重症急性胰腺炎诊治指南

史茔!}挂苤蛊!!!!生i旦竖堑鲞笙!!翅!}·坐』!!瑾，血些?四7，!01．45，斗堕旦 重症急性胰腺炎诊治指南 中华医学会外科学分会胰腺外科学纽 巾华医学会外科学分会胰腺外科学组J：2000 年制定的我国《重症急性胰腺炎诊治草案》(以下简 称“草案”)在全国实施以来得到J，很好的效果。近 年来，由于医学科技的迅速发展，新的概念和新的治 疗措施不断推出，其中一些已经比较成熟且行之有 效。为此，在2004年召开的第十次全国胰腺外科学 术研讨会上，苇点研讨了“草案”的增补和修订内 容，随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行 讨论。由于“草案”经过5年临床应用，已得到肯定 效果，对临床工作具有指导作用，因此修订后的“草 案”更名为“重症急性胰腺炎诊治指南”，并在2006 年9月第十一--次全国胰腺外科学术研讨会上宣读和 征集意见，同年11月经中华医学会外科学分会胰腺 外科学组全体委员会议集体讨论后通过，现予发布。 临床诊断 一、重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓 肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常见 腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹 胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰 肋部皮下淤斑征(Grey—Tumer征)和脐周皮下淤斑 征(cu】】en征)。可以并发一个或多个脏器功能障 碍，也町伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症 (血钙<1．87mmoL／L)．增强cT为诊断胰腺坏死 的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。 APAcHEⅡ评分≥8分。BalthazarcT分级系统≥Ⅱ缴。 _二、暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中，凡存起病72h内经 正规非手术治疗(包括充分液体复苏)仍出现脏器 功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性 急性胰腺炎病情闪险，非手术治疗常不能奏效，常继 发腹腔间隔搴综合征。 严重度分级 重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为I级，伴 通讯作省：富昔胰，E瑚】】：珊唧n葶口@)Ⅷk。n删n∞ ．与规范 有脏器功能障碍者为Ⅱ级，其中72h内经充分的液 体复苏，仍出现脏哭功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺 炎患者属于暴发性急性胰腺炎。 病程分期 全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都 有■期病程，有的只有第一期，有的有阿期，有的有 三期。 1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸 功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 2．全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌 感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 3．残余感染期：时间为发病2—3个月以后，主 要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内 残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。 局部并发症 -、急性液体积聚 发生于胰腺炎病程的早期，位】：胰腺内或胰周， 无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。 影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体 积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或 胰腺脓肿。 二、胰腺及胰周组织坏死 指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周 脂肪坏死。根据感染与否，义分为感染性胰腺坏死 和兀菌性胰腺坏死。增强c7J’是目前诊断胰腺坏死 的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强 度不超过50Hu(正常区的增强为50～150Hu)。 坏死感染的特点是临床卅现脓毒综合征，增强cT 证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死 感染，临床表现为不『司程度的发热、虚弱、胃肠功能 障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征， 有时r叮以触及『。腹部或腰胁部包块，cT扫描主要表 现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。 三、急性胰腺假性囊肿 指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁 万方数据 型坐2￡芷[盈壶!!蟹{!旦盥堑鲞筮!!塑!虫』!!坚：血!!垫盟，V01．堑：堕!．】! 包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数 可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。 常罨圆形或椭圆形，囊壁清晰。 四、胰腺脓肿 发牛于急件胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含 少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见 的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发 病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培 养刚性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感 染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性 坏死液化继发感染而形成的。 治 疗 一、根据病程分期选择治疗方案 (一)急性反应期的处理 1．针对病囚的治疗：(1)胆源性急性胰腺炎：首 先要鉴别有元胆道梗阻病变。凡伴有胆道梗阻者， 一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指肠镜下 行oddj括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔 镜胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管 探查，明确胆总管下端有元阻塞。胰腺受累明显者 需要可加作小网膜囊胰腺区引流。若无且日道梗阻者 先行非手术治疗，待病情缓解尽早进行进一步诊断 和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽，如胆泥阻塞，需 要通过密切的i临床观察、肝功锈化验和影像检查加 以汲别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道 梗阻者可以做ERcP以明确胆道病因，同时置管引 流。(2)高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因 此入院时一定要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血 脂病史，以及是否腑用可能升高血脂的药物，静脉抽 血时注意|I|：|浆是否已成乳糜状，需要早期监测m脂。 三酰H‘油>¨．3mm0】／T．易发生急性胰腺炎，需要 在短时间内降至5．65mmoL／T．以下。这类患者耍限 用脂肪乳剂，避免应剧可能升高血脂的药物。药物 治疗呵以采用小剂量低分J二肝素和胰岛素，主要是 增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降 脂技术有血脂吸附和『仉浆置换。(3)酒精性急性胰 腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机制，强凋 减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十一指肠酸化状态； 强凋缓解0ddj括约肌痉挛，改善胰液的引流状态二 (4)其他病因：对于其他能发现的病冈，也要及时针 对病冈治疗，如，高钙性急。降胰腺炎大多与甲状旁腺 功能亢进有关，需要作降钙治疗和相廊的甲状旁腺 手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治 疗的同时，仔细观察有无隐匿病因Ⅱ{现。 2非手术治疗：(1)液体复苏、维持水电解质、r 衡和加强监护治疗。由于胰周及腹膜后大量渗出， 造成血容量丢失和血液浓缩，叉由于毛细血管渗漏 存在，需要以动态监测cVP或PwcP及HcT作为 指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织 间隙液体潴留。应注意观察尿量和腹内压的变化， 同时注意维护机体的氧供和内脏功能监测。(2)胰 腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。 (3)预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰5爿性 杆菌易位，应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺 酮类、头孢他啶、碳氢酶烯类及甲硝哗等。(4)镇 静、解痉、止痛处理。(5)中药生大黄15g，胃管内 灌注或直肠内滴注，每日2次。中药皮硝全腹外敷， 500g，每日2次。(6)预防真菌感染：可采用氟康 唑。(7)营养支持：在内环境紊乱纠正后，存肠功靛 恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就 要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法， 根据肠道功能壮况，选用合适的配方、浓度和速度， 一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。 3．早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室 综合征：在早期进行正规的非于术治疗包括充分液 体复苏和去除病因治疗的同时，密切观察脏器功能 变化，如果脏器功能障碍呈进行性加重，剧可及时判 断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早期手术引流，手 术方式尽量简单以渡过难关。若患者元手术条件， 需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应 用血滤纠正l』!I环境紊乱的危象等。 腹腔内压(intra—abdomilla1prcssure，IAP)增加刽 一定程度，一般米讲，当IAP≥25cnlH，o(1emH：0 =o098kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出现腹腔 间隔窜综合征(ahdominalcomparcmentsyndrome， Acs)。本综合征常足暴发性急性胰腺炎的重要合 并症及死亡原因之 。腹腔内压测定的简便、实用 方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合 作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴人 100ml生理盐水，测得平衡时水杜的高度即为IAP。 Acs的治疗是及时采用有效的措施缓解腹内 压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减 压，需要酌情选用。 4治疗中出现坏死感染者应巾转手术治疗：在 正规的非手术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作 cT扫描，判断有网难时可以在cT导引下作细针穿 刺抽吸术(FNA)，以判别胰腺坏死及胰外侵犯是否 万方数据 !}·垡处世垂直!!塑生i旦箜堑鲞筻ll期!!·!』!!坚：丑塑!!!!!，坠1．塑，堕o¨ 已有感染。对临床上出现明最脓毒综合征或腹膜刺 激征者，或cT上山现气泡征者，nJ细针穿刺抽吸物 涂片找到细阿或真菌者，均可判为坏死感染，应立即 转手术治疗。手术方法为胰腺感染坏死组织清除术 及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应 作相应腹膜后坏死组织清除及引流。对于有胆道感 染者，加作胆总管引流。需作空肠营养性造瘘。必 要叫切口部分敞开。 (二)全身感染期的治疗 1．根据细菌培养及药敏试验，选择敏感的抗生 素。 2．结合临床征象作动态cT监测，明确感染灶 所在部位。在急性炎症反应期过后，体温冉度上升， 或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现， 要作cT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导 管感染等因素，cT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或 包裹性液性病灶存在，可以不依赖cT气泡征，或细 针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而做出坏死感 染或胰腺脓肿的临床判断。对感染病灶，进行积极 的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染， 包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术， 术后持续灌洗，有时需要再次清创；对胰腺脓肿口J以 采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流 情况，若引流不满意，应及时作手术引流；对有胰外 后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及 引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作窄肠营养性造瘘。 3．警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药 物，如氟康唑或两性霉素B。 4．注意有无导管相关性感染。 5．继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内 环境稳定。 6．在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持； 饮食恢复·定要在病情缓解后逐步进行。 7．如果出现消化道瘘，则需要根据瘘的类型采 用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负 压持续灌洗引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端失 功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘 还纳。 8．如果术后出现创L【出m，要区分是血管性m 血，坏死感染出血，还足肉芽出血。对『f『【管性出血需 要通过丁术止m，由于组织和血管往往较脆，nr以用 1／2弧的小圆针或者4～6个“o”的损伤血管缝线扎 止血；对坏死感染出【【IL需要-边清除坏死组织，一边 止血；肉芽出血无需于术处理。同时做好凝血机制 的监测和纠正。 (三)残余感染期的治疗 1．通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻 关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。 2继续强化伞身支持疗法，加强营养支持，改善 营养状况。如果存在}谛；化道功能不全或十二指肠 瘘，则需要采用卒肠营养。 3．及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相 应的处理。 二、局部并发症的治疗原则 1．急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术，也 不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮 硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷，每天更换两次。 2胰腺及胰周组织坏死：坏死感染，需作坏死组 织清除术加局部灌洗0』流；对无菌坏死原则上不作 手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术 处理；对于包裹性坏死感染，需要做坏死组织清除术 加局部灌洗引流。 3．急性胰腺假性囊肿：囊肿长径<6cm，无症 状，不作处理，随防观察；若出现症状、或体积增大或 继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿 刺引流不畅，则改行手术引流；囊肿大于6cm，经过 3个月仍不吸收者，作内引流术，术前可行ERcP检 蠢，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于凶症状出 现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作作手 术治疗的时候，可以根据求中情况决定是否作内引 流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则町 行内引流术，否则作外引流。 4．胰腺脓肿：胰腺及胰外侵犯区临床及cT证 实确有脓肿形成者，成立即作于术引流，或先作经皮 穿刺__j|流，但引流效果不明显者，应立即作手术引流。 (张圣道、雷若庚执笔) 参考文献 l】J中华I必学会外科分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎临床诊 断及分绒标准中华外科杂志，1991，29：496 [2]小华医学会外科学会胰腺组急性胰腺炎的临床诊断及分级 标准(1996年笫。次方案)中华外科杂志，1997．35：773- 775 【3J张k平，赵蕞沛，千莉第七川全国胰腺外科学术研列会纪要 中华外科杂忐，1999，37：149一150 f4]中华医学会外科学会胰腺鲥重疖急性胰腺炎渗沂原则草案 巾华外科杂志．200】，39：963母64 [5]庳泉，郭俊超，赵土沛第『届全H胰腺外科学术研讨会会议 纪爱中华外科杂志，2005，43：1037一】(】38 收稿日期：2007—04．12) (本文编辑：杨子明) 万方数据 重症急性胰腺炎诊治指南 作者： 中华医学会外科学分会胰腺外科学组， Group of Pancreas Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association 作者单位： 刊名： 中华外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF SURGERY 年，卷(期)： 2007,45(11) 被引用次数： 296次 参考文献(5条) 1.中华医学会外科学会胰腺学组 重症急性胰腺炎诊治原则草案[期刊论文]-中华外科杂志 2001(12) 2.张太平;赵玉沛;王莉 第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要[期刊论文]-中华外科杂志 1999(3) 3.中华医学会外科学会胰腺学组 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[期刊论文]-中华外科杂志 1997 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