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放疗

2017-09-19 14页 doc 87KB 34阅读

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放疗鼻咽癌的放射治疗 ● 鼻咽的解剖 鼻咽 介于颅底和软腭之间,为呼吸通道 上壁 以纤维膜紧紧贴于蝶骨体底和枕骨体基底部的下面 底壁 软腭背侧 侧壁 咽鼓管咽口:  距下鼻甲后端约10-13mm,距咽后    壁约15mm,软腭上10mm(成人) 咽隐窝:两侧相距约32mm,上方距破裂孔约1cm 后壁 平对C1、C2颈椎 ● 鼻咽癌的病理类型     中、高分化鳞癌                            5%     低分化鳞癌、未分化癌    ,淋巴上皮癌, 大园细胞癌,泡...
放疗
鼻咽癌的放射治疗 ● 鼻咽的解剖 鼻咽 介于颅底和软腭之间,为呼吸通道 上壁 以纤维膜紧紧贴于蝶骨体底和枕骨体基底部的下面 底壁 软腭背侧 侧壁 咽鼓管咽口:  距下鼻甲后端约10-13mm,距咽后    壁约15mm,软腭上10mm(成人) 咽隐窝:两侧相距约32mm,上方距破裂孔约1cm 后壁 平对C1、C2颈椎 ● 鼻咽癌的病理类型     中、高分化鳞癌                            5%     低分化鳞癌、未分化癌    ,淋巴上皮癌, 大园细胞癌,泡状核细胞癌                  90%     其他                                          < 5% ● 鼻咽癌的诊断 1.  七大症状三大体征 • 鼻堵、血涕、耳鸣、听力减退、     头痛、面麻、复视 • 鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害 2、 鼻咽癌临床上可能出现的危象 • 出血 • 静脉/淋巴管受阻 • 气道阻塞 • 视力障碍、失明 3、 既往病史,临床检查     病灶局部检查     麻醉下内镜检查,组织学检查(病理确诊)   实验室检查:肝、肾和骨髓功能   肿瘤标记物 EBV、SCC、CYFRA 21-1     影像学检查:颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描 ● 鼻咽癌的诊疗 明确鼻咽癌诊断(病理学诊断)         ↓ 确定病变范围(CT/MRI)         ↓ 临床分期(2008分期)         ↓ 患者Karnofsky评分         ↓ 选择治疗方式→Karnofsky<60;远处转移→姑息放疗或化疗         ↓ 根治性治疗(根治性放疗;同期放化疗) ● 鼻咽癌分期(2008分期) 1、 TN分期 • T分期   T1  :局限于鼻咽    T2:  侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙  T3:侵犯颅底、翼内肌   T4:侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等) • N分期   N0: 影像学及体检无淋巴结转移证据   N1a:咽后淋巴结转移   N1b:单侧Ib、II、III、Va区淋巴结转移且直径≤3cm N2: 双侧Ib、II、III、Va区淋巴结转移;或直径>3cm,或淋巴结包膜外侵犯    N3: IV、Vb区淋巴结转移 鼻咽癌分期 2、 临床分期                TNM分期 • I  期:            T1N0M0 II  期:              T1N1a-1bM0,T2N0-1bM0 III  期:            T1-2N2M0,T3N0-2M0 IVa 期:              T1-3N3M0,T4N0-3M0 IVb 期:            任何T、N和M1 ● 鼻咽癌的治疗 1、 I、II期鼻咽癌         一:单纯放疗             根治性放疗 ● 方案二:放疗+辅助化疗(放疗后不能达到CR)             根治性放疗             5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价     方案三:放疗+手术(残存颈部淋巴结在放疗后2-3个月不能消退)             根治性放疗             残存淋巴结手术切除   III、IV期鼻咽癌     方案一:同期放、化疗                 5-Fu+PDD化疗3周期                 根治性放疗在化疗第1天开始     方案二:诱导化疗+放疗 (青少年鼻咽癌)                 5-Fu+PDD化疗2周期                 根治性放疗在化疗第27天开始     方案三:辅助化疗(放、化疗后不能达到CR)                 5-Fu+CBP化疗2-3周期后评价     方案四:辅助化疗(放、化疗后不能达到CR)                 Taxol+PDD化疗2-3周期后评价 放疗技术 • 常规放疗 • 适形放疗(CRT)/调强适形放疗(IMRT) • 立体定向放射治疗/手术(SRT/SRS) 2、 鼻咽癌根治性治疗 • 放疗流程:确定病变范围和临床分期         ↓     选择治疗方式         ↓     确定放疗照射技术(常规、适形、调强)         ↓     体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位         ↓     定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区         ↓     制作整体铅模或多叶准直器参数         ↓     复位→拍验证片→验证         ↓     实际测量并计算处方剂量→放射治疗 • 放疗靶区定义 GTV: 肿瘤区(gross tumor volume)指肿瘤的临床灶,为一般诊断手段(包括临床检查、CT/MRI/PET)能够诊断出的、可见的、具有一定形状和大小的恶性病变的范围。包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶。 CTV:临床靶区(clinical target volume)按一定时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围。 CTV1:临近肿瘤的软组织或淋巴结(鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结)。 CTV2:淋巴结预防照射区(亚临床灶或微小转移灶)。 • 放疗靶区剂量给定 GTV:  1.8 - 2.2 Gy/F 5F/w 35F 总剂量:70 Gy/7w CTV1: 2.0 Gy/F 5F/w 30 – 35F   总剂量:60 Gy/7w CTV2: 2.0 Gy/F 5F/w 25F    总剂量:50 Gy/5w • 立体定向放射治疗评价   利用剂量体积直方图(DVH)评价 PTV最大剂量:PTV接受>110%的处方剂量的体积应<20%    PTV最小剂量:PTV接受<93%的处方剂量的体积应<3%  PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量 危及器官限量: 脊髓最大剂量( D05 )40 Gy  脑干最大剂量(D05)54 Gy  视交叉(1.5 0.5cm) 54Gy 视神经最大剂量(D05)54Gy  颞颌关节(左右)50 Gy 下颌骨最大剂量( D05 )V60Gy (%) 腮腺(左右)调强治疗50%体积受照30– 35Gy    颞叶最大剂量( D05 )V60Gy(%) 3、 放疗原则 ·肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量:50-60Gy(N0时50 Gy) ·原发灶和转移淋巴结追加剂量至70Gy(Dax=80Gy) ·追加剂量方式:小野外照射、近距离治疗(后装)、超分割、加速超分割(2-3次/日,间隔大于6小时) 辅助热疗(浅部热疗)   颈部肿物巨大(直径大于6cm)   放疗达到30Gy肿物消退不明显   局部热疗:2次/周   生物靶区的概念 ·  根治性放疗需要高剂量,粘膜反应重时需要经胃肠内营养/PEG或静脉营养 • 放化疗联合是目前临床研究的题目,注意皮肤和粘膜反应严重,若因毒副作用而中断放疗,那么联合治疗可能的益处就会丧失 治疗中断问题 解决治疗中断问题的主要手段:     .    使用三维立体治疗,减少正常组织照射     .    放化疗时要选择有效的和毒性小的方案     .    加强支持治疗     .    做好治疗前谈话 鼻咽癌复发问题 ·首程根治性放疗后复发率20-40% ·鼻咽癌复发可再行放疗,5年存活率15-30% 4、 鼻咽癌局部控制率主要影响因素 绝对剂量、 靶区剂量分布均匀、 T分期、  靶区准确性、  绝对剂量 5、  放疗后遗症 • 牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失 • 甲低、甲状旁腺功能下降 • 皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤维化 ● 头颈部癌的随访 · 根治性治疗后要求每三个月复查一次     特别注意第二癌(气管镜和食道镜检查)     内分泌功能检查 · 姑息治疗患者根据症状、体征进行随访 小结 流行病学:33/10万/年;男:女=2-3:1 病理类型:低分化鳞癌和未分化癌 >90% 鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤 放疗可达到根治目的,是鼻咽癌首选治疗手段 GTV、CTV1和CTV2外照射剂量:70Gy、 60Gy和50Gy III、IV期鼻咽癌同期放化疗是目前临床研究的题目 5年总存活率为50-70% 乳腺癌 1.掌握乳腺癌的临床现、诊断分期、治疗原则 2.掌握乳腺癌的放射治疗放射与射野 3.熟悉乳腺癌扩散机制 4.熟悉乳腺癌的应用解剖 ( 1. 乳腺上下界位于第2 —6或3—7肋,内界为胸骨旁,外界为腋前线/腋中线。 ( 大部分的乳腺位于胸大肌的表面,小部分乳腺位于前锯肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面,有时乳腺可向外上方延伸至腋窝,成为乳腺的尾部,又称为腋尾(spence axillary tail) 2. 乳腺是由表面的皮肤、皮下的纤维结缔组织以及乳腺组织共同组成。 乳腺的中心为乳头,周围为环装乳晕。乳晕含有乳晕腺,为变异的皮脂腺,妊娠时显著增大,称蒙氏结节。 乳腺组织内包含着乳腺的小叶导管系统所组成的实质和纤维结缔组织组成的间质(间质内有血管、神经和淋巴系统)。 ( 3. 乳腺的本质上是一种复管泡状腺体。   由10—100个末梢膨大的腺泡、与腺泡相连续的腺泡管及与腺泡管相连接的终末导管共同组成了乳腺小叶。   许多的乳腺小叶构成乳腺腺叶,15—20个左右的乳腺腺叶构成乳腺的实质。 ( 每一腺叶有一输乳管,以乳头为中心呈放射状排列,末端开口于乳头。 ( 输乳管近乳头处梭形膨大,称输乳管窦或壶腹。 ( 腺叶之间无相交通的导管,故在手术时在切开乳腺实质时,应取放射状切口,这样对乳腺腺叶的影响最小。 ( 而男性的乳腺与女性不同之处就是无小叶结构,故男性乳腺癌无小叶癌。 ( 3.腺叶间结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束,一段连于皮肤和浅筋膜浅层,一段连于浅筋膜深层,称乳房悬韧带或Cooper韧带。 ( 此韧带受肿瘤浸润则收缩,相应皮肤出现凹陷,临床称为“酒窝征”。 4.乳腺后方为皮下浅筋膜的深层,在胸大肌筋膜前方呈疏松结构,称为乳腺后间隙。 故乳腺可在胸大肌表面自由推动。 以乳头为中心,分别作一水平线和垂线,将乳房分为7个区。 正常乳房腺体最多的是分布在外上象限,因此,大部分的乳腺癌发生的部位在外上象限。 ( 5.乳腺的血管分布 动脉:(1)胸廓内动脉的穿支:又称内乳动脉,分布于乳腺内侧。 (2)腋动脉分支:为乳腺上部和外侧的血供。自内向外依次为:胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸背动脉。 (3)肋间动脉。 静脉:乳腺静脉回流对乳腺癌转移有重要意义。主要有: (1)浅静脉:乳静脉、颈浅静脉、颈前静脉。 (2)乳腺深静脉:   A:内乳静脉,这是引流乳腺最大静脉。   B、腋静脉:周围有丰富淋巴结。   C、肋间静脉。 6. 肋间静脉与椎静脉丛相交通。椎静脉丛无静脉瓣且压力低,是沟通上下腔静脉的重要途径。   因此,乳腺癌细胞可经肋间静脉注入椎静脉系统,从而流入股骨上段、盆骨、椎骨、肩胛骨、颅骨等处且可形成转移灶。临床称为肋间—椎静脉系转移。 7.乳腺由2—6肋间神经及颈丛3—4支支配。 8.乳腺淋巴管引流途径 (1)乳房外侧和上部大部分淋巴结经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结,再流向锁骨下淋巴结。 (2)乳房上部部分淋巴结可不经腋窝直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结,继而汇入锁骨上淋巴结。 (3)一部分乳房内侧淋巴结,经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(内乳淋巴结),继而引流至锁骨上淋巴结。总的来说, 腋窝淋巴结接受乳腺淋巴结引流的 75%,内乳淋巴结仅为20—25%。 (4)两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网互相交通,一侧乳房的淋巴液可流向对侧。 (5)乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通,从而使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。 (6)乳房淋巴管有时直接注入颈深淋巴结。 (7)乳腺皮下淋巴管注入乳晕下淋巴管丛。其回流受阻,可注入对侧乳腺、腋窝、腹壁及膈下淋巴管等处。 “五律”——乳房的淋巴回流 外中入胸肌,上入尖锁上,二者皆属腋。 内侧胸骨旁,吻合入对侧。 内下入膈上,吻合腹前上膈下,联通肝上面。 深入胸肌间或尖,前者又称Rotter结 9. 腋窝淋巴结 通常75%以上的乳房淋巴汇入腋窝淋巴结。 分为5群:   (一)外侧淋巴结(外侧群):位于腋窝外侧壁,沿腋静脉远侧段排列,收纳上肢大部分淋巴管。 (二)胸肌淋巴结(前群):位于前锯肌的表面、胸小肌下缘个胸外侧动、静脉周围。收纳乳房、胸前外侧壁、脐平面以上腹前壁的淋巴管,乳腺癌时首先侵及此群。 (三)肩胛下淋巴结(后群):位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围,收纳背上部、颈后部、肩关节及胸后壁的淋巴。     当行乳腺癌根治手术清扫淋巴结时,需注意保护前群附近的胸长神经和与后群相邻的胸背神经。 四)外侧淋巴结(中央群):位于腋腔底部中央的结缔组织中,收纳上述三群淋巴结的输出管。输出管注入腋尖群。 (五)腋尖淋巴结(腋尖群):又称锁骨下群,位于胸小肌上部,锁胸筋膜深面,沿腋动脉近侧段排列,收纳乳房上部以及中央群的淋巴。   本群的输出管汇成锁骨下干,左侧者注入胸导管,右侧者注入右淋巴导管。 腋窝淋巴结分为 3站: 第一站:胸小肌下(inferior to pectoralis minor attachment) 第二站:胸小肌后(posterior to pectoralis minor attachment) 第三站:胸小肌上(superior to pectoralis minor attachment) 普遍认为大部分的乳腺腋窝淋巴结引流都是: 从第一站到第二站到第三站 前哨淋巴结:指最先接受肿瘤淋巴引流和最早发生肿瘤转移的淋巴结 前哨淋巴结活检的目的是预测腋窝淋巴结是否有肿瘤转移,使腋淋巴结阴性的患者 免行腋窝淋巴结清扫术,减少副反应。如果前哨淋巴结无肿瘤转移,理论上原发肿瘤引流区域中的其他淋巴结就不会发生肿瘤转移。 ( 腋窝淋巴结的解剖位置分为3站,一般的乳腺淋巴引流是从I一Ⅱ一Ⅲ 站。 ( 如果直接转移到Ⅲ 站而不经过I、Ⅱ站或者直接转移至Ⅱ站而不经I站,则称之为“跳跃性转移。其发生率为1.5%—l4% 。其发生的原因与局部淋巴解剖学的变异有关,这是SLN检测假阴性率高的原因。 10.淋巴结引流的临床意义 ( 1.乳房皮肤淋巴管:分布于乳头、乳晕及其周围皮肤。乳腺癌累及乳房淋巴管网时,可导致所属范围的淋巴结回流受阻,发生淋巴水肿。由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密,可见毛囊处出现很多点状凹陷,呈“橘皮样”改变。 ( 2.腋窝淋巴结:较常发生转移。有助于选择治疗方案和判断预后。 ( 3.胸骨旁淋巴结(内乳淋巴结):乳癌出现内乳淋巴结转移是预后不良的标志。位于乳腺内侧及中央的肿瘤内乳淋巴结转移率较高。 ( 4.胸肌间淋巴结:也是乳腺癌转移的的重要部位之一。 ( 5.两侧乳房借广泛吻合的浅淋巴管网互相交通,一侧乳房的淋巴液可流向对侧,一侧乳房癌变可转移至对侧。 乳房的淋巴结引流与静脉回流尤其是椎静脉系统互相关系,这是临床上乳腺癌在出现肺转移之前较早地出现脊椎、盆骨、颅骨转移的重要原因。 病    因 ( 1.家族史与乳腺癌相关基因 与乳癌有关的的基因是BRCA—1和BRCA—2(乳腺癌易感基因)。BRCA1位于17号染色体q21,以常染色体显性遗传方式遗传。 携带此基因者50岁患乳腺癌风险超过50%(普通人2%),到65岁风险超过80%。 BRCA—2位于13号染色体q12。早发性乳腺癌家族中35%患者的病因。 2 月经  3.生育  4.生活习惯  5. 精神刺激、思想压力过大  6.遗传  7.放射线  8.既往用药 转移途径 1.局部浸润   大部分起源于腺管上皮细胞,肿瘤首先在管内蔓延,其后浸润管壁并向四周浸润生长。前方可侵犯皮肤,后方可侵犯胸肌、胸壁。 2.血行转移 (   经淋巴道进入血液,或直接侵入血管(经腔静脉或肋间—椎静脉系)出现血行播散。最常转移的部位为肺、骨、肝、胸膜和肾上腺等。 ( 3.区域淋巴结转移 腋窝淋巴结是最常转移的部位。近60%患者初诊时已有腋窝淋巴结转移。病期越晚,癌细胞分化越差,转移率越高。 内乳区淋巴结也是转移的重要途径。据观察,肿瘤位于内侧且腋窝淋巴结阳性时,内乳转移率50%;若腋窝淋巴结阴性,其转移率为15%。 腋窝淋巴结和内乳区淋巴结转移癌均可进一步转移至锁骨上窝淋巴结。 临床表现 ( 1.肿块   无痛性肿瘤,常在无意中发现。   多位于外上象限,一般为单个病灶,质硬,边界清,表面不光滑,活动度差(晚期固定)。可逐渐增大。 2. 皮肤表现 (1)酒窝征:侵及乳腺悬韧带导致皮肤凹陷。 (2)橘皮样改变:皮下淋巴管被癌细胞阻塞时,淋巴回流障碍导致皮肤水肿、毛囊内陷而呈“橘皮症”。 (3)皮肤受侵、溃烂:侵犯皮肤时,可呈红色或暗红色样变。肿瘤继续增大,局部缺血、溃烂成翻花样改变,称“菜花征”。 (4)皮肤卫星结节:癌细胞在皮下淋巴管内独自形成转移结节,在原发灶周围可见分散的多个结节,称“卫星征”。 (5)炎症样改变:又称“炎性乳腺癌”,表现为整个乳腺皮肤红肿,酷似炎症。见于妊娠、哺乳期的乳腺癌 3.乳头改变 (1)乳头回缩、偏歪:多为侵犯乳头下方。 (2)乳头溢液、溢血:常为大导管内乳头状癌或肿瘤侵犯大导管所致。 (3)湿疹样变:特殊的湿疹样癌(Paget~s病),可见乳晕、乳头糜烂、结痂、渗液、脱屑,酷似湿疹。 4.区域淋巴结肿大 同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个,初期活动,其后可融合或与周围组织粘连。病情发展,同侧锁骨上淋巴结也会相继肿大。 有极少数乳腺癌患者仅表现为腋窝淋巴结肿大而摸不到乳腺肿块,称为隐匿性乳腺癌。 诊断 询问病史:月经的情况、婚育、哺乳情况、既往乳腺疾病、肿瘤家族史等,尤其要注意肿块发生时间、生长速度与月经的关系等。 体格检查: 全身检查 局部乳腺检查:月经后9-11天为检查乳腺的最佳时间,此时受雌激素的影响最小,乳腺处于静止状态。 视诊:皮肤颜色、橘皮样变、水肿、溃疡、肿物隆起、乳头鳞屑、偏移、回缩等。 触诊: 体位:平卧位、坐位 手法:指尖或指腹,力量药适度; 按一定顺序:外上—外下—内下—内上—中央区、乳头,最后查腋窝淋巴结。 肿物描述:位置、大小、质地、边界情况、表面情况、活动度、压痛等。 辅助检查 1、乳腺钼靶检查 (1)钙化:有片状钙化、簇状钙化、细点状微小钙化等。细小的、颗粒状的成簇的微钙化点是乳腺癌的一个重要早期表现。   据统计,约30—50%的乳腺癌伴有微钙化。 典型:弥漫的、密集的、呈簇样分布的钙化灶,钙化点的形状多样,为细线样、蚯蚓样、泥沙样、针尖样,分布的形状多为不规则形 (2)肿物   表现为边缘清晰、模糊、浸润性生长,或见到从肿块边缘发出的放射状线影。肿块与其周围乳腺组织相比,多数呈高或等密度,极少数可表现为低密度影。   典型:边缘呈放射状或星芒状,有粗长的毛刺影。 3)结构扭曲 正常结构被扭曲,但无明确的肿块可见,包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩,或者在实质的边远扭曲。 (4)其他征象:乳头(凹陷、牵拉)、皮肤(乳晕增厚等)、腋窝淋巴结等。 2.超声检查    3.CT检查 4.MRI检查:有助于鉴别良恶性病变。对致密型或腺体丰富的乳腺有较高的检出率;但空间分辨率低,对乳腺内细微结构、泥沙样钙化显示不佳。 实验室检查 (1)肿瘤标记物 (2)激素受体(ER、PR) (3)C—erbB—2基因 ( 人类癌基因HER—2,也称neu基因或C—erbB—2基因。是人类表皮生长因子受体家族的第二个成员。HER—2基因在大部分乳腺癌患者中高表达。(在约20%的胃癌患者中也表达)HER—2的高表达对5—Fu、CTX、MTX和三苯氧胺等的治疗不敏感,而对蒽环类药物和泰素的治疗敏感。HER—2蛋白的单克隆抗体Heceptin在临床上已应用于HER—2高表达的乳腺癌、卵巢癌和胃癌的治疗。 病理学检查 病理类型和分期 ( 大体分为: ( (1)非浸润性癌     又称原位癌,指癌细胞局限在上皮基底膜内生长,癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。常伴发各种乳腺病,有时也可在浸润癌的旁边见到。原位癌发展缓慢,变成浸润癌需要几年时间。 ( (2)早期浸润癌     是从原位癌发展到浸润癌的早期阶段,癌细胞突破上皮的基底膜,但浸润程度尚浅,较少发生癌灶转移。包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。 ( (3)浸润癌 ( 癌细胞已经突破上皮基底膜的限制,广泛侵犯周围组织,容易发生癌灶转移。依据癌的原发部位是来源于乳腺上皮组织,还是其他组织,又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。 治疗 ( 综合治疗 ( 包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、份子靶向治疗、中医中药治疗。 保乳术“模式” 1.手术:肿块切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫 2.辅助化疗和内分泌治疗:根据肿瘤大小、淋巴结转移状况和激素受体状况决定 3.放射治疗:同侧乳房/淋巴引流区外照射45—50Gy/25f,瘤床区域加量10—16Gy。 乳腺区域切除+腋窝淋巴结清扫术(保乳术) 适应症: • 乳腺单发病灶,最大径<3cm • 乳腺与肿瘤相比足够大 • 肿瘤位于乳晕区以外 • 腋窝无肿大淋巴结或有单个活动的肿大淋巴结 • 病人35岁以上,愿意行保乳治疗者 绝对禁忌症 ( 既往胸壁做过手术或放疗 ( 妊娠期 ( 钼靶片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶 ( 病变广泛,不能通过一个切口的局部切除达到切   缘阴性且不致影响美观 ( 切缘病理阳性 相对禁忌症 • 活动的皮肤结缔组织病 • 肿瘤>5cm • 乳房体积过小 • ≤35岁的年轻女性 显示≤35岁的年轻女性有相对高的复发和再发的风险 根治术: 距离肿瘤至少3cm的皮肤、全乳腺、胸大肌、胸小肌及锁骨下腋窝淋巴脂肪组织在内的连续整块切除。现很少用。 改良根治术: 切除范围与根治术相似,但保留胸大肌、胸小肌或保留胸大肌切除胸小肌。 术后放疗指征:原发肿瘤直径≥5cm;胸肌筋膜受侵;腋窝淋巴结转移数大于4个及手术切缘阳性。 保乳术后放疗 减少复发几率 1. 照射范围 腋窝未清扫者照射乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结; 腋窝清扫淋巴结1—3个阳性者,照射乳腺及胸壁; 淋巴结≥4个阳性者,照射胸壁、锁骨上和腋窝淋巴结。 2.放射源 选用4-6MeV线或 MvX 3.照射剂量 全乳照射45—50cGy/4.5—5.5w,1.8—2.0Gy/f,1次/d。 原发病灶清除彻底者,胸壁病灶(瘤床)补量10Gy, 不彻底者胸壁病灶处补量15—20Gy。 瘤床补量的理论: 1.多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高 2.80%以上的局部复发发生在原瘤床附近。 多中心:起源于不同象限的肿瘤,一般距原发灶至少4—5cm。 多灶性:统一象限内残存癌灶,距原发灶4cm以内。 放疗并发症 ( 1、皮肤反应:最为常见。重在预防。 ( 早期局部反应:放射治疗2~3周内出现局部皮肤发红及疼痛,可以扩散到致射野以外,常常在1~2周后缓解。 ( 晚期局部并发症:皮肤变硬,治疗后6~7年可能会出现淋巴水肿,而导致做手术的上肢持续性水肿。 ( 2、心脏损伤:主要见于内乳区照射后。 ( 3、放射性肺炎:如果锁骨区和内乳区用Co60或高能X线照射,放射后期可能会出现。 ( 4、放射性咽喉炎:主要发生于锁骨上区放疗后2-3周,表现为咽喉疼痛。 ( 5、乏力、骨髓抑制 ( 5、放射性食管炎:主要见于内乳照射2-3周后,表现为进食疼痛,严重时咽水困难。 ( 6、上肢水肿:由腋窝淋巴管回流障碍导致,单纯手术或放疗的发生率为3%-4%,手术加放疗的发生率为20%-30%。 放射治疗的地位 任何乳腺癌的治疗方案都离不开放射治疗,任何期别的乳腺癌都可以通过放疗而减少局部复发。 三维CT模拟定位治疗计划系统使我们能够通过DVH图评价肺脏和心脏的受照剂量,在三维的任一层面上评价乳腺癌放疗计划的优劣。 预后 1. 影响预后的因素很多,最明确的因素是淋巴结状况和分期。     2. 据统计,淋巴结阴性和阳性的术后5年生存率分别是80%、59%。 0—I、II和III期的5年生存率分别是92%、73%、47%。不可切除的5年生存率多数在20%以内。 3. 提高乳腺癌治愈率的关键是早发现、早诊断、早期准确治疗。 4.进行乳腺癌有关知识的宣传、教育妇女自行检查乳腺是一种切实可行的有效措施。
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