危重新生儿疾病的肠外营养

收稿日期 : 2007 - 11 - 26。 作者简介 : 谢宗德 ,女 ,教授 ,博士生导师 ,中华医学会肠外肠内营养学 分会儿科协作组委员 ,湖南省营养学会常务理事 ,获省医药卫生科技进 步三等奖、中国疾病控制中心妇幼中心婴幼儿营养科学卓越成就三等奖 各 1项 ,研究方向为新生儿疾病。 危重新生儿疾病的肠外营养 谢　宗　德 (中南大学湘雅二医院 儿科 ,长沙 410011) Paren tera l Nutr ition for Severe Neona ta l D isea ses X IE Zong - de (Department of Pediatrics, the Second Xiangya Hosp ital, Centralsouth University, Changsha 410011, China) 　　摘要 : 肠外营养 ( PN)是一种重要的治疗技术 ,尽管近年来已得到了广泛的应用 ,但临床医师在使用 PN时仍有许多困惑 ,使 PN 技术不能很好地发挥治疗作用。现就几种危重新生儿疾病 (包括新生儿急性肾衰竭、新生儿败血症及极低出生体质量儿 )进行分 析 ,阐述应如何实施 PN,并解决临床工作中常遇到的一些问。 实用儿科临床杂志 , 2008, 23 (2) : 93 - 94 关键词 : 婴儿 ,新生 ;疾病 ;肠外营养 中图分类号 : R722. 1　　　文献标志码 : A　　　文章编号 : 1003 - 515X (2008) 02 - 0093 - 02 　　肠外营养 ( parenteral nutrition, PN )是营养支持的一 种方式。近年来 ,在新生儿领域已得到广泛应用 ,同时 , 国内也制定了《中国新生儿临床营养支持指南 》,成为实 施营养支持的基本准则。然而 ,对于危重新生儿的一些 疾病 ,能否使用 PN及如何使用 PN仍存在不同看法。本 文将从几种危重疾病的病理生理过程 , PN的正确使 用方法。 1　新生儿急性肾衰竭的 PN 急性肾衰竭系多种原因导致肾脏功能急剧减退甚至 丧失的临床综合征。急性肾衰竭少尿期患儿体内主要的 病理生理变化是肾脏排泄水、氮质产物的能力超负荷 ,出 现水、电解质失衡及酸中毒 ;体内蛋白质分解加速 ,脂肪 消耗增快 ,血尿素氮、肌酐迅速升高 ,机体处于严重负氮 平衡 ;高氮质血症引起患儿摄入障碍 ,这种高分解代谢与 低摄入状态进一步加重机体营养代谢紊乱及进行性的衰 竭 ,严重者出现充血性心衰、感染、多脏器功能损害等并 发症。 当临床考虑肾衰竭有低血容量可能且排除充血性心 力衰竭的存在时 ,应积极补充血容量及改善肾血流 ,此时 不宜使用肠外营养液 ,因为肠外营养液不能用于快速扩 充血容量。急性肾衰竭一旦发生 ,重要治疗之一是严格 限制液体量 ,常规输注葡萄糖液只能提供少量热量 ,有限 的补液量无法保证能量供应 ,此时是否应予患儿 PN支 持 ? 目前认为限制营养 ,并不能抑制急性肾衰竭患者高 分解状态 ,且使多器官功能损害恶化 ,加重肾脏损害。及 时适当的营养支持可抑制蛋白分解代谢 ,使尿素产物减 少 ,加快降低氮质血症 ,纠正负氮平衡 ,缩短少尿期 ,可防 止分解代谢所致的高血钾及代谢性酸中毒 ;通过补足热 量 ,可促进损伤组织的修复 ,高能物质对急性肾衰竭的肾 脏有保护作用 ,使肾小管濒临死亡的细胞恢复功能 ,可防 止患儿因免疫功能下降造成感染 ,减少肾衰竭的并发症 及病死率 ,有利于患儿的恢复。 新生儿急性肾衰竭时的营养支持应在遵循量出而 入、控制液体的前提下进行 ,根据肾衰竭的液体疗法计 算 ,以碳水化合物和脂肪为能源底物 ,并适当补充水溶性 维生素。新生儿肾衰竭时 PN供能 125～188 kJ / ( kg·d) [ 30～45 kcal / ( kg·d ] ,氨基酸 0. 5～1. 0 g/ ( kg·d) ,热 氮比 300～400: 1[ 1 ]为宜。急性肾衰竭的营养支持已由过 去采用无蛋白低热量饮食 ,发展到根据患儿的需要供给 蛋白及热量。肾衰竭新生儿宜选择必需氨基酸作为氮 源 ,因为必需氨基酸体内不能合成 ,输入后可补充体内的 不足 ,同时使体内过多的尿素氮用于合成非必需氨基酸 和蛋白质而被利用 ,这样 ,不但减少了蛋白质的分解 ,而 且改善氮平衡和营养状况 ,使病情缓解 [ 2 ]。氨基酸制剂 的选择应选肾病专用氨基酸 (肾必安 ) ,因为其含有肾衰 竭患儿所必需的氨基酸。脂肪乳剂不仅能提供必需脂肪 酸 ,对身体代谢有利 ,同时对维持能量平衡也有重要作 用 ,它与葡萄糖作为能源底物 ,提供基础热量 ,可抑制机 体的分解代谢 ,有利于达到正氮平衡 ,也有利于体内尿素 氮的降低。 2　新生儿败血症的 PN 处于感染不同阶段 ,营养支持的目的与方法亦有所 不同。在感染伴休克、多脏器功能障碍时 ,营养支持宜以 维持营养状态为主 ;感染的恢复期应改善患儿的营养状 态。感染极期 ,患儿的代谢特点是分解代谢旺盛 ,能量迅 速消耗 ,介质活化 ,呼吸商增加 ,糖原异生作用加强 ,但糖 代谢自身稳定机制失衡 ,仍可发生高血糖或低血糖 ,蛋白 合成明显减少。此时应以危重患儿的高分解代谢为依 据 ,予代谢支持和代谢调理 ,纠正内环境的紊乱是首要措 施。在严重感染病情不稳定的早期 ,肠外途径的营养干 预带来危害多于好处 [ 3 ]。这意味着此时机体可能对外源 性高营养产生不应性 ,过多的营养支持不会收到满意的 效果 ,反而会加重肝肾负担 ,只能采用合适的营养支持 , 达到保存器官结构功能的目的。 ·39· 实用儿科临床杂志　第 23卷第 2期 2008年 1月 　J A ppl C lin Ped ia tr, V ol. 23 N o. 2, J an. 2008 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 轻至中度创伤新生儿静息能耗 167～209 kJ / ( kg·d) [ 40～50 kcal / ( kg·d) ] [ 4 ] ,新生儿体质量轻 ,每日所需液 体量少 ,要达到此水平的热量单用葡萄糖是不可能的。 同时应激时应减少葡萄糖的应用 ,因为糖经过三羧酸循 环后产生水和二氧化碳 ( CO2 ) ,过多的使用会产生大量 CO2 ,从而加重危重新生儿肺的负担。因此对于严重败血 症新生儿在纠正休克、D IC后 ,需要采用包括脂肪、氨基 酸在内的适宜 PN支持。对于这些患儿使用 PN时应慎 重 ,因为他们体内脂肪氧化障碍 ,三酰甘油清除能力差 , 往往不能耐受脂肪乳 ,故脂肪乳剂量 < 1. 5 g/ ( kg·d) , 蛋白质可用 2. 0～3. 0 g/ ( kg·d) ,降低非蛋白质热量 ,热 氮比以 100: 1为宜 [ 1 ] ,在 24 h内均匀输入 ,避免肠外营养 液加重肝功能的损害。对危重新生儿进行 PN支持时 ,必 须根据患儿的具体情况及时调整营养液的配方 ,监测工 作也十分重要。当新生儿败血症伴血小板减少及伴黄疸 (血清总胆红素 > 170μmoL /L ) ,清蛋白 < 25 g/L时不宜 使用 PN [ 5 ] ,应予血小板、清蛋白输入 ,此时输入的血液制 品不能视为营养支持 ,因为血液制品并不包含人体所需 要的全部营养素 ,只有全合一营养液才是真正的营养支 持。PN的目的不是单纯满足机体对营养素和热量的需 求 ,其目的之一是维持危重患儿的免疫功能 ,这种具有营 养支持和免疫调节双重意义的治疗称为免疫营养。营养 状态是影响严重感染患儿预后的重要因素之一 ,新生儿 医师应把采取相应的营养支持手段作为治疗新生儿败血 症中不可缺少的一部分。当患儿进入恢复期后 ,应积极 给予患儿营养支持。此时采用单一的营养支持方法很难 达到改善营养状态的目的 ,应逐渐减少 PN,增加肠内营 养 ,满足患儿生长发育的需要。 3　极低出生体质量儿 ( VLBW I)的 PN 目前 ,虽然 VLBW I的存活率不断提高 ,但 VLBW I住 院期间的生长发育仍不能令人满意 ,一般的营养支持还 达不到满足 VLBW I生长发育的需要 ,出现住院营养不 良 ,严重影响VLBW I的生存质量 ,甚至对其一生的健康产 生巨大影响。 PN是一种重要的治疗技术 ,是使 VLBW I获得与宫内相 似生长速率的重要。全肠外营养时提供给患儿的热量 应包括静息能量消耗 ,在 67～251 kJ / (kg·d) [ 40～ 60 kcal/ (kg·d) ]及达到宫内体质量增长速率所需能源消耗 ,约为 293 kJ / (kg·d) [70 kcal/ ( kg·d) ]。PN热卡摄入应是经肠 道的 77%～82% ,故一般来说 PN应提供VLBW I 334 kJ / ( kg ·d) [80 kcal/ (kg·d) ]就能获得体质量增长。 VLBW I体内储存的糖原少 ,出生后糖代谢紊乱是常 见现象 ,高血糖、低血糖加上肠外营养使用糖 ,使血糖的 控制成为难题。VLBW I出生后应保持持续输入葡萄糖 , 速度约为 6 mg/ ( kg·m in) ,使血糖维持在正常高值 ,血 糖下限不应低于 3. 0 mmoL /L。另一方面 ,应激后不同程 度的胰岛素抵抗使糖利用率下降 ,高血糖症发生率高 ,从 而直接或间接地导致一些并发症的发生。VLBW I出现高 血糖时能否使用胰岛素及如何使用胰岛素尚有不同意 见。一般可采用调低输糖速度控制血糖水平 ,但某些时 候调低输糖速度血糖仍降不下来 ,当血糖超过 14 mmol/L (2 500 mg/L)时可使用胰岛素 [ 6 ]。对危重患者强化主动 应用外源性胰岛素治疗 ,加强应激性高血糖的管理 ,可显 著降低并发症的发病率和病死率。外源性胰岛素可增加 葡萄糖的利用 ,对减少负氮平衡、促进蛋白质的合成有重 要的作用。如何找到合适的胰岛素用量 ,使血糖稳定地得 到控制十分重要 ,可考虑以下办法 : 常规剂量 0. 05～ 0. 10 U / ( kg·h) ,用输入泵控制速度 ,或按葡萄糖 4～ 20 g:胰岛素 1 U的比例使用胰岛素 ,一般掌握在 10 g葡 萄糖加用 1 U胰岛素 ,当机体适应后 ,内源性胰岛素分泌 增加 ,则不需要再用外源性胰岛素。除采用上述胰岛素 常规用量以外 ,需要监测血糖、尿糖随时调整胰岛素用 量。尿糖定性检测能客观反映血糖升高是否超过了肾糖 阈值水平 ,也就反映出胰岛素用量是否达到了降低血糖 的要求 ,一般尿糖以不超过 ( + )为宜。新生儿使用胰岛 素合理的方法是通过微量泵持续静脉推注 ,不宜皮下注 射 ,以免血糖难于控制。VLBW I出生后无论母乳喂养还 是配方奶喂养 ,其氨基酸摄入量难以满足理想的蛋白质 摄入速率的需要量 ,机体出现分解代谢旺盛的现象。若 生后头几天不能吃奶仅接受葡萄糖输入 ,患儿可每天丢 失储存蛋白质的 1% ,从而引起新生儿早期营养不良 [ 7 ]。 因此 ,出生第 1天应尽早输注氨基酸。输注剂量不必从 0. 5 g/ ( kg·d)开始 ,可从 1. 0 g/ ( kg·d)开始 ,因为 VLBW I生后第 1天即能很好地耐受供给的氨基酸 ,极少 出现并发症。氨基酸量逐步增加 ,达到 3. 3 g/ ( kg·d)即 可达到与宮内相似的蛋白质增长速率。 VLBW I的脂肪储备低 ,若用无脂的肠外营养液 , 72 h 之内会出现必需脂肪酸缺乏 ,采用 0. 5～1. 0 g/ ( kg·d)的 脂肪乳剂摄入就可预防必需脂肪酸的缺乏。对 VLBW I使 用脂肪乳剂时 ,常因担忧其不良反应而延迟或禁用 ,如担心 脂肪乳剂所含不饱和脂肪酸极易发生过氧化而引起组织的 过氧化损伤。研究发现脂肪乳剂对机体脂质过氧化的影响 与剂量及使用时间有关 ,开始使用 1. 0 g/ ( kg·d)脂肪乳剂 是安全的 ,最大剂量不超过 3. 0 g/ ( kg·d) ;出生 2 d后开 始使用比第 1天用产生的脂质过氧化少 [ 8 ]。如在使用脂肪 乳剂时加用抗氧化剂 ,可以减轻脂质过氧化的影响。另一 个担心是脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸 ,竞争 清蛋白上的结合位点而影响未结合胆红素的代谢。但研究 证明脂肪乳剂剂量为 1. 0～3. 0 g/ ( kg·d) ,一般不会影响 体内胆红素的代谢 ,影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳 剂的输入速度 ,故脂肪乳剂最好在 24 h内均匀输入 ,输注 速度不应 > 0. 12 g / ( kg·h) [ 829 ]。对于 VLBW I只要没有 脂肪超负荷 ,血清三酰甘油在正常范围 ,轻度黄疸的患儿 , 注意脂肪乳剂的剂量 ,短期使用 (下转第 101页 ) ·49· 实用儿科临床杂志　第 23卷第 2期 2008年 1月 　J A ppl C lin Pedia tr, V ol. 23 N o. 2, J an. 2008 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net IGF21主要调节妊娠后期及出生后的生长发育调节 [ 8 ] ,妊 娠晚期 IGF21主要通过调节胎儿与胎盘的营养平衡而调 节胎儿的发育。本研究结果显示 IGF21在早产和足月小 于胎龄儿间无显著差异 ,而在足月适于胎龄和足月小于 胎龄间有差异 ,同时足月和早产适于胎龄儿均较 IUGR儿 (包括早产和足月小于胎龄儿 )高 ,提示 IUGR儿可能存 在妊娠晚期 IGF21分泌障碍。胎儿 IGF21、IGFBP23的分 泌减少会导致胎儿宫内生长迟缓 ,多元回归分析显示 ,早 产小于胎龄儿组、早产适于胎龄儿组、足月小于胎龄组出 生体质量均与 IGF21、IGFBP23、lep tin呈正相关 ,与 GH无 相关性 ,但足月适于胎龄儿组只有 IGF21与出生体质量 呈正相关 ,与 GH、IGFBP23、lep tin均无关 ,其可能机制是 , 虽然 GH、IGFBP23、lep tin 在足月比早产适于胎龄儿或 IUGR 儿都高 ,但在宫内胎儿生长发育的影响因素较复 杂 ,在足月适于胎龄儿 ,其生长发育除下丘脑 2垂体 2器官 轴的 lep tin2GH2IGF21调节外 ,更受胎盘分泌的各种激素及 胎盘的营养供给状况的影响 ,即营养物质 2胰岛素 2IGF21轴 的调节 ,特别在妊娠后期更是如此 ,而 IGF21是胎儿体质 量增长的直接调节因子 ,不管是 lep tin2GH2IGF21还是营 养物质 2胰岛素 2IGF21轴 ,都是通过 IGF21起作用 ,所以只 有 IGF21与体质量呈正相关 ;但在早产儿和 IUGR儿 ,由 于胎盘功能障碍 ( IUGR)或不成熟 (早产 ) ,来自胎盘分泌 的其他能影响生长发育的激素如孕激素都较少 , lep tin、 IGF21、IGFBP23主要是丘脑 2垂体 2器官轴所分泌 ,所以 lep2 tin、IGF21、IGFBP23现出与体质量呈正相关。上述结果 也反映胎儿血清 GH 与胎儿体质量发育无关 ,与 Bauer 等 [ 10 ]研究相似 ,但本研究足月适于胎龄儿 GH较其他各 组均高 ,说明虽然 GH不参与宫内的生长发育调节 ,但早 产儿、IUGR儿由于丘脑 2垂体和 (或 )胎盘分泌功能障碍 导致 GH降低。 综上所述 ,不同胎儿发育状况的新生儿 ,其脐血 lep2 tin、GH、IGF21、IGFBP23水平不同 , IUGR儿 IGF21并不随 胎龄增长 ,而适于胎龄儿 IGF21随胎龄增长而增加 ; GH 可能不参与宫内发育的调节。有报道儿童血清 IGFBP23 水平随年龄的增长而增高 ,且与年龄呈正相关 [ 11 ] ,生后第 8天血清 IGF21水平与胎龄呈正相关 [ 12 ] ,母血 lep tin水平 从妊娠开始即进行性增高 ,但胎儿 lep tin、GH、IGF21、 IGFBP23 水平与胎龄以及胎儿血清 lep tin、GH、IGF21、 IGFBP23之间是否有相关性目前仍不清楚 ,有待进一步研 究 ,对阐明 lep tin、GH、IGF21、IGFBP23如何参与宫内发育 的调控有重要意义。 参考文献 : [ 1 ] 刘宝琴 ,吴　玲 ,王智彪. 生长激素 2胰岛素样生长因子 21系统胎儿 宫内发育迟缓的关系 [ J ]. 重庆医科大学学报 , 2001, 21 ( 4) : 375 - 376. 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(本文编辑 :王家勤 ) ·101· 实用儿科临床杂志　第 23卷第 2期 2008年 1月 　J A ppl C lin Ped ia tr, V ol. 23 N o. 2, J an. 2008 © 1994-2011 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net