产科病历书写要求

产科写要求 产科病历的书写要求 一、产科表格病历(24小时完成) l(正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。 2(正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。 二、住院病历(24小时完成) 1(工作年限,3年的住院医师书写完整病历，?3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。 ,(确定诊断，3天内完成并签名及记录时间;补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。 3. 要求书写住院病历的产科疾病,见附表,。 三、首次病程录(8小时完成) l(由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 2(书写日期到年、月、日、时、分。 3. 内容包括:病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。 四、抢救记录(6小时完成) l(横条书写大、中、小抢救记录。 2(书写日期到年、月、日、时、分。 3(格式:姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员 (姓名及职称)、记录人签名。 五、病历排版 1(表格病历:产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。 2(住院病历:首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。 3(可另列表格:阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一)(二)。 4(病历中不可另列表格如下:催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。 5(病历中记录时间应当具体到分钟。