小儿重症支原体肺炎22例临床分析

┃2010.10（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE 20 摘要：目的 探讨小儿重症支原体肺炎 （MPP）的发病和临床特点。方法 对重症 支原体肺炎的临床特征、诊治过程进行总 结。结果 患儿起病急，以持续高热、 刺激性干咳、喘息为主症，影像学显示大 叶性肺炎并发肺不张和胸腔、腹腔积液， 并伴有不同程度的肺外症状，其中4例并 发肺不张，1例并发支气管扩张，1例合并 心包积液。单用大环内酯类抗生素及对症 治疗，症状缓解不明显。结论 对MPP患儿 除应用大环内酯类抗生素外，可并用肾上 腺皮质激素、大量丙种球蛋白、利福平治 疗。应引起临床注意。 关键词：支原体肺炎；重症；诊断与治疗 肺炎支原体感染已成为学龄期儿童 社区获得性肺炎的常见原因，近年来肺炎 支原体引起的重症肺炎逐渐增多，病情较 重，进展快，单纯应用大环内酯类药物很 难控制[1]。如何选择治疗一直是临床 工作中的重要课。为此，本文将北京京 煤集团总医院2007年8月 ～2010年6月收治 的22例重症支原体肺炎的临床诊断及治疗 体会如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 病例选自2007年8月～2010 年6月北京京煤集团总医院收治的重症支 原体肺炎患儿，诊断参考支原体肺 炎和重症肺炎的诊断标准：①血清支原 体抗体IgM阳性≥1∶160；②持续高热 （39～40℃）1周以上，伴咳嗽或出现严 重肺外并发症；③有全身炎症反应综合 征表现；④肺大叶实变伴胸腔积液或肺 不张；⑤符合《儿科学》制定的小儿重 症肺炎的诊断标准；⑥单用大环内酯类 抗生素治疗1周无反应，或病程超过6周 仍迁延不愈的为重症支原体肺炎[1]。22 例中，男10例，女12例；年龄2～15岁， 年龄<3岁的3例 （13.6%），4～6岁3例 （13.6%），7～12岁15例（68.3%），15 岁1例（4.5%）。平均年龄7.4岁。病程9 天～40 天，平均18.7天。 1.2 检测方法 对22例重症支原体肺炎 进行回顾分析。采用酶联免疫吸附法 （ELISA）检测血清特异性MP-IgM抗体， 同时做血常规、CRP（C反应蛋白）、血 生化、血培养及血沉测定，胸部X线、B 超检查，心电图，部分病例行肺部CT。 1.3 实验室检查 22例血清特异性MP-IgM 抗体均阳性≥1∶160、血培养均阴性、 CRP、血沉均升高，其中8例CRP明显升 高，所有患儿PPD均阴性。3例白细胞计 数升高，2例肝功能异常，2例心肌酶谱升 高，5例心电图ST-T改变。 1.4 临床表现 22例中，20例（90.9％）为 急性起病，起病至就诊平均为5.5天。以 咳嗽、喘息起病，很快出现发热，体温 38.0℃～40.0℃，热型不规则（稽留热、 弛张热或不规则热），持续7～20天。4例 （18.2％）出现喘息或呼吸困难（其中3 例为婴幼儿），另2例（9.1％）发病较缓 慢，起病至就诊平均10天。起病初期，肺 部体征不明显，其中4例（18.2％）肺部 听到干湿罗音（均为6岁以下患儿），8例 （36.4%）肺部有实变体征（均为6岁以上 患儿）。 1.5 并发症及肺外症状 本组22例中，17 例（77.3%）除肺部体征外有一个系统 以上的肺外脏器受累。其中神经系统3 例（13.6%），表现为嗜睡、烦躁、精 神萎靡等神经系统症状，无一例出现 惊厥；血液系统并发症2例（9.1%）， 血红蛋白低于100g /L；心血管系统受 累8例（36.4%），出现心率增快（除 发热所致）、心律不齐、心音低钝， 5例（22.7%）心电图ST-T改变，2例 （9.1%）心肌酶谱检测示AST、LDH、 CK-MB明显升高，血清电解质基本正 常，1例（4.5%）合并心包积液；皮肤损 害4例（18.2%），表现为多形性皮疹（斑 丘疹为主）；并发关节痛1例（4.5%）； 有消化系统症状8例(36.4%)，表现为食 欲不振、恶心、呕吐6例（27.3%），表 现为腹泻、腹胀、腹痛5例（22.7% )，肝 北京京煤集团总医院（102300）焦素敏 杜蒙蒙 袁红梅 小儿重症支原体肺炎22例临床分析 既降低心率又降低心肌收缩力，从而减轻 血流对主动脉的剪切力，延缓夹层扩展。 大剂量应用β-受体阻滞剂时要严密监测， 注意防止传导阻滞及心力衰竭的发生。 3 讨论 主动脉夹层是大血管疾病中最危重 的病症，死亡率极高。一周内病死率为 60～70%，3个月内病死率可达90%以上 [5]。有高血压病史的患者更应注意控制血 压，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时 就医。早期诊断、早期治疗对患者的预后 有很大影响。内科保守治疗时患者应及时 入住重症监护病房，严密监测生命体征， 给予有效的镇静止痛，积极控制血压及心 率，同时保证重要脏器的血流灌注，并监 测各种药物的副作用，精心护理，进行心 理疏导，促进其早日康复。 参考文献 1 陈灏珠，林果为.实用内科学[M].人民 卫生出版社,2009，1656 2 沈卫峰，周爱卿.实用临床心血管疾病 介入治疗学[M].上海科学技术出版社, 2004，664 3 封华，丁海燕.10例主动脉夹层动脉瘤 支架植入术的护理[J].中华护理杂志， 2003,38(8):608～610 4 周伟华.提高主动脉夹层患者生存率的 急救护理研究[J].中国实用护理杂志， 2009，25(10):37～38. 5 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出 版社：2007：348～351 （20100812收稿） 临床医学临床医学 ┃2010.10（下）┃首都医药 CAPITAL MEDICINE 21 肿大伴ALT增高但无黄疸2例（9.1%）， 2例（9.1%）出现腹腔积液。出现泌尿 系统症状1例（4.5%），表现为镜下血 尿、蛋白尿、BUN升高。并发中耳炎1例 （4.5%）。17例中2个脏器受损者8例，3 个脏器受损者5例，3个以上受损者4例。 1.6 影像学检查 X线胸片提示：双侧肺间 质肺炎3例（13.6%），单侧肺浸润19例 （86.4%），大多数在肺下叶，其中8例 （36.4%）肺实变。22例中4例（18.2％） 肺不张，胸部CT显示：3例右上肺不张、 1例右中叶肺不张，1例（4.5%）支气管扩 张。其中，3例（13.6%）为肺实变、胸腔 积液、肺不张并存。13例（59.1%）胸腔 积液，2例大量胸腔积液，11例少量胸腔 积液。 2 治疗效果 患儿入院后，给予吸氧、镇静、降 温、雾化平喘等对症治疗，并均辅以中 草药口服。病原学未确定之前，给予大 环内酯类（阿奇霉素或红霉素）静脉滴 注，3例白细胞升高患儿联合应用头孢类 （头孢呋辛）抗生素。大部分患儿（17 例，77.3%）单用大环内酯类抗生素正规 治疗7天后效果不佳，仍持续高热、剧烈 咳嗽，在血清肺炎支原体IgM抗体阳性后 确诊为支原体肺炎，加用甲基强的松龙 2mg/kg•d-1静脉滴注，一般连用3～5天， 部分患儿停激素后体温反复，改泼尼松 2mg/kg•d-1口服治疗，并逐渐减量，疗程 约2～3周；5例患儿联合应用丙种球蛋白 200～400mg/kg•d-1静脉滴注，连用3～5 天；部分病例联合应用利福平。治疗1个 疗程（1周）取得明显临床疗效后仍至少 继续应用大环内酯类抗生素1～2个疗程， 总疗程3周左右。肝功能异常的给予肝泰 乐保肝治疗，心肌酶谱及心电图异常者给 予果糖及维生素C营养心肌，部分合并肺 不张、肺实变者给予纤维支气管镜支气管 灌洗。 用药3~10天患儿热退，肺部罗音消 失，神经系统、消化系统症状改善。心脏 症状及肝肿大于治疗5天内消失，心电图 于入院后1周检查恢复正常，心肌酶2周后 检查正常。1例合并心包积液患儿经治疗 10天后复查超声心动图治愈。1例肾功能 异常者经氧疗、改善循环及血管活性药 物的应用于1周内症状改善，BUN恢复正 常。合并少量胸腔积液、腹腔积液的患儿 经治疗1～2周后治愈，另2例大量胸腔积 液加用胸腔闭式引流后治愈。1例支气管 扩张治疗4周后复查治愈。8例肺实变在用 药2周后明显改善，3～4周后复查基本治 愈。4例肺不张经治疗4周后明显好转，3 例行纤维支气管镜支气管灌洗治疗，6个 月后随访均治愈，无一例闭塞性细支气管 炎。除3例患儿因行纤维支气管镜支气管 灌洗转院外，其余均治愈出院，住院时间 8～32天，平均16天。 3 讨论 支原体（MP）是介于病毒与细菌之间 的一种特殊微生物[2] ，主要通过呼吸道飞 沫传播。近年来支原体肺炎感染率逐年上 升，成为儿童社区获得性肺炎最常见的原 因之一。常在托幼机构、学校及家庭引起 传播，每隔4～5年可引起地区性流行，一 年四季均可发病，以冬春季发病为主。近 年来重症支原体肺炎和婴幼儿的发病率亦 有增加[1～3]，但发病高峰仍以学龄期及学 龄前儿童为主。本组22例发病年龄段主要 在7～12岁，平均年龄7.4岁，与张冰等[4]报 道的发病高峰年龄相近。支原体肺炎一般 起病缓慢、病情较轻，以咳嗽为主症，体 征少，大环内酯类抗生素治疗效果好，或 有自限性病程。但近年发现，儿童支原体 肺炎患儿胸部Χ线片中大片状阴影和肺外 并发症发生率均有增高，说明近年来MP肺 炎病情加重，难治性、重症MP肺炎病例明 显增多。其机制尚不清楚，考虑可能与支 原体存在的耐药性、支原体毒力的变化及 儿童体质增强、机体炎症反应过度及因子 大量产生等因素有关[5]。重症患者除呼吸 系统外，还累及其他系统。本组22例中， 17例有不同程度的肺外表现，占77.3%， 其中6岁以上儿童10例（45.5%），儿童 比婴幼儿更易发生肺外表现。支原体感染 肺外表现近年逐渐受到重视，目前认为免 疫因素起主要作用。其发病机制可能是由 于MP抗原与人体心、肝、肺、脑、肾及 平滑肌等组织存在部分共同抗原，当支原 体感染后可产生相应的自身抗体，并形成 免疫复合物，引起呼吸道外的其他靶器官 病变，出现累及相应肺外系统的表现。此 外，缺氧也可使重要脏器功能受损。支原 体是原核生物界中的最小微生物，含有 DNA和RNA，无细胞壁，对作用于细胞壁 生物合成的药物不敏感，应选用能影响 DNA、RNA或蛋白质合成或细胞膜完整性 的药物治疗[3]，目前主要以大环内酯类药 物为主，儿科临床以红霉素、阿奇霉素最 常用。头孢菌素类、利福平能抑制蛋白质 的合成，对支原体有效。单用大环内酯 类抗生素1周以上效果不佳，此时可联合 应用抗生素治疗，重症MPP加用利福平治 疗，疗效观察较单一应用阿奇霉素为佳。 总之，重症肺炎支原体肺炎须及时综 合治疗，一旦诊断，除足量、足疗程应用 敏感抗生素外，如大环内酯类抗生素、头 孢菌素类、利福平，早期应用激素和或大 剂量丙种球蛋白可积极防治并发症，且预 后良好[5]。目前对于重症MPP的诊治研究 尚在探讨阶段，须进一步深入。 参考文献 1 赵顺英，马云，张桂芳，等.儿科重 症肺炎支原体肺炎11例临床分析[J]. 中国实用儿科杂志，2003，18（7）： 414～416 2 胡亚美,江载芳.诸福堂实用儿科学 [M].第七版.北京:人民卫生出版,2002， 1177～1205 3 袁壮，陆权，万莉雅，等.肺炎支原 体肺炎的诊治[J].中国实用儿科杂志， 2008，23（8）：561～572 4 张冰，陈志敏.2000～2006年杭州市 三岁以上儿童肺炎支原体肺炎临床特征 变化趋势[J].中华儿科杂志，2010，48 （7）：531～533 5 Lee KY,Lee HS,Hong JH,et al.Role of prednisolone treatment in se vere Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J].Pediart Pulmonol,2006,41(3):263～268 （20100810收稿） 临床医学 临床医学