小儿重症支原体肺炎临床分析

【临床诊治论著】 小儿重症支原体肺炎临床分析 郑瑜 ,齐桂玲 作者单位 :内蒙古医学院附属人民医院儿科 ,内蒙古 呼和浩特 010020 作者简介 :郑瑜 (19682) ,女 ,副主任医师 ,副教授。研究方向 :儿内科。 　　【摘要】　目的 　探讨小儿重症支原体肺炎 (MPP) 的临床特点、影像学特点、常见并发症以及诊治经验。方法 　分析 56 例重症支原体肺炎患儿临床特征、诊治过程 ,并结合文献进行讨论。结果 　56 例患儿均有发热、咳嗽表 现 ,合并胸腔积液 10 例 ,肺不张 16 例 ;合并川崎病 2 例 ;合并传染性单核细胞增多症 6 例 ,所有患儿均有不同程度 肺外病灶。结论 　肺炎支原体可引起重症肺炎 ,肺外症状多见心肌、肝功能受损、神经系统受损。对于临床上有上 述表现的重症肺炎 ,应考虑到 MPP 的可能性。根据发病机制 ,对重症支原体肺炎患儿除应用大环内酯类抗生素 外 ,及时联合使用肾上腺皮质激素和丙种球蛋白治疗 ,预后大多良好。 【主题词】　肺炎 ,支原体 ;人类 ;儿童 【中图分类号】　R563. 13 　　　　【文献标识码】　A 　　　　【文章编号】　167428166 (2010) 1021186203 Clinical Analysis of 56 Cases Sever Mycoplasma Pneumonia in Children 　Z H EN G Yu , Q I Gui2L ing . A f f i l iated People’s Hos pital of I nner Mongolia Col lege , Hohhot , 010020 , China 　　【Abstract】　Objective 　To explore the clinical features , imaging features , complication of children with severe mycoplasma pneumonia (MPP) and sum up the t reatment . Methods 　To analyse the clinical manifestations ,diagnosis and treatment of 56 cases of severe mycoplasma pneumonia (MPP) were reviewed. Results 　56 cases of children have fever , cough performance , combined with pleural effusion in 10 cases ,16 cases of atelectasis ; combined with Ka2 wasaki disease in 2 cases ,6 cases of Infections monomucleasis. All cases with extrapulmonaiy complications in var2 ying degrees. Conclusion 　Mycoplasma can cause severe pneumonia , the common symptoms of ext rapulmonaiy are cardiac ,liver dysfunction and neurological damage. According to the mechanism of disease , If the anti2inflammatory effect of azithromycin is poor ,adrencal cortical hormone and Gamma2globulins can be associated with macrolides to t reat severe mycoplasma pneumonia in due time ,the prognosis should be mostly good. 　　【MeSH】　Mycoplasma Infections ; Humans ; Child , Preschool 　　近年来 ,随着病原学变迁 ,肺炎支原体 (MP) 已成 为小儿呼吸道感染重要病原体之一 ,并已成为学龄期 儿童社区获得性肺炎的常见病因。MP 感染导致的肺 炎大多数病情较轻 ,呈自限性 ,且多数病例经大环内酯 类抗生素治疗有效。随着支原体肺炎 ( MPP) 发病率 逐年增加 ,其中重症 MP 亦有增多。其临床表现特殊 , 单独应用大环内酯类抗生素治疗 ,疗效欠佳。为了提 高对重症 MP 肺炎的认识 ,现对我科 2005202 - 20102 02 收治 56 例重症支原体肺炎分析如下。 1 　临床 1. 1 　一般资料 　56 例重症支原体肺炎 (MPP) 为我院 2005202 - 2010202 确诊的患儿 ,男 26 例 ,女 30 例 ,年 龄 1～3 岁 4 例 ,4～7 岁 20 例 ,8～14 岁 32 例 ,以学龄 前及学龄儿童发病率最高。 1. 2 　诊断依据 　支原体抗体阳性或咽刷支原体聚合 酶链反应 ( PCR) 阳性 ;血冷凝集试验 1 ∶32 以上。因 目前重症 MPP 尚无统一 ,本组资料将病情重 ,病 情进展快 ,肺叶大实变 ,出现严重肺外并发症 ,单用大 环内酯类抗生素治疗效果不佳者视为重症 MPP[ 1 ] 。 1. 3 　临床表现 1. 3. 1 　症状及体征 　本组均有发热 ,体温波动在 39 ～40. 5 ℃,热程 1～15 d ,弛张热 15 例 ,不规则热 41 例 ;咳嗽 56 例 ,阵发性干咳 12 例 ,剧烈咳嗽 44 例 ,气 促 5 例 ,胸痛 9 例 ,合并喘息 6 例。肺部体征 :呼吸增 快伴呼吸音粗糙 22 例 ,呼吸音减低及病变叩浊 15 例 , 中小水泡音 13 例 ,无阳性体征 6 例。 1. 3. 2 　X 线检查 　所有患儿均有肺部 X 线平片异常 改变 ,左侧病变 21 例 ,右侧病变 26 例 ,双侧病变 9 例 , 其中肺纹理增粗 5 例 ,局部实变 19 例 ,弥漫性间质改 变 4 例 ,胸腔积液 5 例 ,胸腔包裹积脓 1 例 ,肺不张 10 例 ,肺中叶综合征 2 例。 1. 3. 3 　实验室检查 　WBC (13～25) ×109 / L 47 例 , 其余 9 例正常 ;中性粒细胞增高 44 例 ,急性期血沉增 快 (35～100 mm/ h) 52 例 ,4 例正常 ;冷凝集试验 1 ∶ 32 者 4 例 ,1 ∶64 者 19 例 ,1 ∶128 者 15 例 ,1 ∶256 者 18 例 ;血清 C 反应蛋白 ( CRP) 50～140 mg/ L 。所有 ·6811· 慢性病学杂志 2010 年 10 月第 12 卷第 10 期　Chronic Pat hematology Journal ,October 2010 Vol 12 No. 10 患儿纯结核蛋白衍生物 ( PPD) 反应均阴性。本组 56 例中 ,病程 7d 时查支原体抗体 IgM 阳性 45 例 ,余 11 例至病程 14～20 d 复查均转为阳性。 1. 3. 4 　肺功能检查 　18 例患儿行常规肺通气功能检 查 ,8 例有程度不同的异常 ,其中阻塞性通气功能障碍 5 例 ,限制性通气功能障碍 2 例 ,混合性通气功能障碍 1 例。 1. 3. 5 　肺外并发症 　所有患儿均有不同程度肺外损 害。其中支原体肺炎合并川崎病 2 例 ;合并传染性单 核细胞增多症 6 例 ;心肌酶谱增高者 38 例 ;以 C K、 C K2MB、LD H 增高多见 ;呕吐、腹泻 10 例 ;肝功能异 常 16 例 ;心脑综合症 1 例 ;脑膜炎 3 例 ;脑炎 5 例 ;格 林巴利综合征 1 例 ;蛋白尿 3 例 ;轻度贫血 6 例 ;中度 贫血 2 例。查心电图 40 例 ,其中窦性心动过速 4 例 , 窦性心动过缓 3 例 ,窦性心律不齐 5 例 , ST2T 改变 5 例 ,低电压 4 例 ,正常 17 例 ;做心彩超 20 例 ,其中左冠 状动脉轻度扩张 2 例 ,正常 18 例。 1. 4 　治疗方法 　所有病例给予阿奇霉素 10 mg/ (kg ·d)静脉滴注 7 d ,停 3 d 后改口服阿奇霉素 ,总疗 程 3～4 周。同时给予解热、平喘、镇静、止咳化痰等对 症治疗。对于持续发热者给予甲基泼尼龙 1 mg/ (kg ·d)静脉滴注 ,3 d 以后改为强的松 0. 5 mg/ (kg · d) ,3 d 后逐渐减量停药。有 18 例患儿加用丙种球蛋 白 200～400 mg/ (kg ·d) 静脉滴注 ,连用 3～4 d。肝 功能受损者给予肝泰乐及维生素 C 保肝治疗 ,心肌酶 增高及心电图异常者给予能量合剂及 1 ,62二磷酸果 糖 ,川崎病给予阿司匹林及大剂量静脉用丙种球蛋白 ( IV IG)治疗。 2 　结果 56 例患儿在治疗 4～5 d 后体温下降 ,治疗 7～9 d 后咳嗽明显好转 ,住院时间 14～25 d ;52 例出院时复 查胸片均吸收好转 ,胸腔积液者均于出院前吸收。10 例肺不张患儿于出院时复查肺 CT 未见肺不张。另有 4 例好转出院后门诊随访 ,2～3 周内病灶吸收。心肌 酶、肝功能在 4 周内恢复正常 ,川崎病冠脉扩张得到有 效控制 ,其余肺外并发症均随支原体肺炎 (MPP) 的治 愈、好转而消失或减轻 ,临床获痊愈 52 例 ,好转 4 例。 3 　讨论 MPP 是由口鼻分泌物经空气传播 ,引起散发和小 流行的呼吸道传染病 ,主要见于儿童和青少年 ,多在秋 冬季起病。且起病多隐匿 ,常以呼吸道感染为主要临 床表现 ,并且伴有多种多样的肺外并发症 ,临床缺乏特 异性。一般 MPP 临床表现为发热、顽固性咳嗽[2 ] ,肺 部体征多不明显 ,多数仅表现为呼吸音粗或减低 ,少数 可闻及湿性啰音。而影像学改变较重 ,多表现为双侧 或单侧大叶实变、胸腔积液、肺不张[3 ] 。一般应用大环 内酯类抗生素 3～5 d 后 ,患儿热退 ,咳嗽明显减轻。 但近几年出现了重症 MPP ,其病理改变主要为间质性 肺炎和急性毛细支气管炎 ,表现为肺脓肿 ,合并大量胸 腔积液 ,坏死性肺炎以及合并闭塞性支气管炎或闭塞 性毛细支气管炎[ 4 ]以及合并肺外并发症。本资料主要 表现为高热不退 ,肺部大片实变阴影 ,合并胸腔积液以 及肺不张、肺脓肿等。本组 56 例患儿均伴有各种肺外 系统受累。其中以心肌损害最为常见 ,其次为消化系 统 ,MPP 也多累及肾脏。此外 MPP 可并发多种神经 系统病变 ,其中以支原体脑炎最为多见 ,可占儿童脑炎 5 %～10 %[ 5 ] 。MPP 并发多脏器损害确切病变机制目 前不十分清楚。有人认为 ,感染肺部的 MP 同时感染 了肺外器官 ,但迄今尚未在肺外器官中分离出 MP ;另 有对 MP 致病的大量研究表明 : MP 感染时可刺激肺 泡巨噬细胞产生一些细胞因子 ,如 TN F 等 ,导致肺部 受累同时这些细胞因子进入血循环系统 ,导致肺外组 织、器官受损[6 ,7 ] 。另外有学者提出自身变态反应学 说 ,认为 MP 抗原与人心、肺、肝、脑、肾、平滑肌等组织 存在共同抗原 ,感染后产生相应的自身抗体形成免疫 复合物 ,引起肺外的其他靶器官受损。也有人认为 , MP 感染属免疫复合物介导的 Ⅲ型超敏反应 ,入侵的 MP 在肺组织或血管内与 Ig G、IgM 结合沉积于肺组 织或全身血管基底膜 ,进而激活补体 ,直接或间接使大 量中性粒细胞、巨噬细胞沉积的部位发生免疫炎性损 伤 ,从而可出现多种肺外多系统临床表现[8 ] 。因此 ,对 MPP 患儿应密切观察有无其他器官损害 ,如有心肌 炎、肾炎、血小板减少、脑炎、肝功能损害等表现时 ,应 考虑 MP 感染多器官可能 ,以免误诊和漏诊。总结重 症支原体肺炎可有以下表现 : (1)起病急 ,高热不退 ,肺 大叶实变 ,对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳 ; (2)合并有胸腔积液、胸膜反应或肺不张 ; (3)合并肺脓 肿 ; (4)合并全身炎症反应综合征 ; (5)合并闭塞性支气 管炎 ; (6)坏死性肺炎改变 ; (7)影响呼吸功能或合并其 他系统功能障碍。对于具有上述表现的重症肺炎 ,应 考虑到 MPP 的可能性 ,并及时寻找 MP 感染的证据 以及除外其他病原感染的证据。 对于 MPP 的治疗 ,由于支原体作为原核生物界 中的最小微生物 ,其结构缺乏细胞壁 ,所以对影响细胞 壁合成的抗生素不敏感 ,但对抑制或影响蛋白质合成 的抗生素如大环内酯类、四环素类、氨基糖甙类、喹诺 酮类等敏感。尽管各类药物的更新很快 ,由于患儿处 于生长发育期 ,许多药物如四环素类、氨基糖甙类、喹 ·7811·慢性病学杂志 2010 年 10 月第 12 卷第 10 期　Chronic Pat hematology Journal ,October 2010 Vol 12 No. 10 诺酮类等药物的使用受到限制。目前儿童 MPP 主要 以大环内酯类药物为主 ,其作用机制迄今尚未完全阐 明。有资料表明 ,大环内酯类抗生素能与细菌核糖体 50S 亚单位的 23S 核糖体 RNA 的特殊靶点及某种核 糖体蛋白质结合 ,抑制肽酰基 t RNA 从 A 位移向 P 位。移位反应由转移酶催化并需 GTP 参与。红霉素 等抑制移位酶活性 ,从而抑制蛋白质合成 ,抑制了支原 体的生长代谢 ,起到抑菌作用[9 ] 。本组资料显示重症 MPP 时外周血白细胞、血沉和 CRP 明显增高 ,血凝指 标也升高 ,提示 MPP 可出现较强烈的炎症反应 ,这样 的免疫炎症反应是引起肺脓肿、胸腔积液以及全身炎 症反应综合征等重症表现的基础。重症支原体肺炎的 治疗要取得良好的疗效 ,除针对病原之外 ,还需针对支 原体感染所造成的免疫损害进行治疗。故对于重症 MPP ,除了使用大环内酯类抗生素进行治疗外 ,建议 使用肾上腺皮质激素和大剂量丙种球蛋白。及时加用 激素 ,不仅可控制炎症反应 ,减轻炎症分泌物的阻塞 , 减少肉芽组织产生 ,减轻炎症细胞浸润及平滑肌增生 等引起的闭塞性支气管炎 ,还可减少胸膜肥厚、粘连 , 减轻肺不张。而急性期加用丙种球蛋白 ,可下调 B 细 胞合成自身抗体 ,中和病理性自身抗体 ,抑制补体介导 的免疫损伤 ,增加免疫杀伤细胞功能 ,从而改善和减轻 支原体对机体的侵袭作用。本组未发现有合并闭塞性 支气管炎以及呼吸功能障碍 ,预后均良好。这可能与 入院后早期应用激素以及丙种球蛋白治疗有关。 总之 ,肺炎支原体感染可引起重症支原体肺炎 ,应 提高对于诊断重症支原体肺炎的警惕性。对于病情 重、进展快 ,肺实变 ,胸腔积液 ,肺外器官炎症受累 ,炎 性指标明显升高及病变迁延不愈的肺炎 ,应高度考虑 重症 MPP 的可能性。一旦确诊 ,除应用大环内酯类 抗生素外 ,建议早期使用激素和丙种球蛋白治疗。加 强对本病的认识 ,及早诊断并联合治疗 ,对患儿预后至 关重要。因目前有关重症 MPP 诊断与治疗还未完全 统一 ,研究还不多 ,有关诊治尚需进一步探讨。 【参考文献】　 [1 ] 　Lee KY , Lee Hs , Hong J H , et al . 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