成人肥胖的危险因素及干预策略

主堡鳇压蟹理堂盘壶婴!生堡旦筮!鲞筮!翅g!也』曼塑!尘丛!!!壁：垒P曼!!塑!：!!!：!：盟!：兰 成人肥胖的危险因素及干预策略 张晓方黄建始 随着社会的发展，人民生活水平不断提高，生活方式发 生了很大改变。无论是在发达国家还是在发展中国家，肥胖 的患病率都在以惊人的速度增长。据世界卫生组织(world Health0rganization，wH0)专家估计，到20世纪末，全世界肥 胖人口已经达到18亿人，并且仍呈现持续上升的趋势¨。。 因此，肥胖问题已经不容轻视。我们试图对导致成人肥胖的 多种危险因素和现行的肥胖干预策略进行综述，希望能对中 国日益严重的肥胖问题如何开展健康管理工作有所启示。 一、概述 1．肥胖的定义：1948年wH0就已将肥胖列入疾病名 单旧1。1985年美国国立卫生研究院的专家委员会对肥胖达 成一致意见，认为“其定义为机体以脂肪的形式贮存过多的 能量’’[3]。 目前wH0以体重指数(bodymassindex，BMI)25．0— 29．9为超重，体重指数≥30为肥胖HJ。有关资料明¨J， wH0现行的诊断是以西方人群的研究数据为根据制定 的，主要针对的是西方人的健康风险。而亚洲人更倾向于腹 部肥胖或内脏型肥胖，在BMI较低时就会增加患相关疾病 的危险性。因此，国际生命科学学会中国办事处组织的由多 学科专家组成的“中国肥胖问题工作组”，对我国21个省、 市、地区的24万人群的体重指数、腰围、血压、血糖、血脂等 相关数据进行汇总，并据此提出了体重指数“18．5～ 23．9为适宜范围，24．O一27．9为超重，28．0以上为肥胖”的 针对中国人群的诊断标准MJ。 2．肥胖的流行现状：肥胖在世界各国广泛流行。在欧 洲，WHOMONICA(MonitoringCardiovascularDisea8e)研 究⋯收集了1983至1986年间关于肥胖流行的大样本的数 据，其结果显示在38个调查的地区中只有3个地区的肥胖 患病率小于10％。而且，在大多数的欧洲国家里肥胖的患 病率仍在不断增加"o。美国国民健康和营养调查结果表明， 美国成年人的超重率在20世纪70年代末、80年代末和90 年代末分别为47％、56％和64％，同期的肥胖率分别为 15％、23％和31％，呈现持续增加的趋势‘9“⋯。其他国家和 地区的肥胖患病率(包括发展中国家，虽然其患病率低于 5％)也都在不断增加¨1’”J，经济增长迅速的国家，患病率的 增长更为突出H。5o。 国内肥胖患病率也呈现迅速上升的趋势。研究表明 作者单位：100005中国医学科学院基础医学研究所北京协和医 学院基础学院流行病与卫生统计学系 通讯作者：张晓方，Email：础104@163．com ．综述． 1992年至2002年的10年间我国居民的超重率和肥胖率分 别上升了38．16％和80．16％，其中成年人的超重率和肥胖 率上升趋势更明显，尤其是18—44岁人群的超重率和肥胖 率分别上升了40．17％和97．12％。10年间估计超重和肥胖 患病人数增加了l亿人，其中超重和肥胖的人数分别增加了 7000多万和3000多万uJ。根据我国人群超重和肥胖比值 来看，如果不及时控制，肥胖率将在近期内迅速增加。21世 纪初期将是我国肥胖干预的关键时期。 二、影响肥胖的危险因素 关于肥胖的病因，目前环境学、行为学及遗传学等方面 进行的大量研究证实肥胖是遗传因素及各种外在因素(包 括生活方式等)综合作用的结果。 1．遗传因素：基因和肥胖关系十分密切¨“，总的来说， 基因的影响在肥胖的病因中大约贡献了25％一40％【l“。 stunkard等¨6。的研究证明了基因在肥胖中的作用。他们将 540个成年领养子分为瘦、中等、超重和肥胖组。最终结果 显示，体重的分组和其生身父母的BMI有很强的关联，和其 养父母的BMI没有关联。 2．饮食：虽然已经有证据表明基因对肥胖的作用，但是 研究者并不能完全用基因来解释近年来肥胖患病率的迅速 增加一J。有研究结果表明有遗传易感性的人其氧化脂肪的 能力较低，当其摄人高脂饮食时就会表现出正向的脂肪平 衡，导致体重增加和肥胖Ⅲ1。也就是说这些肥胖易感基因 只有在一定的环境条件下才会表达，比如说高脂饮食等u“。 同时，研究结果还证明人体随着脂肪摄人增加而增加的脂肪 氧化能力是有限的¨⋯，所以，高脂饮食可以使饮食中的脂肪 沉积为体内储存的脂肪。sonne-H01m和sorensen瑚。的研究 验证了此关系，在1945至1975年间丹麦男性肥胖的增加和 其脂肪摄入的增加是平行的。 不过，也有研究证明虽然长期摄入高脂饮食的人比长期 摄人低脂饮食的人更容易肥胖，但这也可能是摄人高脂饮食 的人更容易多吃造成的旧“。 上述研究的结论在schmuwen和westenerp旧1的综述中 再次得到了证明。该综述得到的结论表明高脂饮食在肥胖 患病率的增加中发挥了重要的作用。因为高脂饮食会刺激 人主动地摄入更多的能量。多余的脂肪摄入不会被氧化利 用而是在体内储存。即使是对比同等能量的高脂和低脂饮 食，由于脂肪氧化不能随脂肪摄入的增加而调整，高脂饮食 会在短期内导致正向的脂肪平衡，这样的长期效应就是累积 的正向脂肪平衡导致了体重的增加。 3．运动：从20世纪末开始，高脂肪摄入水平会导致肥胖 万方数据 ·108· 生堡鳇鏖箜理堂盘查塑!生堡旦筮!鲞箍兰弱鱼坠坠』旦!型尘丛塑!醒：垒P巫!!塑!：∑坐：兰：堕垒! 的论点遭到了质疑。因为研究显示，美国人摄入的脂肪在减 少，然而其肥胖发病率依然在增加旧3|。 自20世纪80年代开始人群的运动水平明显降低，具体 表现在久坐的习惯明显增加，比如长时间的看电视和玩电脑 游戏。相关研究表明，看电视、用电脑超过1lh／周的男性和 超过9h／周的女性超重的危险显著的增高∽J。看电视会通 过减少能量消耗或者一边看电视一边吃点心而导致肥 胖B“。另外，由于超重者的身体不灵活以及被社会孤立，超 重也有可能导致其更多地看电视。 久坐的增加和运动的减少导致了能量消耗的减少，极大 地促进了人群中肥胖的增加。santos和B町08【2酬的研究表 明，比较肥胖者和正常体重者的规律运动时，肥胖者(不论男 女)的规律运动比正常体重者显著减少。 4．其他：虽然Breslow和smothers旧刊的研究验证了饮酒 方式和BMI的关系，表明饮酒量最小的男性和女性BMI值 最小，饮酒量最大的男性和女性BMI值最大。但是，目前饮 酒和体重的关系在流行病学研究中尚不明确。目前能确定 的是“频繁重度饮酒者”(≥4标准单位／d，不论男女)更容 易超重。然而，也有研究发现，每天饮酒1—3标准单位的男 性比从未饮酒的男性体重明显轻旧8I。 关于体重和吸烟关系的研究证明，原来吸烟现在不吸的 人群体重最高，现在仍然在吸烟的人群体重最低，从来不吸 烟的人群体重居中旧J。这种现象出现的原因一部分可能是 因为尼古丁对人的食欲有抑制作用，而戒烟导致了这一作用 的消失mJ。另一部分可能是因为戒烟可以引起脂肪细胞代 谢的改变，特别可以增加脂肪组织脂蛋白脂肪酶的活性口“。 多项研究结果表明，年龄和肥胖有显著的关联，肥胖的 患病率随着年龄的增加而增加。有研究者发现，无论男女， 55～75岁年龄组中肥胖的患病率都超过了50％ⅢJ。 在发达国家，社会经济状态较低的人群其超重和肥胖的 患病率较高Ⅲ』。但是这一联系在男性中不如女性明显Ⅲ]。 一般认为，受过高等教育者比受教育水平较低者更容易有较 为健康的行为，包括较健康的饮食习惯。受教育水平较高者 可能知道更多的关于健康饮食习惯的知识，或者有更多的钱 去买健康的有营养的食物如水果和蔬菜∞“。 综上所述，肥胖是多因素联合作用的结果。 三、针对肥胖的干预策略 1．饮食疗法：饮食治疗常常和其他的减肥方法一起应 用，比如：运动、饮食咨询、行为疗法等。目前主要的饮食疗 法有两种：(1)低热量饮食：每天摄入3347—6276kj的热量。 (2)超低热量饮食：每天摄入热量小于3347kj，由富含蛋白 质的液体组成旧3。3“。 研究结果表明，在饮食治疗监督期的体重的减少最有 效，但是在之后没有监督的随访期内，肥胖者的体重会逐渐 回升。Anderson等¨驯的研究结果显示，随访2年后，肥胖者 体重平均回升了52％。在大多数研究中，随访期结束后肥 胖者减轻的平均体重为中等水平(2—6kg)口4。35。。但是在一 些研究中，体重减轻的效果较为明显。Nunn等口引的研究显 示，在随访了2．5年后，肥胖者体重平均减少了13．1kg。 2．运动疗法：研究表明运动与不接受任何干预相比可 减轻中等重量的体重‘”。38I。G跗ow和summerbell[373的研究 报道：运动使男性肥胖者体重减轻了3．0kg，女性肥胖者体 重减轻了1．4kg。这些研究中的运动都是有氧运动，比如快 走。在Bouchard等∞驯的一项研究中，他们让被试者1周运 动6d，1d运动2次，运动时强度达到最大氧耗量的55％，同 时保持他们的食物摄入和往常一样。100d后，受试者体重 减轻了8kg。这个实验证实了仅靠运动就能减轻体重。 研究证明增加运动强度会使体重减轻的较多旧蜥]。 Je％ry等㈣1的研究表明，减肥效果最好并能维持效果的人， 是运动强度最大的人。这些人每周通过做中等强度的运动， 消耗大约10669kj的热量，除此之外，再做大约消耗3347IcJ 的高强度运动。高强度的运动会使减肥者消耗巨大的能量， 而且高强度的运动还可能影响到人的食欲、情绪或者其他和 减肥效果有关的因素。与此相似的，schoeller等㈤3推断出 维持体重减轻的运动应该是47kj·kg一·d～，也就是说需 要每天做80min中等强度的运动或者35min高强度的运 动。 3．饮食咨询和行为疗法：饮食咨询旨在探讨饮食和生 活方式的改善以及增加肥胖者对行为疗法原则的了解，咨询 形式一般有单独交流和群体会议两种。行为疗法由认知行 为改善和行为技巧训练组成，旨在改善饮食和运动习惯，从 而预防减肥后的体重回升，经常用作饮食疗法的辅助疗法。 在针对饮食咨询和行为疗法的研究中H142]，受试者的平均 体重可减少1～5kg。而且有其共同的模式，即：在刚开始的 6～12个月体重降低，在之后的随访期中体重渐渐回升。并 且，在这两个研究中分别有39％和34％的人在4年中体重 减轻了4．5kg。也就是说，在接受长期饮食咨询和行为疗法 的肥胖者中有少数人可以长期地维持中等程度的体重减轻。 4．药物疗法：研究发现，在药物治疗的初期(一般为头 12—24周)，肥胖者的体重均会有显著的减轻。但是后期 (一般为24周后)肥胖者的体重都会有回升H“。在一个随 访期为52个月的研究中，121名加入了随机交叉试验，接受 了氟苯丙胺和芬特明联合疗法或者安慰剂ⅢJ。在随访期结 束后，48名仍然继续了研究，其中13名比起原来的体重减 轻了5％或者更多。 5．手术疗法：手术一般用于其他减肥干预无效的病态 的肥胖。一般来说，手术的方法都是通过减少胃的容积和食 物的吸收面积，并促使较早产生饱腹感而起到减肥的作用 的。许多相关研究结果报道，大多数肥胖者在术后头3—6 个月即可出现体重减轻，并可长期维持此状态。一般来说， 手术方法较饮食和药物可以减少较多的体重，可使患者体重 降低27．6～45．5kg【”4“。 6．联合应用：Aveneu等”7’整合了多项研究的数据得出 了一系列联合上述方法后的减肥效果。将饮食和药物疗法 结合在一起可使肥胖者24个月后体重减少3．26kg；将饮食 疗法和运动疗法结合在一起可使肥胖者12个月后体重减少 万方数据 坚生建压笪理堂苤查!塑!生!月筮!鲞筮!翅g!也』旦!坐!丛塑璺g!：垒P堕!!螋!：y尘：!：堕!：1 1．95kg，18个月后体重减少7．36蛞，36个月后体重减少 8．22kg。 随访期更长的研究报道，接受低热量饮食和长期的饮食 及生活方式咨询的男性，在7年的随访期结束后，平均体重 减少了8．7kg，接受同样方法治疗的女性平均体重减少了 3．5kg”“。在另一项随访期为5年的研究中，接受超低热量 饮食和行为疗法组，平均体重降低了16．9kg，但是这些只观 察了59人中的坚持随访下来的13个人。在没有坚持5年 随访的人中，平均净增重为5．2kg旧“。 可见，将药物疗法、运动疗法、行为改善和饮食疗法结合 在一起会带来长期的体重控制效果。 四、结论 肥胖不仅本身是一种危害健康的慢性病，而且是多种慢 性非传染性疾病和社会心理障碍的重要的危险因素，是导致 早死、残疾、影响生命质量和增加各国财政负担重要的全球 性公共卫生问题。1998年资料表明，美国每年用于肥胖的 直接费用为516亿美元，间接费用为476亿美元‘5o。所以， 预防肥胖的流行将是21世纪前50年世界各国面临的最大 的公共卫生挑战之一”j。在我国，随着经济的迅速发展，肥 胖患病率正在以迅猛的速度上升，现有的经济资源和卫生资 源还不能应对肥胖持续升高的患病率。所以尽早开展肥胖 的防治和研究，以较小的投入换取较大的收益就显得紧迫而 重要。 目前，国内已经开展了大量针对肥胖病因和干预的研 究，为在我国预防和控制肥胖提供了坚实的理论依据。但是 对于肥胖问题，民众的理解还有很多误区，例如有人认为减 肥就要不吃主食；有人通过不吃早饭和晚饭的方法减肥；也 有人认为通过药物即可达到减肥的效果，在吃药的同时仍然 在大吃大喝等等。因此，如果能进一步加强肥胖的研究和健 康促进工作，继而为国人的肥胖防治提供更多的科学信息， 摸索出一套适合中国人群的肥胖干预策略，必将为国人健康 水平的提高和国民经济的持续发展做出重大的贡献。 参考文献 [1]马冠生，李艳平，武阳丰，等．1992至2002年间中国居民超重 率和肥胖率的变化．中华预防医学杂志，2005，39：31l-315． [2]中国肥胖问题工作组．中国成人超重和肥胖症预防与控制指 南(节录)．营养学报，2004，26：14． [3]NIHconsensstatement0nline．HealthImplicationsof0besity [EB／OL]．[20074-21]．http：／／consensus．nih．gov／1985／ 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3．应附作者简介(包括年龄、身份证号、工作单位、职称、工作经历等)。 4．附单位介绍信。 5．稿件请投：100710，北京东四西大街42号，中华全科医师杂志编辑部。务必在信封上注明“中青年”字样。请同时投送 电子版稿件至：qk培@cma．org．cn，文件名称为“中青年”。 6．截稿日期：2008年5月底。 万方数据 成人肥胖的危险因素及干预策略 作者： 张晓方， 黄建始 作者单位： 北京协和医学院基础学院流行病与卫生统计学系,中国医学科学院基础医学研究所,100005 刊名： 中华健康管理学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF HEALTH MANAGEMENT 年，卷(期)： 2008,2(2) 被引用次数： 3次 参考文献(48条) 1.Schoeller DA;Shay K;Kushner RF How much physical activity is needed to minimize weight gain in previously obese women? 1997 2.Jeffery RW;Wing RR;Thorson C Use of personal trainers and financial incentives to increase exercise in a behavioral weightloss program[外文期刊] 1998 3.Seidell JC Obesity in Europe:scaling an epidemic 1995(Z3) 4.Keil U;Kuulasmaa K WHO MONICA project:risk factors 1989 5.中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组 我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体 重指数和腰围切点的研究[期刊论文]-中华流行病学杂志 2002(1) 6.Pomerleau J;MeKeigue PM;Chaturvedi N Factors associated with obesity in South Asian,Afre-Caribbean and European women[外文期刊] 1999 7.Labti-Koski M;Pietinen P;Heliovaara M Associations of 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