跟骨骨折的治疗

null跟骨骨折ORIF的技巧跟骨骨折ORIF的技巧 2011.11 段向东@丁香园null跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出：跟骨术前没什么好讨论的，术后可以讨论的倒不少。 为跟骨骨折的治疗，我参考了教科书，必要的文献，丁香园的帖子，并结合临床，总结了这套幻灯，希望与战友们一起进步。 本幻灯参考了宋兵乙版主、Hot Stone版主还有其他战友的一些图片以及内容，本人就不在一一列举。 个人能力有限，没有详细查询跟骨治疗最新进展的文献，希望战友补充。可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？可以把跟骨做成这样吗？这仅仅是切开固定，简称OIF。 NOT ORIF目录目录1.跟骨骨折的概述 2.跟骨骨折的机制 3.跟骨骨折的分型 4.跟骨骨折的治疗 重点探讨跟骨ORIF的手术十大技巧一、概述一、概述跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。 跟骨骨折治疗困难，预后差。 治疗个体化强，方法多种多样。 跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。一、概述一、概述跟骨的解剖学标志 最重要的就是两个角度：Gissan‘s角 120~145°25~40°一、概述一、概述Bohler’s角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷 Gissan‘s角:反映跟距关节内骨折的严重程度 二、跟骨骨折的力学机制二、跟骨骨折的力学机制高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。 常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。二、跟骨骨折的力学机制二、跟骨骨折的力学机制跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）三、跟骨骨折的分型三、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型 1.Sanders CT分型 2.Essex-Loprestis X线分型三、跟骨骨折的分型三、跟骨骨折的分型四、跟骨骨折的治疗四、跟骨骨折的治疗早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为“将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上”。 Palmmer在1948年了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。 在1960年至1970年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。 1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的内固定原则、CT和X线透视，使得外科医生ORIF治疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。四、跟骨骨折的治疗四、跟骨骨折的治疗治疗原则（俞光荣） 1.准确复位关节面 2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高 3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。 4.恢复G、B角和后足的负重力线 四、跟骨骨折的治疗四、跟骨骨折的治疗治疗方法 跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类 1.非手术方法 2.手术方法 3.早期距下关节融合术非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征. 适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。早期距下关节融合术 早期距下关节融合术 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。 距下关节融合的指证: 1)距下关节面严重破坏的Sander‘sIV型骨折。 2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。 3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。 4)骨折时间≥1月跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）1)跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显 2)跟骨的宽度:增加1cm 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。 降低≥2cm 4)跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角 5)跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130° 6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996) 7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm 8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。 9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。 10)跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15° 11)跟骨粗隆有明显的外翻。 12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。跟骨骨折ORIF跟骨骨折ORIF这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折ORIF的十大技巧 目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉1.三点固定原理，注意板的方向。 跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉1.三点固定原理 2.还要注意此处2个螺钉，指向内上方，固定载距突。 3.螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。 跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之一： 跟骨板的形态以及螺钉就是这两颗螺钉跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露外侧切口，可以广泛显露跟骰关节跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露保护腓肠神经跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。 跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露跟骨骨折ORIF的十大技巧之二： 切口及显露切开皮肤后开始用7号丝线协助牵开跟骨骨折ORIF的十大技巧之三： 克氏针的位置跟骨骨折ORIF的十大技巧之三： 克氏针的位置剥离骨膜后，3根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分跟骨骨折ORIF的十大技巧之三： 克氏针的位置跟骨骨折ORIF的十大技巧之三： 克氏针的位置骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度我们的方法是跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度跟骨骨折ORIF的十大技巧之四： 如何恢复跟骨的长度以及高度大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态 跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面一旦后关节面位置恢复，用2mm克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。 跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面 按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。 Bohler“s角、Gissan”s角如果透视可显示正常。跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面跟骨骨折ORIF的十大技巧之五： 如何恢复跟骨的后关节面按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复术后改变跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于Sander‘s分型Ⅳ型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位-----锤击。 它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度复位的工具跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度跟骨骨折ORIF的十大技巧之六： 如何恢复跟骨的宽度术前跟骨增宽术后宽度恢复我捶捶捶跟骨骨折ORIF的十大技巧之七： 如何使跟骨板贴服跟骨面跟骨骨折ORIF的十大技巧之七： 如何使跟骨板贴服跟骨表面有时板子大了，长了，可以用血管钳 伸进螺钉孔内去折弯 跟骨骨折ORIF的十大技巧之八： 是否需要植骨，以及取髂骨方法跟骨骨折ORIF的十大技巧之八： 是否需要植骨，以及取髂骨方法在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。 它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。 如果一定要植骨，可以劈开髂骨，保留内外板，只取板障内的松质骨。 跟骨骨折ORIF的十大技巧之九： 缝合及引流跟骨骨折ORIF的十大技巧之九： 缝合及引流跟骨骨折ORIF的十大技巧之九： 缝合及引流跟骨骨折ORIF的十大技巧之九： 缝合及引流接负压引流瓶跟骨骨折ORIF的十大技巧之十： 术后处理跟骨骨折ORIF的十大技巧之十： 术后处理术毕不打石膏托或者管型。 3~5天练习滚酒瓶。 三周拆线。小结小结采取外侧入路。 丝线与克氏针协助显露。 采用“一牵、二撬、三穿、四捶”的手术操作。 还您一个满意的跟骨null Thank you for your attention!