骨化三醇联合低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察

骨化三醇联合低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察 骨化三醇联合低钙透析液治疗血液透析患 者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察 医学临床研究2010年9月第27卷第9生』CI_n垦!!!:!!!! ? 临床研究? 化三醇联合低钙透析液治疗血液透析患者继发性甲状旁 . ‘腺功能亢进的疗效观察 白霞凤 (北京市宣武区广外医院血液透析中心,北京100079) [摘要]【目的】探讨血液透析患者使用骨化三醇(钙三醇)和低钙透析液(含钙1.25mmoI/I)治疗继发性 甲状旁腺功能亢进的疗效及不良反应.【方法】选择本院血液透析中心维持性血液透析患者12例,首先使用 低钙透析液透析,根据继发性甲状旁腺功能亢进的程度给予骨化三醇治疗;观察6个月,记录血钙,磷,钙磷乘 积和全段甲状旁腺素(iPTH)的变化及其他不良反应.【结果】治疗2个月时,12例患者血钙明显升高,.PTH 水平显着降低(Pdo.05),钙磷乘积和血磷有所增高(P>O.05);在结束观察时,钙磷乘积和血磷较治疗前 显着增高(Pd0.05),血钙,磷和钙磷乘积较治疗2个月时增高(P>0.05);10例患者的iPTH在150,320 pg/mL范围波动,2例患者iPTH出现反弹.12例患者对低钙透析液的耐受性良好.【结论】骨化三醇和低 钙透析液对血液透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进治疗效果良好,对于透析前血钙不低的患者,推荐使用 低钙透析液,可减少因服用合钙的磷结合剂所致体内钙负荷增加的危险,达到降低钙磷乘积和减少心血管钙 化的目的. [关键词]甲状旁腺功能亢进症,继发性/药物疗法;骨化三醇/投药和剂量;钙/投药和剂量 [中图分类号]R653[文献标识码]A[文章编号]167l7171(2010)091742—02 慢性肾脏病患者常存在钙磷代谢的异常,在维 持性血液透析的患者中这种异常更为突出,其引发 的继发性甲状旁腺功能亢进不仅引起严重的骨骼损 害,造成肾性骨营养不良,而且可以进一步出现转移 性钙化,引起心血管疾病,皮肤瘙痒,贫血和神经系 统损害等,是血液透析主要的并发症口].本文就本 院血液透析患者使用骨化三醇和低钙透析液治疗继 发性甲状旁腺功能亢进的疗效及不良反应做一探 讨. 1临床资料 1.1病例选择?选择本院血液透析中心维持性 血液透析患者l2例,男5例,女7例,平均年龄 (60.6?16.9)岁.原发病:慢性肾小球肾炎6例,糖 尿病肾病4例,多囊肾1例,观察时间6个月.?所 观察的患者之前未使用过骨化三醇或停药3个月以 上,全部患者的血清全段甲状旁腺素(iPTH)值均大 于300pg/mL,钙磷乘积小于55mg./al.基础上给 予骨化三醇治疗.?B超提示甲状旁腺腺瘤的患者 除外. 1.2骨化三醇应用方法根据iPTH的水平采用 以下治疗:?iPTH30O,600pg/mL,骨化三醇 (钙三醇)0.25g/d;?iPTH600pg/mL以上,骨 化三醇冲击治疗1.0,2.0ug,每周3次,透析后当 晚空腹服用;?治疗期问血钙磷乘积>73mg./dl, 停用骨化三醇;钙磷乘积>55mg./dl.而G73mg./ d1则减少骨化三醇剂量或调整碳酸钙剂量,iPTH 下降到150pg/mL,停用或减量;iPTH在150300 pg/mL之间,骨化三醇可维持剂量,减量. 1.3透析液的钙浓度全部患者均使用含钙浓度 1.25mmol/L的透析液,不能耐受者改用含钙浓度 1.5mmol/L的透析液. 1.4血液透析参数的选择所有患者均采用标准 碳酸氢盐透析液透析,透析液流速500mL/min,血 流速2OO,300mI/min,聚砜膜透析器,面积(1.2, 1.7)1TI.,每周透析1O,12h,餐中嚼服碳酸钙(3.5 ?1.O)g/d,治疗期间每月检测血钙,磷,l,3个月 检测iPTH. 1.5统计学处理所有数据以均数士标准差(z - +-S)表示,原始数据应用SPSSl1.0统计软件包处 理,PG0.05为差异有显着性. 2结果 2.1血钙磷浓度和钙磷乘积的变化治疗2个月 时,12例患者血钙明显升高,iPTH水平显着降低 (P<0.05),钙磷乘积和血磷有所增高(P> 0.05);在结束观察时,钙磷乘积和血磷较治疗前显 着增高(PG0.05),血钙,磷和钙磷乘积较治疗2个 医堂I究生9月第27卷第9期JClinRes,Sep.2010,Vol27,No9 月时增高(P>O.05);其中3例患者钙磷乘积>55 mg/dl.但<73mg/dl,以血磷增高为主,通过增 加餐中嚼服碳酸钙的剂量,限制磷摄人后钙磷乘积 降至正常.另1例患者因明显高磷(9.7mg/d1),钙 磷乘积明显增高(88.7mg/dl),停止骨化三醇治 疗,以后通过严格控制饮食中磷的摄入,充分嚼服碳 酸钙(当时血钙9.1mg/d1),在钙磷乘积<55mg/ d1后重新开始骨化三醇的冲击治疗. 见表1. 表112例患者治疗前后血钙,磷,钙磷乘积和iPTH的变化 观察时间(1)(1)(钙 m 磷 g2 成 /d 积 le)(:HJ) 治疗开始时8.35士0.224.76?1.1240.04?1050590.5?274.2 治疗2月时9.12?0.965.12?1.1547.25士11.12305.2土227.5C 观察结束时9.38?1.03*5.54士10551.20?1】,10203.3?111,20 *与治疗开始时比较:P<O.05 2.2iPTH的变化l2例患者血iPTH均较治疗 前明显下降,在6个月的观察中,先后有3人出现 iPTH的明显降低[iPTH(58.9?45.0)pg/mL]而 暂停骨化三醇的治疗,停药后,iPTH可逐渐回升, iPTH维持在150,320Pg/mL的范围.观察结束 时,12例患者iPTH维持在86,426pg/mL的范 围,平均(203.3?111.20)pg/mL(见表1). 2.3低钙透析液的不良反应患者对含钙1.25 mmol/L的透析液的耐受性良好,无抽搐,低血压等 不良反应,I例患者因反复透析前低钙(血钙8.2 mg/dl以下),口服碳酸钙纠正无效,改用含钙1.5 mmol/I的透析液. 3讨论 钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病中常见的并发症, 随着肾功能的下降,排磷的能力降低逐渐引起高磷 血症,高磷血症可抑制肾脏1a羟化酶产生,使活性 维生素D生成减少;高血磷还进一步刺激iPTH的 分泌,引起继发性甲状旁腺功能亢进发生,钙磷紊乱 进一步加重.由继发性甲旁亢引起的肾性骨病是 慢性肾衰竭患者的主要并发症,也是影响患者生活 质量的突出问题.应用骨化三醇是治疗继发性甲旁 亢的重要手段,但随着活性维生素D3和碳酸钙的 使用,加之采用相对较高的钙浓度透析液进行透析, 引起了频繁而严重的高钙血症,使透析患者中冠状 动脉钙化大大加速口].透析患者的钙化一旦存在, 如不注意纠正钙磷代谢紊乱,其钙化将以每年 24的速度上升[4].骨化三醇和低钙透析液对血液 透析患者的继发性甲状旁腺功能亢进治疗效果良 好,对于透析前钙不低的患者,推荐使用低钙透析 液,可减少因服用含钙的磷结合剂所致体内钙负荷 增加的危险,达到降低血钙磷乘积和减少心血管钙 化的目的.和动脉粥样硬化不同的是,积极降低钙 磷乘积可以减缓冠脉钙化.一些研究表明,1.25 mmol/L的钙浓度透析液更符合生理水平.本院血 液透析中心骨化三醇治疗维持性血液透析合并继发 性甲旁亢患者联合应用低钙透析液在观察期6个月 已被证明是有效和安全的.低钙透析适用于骨化三 醇冲击的患者,既提高了对活性维生素D3和碳酸 钙治疗的耐受性,同时也可以避免高钙血症和转移 性钙化的出现. 本研究发现,骨化三醇联合低钙透析,碳酸钙治 疗对不同iPTH浓度的继发性甲旁亢均有效,安全 性较高,尤其是对iPTH<1000ng/I的早期患者效 果更明显,故在临床上对肾功能不全患者应尽早检 测Ca,P,iPTH,及时应用低钙透析和骨化三醇,以 预防患者出现严重的肾性骨病和转移性钙化,对提 高患者的生活质量和延缓患者生存时问有很大的临 床意义. [参考文献] [13工笑云,谭若芸.慢性肾脏病继发性甲状旁腺功能亢进的近代 治疗[J].中国血液净化,2005,4(1):13. E2]GeorgeRBailie.Calciumandphosphorusmanagementinchron— iekidneydisease:Challengesandtrends[J].HealthModule, 2004,39(7):358-363. [3]《活性维生素D的合理应用》专家协作组.活性维生素D在慢 性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识[刀.中华肾脏 病杂志,2005,11:698—699. [4]孟艳,张萍.生理性钙透析联合罗钙全冲击治疗对维持性血液 透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察[J].中华肾脏 病杂志,2009,25(1):6264. (本文编辑:王沪湘)[收稿日期]2010—06—02