11-感染性心内膜炎

感染性心内膜炎 病原体： 急性主要由金黄色葡萄球菌引起，亚急性者大多由草绿色链球菌导致 发病机制： 急性： 机制不清，感染源来自身体其他部位活动性感染灶，细菌具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力，多侵犯正常的瓣膜，主动脉瓣最常受累；败血症患者在抗感染过程中，不断出现淤班、栓塞表现和心脏杂音，要考虑急性感染性心内膜炎； 亚急性： 主要发生于器质性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣疾病、先天性心脏病），赘生物多生长于高压向低压处高速射血形成湍流的下游部位（多见于关闭不全，如MR的心房面）； 在内膜受损处（湍流区）暴露了内膜下的胶原纤维导致血小板聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，结节样无菌性赘生物是细菌定居的基础； 人体经常发生暂时性菌血症（拔牙、皮肤损伤），循环中的细菌定居于赘生物就可发生感染性心内膜炎； 临床表现： 发热、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异症状； 几乎都有心脏杂音或原有杂音强度和性质的改变、贫血； 周围体征少见-指甲下的线状出血、Roth斑、Osler结节、Janewsys损害； 急性 亚急性 病原体 金葡 草绿色链球菌 中度症状 重 轻 感染迁移 有 少见 病情进展 迅速破坏瓣膜 缓慢 并发症： 心脏组织的破坏-赘生物导致瓣膜反流致心衰、瓣周脓肿、化脓性心包炎； 动脉栓塞和脓肿转移-心（急性心梗）、脑、脾、肾、四肢、肠系膜；左向右分流性心脏病可导致肺栓塞； 免疫反应-脾大、肾小球肾炎； 辅助检查： 血液检查-正常细胞正常色素性贫血、ESR快、WBC总数和分类轻度增加；γ球蛋白增高、循环免疫复合物、RF阳性、补体降低； 尿液检查-血尿、蛋白尿（肾脏受累） 血培养-亚急性患者未用抗生素，采血3次间隔1小时，如次日未见细菌生长再采血3次后开始治疗；亚急性患者已经使用抗生素，停用2-7天后采血；急性患者采血3次后直接用抗生素；不必在寒战时采血； 超声心动图-可以发现赘生物，无赘生物不能排除感染性心内膜炎；感染治愈后赘生物可以长期存在，除非发现赘生物增大或有新生赘生物，否则难以诊断复发或再次感染； 诊断： 主要：血培养2次相同细菌阳性、超声可见赘生物和新的返流； 次要标准：基础心脏病、发热、栓塞、免疫反应（脾大、肾小球肾炎）、血培养1次阳性或2次病原体不同、超声心动符合IE但未达到主要标准； 2个主要标准 1个主要标准+3个次要标准 5个次要标准 治疗： 早期用药、杀菌药物、大剂量、长疗程（4-6w）、静脉为主； 青霉素+氨基糖甙类； 外科手术瓣膜置换； 预防： 有易感因素的患者接受可能导致暂时性菌血症的手术操作时要预防； 口腔和上呼吸道操作用药针对链球菌，泌尿生殖消化道预防针对肠球菌； 人工瓣膜心内膜炎： 早期-换瓣后60天内发生，多急性发病，葡萄球菌多见； 晚期-换瓣后60天后发生，多亚急性发病，链球菌多见； 抗生素疗程延长到6-8w，常规使用庆大霉素； 可以再次换瓣； 吸毒导致心内膜炎： 年轻男性多见，急性发病多，皮肤的金葡为常见病原体；三尖瓣受累大于50%，CXR可见肺部多处小片浸润阴影；治疗同自体瓣膜心内膜炎；