速，安全稳当的进行转移。 3、患者送至ICU时麻醉医生和ICU医生进行交班，核对病人资料，病情、注意事项等，手术室护士与ICU护士做好交接班，ICU护士须检查患者各项生命体征，密切观察病情变化，及时报告医生，以便及时进行处理。 急诊科与病房之间的服务流程 1、急诊科医生根据患者病情，决定将患者收入院治疗后，首先开出患者住院证，患者家属持住院证办理住院手续。 2、电话通知病房主治医师，简单介绍患者的病情、诊断、诊治难点或要点。 3、对急、危重患者，急诊科医生、护士各一名护送病人进入病房，急诊科医生和护士分别在病人床旁，向病房的医生和护士交待病情，完成交接班工作。 64