耐药肺炎支原体肺炎患儿的临床特点

·呼吸系统疾病· ·论著· 基金项目 : 国家自然科学基金 ( 30571973 ) ; 北京市自然科学基金 (7063075) ;北京中医局科技项目 (JJ200525) 作者简介 : 辛德莉 ,女 ,主任医师 ,硕士学位 ,硕士生导师 ,研究方向为呼 吸系统疾病 ,电子信箱 xindl48@ sina. com。 耐药肺炎支原体肺炎患儿的临床特点 辛德莉 1 ,王　斯 1 ,韩　旭 2 ,马少杰 1 ,陈小庚 1 (1. 首都医科大学附属北京友谊医院 儿科 ,北京 , 100050; 2. 中国石油天然气集团公司中心医院 儿科 ,河北 廊 坊 065000) 　　摘要 : 目的　对大环内酯类抗生素耐药的肺炎支原体 (MP)菌株感染所致 MP肺炎 (MPP)患儿的临床特点。方法 　选取 2004年 9月 - 2005年 12月首都医科大学附属北京友谊医院儿科疑似 MPP的住院患儿 200例 ,应用巢式 PCR和 DNA测序技术检测 64例确诊 MPP患儿咽拭子标本 MP耐药基因 ,在此基础上区分出耐药组和敏感组 ;观察 2组患儿在性别、年龄、病程、最高体温、发 热时间、住院时间、肺外并发症方面的差异 ,并应用 SPSS 11. 5软件对其结果进行分析。结果　64例患儿中 ,咳嗽 64例 (占 100% ) , 发热 64例 (占 100% ) ;肺部有中细湿啰音 52例 (占 81. 3% ) ,粗湿啰音 2例 (占 3. 1% ) ,无肺部体征 10例 (占 15. 6% ) ;有肺外并发 症 11例 (占 17. 2% ) ;胸部 X线现右肺病变者 26例 (占 40. 6% ) ,左肺 23例 (占 35. 9% ) ,双肺 11例 (占 17. 2% ) ,无具体病灶 4例 (占 6. 3% )。外周血白细胞正常 53例 (占 82. 8% )。耐药组和敏感组患儿在性别 ( P = 1. 000)、年龄 ( P = 0. 800)、最高体温 ( P = 0. 082)、肺外并发症发生率 ( P = 0. 113)方面比较 ,差异无明显统计学意义 ;耐药组患儿的发热天数 ( P = 0. 024)、病程 ( P = 0. 047)和 住院时间 ( P = 0. 015)均高于敏感组。结论　耐药 MP株感染者与非耐药 MP株感染者相比 ,发热时间长 ,病程长 ,住院时间长。 实用儿科临床杂志 , 2010, 25( 16) : 1213 - 1215 关键词 : 肺炎支原体 ;耐药性 ;大环内酯类 中图分类号 : R725. 6　　　文献标识码 : A　　　文章编号 : 1003 - 515X (2010) 16 - 1213 - 03 C lin ica l Character istics of Ch ildren w ith M acrolide - Resistan t M ycopla sma Pneum on iae Pneum on ia X IN De - li1 , WANG S i1 , HAN Xu2 , MA Shao - jie1 , CHEN X iao - geng1 ( 1. Department of Pediatrics, Beijing Friendship Hosp ital Affiliated to Cap italMedical University, Beijing 100050, China; 2. Department of Pe2 diatrics, Central Hosp ital of China National Petroleum Corporation, Langfang 065000, Hebei Province, China) Abstract: O bjective　To summarize the clinical feature of children infected with macrolide - resistant mycop lasma pneumoniae (MP) isolate. M ethods　Sixty - four clinical isolates ofMP from 200 children hosp italized in Beijing Friendship Hosp ital Affiliated to Cap italMedi2 cal University from Sep. 2004 to Dev. 2005 were determ ined by a nest - PCR and DNA sequencing. The patients were divided into 2 group s ( drug - resistant group and drug suscep tive group) depending on whether had MP drug resistant gene. Age, sex, course, maximum tempera2 ture, length of stay, febrile days and comp licationswere compared between the 2 group s. The SPSS 11. 5 software was used to analyze the data. Results　Of these 64 cases of MPP, 64 cases (100% ) of the patients had cough and fever, 52 cases(81. 3% ) of the patients had fine wet rales, 2 cases(3. 1% ) had coarse wet rales, and 10 cases ( 15. 6% ) of the patients did not have pulmonary signs, 11 cases ( 17. 2% ) had comp lications; chest X - ray revealed right lung lesions in 26 patients(40. 6% ) , left lung lesions in 23 patients (35. 9% ) , both lung lesions in 11 patients(17. 2% ) , and nothing in 4 cases; routine blood test revealed that white blood cells were normal in 53 patients(82. 8% ). Com2 pared to drug - suscep tive group, febrile days( P = 0. 024) , course ( P = 0. 047) and length of stay ( P = 0. 015) were longer in drug - resistant group, but no significant differences were found in sex( P = 1. 000) , age ( P = 0. 800) , the highest body temperature ( P = 0. 082) and com2 p lications( P = 0. 113) . Conclusions　Compared to infected byMP without drug resistant gene, those infected byMP with drug resistant gene, febrile days, length of stay and course were longer. J Appl C lin Ped ia tr, 2010, 25( 16) : 1213 - 1215 Key words: mycop lasma pneumoniae; drug resistance; macrolides 　　肺炎支原体 (MP)是儿童和青少年呼吸道感染常见 的病原体 ,由 MP引发的肺炎及肺外并发症对儿童健康 危害严重。MP感染的主要治疗措施是应用大环内酯类 药物。近年来 ,有关 MP重症感染合并多种肺外并发症且 应用理论上对 MP感染有效的药物治疗不顺利的病例报 道日渐增多 ,进而分离到 MP耐药株亦增多 [ 124 ]。为观察 MP耐药株感染患儿的临床特点 ,本研究于 2004年 9月 - 2005年 12 月在实验室培养的基础上 ,应用巢式 PCR ( nPCR)和 DNA测序技术直接检测 MP肺炎 (MPP)患儿 咽拭子标本 MP耐药基因 ,并在此基础上区分出耐药组 和敏感组 [ 1 ] ,比较 2组患儿的临床特点。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　收集 2004年 9月 - 2005年 12月本院 儿科疑似 MPP的住院患儿 200例 ,经病原学检查证实 64 例为 MPP。男 37例 ,女 27例 ;年龄 6个月 ～13 ( 7. 45 ± 3. 78)岁 ,其中 6个月～1岁 4例 (占 6. 25% ) , > 1～3岁 8例 (占 12. 50% ) , > 3～7岁 19 例 (占 29. 70% ) , > 7～ 13岁 33例 (占 51. 60% )。收集临床资料 ,总结其性别、 年龄、病程、最高体温、发热时间及肺外并发症。应用 nPCR和 DNA测序技术检测咽拭子标本 MP耐药基因 ,在 此基础上分为耐药组 (38例 )和敏感组 (26例 )。 1. 2　病例诊断和入选标准　MPP诊断参照《诸福棠实用 儿科学》7版诊断标准 [ 5 ] : (1)具有急性发热、咳嗽等呼吸 道感染症状 ; ( 2 )肺部听诊可闻及中小水泡音和 (或 ) X 线检查显示肺部病灶 ; (3)血清 MP2IgM抗体、MP2PCR或 MP培养三者之一阳性 ; ( 4 )临床符合 MPP,无其他病原 ·3121· 第 25卷第 16期 2010年 8月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 25 N o. 16, A ug. 2010 感染的临床及实验室证据。 1. 3　nPCR和 DNA测序技术检测咽拭子标本 M P耐药 基因　采集 200例疑似 MPP患儿咽拭子标本 ,MP培养液 浸泡 ,经反复涮洗挤压后弃掉 ,将浸泡液 12 000 r·m in - 1 离心 10 m in,弃上清液后加标本处理液 50μL并混匀 ,在 100 ℃沸水中水浴 10 m in,此溶液作为 DNA备用。 直接检测咽拭子标本 MP耐药基因即红霉素作用靶位 23S rRNA基因 ,对扩增产物进行电泳检测 ,提纯后测序。 测得序列与美国国立生物技术信息中心 (NCB I)已登录 的 MP标准株 23S rRNA基因作比对 ,每次实验设立阳性 对照和阴性对照 [ 1 ] ,观察其有无耐药基因位点的突变。 1. 4　统计学处理 　应用 SPSS 11. 5软件 ,计量资料用€x ±s表示 ,正态性检验符合后 ,行进一步分析 ,组间差异 采用独立样本 t检验 ,计数资料的比较采用χ2 检验 ,检验 水准α= 0. 05, P < 0. 05为差异有统计学意义。 2　结果 2. 1　临床表现 2. 1. 1　症状体征　咳嗽 64例 (占 100% )。其中发热 61 例 ,另外 3例入院后出现低热 ,体温 37. 5～40. 6 ℃,平均 39. 68 ℃,其中耐药组 38. 3 ～40. 6 ℃,敏感组 37. 5 ～ 40. 0 ℃。52例肺部可闻及少至中量中小水泡音 (耐药组 35例 ,敏感组 17例 ) ; 10例肺部呼吸音粗糙 ,未闻及啰音 (耐药组 2例 ,敏感组 8例 ) ; 5例肺部叩诊浊音 ,呼吸音减 低 (均为耐药组 ) , 4例哮鸣音 (耐药组 2例 , 敏感组 2例 ) ; 2例肺部可闻及粗湿啰音 (耐药组 1例 ,敏感组 1例 )。64例中 6例伴皮疹 (为耐药组 ) , 5例伴胸腔积液 (为耐药组 ) , 4例伴心肌损害 (为耐药组 ) , 3例伴肝功能 损害 (耐药组 2例 ,敏感组 1例 ) , 2例伴轻度贫血 (耐药 组、敏感组各 1例 ) , 1例伴脑炎 (为敏感组 )。 2. 1. 2　热程、病程、住院时间　热程 1～19 (8. 76 ±4. 59) d [耐药组 (9. 63 ±4. 32) d,敏感组 (7. 44 ±4. 74) d ]。病 程 (按照出现发热、咳嗽症状至出院的时间计算 ) 13～ 33 (18. 9 ±4. 8 ) d [耐药组 ( 17. 50 ±5. 23 ) d,敏感组 (15. 04 ±5. 22) d ]。住院时间 4～20 ( 10. 20 ±3. 42 ) d [耐药组 (11. 05 ±3. 65) d,敏感组 (8. 96 ±2. 69) d ]。 2. 1. 3　X线检查 　胸片亦左肺点片状阴影 23例 (耐药 组 16例 ,敏感组 7例 ) ,其中 2例伴肺门影增大 (均为耐 药组 ) ; 右肺点片状阴影 26 例 (耐药组 13 例 ,敏感组 13例 ) ,其中 1例伴肺门影增大 (为耐药组 ) ;双肺斑片状 阴影 11例 (耐药组 7例 ,敏感组 4例 ) ,仅表现为双肺纹 理增粗 ;无具体病灶 4例 (耐药组 2例 ,敏感组 2例 )。 2. 1. 4　实验室检查　11例血 WBC升高 (耐药组 7例 ,敏 感组 4例 ) ,余 53例均正常 ( 82. 8% )。12例 CRP正常 (耐药组 3例 ,敏感组 9例 ) ,其余升高。 2. 1. 5　治疗及转归　均予阿奇霉素治疗 (静脉滴注或口 服 )。阿奇霉素 : 10 mg·kg - 1 ·d - 1 ,用 3 d、停 4 d, 7 d为 1个疗程 ,序贯治疗 3、4个疗程。5例同时应用红霉素 25～30 mg·kg - 1 ·d - 1静脉滴注 , 2次·d - 1 ,应用 5～7 d, 改用阿奇霉素 10 mg·kg - 1 ·d - 1口服 ,用 3 d,停 4 d, 7 d 为 1个疗程。敏感组 : 22例 (84. 6 % ) 用药 1～5 d体温 正常、咳嗽减轻。耐药组 : 16例 (42. 1 % )用药 1～5 d体 温正常、咳嗽减轻。病例均好转后出院 ,门诊随访。 2. 2　二组年龄、性别、肺外并发症、最高体温、发热天数、 病程、住院时间比较　结果见表 1。 表 1　M PP耐药组和敏感组患儿临床资料比较 组别 年龄 /岁 有并发症例数 最高体温 /℃ 住院时间 / d 发热时间 / d 病程 / d 耐药组 7. 38 ±3. 92 9 39. 50 ±0. 64 11. 05 ±3. 65 9. 63 ±4. 32 17. 50 ±5. 23 敏感组 7. 66 ±3. 68 2 39. 34 ±1. 04 8. 96 ±2. 69 7. 44 ±4. 74 15. 04 ±5. 22 t /χ2 0. 262 3. 027 1. 519 2. 452 2. 307 2. 025 P 0. 800 0. 082 0. 130 0. 015 0. 024 0. 047 3　讨论 近年来 ,国内外均有文献报道分离出耐药菌株 ,提示 MP耐药现象的存在。Matsuoka等 [ 3 ]报道 2000 - 2003年 日本 3个地区分离出 76 株 MP,其中 13 株为耐药株。 Pereyre等 [ 6 ]报道在法国首次发现 2 株耐药株 ;刘禧杰 等 [ 4 ]于 2005年 3月首次报道国内已有 MP耐药株产生 , 5株 MP菌株中 4株为耐药株。本研究通过分子药敏方 法在 64例 MP感染中检测出耐药株 38 例 ,耐药率为 59. 4%。选取对象主要来自儿科病房 ,因此并不能完全 反映 MP对大环内酯类抗生素的耐药率 ,但可从一定程 度上说明 MP对大环内酯类抗生素耐药非常严重。 本研究中的住院患儿 ,入院前大多已应用过大环内 酯类抗生素 (如 14元环的克拉霉素、15元环的阿奇霉 素 ) ,入院后诊断为 MPP,患儿均予大环内酯类抗生素治 疗 ,结果耐药 MP株感染者与非耐药感染者相比 ,发热时 间、病程和住院时间均较长 ,在一定程度上证明在体内大 环内酯类抗生素治疗耐药 MP感染疗效相对较差。 有多篇报道显示大环内酯内抗生素治疗耐药 MP感 染疗效相对较差 ,耐药 MP株感染者发热持续时间、咳嗽 时间较非耐药感染者长 ,也易合并肺外并发症。Suzuki 等 [ 7 ]比较了大环内酯类抗生素对 11例临床耐药和 26例 非耐药 MP感染肺炎患儿的疗效 ,结果显示耐药 MP株感 染者发热持续时间较非耐药感染者长 ,从一定程度上说 明大环内酯内抗生素治疗耐药 MP感染疗效相对较差。 Morozum i等 [ 8 ]在对近 5 a来耐药 MP株与敏感 MP株的临 床观察报道 ,敏感株在使用大环内酯类抗生素后热程为 (1. 6 ±0. 8) d,而耐药株为 (4. 1 ±2. 3) d;在咳嗽症状的 持续时间上 ,敏感株约 7. 0 d,耐药株约 11. 4 d。Matsu2 bara等 [ 9 ]对比了大环内类抗生素对 MP敏感株感染和 MP 耐药株感染的疗效中 ,发现对感染株有效率为 91. 5% ,而 对耐药株有效率为 22. 7%。韩 　旭等 [ 10 ]曾在对 5例由 ·4121· 第 25卷第 16期 2010年 8月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 25 N o. 16, A ug. 2010 耐药 MP引起的难治性 MPP病例观察中发现 ,对大环内 类抗生素治疗均不敏感 ,热程长 ,且发热呈稽留高热 ,病 情重 ,并合并有肺外并发症。 然而 ,大环内酯类抗生素对于耐药 MP感染的治疗 效果相对较差 ,却并没有完全否认其仍有部分疗效。本 研究耐药组 16例 (42. 1 % ) 在用药 1～5 d体温正常、咳 嗽减轻。提示阿奇霉素对部分耐药 MP感染患儿仍有效 , 可能与阿奇霉素的药代动力学特点、免疫调节作用和自 身免疫力有关。阿奇霉素血浆蛋白结合力低 ,组织渗透 性好 ,组织浓度为同期血药浓度的 10～100倍 ,在组织中 维持时间久 ,在多核细胞、肺泡巨噬细胞内的浓度为细胞 外的 79～300倍 ,且药物从细胞内释放缓慢 ,巨噬细胞具 有将药物转运到局部感染灶的作用 ,因此感染部位的高 浓度药物可能对耐药菌有效。另外大环内酯类抗生素如 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素除抗菌作用外 ,还 具有免疫调节作用 [ 11 ]。MP与人体某些组织存在部分共 同抗原 ,感染后可形成相应组织的自身抗体 ,导致多系统 免疫损害。同时 MP可刺激淋巴细胞、单核细胞等产生多 种细胞因子。因此 MPP的发病机制与直接毒性作用和 免疫损害有关。细胞免疫在 MPP发病机制中起着重要 作用 ,特别是 TNF2α、IL26、IL28等细胞因子和炎性介质。 而大环内酯类抗生素可抑制细胞因子如 TNF2α、IL21、 IL26、IL28的释放 ,这些炎性因子具有趋化作用 ,可吸引单 核巨噬细胞、中性粒细胞等炎性细胞聚集 ,产生前列腺 素、溶酶体酶和过氧化氢类物质等炎性介质 ,引起或加重 炎性反应 [ 11 ]。因此大环内酯类抗生素对耐药 MP感染可 能通过免疫调节作用而发挥疗效。在治疗耐药 MP感染 患者时 ,大环内酯类抗生素可能有一定作用 ,但同时 MPP 是自限性疾病 ,临床使用抗生素能明显减轻 MP感染症 状 ,缩短病程 ,减少并发症的发生。但药物究竟起多大作 用 ,尚需要进一步探讨。 参考文献 : [ 1 ] 辛德莉 ,糜祖煌 ,韩　旭 ,等. 应用巢式聚合酶链反应和测序检测肺 炎支原体 23S rRNA 中点突变 [ J ]. 中华儿科杂志 , 2008, 46 ( 7 ) : 522 - 525. 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(收稿日期 : 2010 - 07 - 18) (本文编辑 :邓丽娜 ) 欢迎订阅 2011年《实用儿科临床杂志》 《实用儿科临床杂志》是由新乡医学院主管、主办的儿科学类高级学术期刊 ,为儿科学类核心期刊、中国科技论文 统计源期刊 (中国科技核心期刊 ) , RCCSE中国核心学术期刊 ,河南省一级期刊 ,美国《化学文摘 》、俄罗斯《文摘杂志》、 波兰《哥白尼索引》、美国《乌利希期刊指南》来源期刊 ,首批加入 WHO西太平洋地区医学索引。本刊始终坚持突出实 用为主 ,理论联系实践 ,注重基础与临床相结合。以贯彻党和国家的卫生工作方针、政策 ,贯彻理论与实践、普及与提高 相结合的方针为办刊宗旨 ,反映国内外儿科医疗、科研等方面的新技术、新成果、新进展 ,促进学术交流。本刊辟有专家 论坛、学术争鸣、热点、论著、小儿神经基础与临床、中西医结合、实验研究、儿童保健、误诊分析、药物与临床、综述、小儿 外科、病例 (理 )讨论、病例报告、临床应用研究、英文原著、诊断标准 ·治疗、继续教育等栏目。本刊为半月刊 , A4 开本 , 80页 ,铜版纸印刷 ,每月 5、20日出版。 ISSN 1003 - 515X, CN 41 - 1106 /R, CODEN SELZBJ, Dewey #: 618. 92。国 内外公开发行 ,国内邮发代号 : 36 - 102,国外邮发代号 : SM 1763。欢迎广大儿科医务工作者和医学科教研人员 ,各级图 馆 (室 )、科技情报研究院 (所 )通过全国各地邮局订阅 ,也可与本刊编辑部直接联系订阅。国内定价 : 7. 20元 /期 , 172. 80元 /年 ;国外定价 : 10美元 /期 , 240美元 /年。联系地址 :河南省新乡市新乡医学院《实用儿科临床杂志》编辑部 , 邮政编码 : 453003。联系电话 : 0373 - 3029144, 0373 - 3831456;传真 : 0373 - 3029144;电子信箱 syqk@ chinajournal. net. cn; syqk@ xxmu. edu. cn。 ·5121· 第 25卷第 16期 2010年 8月　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 25 N o. 16, A ug. 2010