新生儿肠外营养_上_

· 继续 医学教育 函授专栏 · 新生儿肠外营养 上 上海第二医科大学附属新华医院 上海儿童医学中心 上海市儿科医学研究所 上海 蔡 威教授 静脉营养是指当小儿不能耐受经肠道营养时 , 完全由静 脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育 需要的营养支持 , 又名肠道外营养 一 , , 过去曾称静脉高营养 。 自 年 首次报道经中心静脉营养救治 例先天性肠闭锁小儿获正氮平衡以来 , 静脉营养的临床应用 渐有报道 。 我国于 年代初在北京 、 上海 、 南京等少数大医 院率先开展此项工作 , 但大多局限于成人 。 小儿较正规开展 静脉营养临床应用研究则是从 年代开始 。 国内外众多研 究和临床实践均证明 , 静脉营养对提高危重患儿的抢救成功 率 , 减少术后并发症 , 提高小儿生存质量确有显著作用 。 一 、 静脉营养途径选择 静脉营养输人途径分为经周围 静脉 、经中心静脉 和经周围到中心静脉 。 一 周围静脉 指由四肢静脉或头皮静脉输入的方 式 , 适用于短期应用 个月 或开始应用 的患儿 。 一般 采用 或 穿刺针能保留 一 , 如采用普通头皮针能 保留 一 。 其优点是操作简单 , 便于护理 , 并发症少 。 我们应 用静脉营养已超过 例 , 的小儿采用经周围静脉 。 应 用注意点有 ①一般总液体渗透压应控制在 左 右 , 最高不应超过 ②液体应均匀输人 , 年龄越 小越应注意 。 二 中心静脉 指由颈内 、 颈外 、 锁骨下等静脉置管 进人上腔静脉或由股静脉 、 脐静脉进人下腔静脉的输入法 。 其优点是 管时间长 , 成人锁骨下静脉置管一般可保留 一 月 , 甚至 年 。 在儿科我们采用经股静脉置管一般可保留 周以上 , 最主要的问题是导管有关的感染 , 我们一组 例小 儿应用经中心静脉 , 例 发生导管有关的感染 。 另一优点是可翰人高渗液体 , 葡萄糖浓度可达 , 应用注 意点 ①导管需有专人管理 ②不经输人营养液的导管抽血 或推注抗生家 ③每 一 更换导管插人部位的敷料 。 三 经周围到中心静脉 特点是操作相对简 便 , 便于护理 , 但费用较贵一般可保留 一 个月 。 二 、 全营养混合液 输液方式的研究和临床应用 传统的静脉营养输液以多个玻璃瓶为容器 , 经一条或数条输 液管同时或相继输人 。 为简化静脉营养的实施 , 年法国 等研究将脂肪乳剂 、 氨基酸 、 葡萄糖的混合液用于 , 名为“ 三合一 ” 营养液 , 以后又将电解质 、 维生素 、 微盆元素等混合于营养液中 , 称为 “ 全合一 ” 。 营养液 。 至 年代中后期 , 美国食品及药品管理局 批准脂肪乳剂可与葡萄糖 、 氨基酸溶液配伍 。 年 美国肠外与肠 内营养协会称之为全营养混合液 , 。 此 输注方式有以下优点 ①因 其一次性在无菌条件下完成配制 , 减少营养液污染机会 ② 提高营养支持的效果 , 因为氨基酸与非蛋白热源同时输人 , 可提高氮的利用 , 有利于蛋白质合成 ③减少并发症的发生 及高血糖 、 肝损害等 ④简化操作 , 便于护理 。 维持 “ 全合一 ” 营养液的稳定性是此技术的关键 , 维持其 稳定 , 主要是脂肪乳剂的稳定 包括抽水不分层 、 脂肪颗粒完 整等 , 而影响乳剂稳定性的因素有营养液的 、 温度 、 渗透 压 、 电解质浓度及放置时间等 。我们对小儿 时常用的几种 营养成分作了 、渗透压测定 , 结果见表 、表 衰 各官养成分的 和渗扭压 项 目 渗透压 几 脂肪乳剂 小儿氨基酸 项 目 渗透压 几 葡酸钙 多种维生素 衰 各曹养成分按儿科临床应用比例复合后 和渗透压 项 目 渗透压 几 前混合营养液 氨基酸 前混合营养液 脂肪乳剂 上海中山医院报道氨基酸 、 维生素在 中的稳定性 研究结果显示 中 种氨基酸浓度在配制后即刻的实 测值与计算值之间无明显差异 , 在 ℃和室温保存 后 , 各种氨基酸浓度虽有些变化 , 但与配制后即刻的浓度相 比 , 差异无显著意义 。 同样 , 配制后即刻的维生素 、 、 、 、 浓度均比其计算值低 , 但差异无显著意义 。 在 ℃和室 温下保存 后 , 各种维生素与 配制后即刻测定值之 间无显著差异 。 国外在 的稳定性方面也有不少研究 。 根 据我们临床应用经验及国内外文献报道 , 我们认为临床使用 应注意 ①室温下全营养混合液 内脂肪颗粒不破坏 , 如 配制后暂不使用可置于 ℃冰箱内保存 , 但也不要 , 主 张现用现配 。 ②高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性 , 我们平 时所用的电解质 、 水溶性维生素 、 微量元素均为高渗液体 , 不 能直接加入脂肪乳剂中 , 应先将它们与葡萄糖或氨基酸溶液 混合稀释 。 ③氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用 , 当 氨基酸容量不足时 , 可引起脂肪颗粒裂解 , 配 液不可没 有氨基酸 。 ④电解质浓度应有限制 , 一般一价阳离子总浓度 小于 , 二价阳离子总浓度小于 , 因 脂肪颗粒表面带负电荷 , 阳离子浓度过大可引起脂肪颗粒破 坏 。 配好的营养液总渗透压与 的葡萄糖溶液的渗透压 相似 , 因此可直接从周围静脉输人 。 我院自 年开始 , 在 儿内 、 儿外科进行 营养液的临床应用 , 总液量 以上采用国产聚抓乙烯 营养袋配制 , 根据一天总液量也 可选择 袋或 袋配制 如总液量 以下 应用于 新生儿 可采用 葡萄糖瓶配制 , 经临床 年的应用已 超过 袋或瓶 , 未发生任何副反应 。为了获得稳定的 液 , 我们配制顺序为 ①将电解质 、 水溶性维生素 、 微量元素 加人葡萄糖溶液后放人营养袋 ②氨基酸放人营养袋 ③最 后将脂溶性维生素加人脂肪乳剂后放人营养袋 , 边放边轻轻 混匀 。 由于脂肪乳剂可提高 液的 , 如营养液中含钙 和磷 , 应提防产生磷酸钙沉淀的可能 。 我们一般将钙 、磷隔 日 分 开 补 充 , 最 近 华瑞 制药公 司提 供 一 种 有机 磷 制剂 , 用它补充磷可避免磷酸钙沉淀 。 三 、 静脉营养制剂的研究及其临床应用 一 氨基酸 初期的 氮源为水解蛋白 , 可称为第一 代氨基酸产品 , 自 年代起逐渐被结晶氨基酸溶液所取代 , 水解蛋白相对于结晶氨基酸有许多缺点 , 这也是它被淘汰的 主要原因 , 如 ①水解蛋白溶液含有大量氨离子 , 增加了敏感 个体发生高氨血症的潜在危险和肝脏损害 ②酶水解而产生 的水解蛋白是氨基酸和肤的混合溶液 , 其中肤在肠外途径给 予时易引起过敏反应 发热等 ③水解过程中要释出不溶解 于水的胧氨酸和酪氨酸而形成沉淀 , 这一丧失对早产儿来说 是一缺点 , 因为这两种氨基酸对早产儿是必须的 。 第二代氨 基酸又称为不平衡氨基酸溶液 , 所谓不平衡是指溶液中必需 氨基酸和非必需氨基酸比例不平衡 , 早期过分强调了必需氨 基酸的重要性 。 我国 年代初有类似产品问世和临床应用 , 如 氨基酸 一 上海 、 氨复命 天津 、 日本的 等 。 其缺点是可致酸碱紊乱 , 主要是酸中毒 , 引起酸 中毒的原因是氨基酸溶液中的碱性氨基酸 精氨酸 、 赖氨酸 采用盐酸盐形式 , 抓离子特别高 , 如 等氯离子为 , 因此这类氨基酸易致高氯性酸中毒 。 第三代氨 基酸 , 即平衡氨基酸溶液 , 主要适用于普通成人的营养支持 , 配方的特点是 ①必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为 ②溶液中去掉了抓离子 , 碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐 形式 , 避免高抓性酸中毒的发生 。 国内极大多数医院应用这 类氨基酸 。 主要品种有 一 氨基酸 上海 、 氨复命 天津 、 凡命 无锡华瑞 、 乐凡命 无锡华 瑞 、 氨基酸 上海 、 广州等 , 它们应用于成人和大年 龄儿童营养支持效果肯定 , 但应用于早产儿 、 新生儿和婴幼 儿 有以下不足 ①配方中甘氨酸含量过高 。 由于胆汁酸主 要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸 , 两 者有竞争与胆汁酸结合作用 , 正常情况下它们有一定比例 。 甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用 , 而牛磺酸有护肝作用 , 如血 中甘氨酸过多对肝脏不利 。 ②胧氨酸 、酪氨酸含量低 , 由于它 们难溶解 , 配方中不能达到合适量 , 而它们对早产儿 、 新生儿 又是必需的 , 因此应用于早产儿 、新生儿 不够合理 。 第四 代氨基酸又称专科或专病用氨基酸 , 主要包括 ①肝病用氨 基酸溶液 一 氨基酸 、安肝平等 ②肾病用氨墓酸溶液 肾必安等 ③创伤用氨基酸溶液 一 氨基酸 ④小 儿专用氨基酸溶液 , 主要产品有小儿氨基酸注射液 上海 、 爱咪特 天津 、 美国 、 美国 、 瑞典 等 。 小儿专用氨基酸溶液是 年代才出现的氨基酸新品种 , 主要根据小儿氨基酸代谢特点而 。 小儿氨基酸代谢特 点 ①除了维持体内蛋白质代谢平衡外 , 还需满足生长和器 官发育需要 ②需要更多的氨基酸品种 , 因为婴儿 , 尤其是早 产儿肝脏酶系发育未成熟 , 某些非必需氨基酸不能从必需氨 基酸转变 , 如胧氨酸从蛋氨酸 、 酪氨酸从苯丙氨酸的转变等 ③支链氨基酸 需要量多 , 因其主要在骨骼肌内代谢 , 不增加肝脏负担 , 对小儿未成熟的肝脏有一定好处 ④精氨 酸需要量大 , 精氨酸有刺激生长激素分泌 、 防止高氨血症和 提高免疫作用 ⑤需要牛磺酸 。 新近研究显示牛磺酸不仅参 与胆汁酸代谢 , 而且与小儿神经系统发育成熟关系密切 。 国外小儿氨基酸配方的设计大多以母乳为模式 , 如 、 等 , 年代中后期美国 公司推 出新型小儿氨基酸配方 , 它是根据正常新生 儿血液中氨基酸谱的情况而设计 , 根据 和 等的 多中心应用研究显示 应用于各年龄组的小儿 , 即使在低热卡 的情况下 , 小儿仍可获得良好的生长发育 、 氮平衡和较理想的血液氨基酸谱 , 国内我院在这领域有一定 研究 。 年代中后期我们通过选用普通成人营养型氨基酸配 方 乐 一 、 德国产小儿专用氨基酸配方 习洲 和 国产小儿专用氨基酸配方 爱咪特 , , 在等氮等热 卡情况下 , 分别用于各 例 持续 周以上的新生儿 , 结 果在体重增加及氨基酸谱平衡方面 , 氮源选用小儿氨基酸配 方的 组均优于普通配方组 , 但在氮平衡 、 前后血尿素 氮 、血浆白蛋白等变化 组间差异无显著性 。 年代末至 年代初我们与上海长征制药厂合作 , 研 制成功一种新型小儿氨基酸注射液 , 其特点是氨基酸种类多 种 必需氨基酸含量高 占 支链氨基酸含 丰富 占 含一定量胧氨酸 以半胧氨酸形式存在 、 酷氨酸 以 一 乙酸酪氨酸形式存在 , 并有较高含量的精氨酸 尤 其含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸 。 至今我院临床已 应用近 例 , 未见不 良反应 , 营养支持效果良好 。 在一组 例新生儿 时氮源选用新型小儿氨基酸 例 和普通成 人配方 导 一 例 的对照研究发现 , 体重增加 小儿配 方组 , 而成人配方组 , 统计学上两组差异 有显著意义 肝功能异常率 前者 , 后者 有关 的胆汁痕积发生率 前者 , 后者 周后血清 氮基酸谱变化 , 小儿配方组仅酪氨酸下降有显著意义 , 成人 配方组有 种氨基酸下降有意义 , 它们是门冬酞胺 、 胧氨酸 、 异亮氨酸 、 酪氨酸 、鸟氨酸 、 赖氨酸和组氨酸 , 但血浆白蛋白 、 前白蛋白 、 纤维结合蛋白 、 氮平衡等 前后变化两组无差 异 。纵观上述国内外研究 , 我们认为小儿 时氮源应选用小 儿专用氮基酸溶液 , 尤其是 岁的婴儿 。 近年国内外较多报道了谷氨酞胺 , 在 中的重要作用 , 它是人体内含量最多的非必需氨基酸 , 为 体内合成嗦吟 、 啥吮及核昔酸提供氮的前体 , 它也是一种高 效能 物质 。 通过研究还发现它是许多重要代谢反应中的底 物和调节物质 , 是肠道粘膜细胞及各种快速生长细胞 如淋 巴细胞 、 成纤维细胞 、 巨噬细胞 的必需物质 , 有人称之为组 织特需营养物 , 在饥饿 、 创伤 、 感染 、 手术等分解代谢过程中 均伴有血和细胞内 水平的下降 , 且需要经较长时间方恢 复正常 , 其降低程度与应激程度相一致 。 研究表明 , 肠外营养 液中加入 可以改善氮平衡 , 促进肠道粘膜及胰腺的生 长 , 对防止肠粘膜萎缩 , 维持肠粘膜的完整性及防止肠道细 菌移位 , 防止肝脏脂肪变 , 增加骨骼肌蛋白合成均起重要作 用 , 现在认为 , 是机体应激期的条件必需营养素 。 虽然 在机体生理和病理过程中起重要作用 , 但目前 的 液中不含 , 主要原因是 的不稳定 , 遇热易分解 产生氨和焦谷氨酸等产物 , 因此如何克服 的不稳定性是 多年来的研究重点 。 人们已发现 以肚的形式远比游离形 式稳定 , 目前认为有 种 肤 , 即丙氨酞 一 心 和甘氨酞 一 一 较为理想 , 成人术后应用含 的双肤 , 已证明能明 显提高氮平衡 。 氨基酸临床应用剂量 早产儿 、 新生儿及婴儿 时用 一 · 儿童用 一 · 。 收稿日期 一 一 · 临床医学影像导读 · 肾钙质沉着和肾小管酸中毒 北京大学第一医院儿科 北京 艾 乙 黄建萍 患儿 , 男 , 岁 。 自生后 个月开始出现多饮多尿伴消瘦 、 纳差 、 恶心 、 呕吐 , 多次出现嗜睡 , 周期性麻痹 。 实验室检查 示 高尿钙 尿酸化功能测定为远端肾小管泌氢泌氨功能低 下 明显的低钾血症和代谢性酸中毒 。 超显示 双肾弥漫性 病变 , 双肾位质钙沉着 见图 。患儿临床诊断为肾小管酸中 圈 超 示双肾弥沮性病变 , 双肾位质钙沉粉 毒 工型 。 经补钾纠酸治疗后症状很快改善 , 同时给予双氢 克尿唾 、 构椽酸合剂治疗 后 , 复查 尿钙 · , 病情好转出院 。 讨论 肾钙质沉着 主要是指肾髓质 的钙质沉着 , 可在超声影像中显示 。 钙磷代谢失常和任何可 引起高血钙 、 高尿钙的全身代谢障碍均可导致肾钙质沉着 。 常见为甲状旁腺机能亢进 、 肾小管酸中毒 、 特发性尿钙增多 、 维生素 中毒 、 结节病和某些恶性肿瘤 。 肾小管酸中毒 型 除有代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现外 , 病程久者可 有普遍性骨质脱钙 , 骨质软化 。 又因尿钙高 、 尿构撰酸少 , 磷 酸钙在碱性尿中不易溶解 , 而发生肾钙质沉着 。 虽然各种高 血钙 、 高尿钙发病机理不同 , 但引起肾脏结构和功能的改变 是相同的 。 正常人体肾组织在超声声像图上 回声强度顺序 为 肾中央区 肾窦 肾皮质 肾髓质 肾锥体 。 肾钙质沉 着因钙盐主要沉淀于髓拌升支 、 远端肾小管和整个集合管 , 典型者超声显像中可见整个肾髓质呈浓密的强回声 , 各肾锥 体呈完整或不完整的边界分明的一个个环形或半环形光亮 区 , 与正常肾声像图有十分明显的不同。 肾钙质沉着超声上 往往在强回声后方不伴有声影 , 亦是其特征性影像之一 。