早产儿和极低体重儿应用PICC的体会

21412　知识来源途径。每人平均知晓 2种节育避孕方法。这 些方法主要通过宣传得知者占 83101% , 听别人讲者占 10169% , 从广播电视中得知者占 3169% , 自己看书学习得知 者占 2160%。 21413　生殖权力统计。从决定权类型方面分析 : 女方具有决 定权 , 占 17181% , 男方决定、老人决定、夫妻双方决定、顺 其自然分别为 10150%、2119%、67120%和 2131%。从女方 和夫妻双方决定可以看出 : 在生孩子问题上 , 农村已婚妇女 的支配权较大 , 占 85101%。 3　讨论 调查农村已婚妇女生殖健康的现状与需求 , 为开展生殖 保健服务提供科学依据。我们对长春市农村 15个村的已婚妇 女进行了问卷调查 , 结果显示 : 当前农村已婚妇女的生殖健 康存在诸多问题 , 如缺乏婚前后、孕前后和产前后的知识及 其保健 , 性生活卫生、个人卫生习惯较差 , 内衣、内裤等贴 身衣物与外衣或他人衣物混洗 , 性病预防、经期保健知识知 晓率较低等 , 严重地影响着广大妇女的健康水平。从生殖权 力调查统计可以看出 , 女方有权决定生孩的权力占 85101% , 这说明妇女的地位有了很大程度的提高〔2〕, 但普遍缺乏科学 知识。从需求调查得知 , 对孕期保健、产后知识的需求均在 90%以上 , 这就为目前农村卫生工作提出了一项亟待解决的 问题〔3〕。必须广泛宣传卫生知识和加强农村的卫生工作 , 提 高广大妇女的健康水平。 4　参考文献 1　高尔生译校 1生殖健康流行病学研究方法 1上海 : 上海医科大学 出版社 , 1998: 93～96 2　刘云嵘 1山东省农村已婚育龄妇女人工流产决定因素与对策的研 究 1生殖医学杂志 , 1996, 5 (2) : 79 3　徐人庆 1从计划生育工作的发展认识与理解生殖健康的内涵 1中 国计划生育杂志 , 1995, 3 (4) : 243 (2005211209　修回 ) 〔编校 　崔建华 〕 早产儿和极低体重儿应用 PICC的体会 王 　旭 　杜 　萍 　刘 　颖 　吉林省长春市儿童医院 　130051 中国图书分类号　R72216　　文献标识码　A　　文章编号　100124411 ( 2005) 2323126202 【摘 　要 】　目的 : 探索 P ICC插管技术在儿科的应用。方法 : 对 2003年 4月 ～2004年 12月在 N ICU科室住院的早产儿 (胎龄 < 35周 ) 和极低出生体重儿 (出生体重 890～1 500 g) 符合插管指征者 , 取得家长同意后使用 P ICC插管技术。结果 : 21 例早产患儿和极低体重儿中 , 置管成功 20例 , 其中 1例因发绀而停止置管 (操作时间 30 m in, SaO2 为 73% ) , 2例因担心后遗 症放弃治疗 , 1例因呼吸衰竭死亡。一次成功 15例 , 成功率 7114%。P ICC平均内置 28 d, 发生条索状静脉炎 4例 , 经热敷处理 和尿激酶溶栓治疗后 5～7 d症状消失。拔管后取导管末段作细菌培养阳性 1例 (为皮葡萄球菌 ) , 导管移位 3例 , 无发生渗 漏、血栓、导管闭塞。结论 : P ICC插管技术是一种较新的中心静脉输液法 , 具有不必重复穿刺的优点。可以为早产儿和极低体 重儿提供可靠的静脉通道和营养通道 , 是有效抢救极低体重儿、超低体重儿不可缺少的技术。 【关键词 】　极低出生体重儿 　P ICC 　　近年来 , 早产儿出生呈上升趋势。体重 < 1 500 g的极低 体重儿在临床上也很常见。早产儿和极低体重儿的安静治疗 护理在临床上非常重要。他们不论是呼吸道管理、保温、喂 养还是静脉输液等都需要细致入微的护理。P ICC即经外周静 脉置入中心静脉导管。此技术诞生于 90年代中期 , 是挽救新 生儿特别是早产儿、超低体重儿不可缺少的生命技术之一。 该技术静脉通道可靠、营养供给可靠、对患儿的不良刺激小、 活动方便、对机械通气翻身拍背吸痰不受限制、护理容易、 临床预后好〔1〕。 1　对象和方法 111　对象。2004年 4月 ～2004年 12月在 N ICU科室住院的 早产儿 (胎龄 < 35周 ) 和极低出生体重儿 (出生体重 890～1 500 g) 患者 21例 , 男 13例 , 女 8例。住院天数 9～78 d。痊 愈或好转 18例 , 放弃 2例 , 死亡 1例。 112　用物。采用美国 BD公司生产的 119 Fr规格 P ICC包一个 (内有 119 Fr硅胶导管 1条 , 20 G穿刺针 1个、镊子 1把、1%碘伏、酒精棉签、皮肤保护剂 1份、5 m l注射器 2个、止血带 2条、孔巾、治疗巾 )、手套 2付、肝素 ( 10 u . m l)、019%生理盐水。113　适应症和禁忌症。11311　适应症。需长期输液 ; 早产儿胎龄 < 35周 , 体重 < 1500 g; 需静脉营养 ; 输入高渗溶液。11312　禁忌症。肘部血管条件差 ; 穿刺部位有感染或损伤。114　穿刺部位选择及特点。11411　插管前选择合适静脉 , 评估患儿的静脉状况 , 并选择肘部静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等 , 尽量不选择下肢静脉如 : 股静脉、腘静脉、大隐静脉 , 因易发生感染和活动受限〔2〕。11412　测量长度。测量时上肢外展 90°手臂与肢体保持水平 ,以预穿点沿静脉走行方向到右胸锁关节 , 长度为 12 φ 左右。115　患儿准备。生后 2～3 d病情稳定。用温水清洁患儿上 ·6213· 中国妇幼保健 2005年第 20卷 肢 , 吸氧、接多功能监护仪 , 监测血氧饱和度 , 将患儿置于 辐射台上仰卧 , 摆好体位保持气道通畅 , 适当固定上、下肢 , 避免肢体活动污染无菌区。 116　操作步骤。应用无菌技术建立无菌区 , 打开 P ICC包 , 带手套。操作者用镊子将皮尺和止血带取出测量穿刺长度 , 准备 20 m l注射器和 2个 5 m l注射器抽吸 019%生理盐水 , 将 纱布剪成 2小块备用。助手消毒患儿穿刺部位肢体 (从指甲 至腋部 ) , 先用酒精消毒脱脂 , 再用碘伏消毒。穿刺者带无菌 手套 , 根据皮尺测量长度剪短导管 , 导管应以垂直水平角度 修剪。管内用 5 m l注射器充满 019%生理盐水。再次消毒肢 体。扎止血带 , 用双翼穿刺针作静脉穿刺。见回血后 , 立即 减少穿刺角度 , 推进导引套管 , 避免移位。松开止血带 , 助 手用手压住穿刺点上方 , 拔出针芯后插入选择好的导管 , 用 镊子轻夹导管逐渐送入静脉 , 送导管速度要慢 , 013～015 cm / 次 , 导管插入肩部约 4～5 cm时 , 患儿头转向穿刺侧手臂 , 下 颌紧贴胸锁部。插入预定长度后 , 取下引导套管 , 劈开导引 套管并从置入导管上剥下。连接 019%生理盐水注射器 , 抽回 血并注入生理盐水 , 确定是否通畅。用肝素盐水正压封管。 固定导管 , 对穿刺点再次消毒 (碘伏 ) , 涂皮肤保护剂 , 将体 外导管放置呈 “S”状弯曲 , 在圆盘上贴一胶带 , 在穿刺点上 方放置小块纱布吸收渗血 , 注意不要遮盖住穿刺点 , 覆盖透 明 3 M胶带 , 固定外露的延长部分使患儿感到舒适。 117　X线定位。X线拍片确定导管尖端位置 , 导管尖端应在 上腔静脉中上段 , 胸骨右缘第 2、3肋间。 118　护理。 11811　穿刺后内容。记录导管名称及批号 ; 置入导管型 号长度及臂围 ; 穿刺过程描述及抽回血情况 ; 固定状况及 X 线检查结果 ; 穿刺日期及姓名。 11812　冲管方式。采用脉冲式 , 形成团流 , 将管内微粒冲洗 干净。匀加式和匀速式都是错误的。输入血浆、丙种球蛋白 和白蛋白前后用 1 m l盐水冲管 , 输入脂肪乳用 1 m l盐水 Q3h 冲管。 11813　封管。封管肝素液浓度为 25 u . m l即可 , 采用下列 方式封管 : 盐水 - 药物 - 盐水 - 肝素液。液量为 1～2 m l . 次 , 正压封管 (即边推边退 ) , 力度逐渐减小 , 注射器不得小 于 10 m l, 压强过大 , 可以导致导管断裂。肝素帽每天更换一 次。 11814　敷料更换。遵守无菌原则 , 无菌透明贴膜在穿刺后 24h更换 , 以后 1～2次 /周 , 若污染、潮湿、脱落等应及时更 换 (早产儿在保温箱中 , 温度、湿度高 , 易发生感染 )。更换 时标记日期、时间、操作者。观察局部情况 , 测量并记录臂 围 (早产儿手臂外展 90°, 肘上 2横指 )。 11815　P ICC术后护理。119 Fr导管不能用于输血和采血 , 防 止溶血、堵管、栓塞和增加感染机会 ; 严禁用 1 m l注射器封 管、给药 ; 禁止强力牵拉 ; 如果输液不畅 , 用 10 m l注射器抽 盐水 5 m l慢推 , 严禁用输液泵快速推注或抽回血 ; 穿刺留置 后 24 h更换敷料 , 以后每周更换一次 ; 肝素帽每天更换一个 ; 10 u /m l肝素液封管 , 生理盐水正压冲管交替 Q12 h, 必要时 Q8 h正压封管 , 输液结束及时封管 ; 在更换输液泵注射器时 , 由于泵速慢 , 易回血 , 用盐水 1 m l正压冲管一次 ; 密切观察 多功能监护仪的各项指标 , 及时发现变化及时处理 ; 由于早 产患儿免疫功能低 , 加之病情危重 , 各种操作治疗繁多 , 极 易发生感染 , 因此病室要保证严格清洁 ; 每天记录局部肢体 变化 , 床头认真交接班 ; 静脉营养时 , 导管不能同时输入钙 剂 ; 密切观察异常症状 , 如 : 感染、发热、反应低下、白细 胞增高、血小板减少、贫血、C - 反应蛋白增高等 , 发生上述 症状可以做血培养监测 , 阳性必须立即拔管 , 剪下顶端做细 菌培养 , 观察细菌是否一致。 11816　拔管护理。患儿病情好转 , 不需要保留插管 , 或出现 感染、出血、导管漂浮、栓塞等并发症 , 应及早拔管。拔管 时用力均匀 , 在穿刺点附近抓住导管稍用力拔出。加压包扎 , 并进行拔管记录。 2　结果 21例早产患儿和极低体重儿中 , 置管成功 20例 , 其中 1 例因发绀而停止置管 (操作时间 30 m in, SaO2 为 73% ) , 2例 因担心后遗症放弃治疗 , 1例因呼吸衰竭死亡。一次成功 15 例 , 成功率 7114%。P ICC平均内置 28 d, 发生条索状静脉炎 4例 , 经热敷处理和尿激酶溶栓治疗后 5～7 d症状消失。拔 管后取导管末段作细菌培养阳性 1例 (为表皮葡萄球菌 ) , 导 管移位 3例 , 无发生渗漏、血栓、导管闭塞。 3　讨论 P ICC技术可以减少反复静脉穿刺对外周血管的刺激 , 可 以减轻血管乃至皮肤的损害。且因疼痛刺激反复刺激导致脑 血流波动 , 有诱发颅内出血的危险 , 并可发生低氧血症、低 血糖等。建立长期的静脉营养通道 , 全静脉营养必要时输入 较高浓度的葡萄糖 , 一般外周静脉输液浓度最高可达 1215% , 而 P ICC可达 25%〔3〕, 故可提供长期稳定的静脉营养 , 以满足 其生长发育。P ICC技术可以成功地完成早产儿的治疗 ; 可以 减少并发症的发生 ; 可以减少穿刺次数 , 减轻患儿痛苦 , 保 护血管 ; 可以减轻护理工作量 ; 可以减少针头扎伤意外 ; 可 以减少治疗费用使患儿家长满意。P ICC插管技术是一种较新 的中心静脉输液法 , 具有不必重复穿刺的优点。可以为早产 儿和极低体重儿提供可靠的静脉通道和营养通道 , 是有效抢 救极低体重儿、超低体重儿不可缺少的技术。 4　参考文献 1　李建芳 1 P ICC插管技术临床的应用 1广西医学 , 2003, 1: 5 2　李文益 , 陈述枚 1儿科学新理论和新技术 1北京 : 人民卫生出版 社 , 2002: 598 3　宋韶鸣 , 邵肖梅 1实用新生儿科手册 1南京 : 江苏科学技术出版 社 , 2005, 3: 69 (2005201227　收稿 ) 〔编校 　李秀娟 〕 ·7213·王　旭等　早产儿和极低体重儿应用 P ICC的体会　第 23期